بیماری التهابی روده چتری است بر ۲ بیماری مادام‌العمر با ریشه‌ی ایمنی، که در آن‌ها التهاب دیواره‌ی گوارش می‌آید و می‌رود و هر بازگشت، به بافت زیان می‌زند. یکی از راست‌روده آغاز می‌شود و پیوسته و در پوشش سطحی بالا می‌رود و خونریزی علامت اصلی‌اش است؛ دیگری می‌تواند از دهان تا مقعد، در قطعه‌ها و در تمام ضخامت دیواره درگیر شود و تنگی و مجرای نادرست بسازد.
چه چیزی این دو را زیر یک چتر نگه می‌دارد
آنچه این دو را زیر یک چتر نگه می‌دارد یکی است: پاسخ نابه‌جای ایمنی به میکروب‌های همزیست روی دیواره‌ای نافذ، همان درگیری‌های بیرون از روده و همان منطق رشد در کودک و پایش دوره‌ای در بزرگ‌سال. دانستن اینکه کدام شکل هست، درمان را عوض می‌کند، چون گستره‌ی بررسی و انتخاب دارو و جایگاه جراحی در این دو یکی نیست و پرونده باید شکل خودش را داشته باشد.
این بیماری با سندرم روده تحریک‌پذیر یکی نیست، ولی بیشتر بیماران ماه‌ها با همان برچسب می‌گذرانند و خون در مدفوع و کاهش وزن و بیدار شدن شبانه، خط جداکننده‌اند. بیماری قابل کنترل است و همیشه قابل خاموش کردن نه؛ هدف، بی‌علامتی و حفظ رشد و پیشگیری از آسیب دیواره است و نه صبر تا خود بهتر شود.
دو شکل، دو رفتار
شکل سطحی و پیوسته، عمدتاً راست‌روده و روده‌ی بزرگ را می‌گیرد و از همان‌جا خون و نیاز فوری و دفع‌های مکرر می‌آید. شکل قطعه‌قطه هر بخشی از گوارش را می‌گیرد و دیواره را از درون به بیرون درگیر می‌کند، پس تنگی و آبسه و مجرای غیرطبیعی در آن ممکن است. بیماری کرون در این راهنما صفحه‌ی جداگانه دارد و جزئیات شکل و عوارض و جراحی آن‌جا خوانده می‌شود و این صفحه منطق مشترک دو شکل را می‌برد؛ نوشتارش در بیماری کرون آمده است.
در کودک هر دو شکل می‌توانند با توقف قد و بلوغ دیرتر خود را نشان دهند و شکایت گوارشی پس از آن بیاید. درگیری بیرون از روده در هر دو شکل دیده می‌شود: مفاصل، پوست، چشم، کبد، مجاری صفراوی، کلیه و استخوان.
التهاب چگونه پایدار می‌ماند
زمینه‌ی ژنی به همراه پاسخ نابه‌جای ایمنی به میکروب‌های همزیست، روی دیواره‌ای که سدش نافذتر شده، التهاب را پایدار می‌کند؛ بیماری از اینجا آغاز می‌شود و نه از یک غذای خاص. پوشش زخمی خون از دست می‌دهد و آهن هم با آن می‌رود، و کم‌خونی از دو راه می‌آید: از دست دادن آهن و التهابی که جذب و مصرفش را کم می‌کند؛ همان ترکیب که در صفحه‌ی کم‌خونی فقر آهن باز شده است.
وقتی التهاب تمام ضخامت دیواره را بگیرد، جای آن بافت زخم و فیبر می‌نشیند و مجرا تنگ می‌شود تا جایی که محتوا عبور نکند و همان مسیری است که به درد و تهوع و بند آمدن گاز می‌رسد. در کودک، هزینه‌ی انرژی التهاب با بی‌اشتهایی و سوءجذب هم‌زمان می‌شود و قد پیش از هر چیز متوقف می‌شود، پس افت روی نمودار رشد می‌تواند نخستین علامت باشد.
سال‌ها التهاب در پوشش روده‌ی بزرگ خطر تغییرات پیش‌سرطانی را بالا می‌برد و منطق پایش دوره‌ای از همین‌جا می‌آید و نه از شدت علامت‌ها. پیام‌های ایمنی از روده بیرون می‌روند و مفصل و پوست و چشم و کبد را درگیر می‌کنند، و همان‌ها گاه پیش از درد شکم می‌آیند و پزشک را به سوی روده می‌فرستند.
