فتق کشاله ران یعنی کیسه‌ای از پوشش داخلی شکم از ناحیه‌ی کشاله بیرون می‌زند و برآمدگی می‌سازد که با سرفه و زور زدن بزرگ‌تر می‌شود و در حالت خوابیده کوچک یا ناپدید می‌گردد. این برآمدگی ضعف دیواره است و نه شل شدگی عضله یا چربی: یک نقص وجود دارد و هر بار که فشار شکم بالا می‌رود، محتوای شکم را از همان‌جا به پیش می‌فرستد.
سه شکل فتق کشاله
سه شکل دارد: شکل مادرزادی از حلقه‌ی داخلی و با پوششی که در کودک باید بسته می‌شد و باز مانده، شکل اکتسابی از کف ضعیف دیواره و بیشتر در مردان مسن‌تر، و فتق رانی یعنی همان شکل پایین‌تر که در زنان بیشتر است و زودتر گیر می‌کند. برآمدگی یا درد کشاله در زن هر اندازه خفیف باشد، دیدن جراح لازم دارد، چون فتق رانی در کانالی تنگ و کم‌نمایش می‌آید و پیش از همه خطر خفگی بافت را دارد.
فتق با خودش خوب نمی‌شود و کیسه به‌تدریج بزرگ‌تر می‌شود؛ تنها راه بستن همان نقص، جراحی است و تصمیم درباره‌ی زمانش با جراح می‌ماند. تا وقتی محتوا آزاد است، بیماری تهدید فوری ندارد، ولی همان گیر کردن، پرونده را در چند ساعت از یک عمل برنامه‌ریزی‌شده به جراحی اورژانس تبدیل می‌کند.
کدام شکل، در کدام سن
شکل مادرزادی در نوزاد و در پسربچه‌ی کمتر از ۱ سال و در نارس دیده می‌شود و مسیرش همان پوشش بازمانده‌ی داخلی است. شکل اکتسابی در مردان بالاتر از ۴۰ سال می‌آید، با نازک شدن تدریجی کف کانال و با سال‌ها کار سنگین و سرفه‌ی مزمن. فتق رانی در زنان و در سالمندان شایع‌تر است و برآمدگی‌اش کوچک و گاه بدون دیده شدن است، به‌همین دلیل دیر تشخیص می‌ماند و زود گیر می‌کند.
فتق مجدد در همان کشاله‌ی عمل‌شده، پرونده را با بررسی تخصصی بلندتر می‌کند و تصمیم درباره‌ی تصویر و زمان و روش، با جراح است. در پسر بچه، فتق با تورمی شناخته می‌شود که با گریه و در ایستادن می‌آید و در خواب می‌رود؛ در نوزاد، بی‌قراری همراه تورم، علامت همان ساعت است.
چرا کیسه بزرگ می‌شود و چرا گیر می‌کند
یک کیسه‌ی آماده یا یک دیواره‌ی ضعیف، به همراه بارهای فشاری تکراری یعنی بلند کردن با حبس نفس، سرفه‌ی مزمن، زور زدن هنگام دفع و زور زدن هنگام ادرار، پوشش شکم را از همان نقص بیرون می‌رانند. نقصی که بافت آن کشیده و نازک شده، خود نمی‌تواند جوش بخورد و به همین دلیل کیسه با هر سال و با هر بار فشار بزرگ‌تر می‌شود.
روده در کیسه می‌لغزد و بیرون می‌آید و با دراز کشیدن و آرام شدن برمی‌گردد؛ همان آمد و شد، نشانه‌ی فتق قابل برگشت است. وقتی یک حلقه‌ی روده وارد کیسه شود و دهانه تنگ بسته بماند، عبور محتوا بند می‌آید و نخست ورید فشرده می‌شود، پس تورم و احتقان دیواره آغاز می‌گردد. در ادامه سرخرگ هم بسته می‌شود و دیواره‌ی روده خون نمی‌گیرد و همان بافت در همان ساعت‌ها می‌میرد؛ پس معیار تصمیم، گذشتن ساعت است و نه شدت درد.
