رفلاکس معده در نوزادان

رفلاکس معده در نوزادان، یعنی بالا آوردن شیر پس از تغذیه و در بیشتر موارد، یک مرحلۀ رشدی خودبه‌خود بهترشونده است، نه بیماری. تقسیم اصلی این صفحه، جداکردن «ریفلاکس ساده» از «بیماری ریفلاکس» است: ریفلاکس ساده یعنی نوزاد خوش‌حال با رشد طبیعی، بدون نیاز به دارو. بیماری ریفلاکس یعنی ریفلاکس آسیب می‌زند: افتادن از منحنی وزن، امتناع از شیر، کمردرد و قوس‌دادن با تغذیه یا علامت‌های تنفسی و آن را پزشک تشخیص می‌دهد. نوزادی که شیرش را بالا می‌آورد ولی وزن می‌گیرد و خوش‌حال است، یک بالا‌آورندۀ شاد است و درمان دارویی معمول لازم ندارد. ریفلاکس را از پرخوری، از حساسیت به پروتئین شیر گاو، از تنگی دریچۀ معده و از انسداد روده جدا کنید، چون هر کدام مسیر دیگری دارند. در این نوشته، دو چیز روشن می‌شود: چگونه بالا آوردن بی‌ضرر را از علامت خطر تشخیص دهید و نوزاد را چگونه بخوابانید که ایمن بماند.

چرا شیر بالا می‌آید

دریچۀ پایین مری در نوزاد هنوز نارس است و تغذیۀ مایع اجازه می‌دهد محتوای معده بالا بیاید و همین، بالا آوردن بی‌زحمت و بی‌درد می‌سازد. ریفلاکس حدود ۴ ماهگی اوج می‌کند و با رسیدن و تکامل دریچۀ پایین مری، نشستن و راه‌رفتن نوزاد و ورود غذای نیمه‌جامد، فروکش می‌کند. اسید روی پوشش مری درد می‌آورد و اسید در راه هوایی، سرفه و وقفۀ تنفس می‌سازد؛ همین دو مسیر، تفاوت بالا آوردن بی‌درد با بیماری دردناک است. حساسیت به پروتئین شیر گاو، مسیری جدا از اسید می‌سازد که داروهای کاهندۀ اسید آن را درست نمی‌کنند و این دو را از هم تفکیک کنید. با بزرگ‌تر شدن نوزاد و تکامل دریچۀ پایین مری، بیشتر ریفلاکس‌ها خودبه‌خود می‌روند، پس مسیر اصلی بیشتر نوزادان، بهبود است نه درمان مادام‌العمر. هوای بلعیده‌شده هنگام شیر خوردن سریع و با دهان باز، بالا آمدن را بیشتر می‌کند و آروغ گرفتن و شیردادن آرام، این حجم هوا را کم می‌کنند.

ریفلاکس ساده و بیماری ریفلاکس

ریفلاکس فیزیولوژیک یا GER یعنی بالا آوردن آسان، منحنی وزن نرمال و بدون رنجش و بدون هیچ آزمون و بدون هیچ دارویی مدیریت می‌شود. بیماری ریفلاکس یا GERD همان ریفلاکس است ولی با آسیب به رشد، با امتناع از شیر و درد با تغذیه یا با علامت تنفسی و تشخیص آن بالینی و با پزشک است. ریفلاکس با علامت تنفسی، شامل سرفۀ مزمن، خس‌خس، وقفۀ تنفس یا کبودی و رنگ‌پریدگی است و این‌ها خطر را بالا و ارزیابی را فوری می‌کنند. بالا آوردن جهنده‌ی پرحجم در نوزاد ۲ تا ۸ هفته‌ای، باید از ریفلاکس جدا شود و به تنگی دریچۀ معده فکر کند؛ این، اورژانس نهفته است. حساسیت به شیر گاو، ممکن است با بالا آوردن، خون و مخاط در مدفوع و اگزما، ریفلاکس را تقلید کند و مسیر آن، اصلاح تغذیۀ زیر نظر است نه داروی اسید. ریفلاکس پنهان یعنی رسیدن اسید به مری بدون بالا آمدن آشکار و در نوزاد، با بی‌قراری، امتناع از شیر و علامت تنفسی خودش را نشان می‌دهد.