چگونه بیمار آن را حس می‌کند
اسهال خونی با درد شکم و نیاز فوری به دفع، تصویر اصلی درگیری روده‌ی بزرگ است و بیشتر شب‌ها هم می‌آید. درد راست پایین شکم با اسهال و کاهش وزن و تب خفیف، تصویر دیگر است و گاه توده‌ی حس‌شدن و بند آمدن عبور هم همراهش می‌آید. خون تیره یا روشن با لخته و مخاط، در این پرونده نشانه‌ی فعالیت بیماری است و با خون روشن بواسیر قاطی نمی‌شود.
خستگی و بی‌اشتهایی و تب‌های کوتاه و کبودی‌های بی‌دلیل، از سنگینی بیماری خبر می‌دهند و نه از یک عفونت گذرا. درد صبحگاهی مفاصل و ضایعه‌های قرمز و دردناک ساق و درد و قرمزی چشم، همان چهره‌هایی‌اند که بیماری را از شکم بیرون می‌برند.
چگونه تشخیص داده می‌شود
پنل خون و کالپروتین مدفوع
شمار سلول‌های خون و پروتئین واکنشی (CRP) و آهن و آلبومین نخستین پنل‌اند و هم از شدت خبر می‌دهند و هم از نیاز به بستری. برای جداکردن این التهاب از درد و اسهال غیرالتهابی، کالپروتین مدفوع سنجیده می‌شود و عدد مرجع آن آزمایشگاهی است، پس تفسیر را باید در همان برگه جست.
کولونوسکوپی و تصویر روده‌ی باریک
کولونوسکوپی با بیوپسی از قطعه‌قطعه‌ها و ورود به انتهای روده‌ی باریک، آزمون تعیین‌کننده است و شکل و گستره را روشن می‌کند. تصویربرداری ویژه‌ی روده‌ی باریک با MRI برای تنگی و مجرا و آبسه لازم می‌شود و جای پرتودهی مکرر را در کودک می‌گیرد.
پیش از برچسب زدن و پیش از سرکوب ایمنی
کشت و آزمون مدفوع برای عفونت‌ها و بررسی سل، پیش از برچسب زدن و پیش از هر سرکوب ایمنی انجام می‌شوند، چون یک عفونت ناشناخته با داروی سرکوب‌گر آزاد می‌شود. در هر ویزیت کودک، قد و وزن و مرحله‌ی بلوغ ثبت می‌شوند و پیش از داروهای سرکوب ایمنی، هپاتیت ب و سی و سل نهفته غربال می‌شوند.
بدل‌هایی که با همین تصویر می‌آیند
سندرم روده تحریک‌پذیر برچسبی است که بسیاری پیش از تشخیص می‌گیرند؛ نبود خون و نرمال بودن ۲ آزمون، یعنی پروتئین واکنشی خون و کالپروتین مدفوع، مسیر را جدا می‌کند و یک برگه‌ی سالم پرونده را نمی‌بندد. عفونت‌های باکتریایی و آمیبی با همان اسهال خونی و درد می‌آیند و کشت مدفوع همان‌جا تفاوت را روشن می‌کند. سل روده در ایران بدل جدی است، به‌ویژه در استان‌های جنوب شرقی و جنوب غربی، و تصویر و کشت و بیوپسی پیش از هر درمان سرکوب‌گر پاسخ می‌دهند.
سلیاک با نفخ و اسهال و کم‌خونی می‌آید و آزمون خونی مشخص دارد و درمانش حذف گلوتن است و نه سرکوب ایمنی؛ صفحه‌ی بیماری سلیاک آن را می‌برد. درد و تب و توده در راست پایین شکم، آپاندیسیت را هم در فهرست نگه می‌دارد و آن تصویر همان ساعت دیده شدن می‌خواهد.