هر چه کیسه بزرگ‌تر و دهانه تنگ‌تر باشد، آمدن و رفتن محتوا کمتر و احتمال گیر کردن بیشتر می‌شود و همین ترکیب، فتق بی‌علامت را به اورژانس می‌رساند.
چگونه بیمار آن را حس می‌کند
نشانه‌ی نخست، برآمدگی نرم کشاله است که با ایستادن و با سرفه ظاهر می‌شود و دراز کشیدن آن را کم یا غیب می‌کند. حس سنگینی و کشیدگی در کشاله، به‌ویژه در پایان روز و پس از کار، با درد خفیفی که با استراحت آرام می‌شود. بزرگ شدن تدریجی برآمدگی و پایین آمدن آن به سوی کیسه‌ی بیضه در مردان، بدون هیچ شکایت گوارشی.
در نوزاد و کودک، تورمی که در حمام گرم و در گریه نمایان می‌شود و در خواب شب ناپدید می‌گردد. در زنان، درد کشاله بدون برآمدگی قابل دیدن الگوی رایج است و همین شکل، بیش از همه دیر تشخیص می‌ماند. سوزش و بی‌حسی پوست ران و بزرگ‌تر شدن برآمدگی با وعده‌ی سنگین و با ایستادن طولانی، شکایت‌های کم‌شناخته‌ی همان نقص‌اند.
چگونه تشخیص داده می‌شود
معاینه به صورت ایستاده و خوابیده، با پرسیدن سرفه و با مقایسه‌ی هر ۲ کشاله انجام می‌شود و اینکه برآمدگی هنوز برمی‌گردد یا نه، بخشی از همان شرح حال است. ضربه‌ی سرفه روی برآمدگی، نشانه‌ی کیسه‌ای است که با شکم ارتباط دارد، و نبود آن در یک معاینه‌ی دیرهنگام، تاریخچه‌ی روشن را باطل نمی‌کند.
سونوگرافی با زور زدن
سونوگرافی با زور زدن وقتی انجام می‌شود که معاینه دوسو باشد یا زنی درد کشاله بدون برآمدگی داشته باشد؛ سونوگرافی نرمال، شک بالینی را حذف نمی‌کند.
دیدن جراح و آماده‌سازی پیش از ترمیم
هر فتق کشاله‌ی ران، دیدن جراح لازم دارد، چون تصمیم میان صبر انتخابی و ترمیم تنها با معاینه‌ی تخصصی و با شناخت شکل فتق گرفته می‌شود. پیش از هر ترمیم، بررسی بیهوشی و کنترل زمینه‌ها، از سرفه‌ی مزمن و بیماری ریه تا دیابت و بزرگی پروستات و یبوست، بخشی از آماده‌سازی است؛ همان زمینه‌ها در صفحه‌های بزرگی خوش‌خیم پروستات و یبوست این راهنما آمده‌اند.
چه چیزهایی فتق نیستند
برآمدگی غدد لنفاوی سفت و تکیده است و با دراز کشیدن کوچک نمی‌شود و ضربه‌ی سرفه ندارد؛ اگر بی‌دلیل بزرگ شود یا تب و کاهش وزن همراهش باشد، پرونده‌ی جدا می‌خواهد. تجمع آب دور بیضه با عبور نور روشن می‌شود و در نوزاد شایع است و با فتق اشتباه می‌رود، هرچند هر دو می‌توانند هم‌زمان باشند. توده‌ی سخت و بدون درد در خود بیضه فتق نیست و صفحه‌ی سرطان بیضه در این راهنما آن را می‌برد و وقت‌شناسی‌اش جدا است.
کشیدگی عضله و درد مفصل لگن و درد عصب ران، با درد کشاله‌ی بدون برآمدگی اشتباه می‌روند و مسیر بررسی را عوض می‌کنند. آپاندیسیت با درد راست پایین شکم و تب و تهوع می‌آید و با فتق گیرکرده اشتباه می‌شود؛ در هر دو تصویر، ساعت‌ها ارزش دارند و نوشتارش در آپاندیسیت جدا آمده است.
