خونریزی دستگاه گوارش

خونریزی دستگاه گوارش یعنی خروج خون در هر نقطه از مسیر دهان تا مقعد. نخستین پرسش، بالا یا پایین بودن منبع است، چون علامت و آزمون و درمان از همین تقسیم شروع می‌شوند. سه شکل دیده‌شده سه پرونده‌ی جدا می‌سازد: استفراغ خونی یا به رنگ تفاله‌ی قهوه، مدفوع سیاه قیری و چسبنده و بدبو، و خون روشن یا زرگون در مدفوع.

سه شکلی که مسیر بررسی را تعیین می‌کنند

استفراغ به رنگ تفاله‌ی قهوه یعنی خون مدتی در اسید معده مانده و منبع در مری یا معده یا دوازده‌م است؛ خون روشن با لخته‌ی تازه، تازه‌تر بودن خون را می‌رساند.

مدفوع سیاه و قیری و چسبنده و بسیار بدبو از هضم خون در مسیر گوارش می‌آید و معمولاً منبع بالایی دارد. آهن، بیسموت، زغال و غذای سیاه هم رنگ مدفوع را عوض می‌کنند، ولی چسبندگی و بو و قوام قیری را نه.

خون روشن در مدفوع بیشتر از روده‌ی بزرگ یا ناحیه‌ی مقعد است، اما یک خونریزی تند از بالا هم می‌تواند به همین شکل بیرون بیاید. شکل خون جای معاینه و آزمون را نمی‌گیرد.

خونریزی کند و پنهان، پرونده‌ی کم‌خونی

در خونریزی مزمن و کند هیچ چیز دیده نمی‌شود و تنها کم‌خونی و خستگی و رنگ‌پریدگی و تنگی نفس هنگام پله می‌ماند؛ تشخیص را آزمون خون مخفی مدفوع می‌گذارد. خونریزی کند و پنهان سال‌ها فقط به‌شکل کم‌خونی فقر آهن خود را نشان می‌دهد و در مرد و در زن پس از یائسگی، این کم‌خونی تا اثبات خلاف از گوارش حساب می‌شود؛ پیشینه‌اش در نوشتار کم‌خونی است.

کم‌خونی با آهن پایین که با مکمل بهتر نمی‌شود یا دوباره می‌افتد، یعنی منبع هنوز باز است و باید به آندوسکوپی و کولونوسکوپی برسد. در بیمار ضدانعقادخورنده، کبودی بی‌دلیل و خونریزی لثه و بینی و مدفوع تیره گزارش فوری می‌خواهند، نه صبر تا ویزیت بعدی. زردی چشم و خارش سراسری و تورم شکم در بیمار با استفراغ خونی، بیماری کبد را مطرح می‌کنند و بررسی کبد بخشی از ارزیابی است.

الگوی خون در مدفوع چه می‌گوید

خون روی کاغذ دستشویی و چکه‌کردن آن پس از دفع، بدون مخلوط شدن با مدفوع، الگوی ناحیه‌ی مقعد است و خون کاملاً آمیخته با مدفوع یا لخته‌ی بزرگ، الگوی بالاتر از روده‌ی بزرگ.

مدفوع زرگون و یکدست و بدون درد، الگوی خونریزی ناگهانی از کیسه‌های دیواره‌ی روده‌ی بزرگ است و اغلب با توقف خودبه‌خود می‌آید، ولی می‌تواند دوباره تکرار شود. درد تیز و برشی هنگام دفع و چند قطره خون روشن، الگوی ترک مقعد است و ربطی به خونریزی خطرناک ندارد، اما همین شکل حق ندارد علت‌های بالاتر را کنار بگذارد. تعداد دفعات خونی و سرگیجه هنگام بلند شدن و رنگ پوست و میزان عرق، بیشتر از یک نگاه به توالت شدت را می‌گویند.