آنچه خانواده می‌بیند

بالا آوردن شیر یا بالا زدن شیر پس از تغذیه، رایج‌ترین علامت است و در نوزاد خوش‌حال، علامت اصلی بیماری نیست. نوزاد رنجور از بیماری ریفلاکس، در شیر خوردن، کمر می‌قوس کند، گریه می‌کند یا شیر را رد می‌کند و وزنش روی منحنی افت می‌کند. سرفۀ طولانی، خس‌خس یا وقفۀ تنفس همراه با بالا آوردن، نشانه‌ی ورود به راه هوایی است و پزشک را سریع‌تر لازم دارد؛ در نوشتار برونشیولیت هم خس‌خس نوزاد از مسیر راه‌های هوایی ریز توضیح داده شده است. بالا آوردن سبز رنگ، یعنی صفرا و نشانه‌ی انسداد است و این علامت را به «ریفلاکس» نسبت ندهید، چون اورژانس جراحی است؛ همان مسیری که در انسداد روده شرح آمده است. نوزاد کم‌آب با بالا آوردن، پوشک خشک‌تر، دهان خشک و خواب‌آلودگی می‌آورد و همین‌ها باید همان روز دیده شوند؛ نشانه‌های کم‌آبی را در صفحۀ کم‌آبی بدن بخوانید. بعضی والدین کمان‌کردن پشت و گریه در میانۀ شیر خوردن را گزارش می‌کنند و همین توصیف، پزشک را به سوی بیماری ریفلاکس می‌برد نه یک بالا‌آورندۀ ساده.

تشخیص با سه ابزار ساده

نخست وزن و قد را روی منحنی رشد بگذارید، تاریخچۀ تغذیۀ ۳ روز اخیر را بگیرید و پوشک‌های خیس روزانه را بشمارید؛ همین سه، بیشتر تصمیم‌ها را روشن می‌کند. بیماری ریفلاکس را فقط با وجود افت رشد، مشکل تغذیه یا علامت تنفسی بالینی تشخیص می‌دهند، پس یک بالا‌آورندۀ خوش‌حال و رشدکننده، هیچ آزمون لازم ندارد. بالا آوردن جهنده ممکن است به سونوگرافی برای تنگی دریچۀ معده نیاز داشته باشد و استفراغ سبز، تصویربرداری برای انسداد می‌خواهد و هر دو تصمیم، بالینی است. منحنی وزن نرمال و نوزاد خوش‌حال، از انجام آزمون‌های اضافه جلوگیری می‌کند، پس در ریفلاکس ساده، هیچ آزمون تجویز نمی‌شود. اگر شک به حساسیت شیر گاو باشد، پزشک با یک تغییر تحت نظارت و نه خودسرانه، مسیر را می‌آزماید و حذف غذایی بدون نظارت، توصیه نمی‌شود. بررسی منحنی وزن، هم برای تشخیص و هم برای پیگیری پاسخ، مرجع اصلی است و تفسیر افت یا ثبات وزن، کار پزشک است.

درمان: بیشترش توضیح است، نه دارو

در ریفلاکس ساده و یک بالا‌آورندۀ شاد، دارو لازم نیست و فقط اطمینان و پیگیری رشد کافی است؛ دارو، تصمیم پزشک بر پایۀ علامت‌های واقعی است. در بیماری ریفلاکس اثبات‌شده، پزشک ممکن است درمان کاهندۀ اسید یا اصلاح تغذیه را انتخاب کند و در این راهنما هیچ نام دارو، هیچ مقدار و هیچ رژیمی نوشته نشده است. اصلاح‌های تغذیه‌ای، مثل حجم کم و تعداد بیشتر وعده و آروغ گرفتن، ابزار معمول‌اند، ولی حجم شیر و برنامه، با پزشک تنظیم می‌شود. در حساسیت شیر گاو اثبات‌شده، تغییر فرموله یا رژیم غذایی مادر، کاری است که پزشک می‌نویسد و این مسیر با داروی اسید فرق دارد و جایگزین آن نیست. اگر بالا آوردن جهنده، ریفلاکس تشخیص‌داده‌شده را نقض می‌کند، بررسی تنگی دریچۀ معده لازم است و جراحی‌اش نباید عقب بیفتد. در بالا‌آورندۀ شاد، توضیح دادن به خانواده و اطمینان‌بخشی، خودش درمان است و نگرانی والدین بخشی از بار ماجراست و نادیده گرفته نمی‌شود.

