انسداد روده یعنی محتوی روده نمی‌تواند در روده کوچک یا روده بزرگ پیش برود؛ این توقف یک بیماری واحد نیست و جای گیر، علت آن و درگیر بودن خون‌رسانی، مسیر درمان را تعیین می‌کنند. دو خانواده‌ی بزرگ وجود دارد: گیر واقعی در مسیر، که از تیغه‌های چسبندگی پس از جراحی، فتق برگشت‌ناشدنی، پیچ‌خوردگی، تومور یا تنگی می‌آید؛ و فلجی روده، یعنی حالتی که راه باز است ولی دیواره منقبض نمی‌شود، پس از عمل، عفونت یا دارو. خفگی دیواره‌ی روده یعنی گیر افتادن همراه با بسته شدن خون‌رسانی و همان شکلی است که ساعت‌ها برایش تعیین‌کننده‌اند، نه روزها.
انسداد مکانیکی و فلجی روده، دو مسیر
در فلجی روده، برخلاف انسداد مکانیکی، درد موجی وجود ندارد و صدای شکم ساکت است و بیشتر پس از جراحی، عفونت، دارو یا بیماری جدی دیگر می‌آید؛ درمانش عمدتاً پشتیبانی و صبر است، نه چاقو و فلجی پس از عمل معمولاً تا روز ۳ تا ۵ برطرف می‌شود. انسداد روده کوچک بیشتر از چسبندگی و فتق می‌آید و استفراغ زود در آن دیده می‌شود؛ انسداد روده بزرگ بیشتر با تومور، پیچ‌خوردگی و تنگی می‌آید و بادگی پیش‌رونده علامت اصلی آن است. انسداد ناقص بخشی از محتوا را رد می‌کند و ممکن است چند روز با درد موجی، بادگی شکم و کمی اسهال بگذرد؛ همین شکل، رایج‌ترین موردی است که خانواده در خانه و با مسهل بی‌نسخه پشت‌سرهم می‌کند، در حالی که در مسیر تنگ‌شده همان مسهل زیان‌بار است و این تصویر در همان روز ارزیابی جراحی می‌خواهد، نه تدبیر خانگی. حلقه بسته یعنی قطعه‌ای از روده در دو نقطه گرفته باشد و ورودی و خروجی‌اش همزمان بسته شود؛ در این شکل خون‌رسانی در معرض است و انتظار جایز نیست، حتی اگر درد هنوز قابل تحمل باشد. در بزرگ‌سال، به‌ویژه در بالای ۵۰ سال، تومور روده بزرگ یکی از علت‌های اصلی است و در هر انسداد بدون سابقه‌ی جراحی باید جست‌وجو شود، حتی اگر بیمار آن را انکار کند.
در روده‌ی گرفته چه می‌گذرد
راه بسته می‌شود و روده‌ی بالای آن محکم‌تر منقبض می‌شود؛ همین تلاش، درد موجی و شونده‌ای می‌سازد که چند دقیقه می‌آید و چند دقیقه خاموش می‌ماند. بخش بالای گیر باد می‌کند و آب و نمک و گاز در آن انباشته می‌شود؛ آنچه بیمار بالا می‌آورد، همان مایعی است که به‌جای پایین رفتن، رو به بازگشته است. هرچه گیر بالاتر باشد، استفراغ زودتر و سبز رنگ است و هرچه پایین‌تر، بادگی دیرتر و بیشتر؛ از همین رو انسداد روده بزرگ با شکم بزرگ‌شده می‌آید، نه با استفراغ مکرر. مایع از خون به درون روده‌ی بادکرده می‌رود و در هر روز چند لیتر مایع همان‌جا می‌ماند؛ به همین دلیل بیمار با انباشت آب در شکم، کم‌آب می‌شود و خشکی دهان و کاهش ادرار و افت فشار خون از همین‌جا می‌آیند.