علل بالایی و امضای هر یک

زخم معده و دوازده‌م و فرسایش ناشی از مسکن

شایع‌ترین علت خونریزی بالایی، زخم معده و دوازده‌م است و در همین گروه، فرسایش ناشی از مسکن‌های ضدالتهابی (NSAID) جای بزرگی دارد؛ پیشینه‌ی آن در نوشتار التهاب پوشش معده آمده است.

رگ‌های متورم مری در فشار بالای ورید باب

در فشار بالای سیستم وریدی کبد و در سیروز، رگ‌های متورم مری و معده می‌توانند پاره شوند و این خونریزی با نشانه‌های بیماری کبدی می‌آید و خطرناک‌ترین شکل پرونده است.

پارگی اتصال مری و معده پس از استفراغ

پارگی کوچک اتصال مری و معده پس از استفراغ‌های مکرر، خون روشن اندک می‌دهد و در بیشتر موارد خودمحدود است، ولی در مصرف‌کننده‌ی الکل و در بیماری کبدی جدی‌تر پیش می‌رود.

التهاب پوشش مری و معده، تومور معده و مری، و فرسایش ناشی از لوله‌ی تغذیه‌ای در بیمار بستری، علت‌های بعدی‌اند و هر کدام تاریخچه‌ی خود را دارند. سنگ و التهاب لوزالمعده و ارتباط غیرطبیعی سرخرگ با مجرای صفراوی، علت‌های نادر ولی کشنده‌اند و در خونریزی همراه با درد و سابقه‌ی جراحی صفرا مطرح می‌شوند. هم‌زمانی چند دارو روی هم، یعنی ضدانعقاد با ضدپلاکت با مسکن ضدالتهابی، خطر خونریزی بالایی را چند برابر می‌کند و این ترکیب در سالمند شایع است.

علل پایینی و نشانه‌هایشان

در بزرگ‌سال، کیسه‌های دیواره‌ی روده‌ی بزرگ علت شایع خونریزی ناگهانی و بی‌درد و به حجم زیادند و در جوان، ترک و رگ‌های متورم مقعد پاسخ بیشتر موارد است.

کیسه‌های روده‌ای، ترک و رگ‌های متورم مقعد

التهاب این کیسه‌ها پرونده‌ی جدا دارد که در نوشتار دیورتیکولیت آمده است و یبوست و مدفوع سفت، زمینه‌ی ترک مقعد و فشار بر کیسه‌های روده‌ای است؛ پیشگیری آن در نوشتار یبوست آمده است. درمان ترک و رگ‌های متورم مقعد با تنظیم دفع و مراقبت موضعی آغاز می‌شود و روش‌های تخصصی مطب برای موارد ادامه‌دار به کار می‌روند، اما در خونریزی گوارش هرگز فرض را بر همین نگذارید.

التهاب، پولیب و تومور

بیماری التهابی روده با اسهال خونی و درد و تب و کاهش وزن می‌آید و خون در آن با موکوس مخلوط است و نه روی مدفوع؛ یکی از شکل‌هایش در نوشتار بیماری کرون آمده است. پولیب و تومور روده‌ی بزرگ با تغییر عادت دفع و با خون آمیخته و با کم‌خونی فقر آهن بی‌علامت ظاهر می‌شوند و در بالای ۵۰ سال، این سه با هم کولونوسکوپی لازم دارند. التهاب روده پس از پرتودرمانی لگن و التهاب روده از کم‌خونی موضعی در سالمند و التهاب عفونی باکتریایی، علت‌های بعدی خون در مدفوع‌اند.

رگ‌های نازک و سطحی دیواره‌ی روده در سالمند و در بیماری مزمن کلیه، خونریزی بی‌درد و تکرارشونده می‌سازند و گاه همان منبعی‌اند که دو آزمون نخست رد می‌کنند. خون بلعیده از بینی و لثه و از ریه می‌تواند استفراغ خونی و مدفوع سیاه بسازد و در ارزیابی نخست باید جدا شود، چون منبع بالاتر از حلق پرونده را از گوارش بیرون می‌برد.

