فرو رفتن روده در روده (اورژانس شکم کودک)

فرو رفتن روده در روده یعنی قطعه‌ای از روده، مانند تلسکوپی که جمع شود، درون قطعه‌ی بعدی خود می‌لغزد و پرده‌ی نگه‌دارنده و رگ‌های آن را هم با خود می‌کشد؛ در نتیجه هم‌زمان هم مسیر بسته می‌شود و هم خون‌رسانی. این یک اورژانس شکم در کودک است و از همین جمله باید خوانده شود: تصمیم در ساعت‌های نخست گرفته می‌شود، نه صبح فردا. وقتی می‌نویسیم همان ساعت، یعنی پیش از آنکه شب در خانه بگذرد و پیش از آنکه کودک را با تدبیر خانگی آرام کنید؛ جای این تصمیم، اورژانس بیمارستان کودکان با جراح کودکان است.

در بیشتر کودکان خردسال هیچ علت زمینه‌ای پیدا نمی‌شود و رخداد اغلب پس از یک عفونت ویروسی می‌آید که غدد لنفاوی شکم را بزرگ کرده است؛ همان بافت متورم، لبه‌ای می‌شود که روده از زیرش سر می‌خورد. پس از حدود ۵ سالگی و در بزرگ‌سال، یک نقطه‌ی شروع مانند پولیپ، کیسه‌ی کوچک مادرزادی دیواره‌ی روده یا تومور احتمال می‌یابد و برنامه‌ی درمان را عوض می‌کند. نخستین برچسبی که خانواده یا ویزیت زودهنگام می‌زنند «عفونت معده و روده» است و همین برچسب، علت اصلی از دست رفتن ساعت‌هاست؛ اسهال و دل‌پیچه‌ی ویروسی نوشتار ویژه‌ی خودش را دارد و آنچه در این صفحه می‌ماند، شناخت الگویی است که با آن اشتباه می‌شود.

در روده‌ی درون‌رفته چه می‌گذرد

قطعه‌ی لغزیده، نخست ورید خودش را در فشار می‌گذارد و خون از دیواره‌ی متورم به درون مسیر روده نشت می‌کند؛ همین، مدفوع تیره و ژله‌مانند را می‌سازد. با ادامه‌ی فشار، سرخرگ هم می‌بندد، دیواره بی‌خون و رنگ‌باخته می‌شود و اگر باز نشود، می‌میرد و سوراخ می‌گردد. مسیر هم بسته می‌ماند و نفخ و استفراغ پیش می‌آید، چون محتوی نمی‌تواند از بخش درون‌رفته رد شود و این همان چیزی است که آن را در دسته‌ی انسداد روده جای می‌دهد.

رابطه‌ی آرام میان دو حمله درد، همان چیزی است که خانواده را به صبر وادار می‌کند: کودک در آن فاصله لبخند می‌زند و شیر می‌خورد و چند دقیقه بعد دوباره بی‌قرار می‌شود. افت فشار خون، رنگ‌پریدگی و بی‌حالی، از دست رفتن مایع درون روده و خون‌ریزی دیواره را با هم دارند و همین کودک را از یک «بی‌قراری ساده» جدا می‌کند؛ پرسش از کم‌آبی و نشانه‌های آن در نوشتار کم‌آبی بدن آمده است. پنجره‌ی زمانی که در آن باز کردن بی‌خطر ممکن است، به ساعت بستگی دارد نه به روز و مرز دقیقش را جراح کودکان با معاینه می‌گذارد، نه این نوشته.

در چه سنی و در چه کودکی رخ می‌دهد

نوبه‌ی اول بیشتر در سال نخست زندگی می‌آید و کودک پیش از آن، سالم و خوش‌تغذیه بوده است؛ بیشتر موارد پیش از ۲ سالگی دیده می‌شوند و اوج آن حدود ۵ تا ۹ ماهگی است. پسران کمی بیشتر از دختران مبتلا می‌شوند و کودک خوش‌تغذیه هم مبتلا می‌شود، پس این بیماری نشانه‌ی بی‌توجهی خانواده نیست و نباید برای یافتن مقصر وقت گذاشت. در شیرخوار زیر ۳ ماه و در کودک بزرگ‌تر از ۵ سال، تصویر کم‌نشان‌تر یا متفاوت است و احتمال نقطه‌ی شروع و نیاز به جراحی بیشتر سنجیده می‌شود؛ در شیرخوار زیر ۳ ماه، آستانه‌ی فرستادن به اورژانس باید پایین‌تر باشد، چون علامت‌ها کم‌رنگ‌اند. کودکی که هم‌زمان تب و اسهال دارد، در همان دسته‌ی عفونت معده جا می‌گیرد و این همپوشانی، خطر تشخیص‌نگرفتن را بالا می‌برد.