خواب ایمن، بدون استثنا

تکتک خواب‌های نوزاد باید به پشت، روی سطح صاف و محکم، بدون بالشت، لحاف اضافه و عروسک باشد و این قانون برای همه‌ی نوزادان، حتی با ریفلاکس، ثابت است. برای کمک به ریفلاکس، نوزاد را روی شکم یا پهلو نخوابانید؛ این نه کمک است و نه ایمن، چون خطر خفگی و سندرم مرگ ناگهانی نوزاد را بالا می‌برد. از هرگونه بالشتک شیب، تشک بالاآورده و تختۀ شیبدار پرهیز کنید، چون بالا بردن سر، برای ریفلاکس توصیه نمی‌شود و خواب را ناامن می‌کند. سطح تخت باید صاف و محکم باشد و صورت و سر نوزاد در معرض بالش و پوشش نماند؛ ایمنی خواب را هیچ علامت گوارشی مجاز به شکستن نیست. نوزاد را روی صندلی ماشین یا در گهواره به‌عنوان جای خواب نگذارید و اگر در ماشین خوابش برد، او را به سطح صاف و محکم تخت منتقل کنید.

در خانه چه کار کنیم

تعداد وعده را بیشتر و هر وعده را کوچک‌تر کنید، چون معده‌ی پر، بیشتر بالا می‌آورد، ولی شمار دقیق حجم با پزشک است. پس از هر تغذیه، نوزاد را ۲۰ تا ۳۰ دقیقه در حالت عمودی و روی شانه نگه دارید، ولی برای خواب همان قانون «به پشت و سطح صاف» برمی‌گردد. آروغ گرفتن در میانه و پایان تغذیه، هوای بلعیده را کم و بالا آوردن را گاهی سبک‌تر می‌کند. هیچ دستور خانگی غلیظ‌کردن شیر و هیچ افزودنی غذاییشده برای نوزاد از خودتان نمی‌نویسیم و فرموله و غلظت را با پزشک هماهنگ کنید. اگر کودک بزرگ‌تر شد و از ایستادن و راه رفتن و غذای نیمه‌جامد بهره برد، انتظار کاهش ریفلاکس دارید، چون این مسیر طبیعی است. تغذیه در محیط آرام و با وقفه‌های کوتاه برای آروغ، بلع هوا و هجوم شیر را کم و بالا آمدن را گاهی سبک‌تر می‌کند.

عددهایی که روند را نشان می‌دهند

ریفلاکس و بالا آوردن حدود ۴ ماهگی اوج می‌کند و در بیشتر نوزادان تا حدود ۱۲ ماهگی فروکش می‌کند. پیش از حدود ۱۲ ماهگی، اگر کودک خوش‌حال است و وزن می‌گیرد، بالا آوردن معمولی است و اگر بیش از ۱۸ تا ۲۴ ماهگی ادامه یافت، بازبینی لازم دارد. پس از روزهای نخست زندگی، دست‌کم حدود ۶ پوشک خیس در روز، نشانه‌ی رسیدن شیر و آب کافی به بدن نوزاد است، هرچند عدد دقیق را پزشک تعیین می‌کند. تنگی دریچۀ معده بیشتر در پنجرۀ ۲ تا ۸ هفتگی ظاهر می‌شود و بالا آوردن جهنده در این سن، همان روز بررسی لازم دارد. در این راهنما هیچ حد میلی‌لیتر خانگی برای شیر خوردن و هیچ حجم دارویی ثبت نشده است، چون حجم تغذیه و هر درمان، با پزشک نوزاد است.