نشانه‌هایی که معطلی ندارند

هر استفراغ خونی و هر مدفوع قیری، بدون توجه به مقدار، اورژانس همان ساعت است و فاصله تا آندوسکوپی را با ۱۱۵ کوتاه کنید. خون روشن به مقدار زیاد یا در چند دفعه‌ی متوالی، همراه سرگیجه و رنگ‌پریدگی، اورژانس همان دقیقه است.

هر خونریزی گوارش همراه درد فشاری سینه یا تنگی نفس یا تاری دید با ۱۱۵ پاسخ می‌خواهد، چون قلب و مغز در این حالت خون کم می‌آورند. غش یا افتادن و بی‌پاسخ شدن و تنفس تند و سطحی در بیمار با مدفوع سیاه، نشانه‌های از دست رفتن جبران‌اند؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و او را به پهلو بخوابانید. خون در مدفوع همراه تب و اسهال و درد شکم، الگوی التهاب یا عفونت روده است و همان روز معاینه و آزمایش مدفوع لازم دارد.

فشار خون سیستولیک زیر ۱۰۰ و ضربان بالای ۱۰۰ و سرگیجه هنگام بلند شدن، سه نشانه‌اند و هر کدام به‌تنهایی یعنی حجم خون در خطر است و بی‌ادراری بیش از ۶ تا ۸ ساعت با پوست سرد و مرطوب، افت جریان خون به اندام‌های حیاتی است. هموگلوبین زیر ۸ با تنگی نفس و درد فشاری سینه، بستری و تصمیم انتقال خون در همان ساعت می‌خواهد و عدد واحدی برای همه وجود ندارد.

در خانه چه کار کنید و چه کار نکنید

در دیدن استفراغ خونی یا مدفوع قیری، با ۱۱۵ تماس بگیرید و بیمار را بخوابانید و به او هیچ غذا و نوشیدنی ندهید، چون آندوسکوپی ممکن است در ساعات نخست لازم شود. خودتان رانندگی نکنید؛ در افت فشار و غش، مسیر خانه تا اورژانس با آمبولانس امن است و درمان در همان راه آغاز می‌شود. اگر بیمار هوشیار نیست یا استفراغ می‌کند، او را به پهلو بخوابانید تا راه تنفس باز بماند و تا رسیدن کمک تنهاش نگذارید. در استفراغ خون روشن به مقدار زیاد، او را به پهلو بخوابانید و سرش را پایین نگه دارید و با ۱۱۵ تماس بگیرید و تا رسیدن کمک هیچ مایعی به او ندهید. اگر خونریزی از مقعد با سرگیجه و رنگ‌پریدگی را خودتان تجربه می‌کنید، دراز بکشید و پاهایتان را کمی بالاتر از سطح بدن بگذارید و تا رسیدن کمک جابه‌جا نشوید.

نام داروی ضدانعقاد و ساعت آخرین مصرف و نتیجه‌ی آزمایش انعقادی را همراه ببرید؛ این اطلاعات تصمیم درباره‌ی دارو را در اورژانس روشن می‌کند. مقدار خون را در خانه تخمین نزنید، چون تصمیم‌ساز، فشار خون و ضربان و هوشیاری است؛ لباس و نمونه‌ی آلوده را همراه ببرید تا حجم واقعی روشن شود.

در بیمار سیروتیک با استفراغ خونی، آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه و آندوسکوپی در همان بستری انجام می‌شوند و در این گروه ۱ ساعت تأخیر پیامد را عوض می‌کند. در سالمند تنها با مدفوع سیاه و گیجی تازه، هر ساعت تأخیر خطر افتادن و آسیب مغزی را بالا می‌برد؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و برای حمایت اجتماعی پس از ترخیص از خط ۱۲۳ هم می‌توان یاری خواست. خونریزی گوارش همراه شکم بسیار دردناک و سفت و تب، یعنی نفوذ به بیرون از روده و نیاز به جراحی فوری؛ بیمار را ناشتا نگه دارید و با ۱۱۵ به اورژانس جراحی ببرید.