چه چیزی کیسه را بزرگ‌تر می‌کند
کار سنگین و بلند کردن بار با حبس نفس، سرفه‌ی مزمن در سیگاری‌ها، یبوست و زور زدن و دشواری ادرار، همگی فشار تکراری می‌سازند و همان فشارها کیسه را بزرگ‌تر می‌کنند. نارس و وزن کم در تولد و سابقه‌ی فتق در کشاله‌ی دیگر و در پدر یا مادر، زمینه‌ی شکل مادرزادی را می‌سازند.
چاقی و دیابت و جراحی‌های پیشین شکم، خطر عود و درد پس از ترمیم را بالا می‌برند و برنامه‌ی آماده‌سازی را عوض می‌کنند. در بارداری، فشار و شل‌شدن بافت، برآمدگی کشاله را نمایان می‌کند و زمان ترمیم پس از زایمان، با جراح و متخصص زنان هماهنگ می‌شود.
درمان و تصمیم جراحی
ترمیم جراحی تنها راه بستن همان نقص است و روش و زمان و نیاز به بستر، با جراح بحث می‌شود؛ این راهنما هیچ جزئیات فنی و هیچ نام و جنسی از توری پیشنهاد نمی‌کند. صبر انتخابی، یعنی زیر نظر گرفتن یک فتق قابل برگشت با کمترین علامت در بزرگ‌سال، تصمیم جراح است و در فتق رانی و در زن و در کودک هیچ‌گاه روی آن بحث نمی‌شود.
بازگشت به کار سنگین یک بازه‌ی هفته‌ای است که جراح بر پایه‌ی روش و پاسخ شما تعیین می‌کند و هیچ عدد کیلوگرمی به‌عنوان اجازه در این راهنما نوشته نمی‌شود. درد و تورم و کبودی پس از عمل انتظار می‌رود، ولی تب و قرمزی رو به گسترش و ترشح زرد، همان روز دیدن جراح را می‌خواهد. تا روز عمل، درمان یبوست و کنترل سرفه و ترک تنباکو، درد و عارضه‌ی پس از ترمیم را کم می‌کنند و برنامه‌ی آن‌ها با پزشک نوشته می‌شود. در بیمار پرخطر، ترمیم با برنامه‌ی بیهوشی تخصصی و گاه با بستری کوتاه انجام می‌شود و تصمیم را تیم جراحی و بیهوشی مشترک می‌گیرند.
پیش از روز عمل
- پیش از عمل، فهرست داروها را ببرید و درباره‌ی داروهای کاهنده‌ی لخته و دیابت و تنباکو تصمیم را به تیم بیهوشی بسپارید، چون قطع و ادامه‌ی این داروها برنامه‌ی تخصصی می‌خواهد.
- کنترل قند و ترک تنباکو و درمان سرفه و یبوست در هفته‌های پیش از عمل، عفونت زخم و درد پس از آن را پایین می‌آورند.
- در روز عمل، دستور ناشتایی تیم را جدی بگیرید و همراه و مسیر رفت و برگشت را از پیش روشن کنید، چون درد و بی‌حسی پس از بیهوشی رانندگی را بی‌خطر نمی‌کند.
- اگر عمل برنامه‌ریزی‌شده عقب افتاد و برآمدگی دیگر برنمی‌گردد، نوبت را نه، بلکه اورژانس را هدف بگیرید، چون تصویر عوض شده است.
عددهایی که خطر را می‌شمارند
حدود ۱ نفر از هر ۳ مرد در طول عمر با فتق کشاله‌ی ران مواجه می‌شود و در زنان این شمار بسیار پایین‌تر است. در نوزاد، به‌ویژه در پسر کمتر از ۱ سال و در نارس، گیر کردن فتق بارها بیشتر رخ می‌دهد، به‌همین دلیل تاریخ عمل، تصمیم جراح کودکان می‌ماند و نه انتظار برای بزرگ شدن کودک.