حملات درد و فاصله‌های آرام

شروع معمولاً ناگهانی است: کودکی که تا یک ساعت پیش سالم بود، حملات درد دارد که در آن زانو را به شکم می‌گیرد و جیغ می‌کشد و بی‌قرار می‌شود. بین دو حمله ممکن است کودک کاملاً معمولی به‌نظر برسد و همین، والدین را به صبر وادارد و مراجعه را به شب بعد بیندازد. استفراغ پس از چند حمله آغاز می‌شود و اگر سبز رنگ باشد، یعنی گیر کامل است و وقت تمام شده است. خواب‌آلودگی غیرعادی، بی‌قراری که به کرختی می‌رسد، رنگ‌پریدگی و شیر نخوردن، در شیرخوار به اندازه‌ی خود درد اهمیت دارند.

مدفوع تیره و خونی و ژله‌مانند، نشانه‌ی دیر آمدن است و نباید برای دیدنش منتظر ماند؛ خونریزی از راه گوارش و معنی رنگ‌های مختلف آن در نوشتار خونریزی دستگاه گوارش توضیح داده شده است. در معاینه، برآمدگی کشیده در یک طرف شکم، حساسیت و بادگی دیده می‌شود و کودک بدتر از آن است که تاریخچه می‌گوید. کودکی که تنها بی‌حال و رنگ‌پریده است و هیچ شکایتی ندارد، خطرناک‌ترین تصویر است و همان ساعت دیده می‌خواهد، نه فردا.

شبیه‌هایی که مسیر را عوض می‌کنند

قولنج نوزادی

قولنج نوزادی درد موجی دارد، اما خون در مدفوع و بی‌حالی نمی‌سازد؛ با این دو نشانه، دیگر قولنج نیست و بی‌قراری عصرگاهی شیرخوار توضیح دیگری می‌خواهد.

عفونت معده و روده

عفونت معده و روده با استفراغ و اسهال و تب می‌آید و کودک میان حملات هم بی‌قرار است؛ نبود الگوی حمله و فاصله‌ی آرام، تشخیص را عوض می‌کند.

یبوست و نفخ

یبوست و نفخ بادگی می‌آورند، ولی رنگ‌پریدگی و بی‌حالی همراه با درد موجی، به آن‌ها مربوط نیست و برای همین، شکم بادگی تنها ملاک آرامش خیال نمی‌شود.

آپاندیسیت

آپاندیسیت بیشتر با درد پیوسته‌ی سمت راست می‌آید، نه با موج‌هایی که فاصله‌ی آرام دارند، و نوشته‌ی ویژه‌ی خودش را دارد.

فتق گرفته‌شده

فتق گرفته‌شده در کشاله ران نیز در کودک درد و استفراغ می‌سازد و معاینه‌ی کشاله، بخشی از کار همان ساعت است؛ شرح آن در نوشته‌ی فتق آمده است.

ضربه، تب بالا و مسمومیت

ضربه، تب بالا و مسمومیت هم کودک را خواب‌آلود می‌کنند و اورژانس خودشان را دارند؛ نبود درد موجی و برآمدگی شکم، مسیر را جدا می‌کند.

بررسی: از معاینه تا سونوگرافی

معاینه نخستین گام است و تشخیص از همان نگاه نخست مطرح می‌شود، چون ظاهر کودک با تاریخچه‌ی «یکی دو ساعت بی‌قراری» هم‌خوان نیست. سونوگرافی، نخستین و بهترین آزمون است و الگوی تلسکوپی را خودش نشان می‌دهد؛ وقتی تصویر بالینی آشناست، این آزمون را پشت عکس ساده صف نکنید. رادیوگرافی ساده تنها هنگام شک به سوراخ شدن کمک می‌کند و طبیعی بودن آن، فرو رفتن را رد نمی‌کند. آزمایش خون، گروه خونی و گذاشتن دسترسی وریدی بخشی از آماده‌سازی‌اند، چون ممکن است بیهوشی یا عمل در همان ساعت لازم شود.