داروی رقیق‌کننده خون را خودسرانه قطع نکنید

اگر داروی ضدانعقاد یا ضدپلاکت مصرف می‌کنید و خونریزی گوارش داشته‌اید، آن را خودسرانه قطع نکنید و فقط نام دارو و ساعت آخرین مصرف را به کادر درمان بگویید؛ تصمیم ادامه یا قطع، با پزشکی است که خطر لخته و خطر خون را با هم می‌سنجد. در کسی که پیش‌تر فنر قلبی گذاشته یا لخته‌ی وریدی داشته است، قطع ناگهانی دارو می‌تواند به سکته یا آمبولی بینجامد و مدیریت خونریزی و هماهنگی با همان متخصص در بیمارستان انجام می‌شود.

مسکن‌های ضدالتهابی و آسپیرین بدون نسخه، هم زخم می‌سازند و هم خونریزی را سنگین‌تر می‌کنند و بازبینی فهرست داروها با پزشک، بخشی از درمان اصلی است. مسکن ضدالتهابی حتی در دوره‌ای کوتاه چندروزه هم می‌تواند زخم و خونریزی بالایی بسازد و افزودن ضدپلاکت یا کورتون به آن، شمار مراجعان اورژانس را بالا می‌برد. داروهای گیاهی و مکمل آهن و مهار اسید و آنتی‌بیوتیک خوراکی را در دارونامه‌ی خود یادداشت کنید و به ویزیت ببرید، چون اثرشان بر آزمون خون مخفی مدفوع و بر رنگ مدفوع، راهنمای تفسیر است. الکل و کورتون، هر دو خطر زخم و خونریزی را بالا می‌برند و در کنار ضدانعقاد اثرشان جمع می‌شود. پیش از هر جراحی و آندوسکوپی، فهرست کامل داروها را بدهید و زمان قطع و شروع دوباره را از تجویزکننده بپرسید، چون این برنامه برای هر بیمار شخصی است.

بررسی: از سنجش گردش خون تا آندوسکوپی

در نخستین دقیقه، هوشیاری و فشار خون و ضربان و رنگ پوست و میزان ادرار سنجیده می‌شوند، چون تصمیم بستری و انتقال خون بر همین‌ها گذاشته می‌شود و نه بر رنگ مدفوع. شمارش خون و هموگلوبین و گروه خونی و آماده‌سازی فرآورده و آزمایش انعقادی و عملکرد کبد و کلیه در همان ساعت انجام می‌شوند؛ هموگلوبین در خونریزی تازه می‌تواند نرمال بماند و عدد تکراری ارزش دارد.

آندوسکوپی فوقانی هم تشخیص و هم درمان خونریزی بالایی است و معمولاً پس از پایدارسازی و در ۲۴ ساعت نخست انجام می‌شود؛ زمانش را پزشک بر پایه‌ی شدت تعیین می‌کند. در خون روشن از مقعد، کولونوسکوپی با آماده‌سازی، آزمون اصلی است و معاینه‌ی ناحیه‌ی مقعد پیش از آن انجام می‌شود، ولی یافتن ترک یا رگ متورم، علت‌های بالاتر را کنار نمی‌گذارد. در شک به خونریزی پنهان، مثبت بودن آزمون خون مخفی مدفوع علت را نمی‌گوید و کولونوسکوپی گام بعدی است. اگر آندوسکوپی نخست نرمال بود و خونریزی ادامه داشت، روده‌ی باریک و منبع‌های میان دو آزمون بررسی می‌شوند؛ یک آندوسکوپی نرمال خونریزی را رد نمی‌کند و این مهم‌ترین نکته‌ی پرونده است. در خونریزی بسیار تند که منبع پیدا نشود، اسکن برچسب‌خورده‌ی گلبول قرمز یا آنژیوگرافی در مرکزی با تیم مداخله‌ای معنا دارد.