برآمدگی‌ای که با دراز کشیدن و آرام تنفس برنمی‌گردد، وارد فاز گیر شدن شده و همان ساعت با ۱۱۵ تماس لازم است. خطر مرگ بافت روده پس از گیر کردن در همان ساعت‌ها سنجیده می‌شود و هر ساعت تأخیر، در ۱ روز نخست شانس ترمیم ساده را از بین می‌برد. بازگشت به کار سبک و سپس سنگین در بازه‌ای از چند هفته برنامه می‌شود و جراح آن را تعیین می‌کند، نه عددی در یک بروشور. هر برآمدگی کشاله در زن بدون توضیح، ویزیت جراحی در کمتر از ۱ هفته لازم دارد، چون فتق رانی زود گیر می‌کند و دیر دیده می‌شود. هیچ کمربند و باندی نقص دیواره را نبسته است و پوشیدن آن‌ها حتی برای ۱ روز هم جای جراحی را نمی‌گیرد.
چهار کاری که نباید بکنید
- تا رسیدن به اورژانس، در شک به فتق گیرکرده حتی ۱ لیوان آب نخورید و چیزی نجوید، چون بیهوشی و عمل می‌تواند در همان ساعت‌ها لازم شود و معده‌ی پر خطر را زیاد می‌کند.
- در همان شک، مسکن نخورید، چون درد را می‌پوشاند و داوری جراح را در ساعت تصمیم سخت‌تر می‌کند.
- هیچ‌کس، نه خود بیمار و نه خویشاوند، نباید برآمدگی گیرکرده را به داخل فشار دهد؛ آن کار می‌تواند روده‌ی آسیب‌دیده را بی‌آنکه دیده شود به شکم برگرداند.
- باند و کمربند و بست‌های سنتی را روی برآمدگی نبندید، چون نگه‌داشتن محتوا را جای درمان می‌گذارند و ساعت گیر کردن را پنهان می‌کنند. در کودک، روغن مالیدن و گرم کردن و صبر تا صبح، همان ساعت‌های تصمیم‌ساز را می‌خورد و زیانش مستقیم است.
نشانه‌هایی که ساعت را عقب نمی‌گذارند
برآمدگی که ناگهان بیرون مانده و سفت و دردناک شده و با دراز کشیدن برنمی‌گردد، همراه تهوع یا استفراغ یا بند آمدن گاز و مدفوع: با ۱۱۵ تماس بگیرید و در همان ساعت به اورژانس جراحی برسید، چون این ساعت‌ها میان ترمیم ساده و برداشتن بخشی از روده را تعیین می‌کنند. نوزاد یا پسربچه‌ای که تورم بیرون‌زده دارد و استفراغ می‌کند یا رنگ‌پریده و بی‌قرار است: بررسی جراحی در همان ساعت لازم است و ۱۱۵ به‌جای خودروی شخصی درست است، چون مسیر کودک به اتاق عمل نباید معطل ماند.
فتق بیرون‌زده همراه درد شکم و اتلاف شکم و نبود گاز و مدفوع: ۱۱۵ در همان دقیقه، چون انسداد روده در همین تصویر است و صفحه‌ی انسداد روده را این راهنما جدا می‌برد. در زن، برآمدگی کوچک کشاله یا درد کشاله همراه تهوع، حتی بدون تورم بزرگ: همان ساعت جراح ببیند، چون دهانه‌ی تنگ، زودترین گیر کردن را می‌سازد.
تب با قرمزی رو به گسترش و ترشح زرد از محل بخیه پس از ترمیم: در ۲۴ ساعت به جراح عمل‌کننده برسید و منتظر ویزیت برنامه‌ریزی‌شده نمانید. بی‌حسی و سردی پوست روی برآمدگی، یا ناتوانی در ایستادن از شدت درد، یا رنگ کبود روی پوست کشاله: ۱۱۵ در همان دقیقه، چون نشانه‌ی بافت در حال از دست رفتن است.