عوارضی که ساعت می‌خواهند
تنگی باریک‌شده می‌تواند عبور را کامل بند آورد و در آن ساعت، هیچ داروی خانگی و هیچ صبری جای بررسی جراحی را نمی‌گیرد؛ آن وضعیت در صفحه‌ی انسداد روده جدا باز شده است. مجرای غیرطبیعی میان روده و پوست یا روده و مثانه، بیشتر در شکل قطعه‌قطه دیده می‌شود و ترشح و تورم و درد اطراف مقعد نشانه‌هایش‌اند.
در حمله‌ی شدید، دیواره‌ی متورم و نازک می‌تواند سوراخ شود و عفونت شکم بسازد؛ همان مسیری که روزها فرصت می‌دهد و نه هفته‌ها. خونریزی زیاد با تپش و رنگ‌پریدگی و افت فشار، بستری فوری و تصمیم درباره‌ی انتقال خون لازم دارد و آن تصمیم با تیم بیمارستان است؛ همان که در خونریزی دستگاه گوارش آمده. لخته‌ی ورید پا و آمبولی ریه در دوره‌ی فعال شدن این بیماری شایع‌ترند، پس تورم یک ساق یا تنگی نفس تازه ارزیابی همان ساعت می‌خواهد.
بیماری بیرون از روده
مفاصل شایع‌ترین درگیری بیرون از روده است و سفتی صبحگاهی که بیش از ۳۰ دقیقه می‌ماند، الگوی التهابی دارد و با درد مکانیکی فرق می‌کند. ضایعه‌های قرمز و دردناک ساق و زخم‌های مقاوم، چهره‌های پوستی‌اند و کنترل التهاب شکم، آن‌ها را هم آرام می‌کند. درد و قرمزی و تاری دید، درگیری چشم است و ویزیت چشم‌پزشکی در همان روزهای نخست لازم دارد. درگیری مجاری صفراوی و سنگ کلیه و صفرا و پوکی استخوان، در فاصله‌های منظم پرسش ویزیت می‌خواهند.
عددهایی که شدت و پایش را تعیین می‌کنند
معیار شدت حمله‌ی بسیار شدید، حدود ۶ یا بیشتر مدفوع خونی در روز است، یا تعداد کمتر همراه با تب بالاتر از ۳۷.۸ درجه‌ی سلسیوس یا ضربان بالاتر از ۹۰ بار در دقیقه یا هموگلوبین پایین. پایش روده‌ی بزرگ برای تغییرات پیش‌سرطانی از حدود ۸ تا ۱۰ سال پس از آغاز درگیری کولون آغاز می‌شود و در فاصله‌های ۱ تا ۳ سال تکرار می‌گردد. اگر مجاری صفراوی هم درگیر باشند یا در فامیل نزدیک سرطان روده بوده باشد، همان فاصله کوتاه‌تر می‌شود و برنامه‌اش را متخصص تعیین می‌کند.
خط کالپروتین مدفوع در آزمایشگاه‌های مختلف فرق می‌کند و عدد را باید با همان برگه و با داروهای مصرفی خواند. هدف آهن و ویتامین د و کالری و پروتئین، و همه‌ی داروها و مقدارها و برنامه‌ی کاهش کورتون، تصمیم متخصص معالج‌اند و این صفحه هیچ عددی برای مصرف خانگی نمی‌نویسد. شدت بیماری بالینی و آزمایشگاهی داوری می‌شود و نه با قضاوت بیمار: دو بیمار با تعداد دفع یکسان، می‌توانند دو برنامه‌ی درمانی متفاوت لازم داشته باشند. در بیمارانی که التهاب گسترده دارند، بی‌خوابی و خستگی در دوره‌های سکوت هم می‌ماند و برایش برنامه‌ی جدا هست، پس بهتر شدن علامت به معنی درمان کامل نیست.
درمان
درمان بر پایه‌ی شکل و شدت و محل بیماری انتخاب می‌شود و هدف، خاموش کردن التهاب و نگه‌داشتن آن است و نه فقط آرام کردن روزهای سخت. درمان‌ها در چند خانواده‌اند، از داروهای ضدالتهاب روده تا سرکوبگران ایمنی و داروهای هدف‌دار؛ نام و مقدار و برنامه‌ی شروع و پایش، کار متخصص گوارش است. پیش از داروهای سرکوب ایمنی و هدف‌دار، غربالگری ۳ عفونت، یعنی سل نهفته و هپاتیت ب و هپاتیت سی، انجام می‌شود، چون آن داروها عفونت پنهان را آزاد می‌کنند.