باز کردن با فشار هوا یا مایع، در بیمارستان و با آمادگی جراح، هم تشخیص را تأیید می‌کند و هم درمان است؛ نام آن را می‌آوریم ولی هیچ گامش را توضیح نمی‌دهیم، چون تنها در بیمارستان ممکن است. در شوک، در عفونت شکم، در سوراخ شدن و در شکست باز کردن، جراحی انجام می‌شود و سنجیدن زنده بودن دیواره، کار جراح کودکان است. در کودک بزرگ‌تر و در بزرگ‌سال، جست‌وجوی نقطه‌ی شروع با تصویر و در حین عمل انجام می‌شود و ترتیبش را تیم جراحی می‌چیند.

نشانه‌هایی که معطلی ندارند

درد موجی که در آن کودک زانو را به شکم می‌گیرد و همراهش استفراغ دارد: همان ساعت به اورژانس بیمارستان کودکان با جراح کودکان بروید و به‌جای خودروی شخصی با ۱۱۵ تماس بگیرید.

مدفوع تیره یا خونی، استفراغ سبز، بادگی شدید شکم، خواب‌آلودگی غیرعادی یا یک بسته از دست دادن هوشیاری، فوراً با ۱۱۵ می‌خواهد، چون این‌ها نشانه‌های دیر آمدن‌اند. کودکی که رنگ‌پریده و بی‌حال است و شیر نمی‌خورد، حتی بدون خون در مدفوع، همان ساعت دیده می‌خواهد. کودکی که پیش‌تر برای همین بیماری باز شده و دوباره درد موجی دارد، همان ساعت برگردید، چون بازگشت اتفاق می‌افتد. شکم سفت و دردناک با تب و ضربان تند، یعنی دیواره در خطر یا پاره‌شده است؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و جراحی را عقب نیندازید. در شیرخوار زیر ۳ ماه با درد بی‌وقفه و بی‌حالی، نشستن در خانه جایز نیست و اورژانس همان ساعت لازم است.

درمان: در بیمارستان و با تصمیم جراح کودکان

از لحظه‌ی شک، هیچ خوراکی و نوشیدنی، حتی شیر و آب، داده نمی‌شود، چون باز کردن یا بیهوشی ممکن است در همان ساعت انجام شود. مایع درون‌رگی، اصلاح تعادل نمک و کنترل درد در بیمارستان و پیش از هر اقدام انجام می‌شود و نوع و مقدارش کار تیم درمان است؛ هیچ عددی برای آن در این نوشته نمی‌آید. باز کردن با فشار هوا یا مایع، درمان رایج در کودکی است که زود رسیده باشد و نشانه‌ی عفونت شکم نداشته باشد و انتخاب شیوه، کار جراح و رادیولوژیست بیمارستان است.

کودکی که باز شده، مدتی زیر نظر می‌ماند و شروع دوباره‌ی خوراک و زمان ترخیص را تیم تعیین می‌کند، نه لبخند کودک در همان لحظه. در عمل، جراح بر پایه‌ی وضعیت دیواره، یا گیر را بیرون می‌آورد یا قطعه‌ی آسیب‌دیده را برمی‌دارد و پیوستگی روده را می‌سازد. در کودک با نقطه‌ی شروع یا در بازگشت‌های پیاپی، عمل قطعی پیشنهاد می‌شود و تاریخش را جراح کودکان می‌گذارد. هیچ دارویی در خانه برای باز کردن این گیر وجود ندارد و هیچ دستور خانگی، از عرقیات تا روغن و شیاف، جای بیمارستان را نمی‌گیرد.

پنجره‌ای به اندازه‌ی ساعت

پنجره‌ی مفید، ساعت است: در همان ساعت‌های نخست، باز کردن ساده‌تر و نیاز به برداشتن روده کمتر است و هر شب صبر، به دیواره قیمت می‌دهد. بیشترین آسیب زمانی می‌آید که خانواده میان دو حمله بهبودی می‌بیند و تا صبح می‌ماند. در فاصله‌ی خانه تا مرکز، با ۱۱۵ تماس بگیرید تا دسترسی وریدی و مایع از همان مسیر آغاز شود و مقصد از پیش هماهنگ باشد. اگر کودک در شهر کوچک است، پرسش درست این نیست که نزدیک‌ترین درمانگاه کجاست، بلکه این است که کدام مرکز امشب جراح کودکان و سونوگرافی دارد.