در حلقه بسته یا در فتق گرفته، نخست ورید فشرده می‌شود و دیواره متورم و خون‌ریز می‌گردد، سپس سرخرگ می‌بندد، دیواره می‌میرد و سوراخ می‌شود و عفونت در شکم آزاد می‌شود. مرگ دیواره با ساعت سنجیده می‌شود و همان ساعت‌ها مرز میان ترمیم ساده و برداشتن بخشی از روده‌اند؛ تعیین حد آن کار جراح است و در این نوشته عددی برایش گذاشته نمی‌شود. روده‌ی متورم خودش کمتر منقبض می‌شود و بادگی بیشتر می‌شود، یعنی چرخه، خود را تغذیه می‌کند؛ درنگ در تشخیص، حتی در ۲۴ ساعت نخست، علامت‌ها را مبهم‌تر و عمل را پرخطرتر می‌کند.
علت‌ها را یکی‌یکی بشناسید
تیغه‌های چسبندگی پس از جراحی شکم، از جمله پس از آپاندیسکتومی یا سزارین، رایج‌ترین علت انسداد روده کوچک‌اند و هر سابقه‌ی عملی را به پزشک بگویید. فتق کشاله ران، پایین‌تر از آن و در جای اسکار کهنه، هر کدام می‌توانند حلقه‌ای را بگیرند؛ برآمدگی سفت، دردناک و برگشت‌ناشدنی، همان نشانه است. پیچ‌خوردن روده بزرگ در سیگموئید ایران شایع است و بیشتر در بزرگ‌سالان مسن، با رژیم سرشار از فیبر و با سابقه‌ی یبوست طولانی رخ می‌دهد. تنگی پس از التهاب، از جمله در بیماری کرون که جزئیاتش در نوشته‌ی خودش آمده، و تنگی پس از جراحی روده، راه را باریک می‌کنند. در کودک، فرو رفتن روده در روده علت انسداد است و آن ماجرا، در نوشته‌ی ویژه‌ی خودش اورژانس همان ساعت خوانده می‌شود. تومور روده بزرگ گاه نخستین بار به شکل انسداد می‌آید و در بزرگ‌سال بالای ۶۰ سال، بخش بزرگی از انسداد روده بزرگ از همین تومور است؛ در این حالت، کار دو چیز می‌خواهد: باز کردن مسیر و بررسی خود توده. مسکن‌های گروه مخدر، داروهای خواب‌آور، عفونت‌های شدید، جراحی‌های نزدیک شکم و اختلال نمک خون، حرکت روده را می‌خوابانند و فلجی می‌سازند که در نگاه نخست شبیه انسداد واقعی است.
چهار نشانه‌ی اصلی و مرز اورژانس
۴ نشان اصلی، درد موجی شکم، استفراغ، بادگی و نبود گاز و مدفوع‌اند و هرچه انسداد پایین‌تر باشد، این چهار دیرتر و کامل‌تر می‌آیند. درد در انسداد موجی است: اوج می‌گیرد و فرو می‌نشیند؛ اما اگر همین درد پیوسته و بی‌وقفه شود، یعنی دیواره درگیر شده و آن نقطه، مرز اورژانس است. استفراغ سبز یا قهوه‌ای و بدبو، یعنی محتوا از پایین‌تر آمده و در انسداد پایین‌تر، دیرتر دیده می‌شود. شکم طبل‌مانند و حساس می‌شود و بیمار از تکان خوردن می‌پرهیزد؛ درد شدید با رها کردن دست پزشک روی شکم، التهاب پرده‌ی شکم را مطرح می‌کند. خشکی دهان، تشنگی، کاهش ادرار و پوست سرد، از دست رفتن آب و نمک را نشان می‌دهند و در فرد مسن سریع‌تر به بی‌حالی و گیجی می‌رسند. در انسداد ناقص ممکن است اسهال باشد و بیمار و خانواده همین را نشانه‌ی باز شدن مسیر بدانند، در حالی که همان اسهال، سرریز اطراف گیر است.
شبیه‌هایی که مسیر را عوض می‌کنند
یبوست معمولی با درد و نفخ می‌آید، ولی استفراغ مکرر و قطع کامل گاز ندارد؛ تفاوت این دو را معاینه و تصویر مشخص می‌کنند، نه قضاوت خانه. عفونت معده و روده و مسمومیت غذایی با دل‌پیچه و استفراغ می‌آیند، اما در آن‌ها اسهال جریان دارد و شکم طبل‌ماننده نیست. سنگ کلیه و مسیر ادراری درد و تهوع می‌آورند، بیشتر به پهلو و کشاله تیر می‌کشند و با تصویر و آزمایش ادرار جدا می‌شوند. آپاندیسیت، دیورتیکولیت، کیسه‌ی صفرا و لوزالمعده درد و استفراغ دارند و هر یک نشانه‌ی خودشان را؛ در زن باردار، علل جراحی دیگر هم باید بر پایه‌ی معاینه سنجیده شوند. فلجی روده پس از عمل با نفخ و بی‌صدایی می‌آید و خانواده‌ها آن را انسداد می‌نامند، در حالی که تصمیم درمانش فرق دارد.