سنجه‌های این پرونده
| سنجه | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| احتمال در طول عمر مردان | حدود ۱ نفر از هر ۳ | در زنان این شمار بسیار پایین‌تر است |
| گیر کردن در نوزاد | پسر کمتر از ۱ سال و نارس | تاریخ عمل، تصمیم جراح کودکان است |
| شکل اکتسابی | مردان بالای ۴۰ سال | نازک شدن کف کانال با سال‌ها فشار |
| برآمدگی برگشت‌ناپذیر | همان ساعت، ۱۱۵ | فاز گیر شدن آغاز شده |
| تأخیر پس از گیر کردن | در ۱ روز نخست | شانس ترمیم ساده از بین می‌رود |
| برآمدگی کشاله در زن | ویزیت جراحی در کمتر از ۱ هفته | فتق رانی زود گیر می‌کند و دیر دیده می‌شود |
| تب و ترشح پس از ترمیم | در ۲۴ ساعت | به جراح عمل‌کننده، نه ویزیت بعدی |
| کمربند و باند | حتی ۱ روز | جای جراحی را نمی‌گیرد |
باورهای غلط
- می‌گویند کمربند و باند و بست سنتی فتق را می‌بندد؛ غلط، آن‌ها محتوا را در کیسه نگه می‌دارند و نقص دیواره را دست‌نخورده می‌گذارند و جراحی را عقب می‌اندازند.
- می‌گویند خودم با فشار و دراز کشیدن جا می‌اندازم و دیگر چیزی نمی‌شود؛ غلط، فشار خانگی می‌تواند روده‌ی آسیب‌دیده را بی‌دیده به شکم برگرداند و پرونده را از بدتر هم بدتر کند.
- می‌گویند برآمدگی پسرم با بزرگ شدن خودش بسته می‌شود؛ غلط، فتق کشاله در کودک خودبه‌خود رفع نمی‌شود و مسیر آن جراحی است و نه انتظار.
- می‌گویند چون با خوابیدن برمی‌گردد یعنی خطر ندارد و می‌شود سال‌ها صبر کرد؛ غلط، قابل برگشت بودن امروز، تضمین ساعت گیر کردن فردا نیست و داوری با جراح است.
- می‌گویند فتق فقط مردان کارگر را می‌سازد و زن‌ها درگیر نمی‌شوند؛ غلط، زنان کمتر و با شکل کوچک‌تر و پنهان‌تر مبتلا می‌شوند و همان شکل زودتر گیر می‌کند.
- می‌گویند با دمنوش و روغن و حجامت دیواره محکم می‌شود؛ غلط، هیچ روش خانگی بافت کشیده را برنمی‌گرداند و این باور، جراحی را تا اورژانس عقب می‌اندازد.
- می‌گویند عمل فتق به قلب و ریه زیان می‌زند و تحمل کردن بهتر است؛ غلط، ترمیم برنامه‌ریزی‌شده با بررسی پیش از بیهوشی انجام می‌شود و صبر تا گیر کردن، خطر را چند برابر می‌کند.
فتق در ایران
باندها و کمربندهای بست با ادعای درمان، در مغازه‌های بازار و در فروشگاه‌های آنلاین فروخته می‌شوند و درمانگران سنتی ترمیم بی‌جراحی را تبلیغ می‌کنند؛ این‌ها شایع‌ترین مسیر رسیدن به فتق گیرکرده در نیمه‌شب‌اند. ترمیم فتق در بخش دولتی در چارچوب بیمه‌های پایه پوشیده می‌شود و سهم بیمار کوچک است، در حالی که فاصله‌ی قیمت در بخش خصوصی بزرگ است و همین، تصمیم خانواده را به تأخیر می‌اندازد.
تأخیر در ایران بیشتر اقتصادی است: کارگر روزمزد، فتق قابل برگشت را تا گیر کردن می‌کشاند و بیمار روستایی برای رسیدن به جراح به مرکز استان سفر می‌کند. در شهرستان‌ها نخستین ویزیت با جراح عمومی انجام می‌شود و ارجاع به مرکز استان برای ترمیم نوزاد یا برای فتق بزرگ و مجدد لازم می‌ماند؛ پرسیدن موجود بودن اتاق عمل و بستر، پیش از حرکت کار درست است.
یبوست و سرفه‌ی مزمن و کار سنگین در انبار و ساخت‌وساز، بار این بیماری را در همان جمعیت بالا می‌برند و اصلاح آن‌ها بخشی از پیشگیری است. در بزرگی خوش‌خیم پروستات، زور زدن و دشواری ادرار فتق را بزرگ‌تر می‌کند و درمان همان پروستات هم در برنامه‌ی آماده‌سازی می‌آید. این خیریه واقع‌بینانه ویزیت جراح و کرایه‌ی رفت‌وآمد به مرکز استان و سهم بیمار از عمل اورژانسی را تأمین می‌کند و هیچ روش و هیچ متریالی را برنمی‌گزیند.