درمان، در بیمارستان و با تصمیم تیم

در بیشتر خونریزی‌های بالایی، درمان با آندوسکوپی انجام می‌شود: بستن یا سوزاندن نقطه‌ی خونریزی و تزریق دارو در همان نشست؛ ابزار و ترتیب را متخصص گوارش تعیین می‌کند. در واریس مری، بستن رگ‌ها با حلقه در آندوسکوپی و داروهای کاهنده‌ی فشار وریدی کبد، هر دو در بیمارستان انجام می‌شوند و برنامه‌ی پیشگیری از خونریزی دوباره پس از آن چیده می‌شود. سرکوب اسید با تزریق در بیمارستان، پس از آندوسکوپی و بر پایه‌ی یافته‌های آن ادامه می‌یابد و نوع و مدت آن تصمیم پزشک است.

انتقال خون بر پایه‌ی تصویر بالینی بیمار داده می‌شود و نه بر یک عدد ثابت هموگلوبین؛ در بیماری قلبی و در خونریزی ادامه‌دار آستانه فرق می‌کند و پزشک آن را تعیین می‌کند. اگر آندوسکوپی کنترل نکند، روش مداخله‌ای عروقی یا جراحی مطرح می‌شود و این تصمیم با تیم جراحی و رادیولوژیست مداخله‌ای در همان ساعت گرفته می‌شود. در کیسه‌های روده‌ای که خونریزی می‌کنند، درمان برنامه‌ریزی‌شده با جراح انجام می‌شود و نه در میانه‌ی حمله، چون عمل در خونریزی فعال عوارض بیشتری دارد. این نوشتار هیچ مقدار دارویی ندارد و آسپیرین و مسکن ضدالتهابی را با تجویزکننده بازبینی کنید، نه با قطع از سر وحشت و نه با ادامه‌ی کورکورانه.

باورهای غلط که تشخیص را عقب می‌اندازند

1. «خون در مدفوع حتماً از رگ‌های متورم مقعد است.» غلط، تومور و پولیب و کیسه‌های روده و التهاب روده هم خون روشن می‌دهند و همین فرض، تشخیص را عقب می‌اندازد.
2. «خونریزی‌ای که خودبه‌خود بند شد حل شده است.» غلط، توقف موقت یعنی فرصت ارزیابی و نه بهبود، چون خونریزی دوباره در همان منبع شایع است و می‌تواند شدیدتر بیاید.
3. «قطع خودسرانه‌ی داروی رقیق‌کننده‌ی خون امن‌ترین کار است.» غلط، قطع آن خطر لخته و سکته را می‌آورد و راه درست، تصمیم پزشک درباره‌ی ادامه و قطع و جایگزینی است.
4. «مکمل آهن در خونریزی بی‌ضرر است و تیره شدن مدفوع نشانه‌ی خطر نیست.» غلط، آهن رنگ مدفوع را سیاه می‌کند و خونریزی ادامه‌دار را می‌پوشاند و آزمون خون مخفی لازم است.
5. «چیزی که نمی‌بینم خونریزی نیست.» غلط، خون کند و پنهان فقط به‌شکل کم‌خونی و خستگی می‌آید و آزمون خون مخفی مدفوع همان را می‌گیرد.
6. «در خونریزی، خوردن چای و آب و غذای نرم به بیمار کمک می‌کند.» غلط، تا رسیدن کمک و پیش از آندوسکوپی، خوراندن چیزی خطر رفتن مایع به ریه را بالا می‌برد و معده‌ی خالی ایمن‌تر و لازم‌تر است.

در ایران چه چیزی فاصله‌ی خطر را باز می‌کند

آندوسکوپی اورژانسی و کولونوسکوپی با آماده‌سازی در بیمارستان‌های آموزشی و مراکز استان انجام می‌شود و در شهرهای کوچک، انتقال بیمار به مرکز دارای تیم گوارش و بانک خون بخشی از مسیر رسمی است. فرآورده‌ی خون در بیمارستان‌های دارای بانک خون شبانه‌روزی تأمین می‌شود و در مورد اورژانسی اولویت دارد، اما هزینه‌ی آن و بخش خصوصی گاه مانع پیگیری می‌شود. بسیاری خانواده‌ها برای خون در مدفوع به مطب روز بعد می‌روند و در استفراغ خونی صبر می‌کنند؛ اورژانس بیمارستان مسیر درست و شبانه‌روزی است و ۱۱۵ رسیدن و شروع درمان را یک‌گام جلو می‌اندازد.