نشانه‌هایی که معطلی ندارند
نبود کامل گاز و مدفوع همراه بادگی شکم و استفراغ، در ۲۴ ساعت نخست ارزیابی جراحی می‌خواهد، نه در وقت هفته‌ی بعد؛ و استفراغ سبز یا قهوه‌ای در کسی که گاز دفع نمی‌کند، در هر سنی اورژانس همان ساعت است و ۱۱۵ را می‌خواهد.
برآمدگی دردناک در کشاله ران، پایین‌تر از آن یا در جای اسکار که برنمی‌گردد و با استفراغ همراه شده، یعنی فتق گرفته و انسداد: همان ساعت به بیمارستانی با جراحی عمومی بروید و با ۱۱۵ تماس بگیرید؛ این شکل منتظر نمی‌ماند، چون همان ساعت‌های نخست میان ترمیم و برداشتن قطعه‌ی روده فرق می‌گذارند. وقتی درد موجی جای خود را به درد پیوسته می‌دهد و تب، حساسیت شدید شکم، ضربان تند، گیجی یا بی‌ادراری ۸ تا ۱۲ ساعت پیدا می‌شود، ۱۱۵ را همین حالا صدا کنید، چون خفگی دیواره یا سوراخ شدن روده مطرح است. کودکی که درد موجی شکم با استفراغ دارد و آرام نمی‌شود، همان ساعت و با ۱۱۵ به اورژانس بیمارستان کودکان می‌رود. هر بیمار با سابقه‌ی جراحی شکم یا تومور که درد شکم و استفراغ و بادگی را همزمان پیدا کند، نباید شب را در خانه بماند؛ همان ساعت ارزیابی لازم است و در بدتر شدن، با ۱۱۵ تماس بگیرید.
بررسی: از پرسش‌های کلیدی تا سی‌تی‌اسکن
پرسش‌های کلیدی این‌ها هستند: آخرین دفع گاز و مدفوع چه زمان بوده، چه عمل‌هایی در گذشته داشته‌اید، تومور یا بیماری التهابی روده در سابقه هست یا نه، و فتق می‌شناسید؛ همین‌ها کار را تعیین می‌کنند. معاینه‌ی شکم برای بادگی، حساسیت و علائم پرده‌ی شکم و معاینه‌ی هر دو کشاله ران و ناحیه‌ی پایین‌تر از آن و جای اسکارها، بخشی جدایی‌ناپذیر از کار است، چون انسداد فتق، تشخیصی است که در کنار تخت گذاشته می‌شود. آزمایش خون شامل نمک‌ها و کراتینین و شمارش خون و لاکتات است و بالا رفتن لاکتات در کنار درد پیوسته، خون‌رسانی در خطر را مطرح می‌کند.
نخستین تصویر، رادیوگرافی ساده‌ی شکم در ۲ وضعیت ایستاده و خوابیده است و الگوی گاز و سطوح مایع را نشان می‌دهد؛ عکس ساده‌ی طبیعی، انسداد را رد نمی‌کند. سی‌تی‌اسکن شکم و لای لگن با ماده حاجب، آزمون تعیین‌کننده است: جای گیر و علت آن و وضعیت خون‌رسانی دیواره و نشانه‌های تومور را یک‌جا نشان می‌دهد. در شک به حلقه بسته یا خفگی دیواره، تصویربرداری به وقت بعدی موکول نمی‌شود و همین‌جا است که جراح وارد تصمیم می‌شود. در بادگی شدید روده بزرگ، قطر روده و وضعیت ابتدای آن معیارهای تصمیم‌اند و آستانه‌ی عددی‌شان را جراح از روی تصویر می‌خواند. در انسداد پایین روده بزرگ، معاینه‌ی تکمیلی و جست‌وجوی توده در مسیر، بخشی از کار است و ترتیب آزمون‌های بعدی را تیم جراحی می‌چیند.