بازگشت بیماری پس از درمان

بعد از یک باز کردن موفق، بیماری در ۵ تا ۱۰ درصد کودکان دوباره می‌آید و بیشتر در هفته‌ها و ماه‌های نخست؛ بازگشت می‌تواند هفته‌ها پس از درمان بیاید و کودک دوباره درد موجی پیدا کند، پس همان ساعت برگردید و نگویند «قبلاً که درست شد». بازگشت دوم و سوم هم در بیشتر کودکان با همان روش باز می‌شود، ولی تکرار، جست‌وجوی نقطه‌ی شروع را مطرح می‌کند. پس از هر بار درمان، نشانه‌های هشدار را روی یک برگه بنویسید: درد موجی دوباره، استفراغ، خون در مدفوع و بی‌حالی. شماره‌ی بخش، مقصد مراجعه‌ی بعدی و زمان ویزیت را پیش از ترک بیمارستان بپرسید و یادداشت کنید؛ این چهار پرسش، کار خانواده است.

در خانه، تا رسیدن به اورژانس

تا رسیدن به بیمارستان، هیچ خوراکی، نوشیدنی، شیاف، روغن و مسهل داده نمی‌شود و شکم هیچ فشار و مالشی نمی‌بیند. برای خارج کردن باد، فشار بر شکم و مالش آن را امتحان نکنید؛ در این بیماری، همین کارها آسیب را زیاد می‌کنند. مسکن و قطره‌های آرام‌بخش خانگی پیش از معاینه، نشانه‌های مهم را می‌پوشانند و تصمیم جراح را سخت‌تر می‌کنند. خودروی شخصی با کودکی بی‌حال و رنگ‌پریده، گزینه‌ی ایمن نیست؛ ۱۱۵ را صدا کنید تا پیش از رسیدن، دریافت مایع و پایش علامت‌ها آغاز شود.

عددهایی که مسیر را روشن می‌کند

سه‌گانه‌ی کلاسیک، یعنی درد موجی با برآمدگی شکم و خون در مدفوع، تنها در چیزی حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد کودکان در لحظه‌ی مراجعه دیده می‌شود و منتظر تمام شدنش ماندن خودش خطر است. باز کردن با فشار در حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد از کودکانی که زودهنگام می‌رسند به نتیجه می‌رسد. میان نخستین درد و رسیدن به بیمارستان، در مواردی که کار به عمل می‌کشد، اغلب ۶ تا ۲۴ ساعت می‌گذرد و همین ساعت‌هاست که به بافت قیمت می‌دهد. هرچه سن از ۵ سال بالاتر برود و به بزرگ‌سالی نزدیک شود، احتمال پیدا شدن یک علت زمینه‌ای بیشتر می‌شود و طرح مراقبت عوض می‌گردد.

باورهای غلط که به روده قیمت می‌دهند

1. «دندان درآوردن یا قولنج، این را می‌سازد»؛ نه دندان و نه قولنج، خون در مدفوع و بی‌حالی نمی‌آورند و همین دو نشانه، مسیر را عوض می‌کنند.
2. «با عرق نعنا و قطره‌های ضدنفخ، باز می‌شود»؛ هیچ مایعی روده‌ی درون‌رفته را بیرون نمی‌آورد و خوراندن آن، خطر استفراغ و بیهوشی را زیاد می‌کند.
3. «تا صبح صبر کنیم، اگر بدتر شد می‌رویم»؛ صبح، زمانی است که دیواره آسیب دیده و عمل بزرگ‌تر شده است.
4. «فشاری که پزشک روی شکم می‌آورد را خودی هم می‌تواند»؛ این کار تخصصی و بیمارستانی است و فشار خانگی روی شکم کودک، آسیب دیواره را زیاد می‌کند.
5. «چون بین دو درد حالش خوب است، پس چیزی نیست»؛ بهبودی ظاهری میان دو موج، بخشی از همین بیماری است و نشانه‌ی باز شدن گیر نیست.
6. «آب و شربت بدهیم تا کم‌آب نشود»؛ تا رسیدن به بیمارستان، خوراکی و نوشیدنی ممنوع است، چون ممکن است بلافاصله بیهوشی لازم شود.