در وعده‌های سنگین افطاری و مراسم پرچرب، شکایت‌های بالای شکم و استفراغ در اورژانس بالا می‌رود و این الگو در بیمار با سابقه‌ی زخم باید در پرسش تاریخچه بیاید. مصرف خودسرانه‌ی آسپیرین و مسکن ضدالتهابی برای درد مفاصل و کمر در میان سالمندان ایرانی رایج است و همین یکی از ستون‌های خونریزی معده در اورژانس‌های این کشور است. مددکار اجتماعی بیمارستان در کاهش هزینه‌ی بستری و آندوسکوپی و فرآورده‌ی خون نقش دارد و بیمار همان روز می‌تواند درخواستش را بگوید؛ این خیریه نیز سهم بیمار از این خدمات را تأمین می‌کند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

مدفوع سیاه دیدم ولی چسبنده و بدبو نیست؛ باز هم اورژانس است؟

آهن، بیسموت و غذای سیاه قوام قیری و بو را نمی‌سازند؛ با شک و به‌ویژه همراه سرگیجه یا ضربان تند، با ۱۱۵ تماس بگیرید.

خونریزی بند آمد؛ بررسی را تعطیل کنیم؟

خیر. بند آمدن خون، فرصت ارزیابی است و نه پایان پرونده؛ آندوسکوپی همان دوره‌ی بستری برنامه‌ریزی می‌شود.

داروی رقیق‌کننده‌ی خون می‌خورم؛ خودم قطعش کنم؟

نه. قطع خودسرانه خطر لخته و سکته را می‌آورد، به‌ویژه با فنر قلبی یا لخته‌ی وریدی پیشین. نام دارو و ساعت آخرین مصرف را در تماس اول با ۱۱۵ بگویید و تصمیم را به پزشک بسپارید.

آندوسکوپی نخست نرمال بود؛ یعنی چیزی نیست؟

خیر. آندوسکوپی نرمال، پرونده را نمی‌بندد و در خونریزی ادامه‌دار، متخصص گوارش به سراغ روده‌ی باریک می‌رود و تکرار آزمون‌ها را برنامه‌ریزی می‌کند.

سالمندی با کاهش وزن و مدفوع تیره‌شونده؛ چه ترتیبی دارد؟

جست‌وجوی تومور باید جلوی درمان علامتی بی‌پایان را بگیرد: ارزیابی فوقانی و تحتانی و کولونوسکوپی در بالای ۵۰ سال، نه پماد و دمنوش.

این نوشتار برای شناخت شکل‌های خونریزی دستگاه گوارش و زمان تماس با اورژانس است و جای معاینه‌ی پزشک، سنجش فشار خون و ضربان و تصمیم درباره‌ی آندوسکوپی و انتقال خون را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی، به‌ویژه ضدانعقاد و ضدپلاکت، را بدون ویزیت تغییر یا قطع نکنید.

منابع

• راهنمای بالینی انجمن گوارش آمریکا درباره‌ی خونریزی بالایی دستگاه گوارش
• انجمن اندوسکوپی گوارش آمریکا، راهنمای درمان خونریزی زخم و رگ‌های متورم
• راهنمای انجمن مطالعه‌ی بیماری‌های کبد درباره‌ی خونریزی واریس مری
• انجمن جراحی آمریکا، بخش خونریزی پایینی دستگاه گوارش و کیسه‌های روده‌ای
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای اورژانس پیش‌بیمارستانی و بانک خون
• انجمن گوارش ایران و انجمن جراحان عمومی ایران