درمان: زیر نظر گرفتن یا عمل در همان ساعت
در نخستین ساعت، هیچ خوراکی و نوشیدنی داده نمی‌شود و مایع درون‌رگی و اصلاح نمک خون از همان‌جا آغاز می‌شود؛ مقدار و سرعت آن، کار تیم بیمارستان است. بخش‌بندی میان زیر نظر گرفتن و عمل کردن، به علامت‌ها و به نتیجه‌ی تصویر و به پاسخ در ساعت‌های نخست بستگی دارد و این تصمیم، جراح است؛ در انسداد به‌سبب چسبندگی که نشانه‌ی خفگی ندارد، این زیر نظر گرفتن معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت ادامه می‌یابد. برای سنجیدن باز شدن یا نشدن انسداد ناقص، از ماده حاجب محلول در آب که خورده می‌شود و تصاویر سری استفاده می‌شود؛ زمان خواندن آزمون و لحظه‌ی تغییر به عمل، تصمیم جراح است. در فتق گرفته‌شده، در خفگی دیواره، در حلقه بسته و در عفونت شکم، جراحی در همان ساعت انجام می‌شود و گفتن «شب بماند تا بهتر شود» در این حالت‌ها خطرناک است. در پیچ‌خوردگی روده بزرگ، باز کردن مسیر با وسایل مخصوص از راه مقعد می‌تواند گام نخست باشد، ولی خطر بازگشت و نیاز به عمل قطعی را جراح توضیح می‌دهد و هیچ‌کدام از این‌ها کار خانه نیست. اگر قطعه‌ای از دیواره مرده باشد، برداشتن آن لازم می‌شود و انتخاب شیوه‌ی پیوستگی روده، بر پایه‌ی وضعیت بیمار کار جراح است. پایش پس از عمل و زمان شروع تغذیه و مدت بستری بر پاسخ بیمار تنظیم می‌شود و در فرد مسن، پیشگیری از عفونت ریه و لخته و زخم فشاری، بخشی از همان درمان است.
آنچه این نوشته راه نمی‌رود
در این نوشتار هیچ دستوری برای جاانداختن فتق در خانه و هیچ دستور تنقیه و هیچ نسخه‌ی روغن و نشاسته نمی‌آید، چون در انسداد واقعی همه‌ی این‌ها ضرر دارند. مسهل را در شک به انسداد مصرف نکنید، حتی اگر خانواده اصرار کند؛ در مسیر بسته، درد و کم‌آبی را زیاد می‌کند و تصمیم‌گیری را سخت‌تر می‌کند. با علامت خفگی دیواره، بیمار را با خودروی شخصی به شهر دیگر نبرید؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و در همان مسیر، بیمارستان مقصد را با جراحی عمومی مشخص کنید. قطع یا شروع داروی ضدانعقاد و داروی فشار یا کلیه در روزهای انسداد، تصمیم پزشک است، نه خانواده، چون همان‌ها تعادل نمک و خون‌رسانی را عوض می‌کنند.
در خانه: سکوت، نه تدبیر
نخستین کار، تصمیم برای رفتن است، نه درمان در خانه: با ۱۱۵ تماس بگیرید یا به اورژانس بیمارستانی بروید که جراحی عمومی و تخت دارد. تا معاینه‌ی پزشکی، چیزی برای خوردن و آشامیدن ندهید، چون ممکن است بیهوشی زودتر از آنچه فکر می‌کنید لازم شود. مسکن قوی و داروی آرام‌بخش پیش از ارزیابی ندهید، چون دردی که ملاک تصمیم است را می‌خواباند و علائم پرده‌ی شکم را پنهان می‌کند. مالش شکم و کمپرس داغ و دمنوش و روغن و هر دستور خانگی دیگر را کنار بگذارید؛ آنچه در این ساعت کمک می‌کند، مایع درون‌رگی و معاینه است. اگر بیمار مسن است یا دیابت و بیماری کلیه دارد، او را در سکوت و با خودروی شخصی به مسیر طولانی نفرستید؛ تیم اورژانس، مسیر و ترتیب کار را تعیین می‌کند. تا رسیدن به درمانگاه، بیمار را در وضعیت نیمه‌راحت و گرم نگه دارید.