چه زمانی باید دیده شوید
هر برآمدگی تازه در کشاله‌ی ران، حتی بی‌درد و حتی اگر با خوابیدن ناپدید شود، ویزیت جراحی در ۱ هفته‌ی نخست لازم دارد. اگر برآمدگی در چند ماه بزرگ‌تر شده یا درد پایان روز شما را از کار می‌اندازد، دوباره دیده شوید، چون کیسه‌ی بزرگ‌تر یعنی دهانه‌ی مستعد گیر کردن. درد کشاله در زن بدون برآمدگی، به‌ویژه همراه تهوع، در همان هفته دیدن می‌خواهد و نه سونوگرافی بی‌زور زدن.
پس از ترمیم
پس از ترمیم، ویزیت با جراح برای دیدن زخم و برای برنامه‌ی بازگشت به کار انجام می‌شود و فاصله‌اش را همان جراح تعیین می‌کند. در بیماری که پیش‌تر ترمیم شده، هر برآمدگی تازه یا درد پیوسته‌ی کشاله، بررسی عود لازم دارد و نه تکیه بر یک تصویر قدیمی. تب و قرمزی و ترشح و بزرگ شدن محل بخیه در هفته‌های پس از عمل، گزارش فوری می‌خواهند.
پرسش‌های پرتکرار
با کمربند فتق نمی‌توانم جراحی را عقب بیندازم؟
خیر؛ آن‌ها فقط محتوا را در کیسه نگه می‌دارند و ساعت گیر کردن را پنهان می‌کنند و شایع‌ترین راه رسیدن به اورژانس نیمه‌شب‌اند.
پسرم کمتر از ۱ سال است؛ فتقش خودش بسته می‌شود؟
نه. فتق کشاله در کودک خودبه‌خود رفع نمی‌شود و در نوزاد و نارس بارها بیشتر گیر می‌کند؛ تاریخ عمل را جراح کودکان تعیین می‌کند و انتظار، جای آن را نمی‌گیرد.
درد کشاله دارم و هیچ برآمدگی نمی‌بینم.
در زن همین الگو رایج است و چون فتق رانی در کانالی تنگ و کم‌نمایش می‌آید، ویزیت جراح در کمتر از ۱ هفته لازم دارد؛ سونوگرافی باید با زور زدن باشد و نتیجه‌ی نرمال، شک بالینی را حذف نمی‌کند.
شب شد و برآمدگی سفت و دردناک شده؛ صبح بروم؟
نه. همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید و به اورژانس جراحی برسید؛ چیزی نخورید، مسکن مصرف نکنید و برآمدگی را به داخل برنگردانید؛ سرنوشت روده، میان ترمیم ساده و برداشتن بخشی از آن، در همین ساعت‌ها روشن می‌شود.
عمل کردم؛ کی می‌توانم سر کار سنگین برگردم؟
زودتر از آنچه جراح می‌گوید نه. او آن بازه را بر پایه‌ی روش ترمیم و پاسخ شما می‌گذارد و فاصله‌ی ویزیت پس از عمل را هم همان جراح تعیین می‌کند.
این نوشتار جای معاینه‌ی جراح را نمی‌گیرد و هیچ روش خانگی یا کمربندی در آن پیشنهاد نمی‌شود؛ زمان ترمیم، روش آن و بازگشت به کار را تنها جراح تعیین می‌کند و برآمدگی سفت و برگشت‌ناپذیر همراه تهوع، همان ساعت با ۱۱۵ می‌خواهد.
منابع
- انجمن جراحان آمریکا، راهنمای مراقبت از فتق دیواره‌ی شکم
- سازمان بین‌المللی فتق، طبقه‌بندی فتق‌های کشاله‌ی ران و رانی
- انجمن جراحی کودکان، زمان ترمیم در نوزاد و کودک
- راهنمای بالینی انجمن جراحان اروپا درباره‌ی ترمیم فتق کشاله‌ی ران
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس جراحی و اورژانس ۱۱۵
- انجمن جراحان ایران و انجمن بیهوشی ایران