سندرم روده تحریک‌پذیر (درد شکم با اسهال یا یبوست)

سندرم روده تحریک‌پذیر اختلال گفت‌وگوی مغز و روده است: درد شکم بارها برمی‌گردد و با دفع مدفوع بهتر یا بدتر می‌شود یا با تغییر شکل و تعداد دفع همراه است، در حالی که معاینه و آزمایش‌های معمول، ساختار سالمی نشان می‌دهند. برچسب این بیماری از الگوی همان علائم ساخته می‌شود و نه از یک آزمون: تکرار درد و ارتباطش با دفع، در ماه‌ها، همان تعریف است.

برچسبی مثبت، نه یک باقی‌مانده

این برچسب، تشخیص حذفی نیست؛ درد و نفخ و بی‌نظمی دفع از یک بیماری واقعی در حرکت روده و در حساسیت اعصاب دیواره‌ی آن می‌آیند و نه از باقی‌مانده‌ی پرونده‌ی سالم. هیچ زخم و هیچ التهابی در تصویربرداری و در معاینه دیده نمی‌شود و دلیلش ساده است: ابزار تصویر، کارکرد و حس اعصاب را نشان نمی‌دهد، پس سالم بودن تصویر، درد را انکار نمی‌کند.

تفاوت سرنوشت‌ساز با بیماری التهابی روده در همین است که اینجا بافت در حال تخریب نیست، ولی همین که تخریبی نیست به معنی بی‌درمانی نیست و سال‌ها بی‌پیگیری، زندگی را از بیمار می‌گیرد؛ آن صفحه در بیماری التهابی روده جدا نوشته شده است. بیماری با هم‌راه‌هایش شناخته می‌شود: درد لگن، سردرد، بی‌خوابی، خستگی و تکرار همین الگو در چند دستگاه، و همان‌ها بخشی از اختلال پردازش دردند.

پس از یک ضربه، چه در دیواره می‌ماند

یک دوره‌ی عفونت روده‌ای، ۲ تا ۳ دوره آنتی‌بیوتیک، یک جراحی یا یک دوره‌ی استرس سنگین، زمینه‌ی آغاز را می‌سازند و بیماری پس از همان رویداد جا می‌ماند. پس از آن ضربه، فعال‌سازی خفیف ایمنی در دیواره ادامه می‌یابد و در بخشی از بیماران سوخت‌وساز اسید صفراوی و جمعیت میکروب‌های روده عوض شده است، پس محتوای معمولی روده ناراحت‌کننده می‌شود.

دیواره کمی نافذتر می‌شود و اعصاب درون آن آستانه‌شان پایین می‌آید؛ مقداری گاز که در یک روده‌ی سالم اصلاً حس نمی‌شود، اینجا درد می‌سازد. پیام‌های مغز و روده با استرس و با کم‌خوابی بلندتر می‌شوند و همان پیام‌ها درد را تقویت می‌کنند؛ اضطراب بیماری را بدتر می‌کند، ولی علت آن نیست.

درد خود حرکت روده را عوض می‌کند: گاه تند و شتاب‌دهنده و گاه کند، و نتیجه اسهال یا یبوست است و تغییر دفع دوباره درد را بیشتر می‌کند. انتظار درد، توجه مغز را به شکم جلب می‌کند و همان توجه، سیگنال‌های عادی را بلندتر می‌کند؛ چرخه‌ای که با هر وعده و هر سفر تکرار می‌شود.

چهار شکل، یک الگو

با اسهال غالب، با یبوست غالب، با هر دو به شکل چرخشی و با دفع نامنظم بدون غلبه‌ی هیچ‌کدام؛ نوع، پرسش‌های پیگیری و جهت درمان را عوض می‌کند. شکل با اسهال غالب بیشتر در مردان دیده می‌شود و پزشک احتمال عبور زیاد صفرا به روده‌ی بزرگ را در همان پرونده نگه می‌دارد. شکل با یبوست غالب در زنان شایع‌تر است و نفخ و احساس تخلیه‌ی ناکامل هم همراهش می‌آید.