نتیجه و روزهای پس از ترخیص
در رسیدن زودهنگام، بیشتر بیماران با روده‌ی دست‌نخورده از بیمارستان بیرون می‌آیند و در رسیدن دیرهنگام، برداشتن بخشی از روده و عفونت شکمی محتمل‌تر است. در انسداد به‌سبب تومور، درمان به دو زمان تقسیم می‌شود: باز کردن مسیر در همان بستری و سپس درمان خود توده با تیم انکولوژی. در پیچ‌خوردگی روده بزرگ، بازگشت شایع است و به همین دلیل برنامه‌ی عمل قطعی، در همان بستری یا پس از آن، تصمیم جراح است. در بیمار مسن با بیماری همراه، روزهای پس از عمل به ریه و قلب و کلیه و تغذیه بستگی دارد و پیگیری تغذیه‌ای و توان‌بخشی، بخشی از نتیجه‌اند. بازگشت گاز و مدفوع و کم شدن نفخ و تحمل مایعات، نشانه‌های پیشرفت‌اند و تاریخ شروع غذا را تیم تعیین می‌کند. در روزهای نخست پس از ترخیص، تهوع و تب و بادگی دوباره یا بی‌اشتهایی پایدار، یعنی زنگ زدن به بخش جراحی در همان روز.
باورهای غلط که روده را از دست می‌دهند
- «یک مسهل یا شیاف، راه را باز می‌کند»؛ در مسیر بسته، مسهل درد و کم‌آبی را زیاد می‌کند و ساعت‌هایی را می‌گیرد که برای دیواره‌ی روده گران‌ترین سرمایه است.
- «چیزی دفع شده پس چیزی گیر نکرده»؛ در انسداد ناقص و اطراف تومور، گاز و اسهال از کنار گیر رد می‌شوند و همین، تشخیص را هفته‌ها عقب می‌اندازد.
- «مالیدن شکم و بطری آب گرم، گره را باز می‌کند»؛ این کار نه گیر را باز می‌کند و نه خون‌رسانی را برمی‌گرداند و در حلقه بسته، زمان را می‌کشد.
- «فتق را خودم جا می‌اندازم»؛ فشار خانگی می‌تواند قطعه‌ای را که خونش قطع شده به درون شکم برگرداند و فاجعه را بدون نشانه‌ی بیرونی پنهان کند.
- «چون صدای روده شنیده می‌شود، پس همه‌چیز طبیعی است»؛ در ساعت‌های نخست، صدای تیز و پیاپی روده، خودش نشانه‌ی گیر است و پاسخ را معاینه و تصویر می‌دهند.
- «انسداد همیشه با جراحی درست می‌شود» یا «همیشه با صبر»؛ هر دو غلط‌اند و تعیین‌کننده، علت و جای گیر و وضعیت خون‌رسانی است که جراح می‌سنجد.
در ایران کجا ساعت از دست می‌رود
تأخیر در این پرونده در خانه و در داروخانه اتفاق می‌افتد: مسهل بدون نسخه و دمنوش و روغن و تدابیر سنتی پیش از معاینه مصرف می‌شوند و همان چند ساعت، هزینه‌ی عمل را بالا می‌برد. الگوی رایج در ایران، انسداد روده کوچک به‌سبب چسبندگی در هر کسی است که اسکار جراحی دارد، از جمله زنان پس از سزارین و جوانان پس از آپاندیسکتومی. پیچ‌خوردگی روده بزرگ در ناحیه‌ی سیگموئید در ایران واقعاً شایع است و بیشتر در سالمند با رژیم سرشار از فیبر و با یبوست دیرینه می‌آید و بار بزرگی از اورژانس‌های جراحی شکم را می‌سازد. سی‌تی‌اسکن در بخش دولتی نوبت می‌خواهد و در بخش خصوصی پرداخت شخصی است و تخت اتاق عمل و مراقبت ویژه محدودند؛ پیش از حرکت بپرسید کدام بیمارستان جراحی عمومی و تخت دارد. در شهر کوچک و روستا ممکن است در آن ساعت هیچ جراحی نباشد؛ تماس با ۱۱۵ و درخواست انتقال به مرکز استان، درست‌تر از بردن بیمار با تاکسی به نزدیک‌ترین درمانگاه است. کم‌آبی در کار بیرونی و گرمای تابستان، انسداد را سنگین‌تر می‌کند و افت فشار و بی‌ادراری زودتر به سراغ بیمار می‌آید. حمایت خیریه در این پرونده به عمل جراحی و روزهای مراقبت ویژه می‌رسد، نه به دارو و تدبیر خانگی، چون نجات در همان ساعت‌های نخست است.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| سنجه یا وضعیت | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| بی‌ادراری همراه درد شکم | ۸ تا ۱۲ ساعت | کم‌آبی جدی؛ همان ساعت |