در تنگی و آبسه و سوراخ‌شدگی، جراحی بخشی از درمان است و در شکل سطحی و محدود به روده‌ی بزرگ، برداشتن آن می‌تواند شکم را آرام کند، ولی درگیری‌های بیرون از روده می‌مانند و شکل قطعه‌قطه بازمی‌گردد. تغذیه و مکمل آهن و ویتامین د و برنامه‌ی رشد بخشی از درمان‌اند و مقدارشان را همان تیم تعیین می‌کند، نه دفترچه‌ی خانگی.
نکات ایمنی که بیمار باید بداند
- هیچ دارویی را چون حالتان خوب است قطع نکنید؛ بی‌علامتی با اثر دارو حفظ می‌شود و قطع خودسرانه، بازگشت را سریع‌تر و آسیب دیواره را بیشتر می‌کند.
- کورتون را خودسرانه آغاز یا قطع نکنید و برنامه‌ی کاهشش را از همان پزشک بخواهید، چون این دارو هم برنامه‌ی اضافه‌شدن دارد و برنامه‌ی کم‌شدن.
- در تب یا خونریزی تازه یا درد شدید، تماس با تیم درمان در همان روز درست است و صبر تا ویزیت برنامه‌ریزی‌شده نه.
- آنتی‌بیوتیک و داروی ضدالتهابی و مسکن را بدون مشورت مصرف نکنید، چون هم علامت را عوض می‌کنند و هم با درمان اصلی و با کلیه درگیری دارند.
- پیش از هر جراحی و بیهوشی، مصرف داروهای سرکوب ایمنی و وضعیت بیماری را به تیم بیهوشی بگویید و داروها را خودسرانه تعطیل نکنید.
نشانه‌هایی که همان روز و همان ساعت می‌خواهند
حدود ۶ یا بیشتر مدفوع خونی در روز، یا کمتر از آن همراه تب و ضربان تند و رنگ‌پریدگی: همان روز با ۱۱۵ به بیمارستان برسید، چون خطر پارگی دیواره در روزهای پس از آن جدی است. شکم سفت و بسیار دردناک با تب و ناتوانی در نوشیدن مایع: ۱۱۵ در همان ساعت و بستری فوری، چون این تصویر درمان سرپایی ندارد.
بند آمدن گاز و مدفوع با اتلاف شکم و درد شدید و تهوع: در همان ساعت با ۱۱۵ به اورژانس جراحی برسید، چون تنگی‌ای که کامل بسته، وقت نمی‌خواهد. کودک یا نوجوانی که از منحنی قد افتاده است، ارجاع به متخصص گوارش کودک در همان هفته لازم دارد و نه در پایان سال تحصیلی.
تب از ۳۸ درجه‌ی سلسیوس در کسی که داروی سرکوب ایمنی مصرف می‌کند: همان روز با تیم درمان تماس بگیرید، چون پاسخ عفونت در این بیماران دیر و بی‌صدا می‌آید. اگر یک ساق باد کند و دردناک شود، یا تنگی نفس تازه و درد قفسه‌ی سینه بیاید، با ۱۱۵ در همان دقیقه؛ در دوره‌ی فعال شدن این بیماری، لخته می‌تواند به ریه برود.
عددهای این پرونده
| سنجه | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| حمله‌ی بسیار شدید | ۶ یا بیشتر مدفوع خونی در روز | یا کمتر با تب بالای ۳۷.۸ درجه یا ضربان بالای ۹۰ |
| آغاز پایش روده‌ی بزرگ | ۸ تا ۱۰ سال پس از درگیری کولون | خطر تغییرات پیش‌سرطانی |
| فاصله‌ی تکرار پایش | هر ۱ تا ۳ سال | با درگیری مجاری صفراوی یا سابقه‌ی فامیل کوتاه‌تر |
| غربالگری پیش از سرکوب ایمنی | ۳ عفونت | سل نهفته، هپاتیت ب و هپاتیت سی |
| سفتی صبحگاهی التهابی | بیش از ۳۰ دقیقه | مفاصل التهابی را از درد مکانیکی جدا می‌کند |
| تب زیر سرکوب ایمنی | از ۳۸ درجه‌ی سلسیوس | تماس همان روز با تیم |
| اسهال خونی پایدار | بیش از ۳ روز | ویزیت گوارش در همان هفته |
| پایش خون در درمان | معمولاً هر ۱ تا ۳ ماه | گلبول سفید، کلیه و کبد |
باورهای غلط
- می‌گویند استرس یا یک غذای خاص این را ساخته و با آرام شدن من تمام می‌شود؛ غلط، استرس و غذا تشدیدکننده‌اند، ولی التهاب در بافت دیده می‌شود و درمان تخصصی می‌خواهد.