نفخ و بزرگ شدن محسوس شکم در میانه‌ی روز، یکی از سه شکایت اصلی است و در برخی بیماران بر همان درد می‌چربد. در کودک و نوجوان هم دیده می‌شود و الگوی آن همان درد و تغییر دفع است، با این تفاوت که رشد و وزن و اشتها باید همراه پرونده ثبت شود.

یک روز با این شکم

درد یا گرفتگی شکم، بیشتر در پایین شکم، که معمولاً پس از بیدار شدن و پس از وعده‌ها می‌آید و با رفتن به دستشویی کم یا زیاد می‌شود. مدفوع شل یا تکه‌تکه با ترشح سفید، احساس نیاز فوری، دفع‌های پشت سر هم و احساس تخلیه‌ی ناکامل، چند چهره‌ی شناخته‌شده‌ی همین الگو هستند. بزرگ شدن محسوس دور شکم در پایان روز و تنگ‌شدن لباس، بدون تب و بدون کاهش وزن.

الگوی رایج، روزهای خوب و بد متناوب است که با وعده‌ها و با استرس و با دوره‌ی قاعدگی تغییر می‌کند و همین نوسان، دفترچه‌ی علائم را لازم می‌کند. دراز کشیدن در شب و خوابیدن بی‌مشکل و بی‌درد، در این بیماری انتظار می‌رود؛ بیدار شدن برای دفع، پرونده را به سوی علت دیگری می‌برد. ترس از بیرون نبودن و از دور بودن دستشویی، رفتاری است که بیماران گزارش می‌دهند و دایره‌ی زندگی اجتماعی را روز به روز کوچک‌تر می‌کند.

چگونه تشخیص داده می‌شود

دفترچه‌ی علائم و معاینه

نخست ۲ تا ۴ هفته دفترچه‌ی علائم: درد، شکل و رنگ مدفوع، تعداد دفع، وعده‌های مشکوک و روزهای استرس؛ همین دفترچه پایه‌ی تشخیص است و نه یک آزمون تکی. معاینه‌ی شکم انجام می‌شود و در کسی که خون یا تغییر دفع دارد، معاینه‌ی مقعد هم بخشی از همان نشست است، چون برچسب را نمی‌سازد ولی بدل‌ها را کنار می‌گذارد.

پنل خون و کالپروتین مدفوع

شمار سلول‌های خون و پروتئین واکنشی (CRP) و آزمون خونی سلیاک و هورمون تیروئید، نخستین پنل‌اند، چون کم‌خونی و التهاب و سلیاک و تیروئید هر یک می‌توانند همین تصویر را بسازند. کالپروتین مدفوع ابزار جداکردن است و نه تشخیص: مقدارش فعالیت التهاب را می‌گوید، خط مرجعش آزمایشگاهی است و تفسیر نهایی را متخصص گوارش با دیدن داروها انجام می‌دهد.

آزمون مدفوع و کولونوسکوپی

آزمون انگل و مدفوع وقتی انجام می‌شود که تاریخچه بگوید، مانند اسهال پس از آب و غذای مشکوک یا پس از سفر یا اسهال طولانی، چون ژیاردیا دقیقاً همین‌جا بدل می‌شود و عفونت ژیاردیا و اسهال در این راهنما صفحه‌ی جدا دارند. کولونوسکوپی تنها آن‌جا لازم است که نشانه‌ی هشدار یا سن یا سابقه‌ی خانوادگی اقتضا کند و درخواست آن تصمیم پزشک است و نه خواسته‌ی بیمار.

بدل‌هایی که باید جدا دیده شوند

التهاب روده، صفحه‌ی جداگانه دارد و سرنخ‌هایش خون در مدفوع و کاهش وزن و بیدار شدن شبانه برای دفع و کم‌خونی‌اند؛ اینجا جای آن برچسب نیست. سلیاک با نفخ و اسهال و کم‌خونی می‌آید و آزمون خونی آن باید روی سفره‌ی گلوتن‌دار انجام شود، وگرنه نتیجه بی‌معنی است؛ همان آزمون در صفحه‌ی بیماری سلیاک آمده است. ژیاردیا با نفخ و اسهال طولانی و بدبو می‌آید و درمان مشخص دارد و اگر شناسایی نشود، ماه‌ها به تحریک‌پذیری شبیه می‌ماند.