در ایران کجا ساعت از دست می‌رود

نخستین توقف در ایران، داروخانه است: خرید شربت، پودر ORS و قطره‌های ضدنفخ، چند ساعت وقت می‌گیرد و همان ساعت‌ها به بافت روده قیمت می‌دهد. جراحی کودکان و کسی که باز کردن را در بیمارستان انجام می‌دهد، در مراکز استان هست؛ در شهر کوچک، مسیر درست، تماس با ۱۱۵ و درخواست انتقال با دسترسی وریدی برقرار است، نه رفت و برگشت با تاکسی. پوشش واکسن روتاویروس محدود است و فصل‌های عفونت معده و روده با هم می‌آیند، پس هر برچسب «عفونت معده» روی شیرخواری با درد موجی و خون در مدفوع، سونوگرافی می‌خواهد، نه مسهل. بخش اورژانس بسیاری از بیمارستان‌های عمومی در شب جراح کودکان ندارد؛ در همان تماس با ۱۱۵، مقصد را بیمارستان کودکان یا مرکزی با جراحی کودکان بگذارید. هزینه‌ی بستری، عمل و گاه روزهای مراقبت ویژه، فشار اصلی بر خانواده است و کمک خیریه در همین سه بخش واقع‌بینانه است: سفر، عمل و بستری. در خانه‌هایی که بی‌قراری کودک را با سرده و چشم‌زخم توضیح می‌دهند، گفتن صادقانه‌ی تاریخچه به پزشک اهمیت دارد، چون همان باورها مراجعه را عقب می‌اندازند.

نتیجه و روزهای پس از درمان

کودکی که زود می‌رسد و با فشار باز می‌شود، معمولاً پس از دوره‌ای کوتاه زیر نظر، با همان روده‌ی کامل به خانه می‌رود. در رسیدن دیرهنگام، برداشتن قطعه‌ای از روده، بستری طولانی‌تر و مراقبت ویژه محتمل‌تر است و همین، دلیل اصلی فوریت است. بسیاری از کودکان پس از درمان، رشد و تغذیه‌ی معمولی دارند و پیگیری تغذیه‌ای تنها در کسی لازم می‌شود که قطعه‌ی بزرگی از روده برداشته شده باشد. پیش‌آگهی به ساعت رسیدن بستگی دارد، نه به شدت گریه‌ی کودک در خانه؛ این جمله را خانواده باید از پزشک بشنود و باور کند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

کودکم میان دو موج درد کاملاً خوب است؛ باز هم اورژانس است؟

بله. الگوی موجی بخشی از همین رخداد است و خوب بودن در یک ساعت، باز شدن گیر را ثابت نمی‌کند. مسیر، همان ساعت و با ۱۱۵ به اورژانس کودکان می‌گذرد.

پیش از رفتن شیر یا آب بدهم تا ضعیف نشود؟

نه. از همان لحظه‌ی شک، خوراندن و نوشاندن قطع می‌شود، چون ممکن است بیهوشی چند ساعت بعد لازم شود. جبران نیرو و آب بدن از راه رگ، کار تیم درمان است.

سونوگرافی لازم است یا عکس ساده‌ی شکم کافی است؟

سونوگرافی نخستین و بهترین آزمون است و عکس ساده تنها در شک به پارگی کمک می‌کند؛ اگر تصویر بالینی آشناست، سونوگرافی را به بهانه‌ی عکس ساده عقب نیندازید.

قبلاً همین تشخیص را دادند و درست شد؛ این بار هم صبر کنم؟

خیر. تکرار رخ می‌دهد و هر بار، یک اورژانس تازه است. در چند مورد نخست، باز کردن دوباره ممکن است و بعد از آن جست‌وجوی علت زمینه‌ای مطرح می‌شود.

شیرخوار ۲ ماهه‌ام بی‌حال و رنگ‌پریده است ولی دردش مشخص نیست.

همان ساعت دیده می‌خواهد. در این سن علامت‌ها کم‌رنگ‌اند و بی‌حالی به‌تنهایی، بدون خون در مدفوع، هم کافی است تا همان ساعت به اورژانس کودکان بروید.

در خانه چه کاری می‌توانم بکنم تا درد کم شود؟

هیچ‌کدام از کارهایی که معمولاً پیشنهاد می‌شود: نه مالش، نه کمپرس، نه روغن، نه شیاف، نه مسکن. آرام نگه داشتن کودک و راه افتادن به سمت مرکز، تنها کار درست است.

این نوشتار جای معاینه و سونوگرافی را نمی‌گیرد: دیدن کودک، گذاشتن تشخیص، انتخاب میان باز کردن و عمل و تعیین ساعت هر کدام، کار جراح کودکان است. با درد موجی همراه استفراغ یا خون در مدفوع، در همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.

منابع

• آکادمی اطفال آمریکا، راهنمای ارزیابی درد شکم حاد در کودک
• انجمن جراحان کودکان آمریکا، بخش فرو رفتن روده و باز کردن غیرجراحی
• راهنمای بالینی انجمن رادیولوژی آمریکا درباره‌ی سونوگرافی شکم در کودک
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس ۱۱۵ و شبکه‌ی بیمارستان‌های کودکان
• انجمن جراحان ایران، انجمن گوارش و کبد کودکان ایران و انجمن رادیولوژی ایران