- می‌گویند داروها از خود بیماری بدترند و یک دوره پاکسازی و گیاهان کافی است؛ غلط، التهاب کنترل‌نشده روده و رشد و باروری را خراب می‌کند و هیچ رژیم درمانی جای درمان را نمی‌گیرد.
- می‌گویند جراحی یعنی پایان بیماری؛ غلط، پس از برداشتن روده‌ی بزرگ شکم آرام می‌شود، ولی درگیری‌های بیرون از روده می‌مانند و در شکل قطعه‌قطه بیماری برمی‌گردد.
- می‌گویند چون جوانم و حالم خوب است تا سال دیگر چیزی لازم نیست؛ غلط، بی‌علامتی نتیجه‌ی درمان است و بدون آن، التهاب در سکوت به بافت زیان می‌زند.
- می‌گویند خون در مدفوع از همان بواسیر و روده‌ی حساس من است؛ غلط، خون در این پرونده نشانه‌ی فعالیت التهاب است و باید اندازه‌گیری و تصویر شود.
- می‌گویند این بیماری مسری است و کودکم را از مدرسه دور نگه دارید؛ غلط، این التهاب به کسی منتقل نمی‌شود و کودک با درمان منظم به مدرسه و بازی بازمی‌گردد.
در ایران
در ایران ماه‌ها، و در شمار زیادی بیش از ۶ ماه، میان نخستین علامت و تشخیص می‌گذرد، چون آنتی‌بیوتیک و کورتون بدون نسخه و شربت‌های محلی پیش از کالپروتین و کولونوسکوپی مصرف می‌شوند. نوبت و هزینه‌ی کولونوسکوپی با بیوپسی و بیهوشی، تشخیص را به سال دوم می‌اندازد؛ بخش دولتی صف طولانی دارد و بخش خصوصی پرداخت شخصی.
سل روده و کولیت آمیبی بدل‌های واقعی‌اند و بیشترین بار را استان‌های جنوب شرقی و جنوب غربی دارند؛ غربالگری آن‌ها پیش از سرکوب ایمنی در همان مراکز مرجع انجام می‌شود. داروهای هدف‌دار و بیولوژیک با چرخه‌ی واردات می‌آیند و گسست عرضه بازارساز است و نه فراموشی بیمار؛ نسخه را بی‌مشورت عوض نکنید و تداوم درمان را با تیم هماهنگ کنید.
پیگیری کودک با این بیماری در بیشتر شهرستان‌ها در دسترس نیست و نمودار قد و وزن باید در همان مرکز بهداشت محل ثبت و در ویزیت برده شود. این خیریه هزینه‌ی آزمایشگاه و آندوسکوپی و بیوپسی و رفت‌وآمد به مرکز استان و تداوم دارو را تأمین می‌کند و در انتخاب دارو و مقدارش نقشی ندارد.
چه زمانی به گوارش برسید
اسهال خونی که بیش از ۳ روز مانده، همراه درد شکم و کاهش وزن، ویزیت گوارش در همان هفته لازم دارد و نه درمان داروخانه‌ای. هر علامت تازه در بیماری شناخته‌شده، از تب تا درد مفصل و قرمزی چشم و زردی، دیده شدن در چند روز نخست می‌خواهد. پیش از تعطیلی‌ها و پیش از شروع سال تحصیلی، برنامه‌ی دارو و تاریخ ویزیت بعدی را روشن کنید، چون قطع ناگهانی درمان در همان بازه‌ها رایج است.