یبوست ساده و بواسیر هر دو صفحه‌ی جداگانه دارند و خون روشن روی مدفوع، توضیح خودشان را می‌خواهد و نه برچسب این بیماری؛ آن توضیح در بواسیر آمده است. سرطان روده بزرگ با الگوی هشدار می‌آید و نه با همان سال‌های متناوب، و همین تمایز است که خون در مدفوع را هرگز به این برچسب نمی‌سپارد.

محرک‌های روزهای بد

وعده‌های سنگین و چرب، سیر و پیاز و حبوبات، نوشیدنی گازدار و شیرین و قهوه در بسیاری محرک‌اند و فهرست شخصی هر بیمار با همان دفترچه ساخته می‌شود. استرس کاری و امتحان و سفر و مهمانی، بی‌آنکه خوراکی تازه خورده شود، روزهای بد را می‌سازند و همین الگو بیماری را روانی نمی‌کند. دوره‌ی قاعدگی و روزهای پیش از آن، در زنان شمار روزهای درد را بالا می‌برد.

یک مسمومیت غذایی یا یک عفونت ویروسی، در شمار زیادی نقطه‌ی آغاز است و بیمار ماه‌ها بعد همان شکم حساس را گزارش می‌کند. کم‌خوابی و بی‌تحرکی و مصرف بی‌رویه‌ی مسکن، آستانه‌ی درد را پایین می‌آورند و روزهای شکایت را زیاد.

عددهایی که تعریف و هشدار را می‌سازند

در تعریف عددی، دست‌کم ۱ روز درد مرتبط با دفع در هفته، در ۳ ماه گذشته و با آغاز علائم حدود ۶ ماه پیش. حدود ۱ نفر از هر ۱۰ بزرگ‌سال در دوره‌ای از عمر به این اختلال دچار می‌شود و در زنان نزدیک ۲ برابر بیشتر دیده می‌شود. بیشتر بیماران پیش از ۵۰ سالگی علامت می‌گیرند و آغاز پیوسته و تازه پس از همان سن، برچسب این بیماری نیست و کار بررسی است.

خط عددی کاهش وزن غیرارادی، حدود ۵ درصد وزن بدن در ۶ تا ۱۲ ماه است و همین عدد مسیر پرونده را عوض می‌کند. فاصله‌ی ویزیت‌ها و طول هر آزمون غذایی و تعداد نشست‌های درمان رفتاری، تصمیم پزشک و متخصص تغذیه است و این راهنما برنامه‌ی حذفی نمی‌نویسد. نقش اسید صفراوی در شکل اسهال‌دار و نقش میکروب‌های روده هنوز در حال روشن شدن است و همین‌ها دلیل آن است که درمان یک‌اندازه برای همه نیست. هم‌زمانی کم‌خوابی و اضطراب در این بیماران شایع است و هر دو آستانه‌ی درد را پایین می‌آورند، پس اصلاح‌شان بخشی از درمان شکم حساب می‌شود.

درمان سه‌پایه

درمان سه پایه دارد: فهمیدن خود بیماری، تنظیم وعده با نظر متخصص تغذیه و دارو برای درد و برای دفع؛ نام خانواده‌ی دارو و مقدار و مدت را پزشک بر پایه‌ی نوع انتخاب می‌کند و اینجا هیچ نسخه‌ای نوشته نمی‌شود. برای درد و گرفتگی و برای تندروی روده و برای یبوست، خانواده‌های دارویی جداگانه‌ای در دسترس‌اند و انتخاب میان آن‌ها با نوع دفع و با سن و با بیماری‌های همراه انجام می‌شود.