پرچم‌های خطر

استفراغ سبز رنگ، جهنده یا هر خون در استفراغ و مدفوع، همان روز اورژانس است، چون استفراغ سبز رنگ یعنی احتمال انسداد و اورژانس جراحی؛ در فرو رفتن روده هم یکی از همین علامت‌ها آمده است. وقفۀ تنفس، کبودی، رنگ‌پریدگی یا شل‌شدن، یا یک حملۀ خفگی که تنفس متوقف می‌شود: با ۱۱۵ در همان دقیقه تماس بگیرید، چون راه هوایی نوزاد در خطر است و این پرچم‌ها پرچم‌های اپیگلوتیت، یعنی تورم در نای، هم هستند و باز اورژانس همان دقیقه‌اند. کم‌آبی با بالا آوردن، یعنی کم بودن پوشک‌های خیس، دهان خشک و خواب‌آلودگی: همان روز ارزیابی و اگر شدید و با بی‌حالی باشد، با ۱۱۵. بالا آوردن جهنده در نوزاد ۲ تا ۸ هفته که شیر را رد نمی‌کند ولی مرتب با فشار بالا می‌آورد، همان روز سونوگرافی دریچۀ معده لازم دارد. بالا آوردن با تب در نوزاد زیر ۲ ماه، به‌ویژه زیر ۱ ماه، همان ساعت اورژانس می‌خواهد؛ اگر نوزاد زیر ۱ ماه است یا بی‌حال و بدخوراک شده، با ۱۱۵ تماس بگیرید، چون تب در این سن تا اثبات برعکس، عفونت فرض می‌شود نه ریفلاکس.

چه زمانی ویزیت، چه زمانی پیگیری

هر بالا آوردن با افت از منحنی وزن، امتناع از شیر یا درد با تغذیه، در روزهای نخست ویزیت لازم دارد نه تحمل خانگی. بالا آوردن سبز رنگ، جهنده یا با خون، بدون تأخیر همان روز ارزیابی می‌خواهد و این سه، ریفلاکس نیستند. نوزاد با وقفۀ تنفس، رنگ‌پریدگی یا بی‌حال و تب در زیر ۲ ماه، اورژانس همان ساعت و همان دقیقه است. پیش از ۱۲ ماهگی اگر کودک خوش‌حال و رشدکننده است، پیگیری معمول کافی است، ولی بعد از ۱۸ تا ۲۴ ماهگی تداوم بالا آوردن، بازبینی لازم دارد.

بالا‌آورندۀ شاد و رشدکننده، تنها با بازدیدهای منظم وزن در مرکز بهداشت پیگیری می‌شود و دارو لازم ندارد. اگر با اصلاح تغذیه، علامت‌ها بهتر نشد، بازبینی تخصصی لازم است و آن را به «بزرگ می‌شود خوب می‌شود» موکول نکنید. در کودک با بیماری ریفلاکس درمان‌شده، پزشک پاسخ را با منحنی وزن و کم شدن درد با تغذیه می‌خواند و درمان را تنظیم می‌کند. پیش از قطع هر درمان تجویزشده، با پزشک مشورت کنید، چون قطع خودسرانه، علامت را برمی‌گرداند و ارزیابی را دوباره باز می‌کند.

مرزهای ایمنی این راهنما

در این راهنما هیچ مقدار دارویی، هیچ رژیمی برای کاهش اسید و هیچ دستور غلیظ‌کردن خانگی نوشته نشده است و همه با پزشک نوزاد است. هیچ توصیه‌ای برای خوابیدن روی شکم یا پهلو، هیچ بالشتک شیب و هیچ تشک بالاآورده داده نمی‌شود، چون این‌ها ایمنی خواب را به خطر می‌اندازند. هیچ حذف غذایی خودسرانه‌ای توصیه نمی‌شود و در شک به آلرژی، تغییر تغذیه باید تحت نظارت پزشک انجام شود. وعده نمی‌دهیم که ریفلاکس همیشه خوش‌خیم است، چون افت رشد، آلرژی و استفراغ‌های خطرناک، همان استثناهای جدی‌اند که فوری می‌خواهند.

در ایران

فرمولۀ ضد ریفلاکس، غلیظ‌کننده‌ها و داروهای ضد اسید، گاه بی‌پزشک از داروخانه خریده می‌شوند و فرمولۀ ضد ریفلاکس گران‌تر است؛ پیش از خرید، پزشک ببیند. رایج‌ترین آسیب محلی، خانوادۀ مهربانی است که برای کم شدن بالا آوردن، نوزاد را به پهلو یا روی شکم می‌خواباند و این عادت باید برگردد و جای خود را به پیام «همیشه به پشت» بدهد. خطر اصلی وقتی است که بالا آوردن جهنده را ریفلاکس می‌نامند و جراحی موردنیاز تنگی دریچۀ معده عقب می‌افتد، چون تشخیص درست، در جراحی به‌موقع است. بازدیدهای منظم وزن و قد در مراکز بهداشت کم‌هزینه‌اند و پیگیری رشد را ممکن می‌کنند و همین مراکز، بزرگ‌ترین کمک برای یک بالا‌آورندۀ مشکوک‌اند. خیریه در ریفلاکس، به فرمولۀ تجویزشده و به هزینۀ رفت‌وآمد به اورژانس و سونوگرافی کمک می‌کند، نه به داروی خودسرانۀ اسید. در نوزاد با علامت تنفسی، پیگیری کوتاه‌مدت ریه و در کودک بزرگ‌تر، مری، صفحه‌های جدا دارند و نوشتار مری بارت تغییر بافت مری در ریفلاکس طولانی را توضیح می‌دهد.