پیوستگی درمان و پیگیری
درمان را با ساعت ثابت و با یادآوری ادامه دهید و هر قطع یا جابه‌جایی را به پزشک بگویید، چون نتیجه‌ی درمان با پیوستگی آن سنجیده می‌شود. ویزیت‌های دوره‌ی بی‌علامتی هم لازم‌اند، چون پایش خون و تصویر و پایش روده در همان سکوت انجام می‌شود. دفترچه‌ی تعداد دفع و خون و تب را در ۳ روز پیش از ویزیت پر کنید، چون شدت بیماری از همان شماره‌ها داوری می‌شود.
پیگیری سه ستون دارد: کنترل التهاب با خون و مدفوع، حفظ رشد و تغذیه در کودک و پایش دوره‌ی روده‌ی بزرگ برای تغییرات پیش‌سرطانی. فاصله‌ی ویزیت‌ها و تکرار آزمون‌ها و زمان کولونوسکوپی پایشی را همان متخصص تعیین می‌کند و با هر تغییر علامت بازبینی می‌شود. در بیماری که داروی سرکوب ایمنی مصرف می‌کند، شمار گلبول‌های سفید و عملکرد کلیه و کبد در فاصله‌های منظم، معمولاً هر ۱ تا ۳ ماه، دوباره سنجیده می‌شود. بارداری و باروری در این بیماران ممکن است و برنامه‌ی درمان پیش از بارداری باید گفته شود؛ داروها در بارداری خودسرانه قطع نمی‌شوند.
پرسش‌های پرتکرار
کرون و کولیت اولسراتیو را چطور از هم تشخیص دهند؟
با گستره و ضخامت درگیری: یکی پیوسته و سطحی و از راست‌روده شروع می‌شود، دیگری قطعه‌قطه و از دهان تا مقعد و در تمام ضخامت دیواره. کولونوسکوپی با بیوپسی و تصویر ویژه‌ی روده‌ی باریک، این تفاوت را روشن می‌کنند.
آیا این بیماری با رژیم غذایی تمام می‌شود؟
نه. استرس و غذا فقط تشدیدکننده‌اند و تغذیه و مکمل، بخشی از مراقبت‌اند، ولی التهاب در بافت دیده می‌شود و با پاکسازی و گیاهان خاموش نمی‌شود. آنچه از درمان می‌خواهیم، خوابیدن التهاب و پاسداری از رشد است، نه کم‌کردن دارو چون حالتان خوب به نظر می‌رسد.
فرزندم قد نمی‌کشد؛ رابطه‌ای با روده‌اش دارد؟
بله. توقف قد روی نمودار رشد، پیش از هر شکایت گوارشی دیده می‌شود و پرونده را در همان هفته به متخصص گوارش کودک می‌برد.
چند مدفوع خونی در روز یعنی خطر؟
شمردن، کار درست است: اگر تعداد به ۶ یا بیشتر برسد، یا کمتر باشد ولی تب و ضربان تند و رنگ‌پریدگی همراهش بیاید، همان روز با ۱۱۵ به بیمارستان برسید. نبود گاز و مدفوع با بادکرده شدن شکم هم اورژانس جراحی می‌خواهد و نه صبر.
تب ساده زیر داروی سرکوب ایمنی هم مهم است؟
بله. زیر داروهای سرکوب ایمنی، پاسخ عفونت دیر و بی‌صدا می‌آید و تماس همان روز، درست‌تر از صبر تا ویزیت برنامه‌ریزی‌شده است.
این نوشتار جای معاینه‌ی متخصص گوارش، بیوپسی و پایش دوره‌ای را نمی‌گیرد؛ هر نسخه و برنامه‌ی کم‌کردن کورتون را تنها تیم درمان شما در پرونده می‌نویسد و این صفحه دستور خانگی نمی‌دهد.
منابع
- سازمان جهانی مطالعات گوارش، راهنمای مراقبت از بیماری التهابی روده
- انجمن گوارش آمریکا، راهنمای درمان کولیت اولسراتیو و بیماری کرون
- انجمن اروپایی کرون و کولیت، پایش روده‌ی بزرگ و تغییرات پیش‌سرطانی
- انجمن گوارش و تغذیه کودکان اروپایی، رشد و بلوغ در کودک با التهاب روده
- انجمن مطالعات سل ایران، غربالگری سل پیش از سرکوب ایمنی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس ۱۱۵ و مراکز مرجع آندوسکوپی