در درد مزمن و سخت، داروهایی که مسیر درد و خواب را هم‌زمان آرام می‌کنند، با تصمیم پزشک و در مقدار پایین مطرح می‌شوند و مصرفشان نشانه‌ی روانی بودن بیماری نیست. آموزش، آرام‌سازی و درمان شناختی رفتاری هدف‌دار برای شکم، اثر اندازه‌گیری‌شده بر درد و بر زندگی روزانه دارند و اگر در دسترس نبودند، برنامه‌ی گروهی و تلفنی راه واقع‌بینانه است. فرآورده‌های میکروبی در برخی بیماران نفخ را کم می‌کنند و در برخی بی‌اثرند و مصرف طولانی و بی‌هدف، به‌جای درمان فقط هزینه و سردرگمی می‌سازد.

در شکل یبوست‌دار، فیبر و مایع و حرکت روزانه پایه‌اند و فیبر را طی ۲ تا ۳ هفته و به‌آرامی بالا ببرید، چون افزایش ناگهانی آن نفخ را بدتر می‌کند.

آنچه در خانه انجام می‌شود

• دفترچه‌ی وعده و علائم، تنها ابزاری است که بیمار خودش کامل می‌کند و ارزش آن در ویزیت از چند آزمون گران بیشتر است.
• حذف گسترده‌ی خوراکی‌ها را خودسرانه و بی‌مهلت آغاز نکنید؛ آزمون غذایی محدود معمولاً ۲ تا ۶ هفته با نظارت است و پس از آن بازگشت تدریجی می‌آید و ماندن بی‌نظارت در آن زیان است.
• وعده‌های منظم و کوچک‌تر و جویدن آهسته و کم کردن غذای چرب و نوشیدنی گازدار، در بیشتر بیماران شمار روزهای درد را کم می‌کند.
• حرکت منظم روزانه، خواب کافی و گرم نگه داشتن شکم در برابر سرمای شب، سه اقدام خانگی‌اند که آستانه‌ی درد را بالا می‌برند.
• زور زدن و نشستن طولانی و نگه داشتن مدفوع تا ساعت‌ها، یبوست و درد را بدتر می‌کنند و اصلاح همان عادت‌ها بخشی از درمان است.

گفت‌وگوی مغز و روده

اضطراب و افسردگی در این بیماران هم‌راه رایج‌اند و نه علت بیماری؛ درمان همان‌ها گفت‌وگوی مغز و روده را آرام می‌کند، ولی هیچ‌کدام برچسب روانی به شکم نمی‌چسباند. خواب ناکافی، درد روز بعد را زیاد می‌کند و همین است که بازسازی خواب در برنامه‌ی درمان جای می‌گیرد.

توضیح اینکه درد از اعصاب حساس دیواره‌ی روده می‌آید و نه از بیماری‌ای که تصویر نشان ندهد، خودش یکی از مؤثرترین مداخله‌هاست و بسیاری با همان توضیح رفتار اجتنابی را کنار می‌گذارند.

چهار نکته‌ای که پرونده را خراب می‌کنند

1. خرید خودسرانه‌ی آنتی‌بیوتیک و قرص ضداسهال، هم ژیاردیا را سرکوب و پنهان می‌کند و هم خودش علامت می‌سازد و تشخیص را ماه‌ها عقب می‌اندازد.
2. تا آزمون سلیاک انجام نشده، گلوتن را از سفره حذف نکنید، چون حذف پیش از آزمون نتیجه را بی‌اعتبار می‌کند و پرونده بی‌پاسخ می‌ماند.
3. مسکن‌های ضدالتهابی راه‌حل درد این بیماری نیستند و در شمار زیادی از بیماران، درد شکم و عوارض گوارشی را زیاد می‌کنند.
4. داروی تجویز‌شده‌ی دیگری را با تشخیص خود جایگزین نکنید و در هر ویزیت تازه فهرست داروها و فرآورده‌های گیاهی مصرفی را ببرید.

نشانه‌هایی که برچسب را عوض می‌کنند

خون در مدفوع، خون روشن روی آن یا مدفوع سیاه، هرگز به این برچسب سپرده نمی‌شود: در همان هفته به پزشک برسید و اگر خونریزی زیاد با سرگیجه و رنگ‌پریدگی بود، با ۱۱۵ تماس بگیرید. اگر در چند ماه اخیر بدون رژیم لباس‌هایتان گشاد شده و اشتها هم افت کرده است، ویزیت در ۲ تا ۴ هفته لازم دارد و نه صبر تا ویزیت بعدی.