باورهای غلط

1. «هر بالا آورنده‌ای باید دارو بخورد.» نادرست است؛ بالا‌آورندۀ خوش‌حال و رشدکننده، داروی معمول لازم ندارد و تصمیم پزشک است.
2. «شیب دادن تخت، خوابیدن روی شکم یا پهلو، ریفلاکس را بهتر می‌کند.» نادرست و خطرناک است؛ هر خواب باید به پشت، صاف و محکم باشد.
3. «هر بالا آوردنی یعنی آلرژی.» بیشترش فیزیولوژیک است و آلرژی اقلیت‌اند که پزشک با تغییر تحت نظارت آن را می‌سنجد.
4. «غلیظ‌کردن شیر در خانه، بی‌ضرر و مفید است.» فرموله و غلظت باید با پزشک تنظیم شود و دستور خانگی، گمراه‌کننده و ناایمن است.
5. «ریفلاکس همیشه خوش‌خیم است.» افت رشد، کم‌آبی، استفراغ سبز رنگ و وقفۀ تنفس، همان‌ها هستند که فوری می‌خواهند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

شب‌ها که بالا آورد، سرش را بلندتر بگذارم؟

نه؛ وضعیت خواب برای هر نوزادی، حتی با ریفلاکس، همان «به پشت، سطح صاف و محکم» است و هیچ شیب و هیچ بالا‌برده‌شدن تشک مجاز نیست.

کودکم وزن می‌گیرد ولی روزی چند بار بالا می‌آورد؛ دارو بدهیم؟

در این شکل، که همان بالا‌آورندۀ شاد است، داروی معمول لازم نیست و پیگیری وزن در مرکز بهداشت کافی است.

چقدر بعد از شیر، عمودی نگهش دارم؟

نیم ساعت روی شانه کمک‌کننده است، اما برای خواب به همان قانون «به پشت و سطح صاف» برمی‌گردیم.

فرمولۀ ضد ریفلاکس بخرم و شیر را غلیظ کنم؟

خیر؛ این انتخاب، کار پزشک نوزاد است و دستور خانگی، هم گمراه‌کننده است و هم ناایمن.

بالا آورد سبز رنگ را چطور بخوانم؟

به‌عنوان صفرا و احتمال انسداد، یعنی همان روز اورژانس، بی‌آن‌که انتظار بکشید بهتر می‌شود.

تا چه سنی باید خودش خوب شود؟

بیشتر نوزادان تا یک‌سالگی فروکش می‌کنند و اگر علامت پس از ۱۸ تا ۲۴ ماهگی ماند، بازبینی لازم دارد.

این نوشتار برای تفکیک ریفلاکس ساده از بیماری ریفلاکس و برای خواب ایمن نوزاد است و جای معاینه پزشک، خواندن منحنی وزن، سونوگرافی دریچۀ معده و تصمیم درباره‌ی درمان را نمی‌گیرد؛ هیچ بالا آوردنی با شیب دادن تخت درمان نمی‌شود.

منابع

• انجمن متخصصان گوارش کودکان آمریکا و اروپا، راهنمای بیماری ریفلاکس نوزاد و کودک
• آکادمی انجمن‌های اطفال آمریکا، توصیه‌های خواب ایمن نوزاد
• انجمن ملی ایمنی کودک، پیشگیری از خفگی و سندرم مرگ ناگهانی نوزاد
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، بازدیدهای منظم رشد در مراکز بهداشت
• انجمن اطفال ایران، ارزیابی استفراغ نوزاد و ارجاع جراحی به‌موقع