| نبود گاز و مدفوع با بادگی | ۲۴ ساعت نخست | ارزیابی جراحی، نه وقت بعدی |
| زیر نظر گرفتن انسداد چسبندگی | ۲۴ تا ۴۸ ساعت | پایانش را جراح می‌گذارد |
| فلجی پس از عمل | روز ۳ تا ۵ | بازگشت نفخ، بررسی مجدد |
| انسداد روده بزرگ از تومور | بالای ۶۰ سال | بدون سابقه‌ی عمل، بررسی تومور |
| مایع مانده در روده‌ی بادکرده | چند لیتر در روز | خشکی دهان و ادرار کم |
| فتق گرفته‌شده | همان ساعت‌های نخست | ترمیم یا برداشتن قطعه‌ی روده |
| چسبندگی پس از جراحی شکم | علت بیشتر موارد | یکی از دو پرسش نخست |
پرسش‌های پرتکرار
امروز کمی مدفوع داده‌ام؛ یعنی روده باز است؟
خیر. در انسداد ناقص و اطراف تومور، محتوا از کنار گیر رد می‌شود و اسهال سرریز، یکی از کلاسیک‌ترین انسدادهای از دست رفته است. ملاک، الگوی کامل نشانه‌هاست و نه یک دفع.
مسهل یا شیاف بخورم تا راحت‌تر شوم؟
در شک به انسداد، هیچ‌کدام. مصرف بی‌نسخه‌ی مسهل یا شیاف، کم‌آبی را عمیق‌تر می‌کند و داوری جراح را عقب می‌اندازد؛ در این نوشته جایگزین خانگی معرفی نشده است.
برآمدگی کنار اسکار کهنه‌ام سفت شده و برنمی‌گردد و دلم پیچ می‌کند؛ صبر کنم؟
نه. فتق گرفته‌شده خودش اورژانس جراحی است و در دسته‌ی تدابیر خانگی نمی‌گنجد؛ همان ساعت به بیمارستانی با جراحی عمومی برسید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.
درد موجی دارم که به درد پیوسته و تب رسیده؛ چه زمانی؟
همین حالا. پیوسته شدن درد با تب و ضربان تند و گیجی، یعنی خفگی دیواره یا سوراخ شدن روده و ۱۱۵ را بی‌درنگ صدا کنید.
کودکم دل‌درد موجی دارد و بالا آورده؛ به کدام مرکز؟
همان ساعت به اورژانس بیمارستان کودکان با جراح کودکان؛ شرح کامل آن در نوشته‌ی فرو رفتن روده در روده آمده است.
در بیمارستان چقدر می‌مانم و چه زمانی غذا شروع می‌شود؟
مدت بستری و زمان شروع تغذیه بر پاسخ شما تنظیم می‌شود و تاریخش را تیم تعیین می‌کند؛ هیچ عدد خانوادگی برای آن وجود ندارد.
این نوشتار جای معاینه و تصویربرداری را نمی‌گیرد: تشخیص انسداد، تصمیم میان زیر نظر گرفتن و جراحی، و هر گام درمانی، کار جراح است. تا رسیدن به ارزیابی، خوراکی و نوشیدنی و مسکن ندهید و شکم را مالش ندهید.
منابع
- انجمن جراحان عمومی آمریکا، بخش انسداد مکانیکی روده و چسبندگی‌ها
- راهنمای بالینی انجمن جراحی آمریکا، بخش دیورتیکولیت و پیچ‌خوردگی سیگموئید
- انجمن گوارش آمریکا، بخش فلجی روده و مراقبت پس از عمل
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس جراحی و انتقال بین‌بیمارستانی
- انجمن جراحان ایران و انجمن اورژانس ایران