بیدار شدن در شب برای دفع مدفوع، تب یا عرق شبانه، ارزیابی در ۲ هفته می‌خواهد، چون عفونت و التهاب در این تصویر احتمال نخست‌اند. کم‌خونی با فقر آهن روی برگه‌ی آزمایش در این بیماری توضیح نمی‌گیرد و باید در ۲ هفته علتش پیدا شود. اسهال پیوسته‌ی تازه یا باریک‌شدن مدفوع در کسی که از ۵۰ گذشته است، دیده شدن در ۲ هفته لازم دارد و نه شنیدن جمله‌ی همان روده‌ی تحریک‌پذیر.

درد شکم با تهوع و استفراغ و بند آمدن عبور گاز و مدفوع، همراه برآمدگی دردناک کشاله که با دراز کشیدن برنمی‌گردد، تحریک‌پذیری نیست: با ۱۱۵ و در همان ساعت به اورژانس جراحی برسید، چون گیر کردن محتوای شکم در آن دهانه، پرونده‌ی جدا و ساعت خودش را دارد. درد شکم همراه زردی چشم یا ادرار تیره و مدفوع روشن هم تحریک‌پذیری روده نیست و همان روز بررسی کبد و مجاری صفراوی لازم دارد.

سنجه‌های عددی این بیماری

باورهای غلط

1. می‌گویند همه‌ی آزمایش‌ها سالم بود پس هیچ چیزم نیست و این فقط روانی است؛ غلط، حساسیت اعصاب دیواره‌ی روده واقعی و درمان‌پذیر است و ابزار معمولی آن را نمی‌بیند.
2. می‌گویند این بیماری بالاخره به التهاب روده یا به سرطان تبدیل می‌شود؛ غلط، هیچ‌کدام را نمی‌سازد، ولی برچسب آن علامت‌های آن دو را پنهان می‌کند.
3. می‌گویند هر مشکوک را حذف کنم و تا آخر عمر گلوتن نخورم؛ غلط، آزمون سلیاک باید پیش از حذف انجام شود و حذف بی‌آزمون، هم تشخیص را بی‌پاسخ می‌گذارد و هم سفره را فقیر می‌کند.
4. می‌گویند چون تصویر سالم است کاری از دست برنمی‌آید؛ غلط، درمان وجود دارد و همین سلامت تصویر، به معنی بی‌درمانی نیست.
5. می‌گویند یک دمنوش و یک بسته‌ی گیاهی ریشه را می‌خشکاند؛ غلط، هیچ فرآورده‌ای جای تشخیص و تنظیم حرکت روده را نمی‌گیرد و گاه علامت را عوض و پرونده را سخت‌تر می‌کند.
6. می‌گویند خون در مدفوع از همان بواسیر همیشگی است و شکم من هم بدتر شده؛ غلط، خون همیشه بررسی می‌خواهد و هیچ‌کدام از این دو برچسب آن را توضیح نمی‌دهند.

این مسیر در ایران

کالپروتین مدفوع و آزمون خونی سلیاک در ایران بیشتر در آزمایشگاه‌های مرجع شهرهای بزرگ انجام می‌شوند و اغلب با پرداخت شخصی‌اند و همین دو، ماه‌ها خوددرمانی را جلو می‌اندازند. آنتی‌بیوتیک و قرص‌های ضددرد شکم بدون نسخه از داروخانه خریده می‌شوند و نتیجه‌شان پنهان شدن ژیاردیا و ساختن علائتی است که بعداً به این برچسب نسبت داده می‌شود.

متخصص تغذیه‌ای که کاهش کربوهیدرات‌های تخمیرپذیر را درست آموزش دهد کم‌شمار و عمدتاً خصوصی است، به‌همین دلیل حذف خودسرانه و بی‌نظارت شایع‌ترین زیان این مسیر شده است. سفره‌ی ایرانی با نان و برنج و حبوبات و پیاز و چای شیرین، فهرست محرک‌های رایج را می‌سازد و راه درست کم کردن تدریجی و با نظر متخصص است و نه حذف کامل.

نوبت گوارش در بخش دولتی ماه‌ها طول می‌کشد و در بخش خصوصی پرداخت شخصی می‌خواهد و بیمار در همین فاصله خوددرمانی را ادامه می‌دهد. خیریه امید در این مسیر تقبل هزینه‌ی آزمون‌های افتراق و جلسات رژیم تحت‌نظیر را می‌کند، اما انتخاب دارو تنها با پزشک است.

پیگیری و حق بیمار

پاسخ درمان در ۳ ماه سنجیده می‌شود و نه پس از یک ویزیت: چند روز درد در ماه کم شده و چند روز زندگی عادی برگشته است. نشانه‌های هشدار در هر ویزیت دوباره پرسیده می‌شوند، چون یک برچسب قدیمی نباید علامت تازه را بپوشاند. بیمار حق دارد بپرسد نوعش چیست و کدام آزمون التهاب را کنار گذاشته است، چون همان پاسخ برنامه‌ی ویزیت‌های بعدی را روشن می‌کند.

پرسش‌های پرتکرار

آزمایش‌هایم سالم بوده؛ پس دردم روانی است؟

نه. کاری که روده می‌کند و آستانه‌ی اعصاب دیواره‌اش، با تصویربرداری و آزمایش‌های معمولی دیده نمی‌شود. برچسب از همان الگوی درد و دفع ساخته می‌شود و درمان دارد، هرچند نه با یک نسخه‌ی ثابت.

چقدر باید صبر کنم تا بفهمم درمان اثر کرده است؟

داوری، پس از ۳ ماه و با شمردن روزهای درد و روزهای زندگی عادی انجام می‌شود، نه با یک ویزیت خوب. فاصله‌ی دیدارها و تعداد نشست‌های درمان رفتاری را پزشک و متخصص تغذیه تعیین می‌کنند.

سریع‌ترین راه، حذف همه‌ی خوراکی‌های مشکوک نیست؟

برعکس؛ حذف بی‌نظارت و بی‌مهلت، سفره را فقیر و پرونده را بی‌پاسخ می‌کند. آزمون محدود با نظارت و سپس بازگشت تدریجی، راه درست است و فهرست شخصی شما از همان دفترچه‌ی علائم در می‌آید.

یک هفته است شب‌ها برای دستشویی بیدار می‌شوم؛ مهم است؟

بله، اهمیت دارد. در این بیماری شبی بی‌درد و بی‌دفع انتظار می‌رود و اگر تب یا عرق شب هم بیاید، دو احتمال نخست یعنی عفونت و التهاب، ارزیابی در ۲ هفته را لازم می‌کنند.

مدفوع خونی‌ام، ولی شکمم همان الگوی همیشگی است.

خون، هر شکلی، به این برچسب سپرده نمی‌شود و در همان هفته باید دیده شوید. خونریزی زیاد با سرگیجه و رنگ‌پریدگی، اورژانس ۱۱۵ است.

این نوشتار جای معاینه‌ی پزشک و آزمون‌های افتراق را نمی‌گیرد؛ برچسب این بیماری از الگوی علائم ساخته می‌شود، نه از یک برگه‌ی سالم، و خون در مدفوع یا کاهش وزن غیرارادی هرگز به حساب آن نوشته نمی‌شوند.

منابع

• گروه بین‌المللی معیارهای اختلالات کارکردی گوارش، طبقه‌بندی رم برای سندرم روده تحریک‌پذیر
• انجمن گوارش آمریکا، راهنمای ارزیابی و درمان سندرم روده تحریک‌پذیر
• انجمن اروپایی گوارش، جایگاه کالپروتین مدفوع در افتراق التهاب
• انجمن مطالعه‌ی سلیاک، شرط انجام آزمون خونی روی سفره‌ی گلوتن‌دار
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، خدمات اورژانس ۱۱۵ و آزمایشگاه‌های مرجع
• انجمن گوارش ایران و انجمن متخصصان تغذیه ایران