در مری بارت، بافت سنگفرشی طبیعی مری تحتانی در پاسخ به بازگشت مزمن اسید و صفرا با بافت روده‌ای جایگزین می‌شود؛ نشانهٔ اصلی‌اش در میکروسکوپ، سلول‌های جام‌مانند است. این تغییر، پیش‌سرطانی است نه سرطان: بیشتر مبتلایان هرگز به سرطان نمی‌رسند و هدف درمان، کنترل علامت و کشف به‌موقع تغییرات پرخطر است. حدود ۵ تا ۱۰ درصد از کسانی که سال‌ها سوزش سر دل مزمن دارند بارت دارند و در ۵ تا ۱۵ درصد آندوسکوپی‌های انجام‌شده به‌خاطر بازگشت اسید، این بافت دیده می‌شود.
چرا خود بافت بارت علامت ندارد
آنچه بیمار حس می‌کند، بازگشت اسید است، نه متاپلازی. بارت پیش‌سرطانی است، یعنی بافتی که احتمال تغییر بعدی در آن بیشتر شده، ولی خودِ توده و درد نیست. نکته‌ای که باید جدی گرفته شود این است که با پیشرفت متاپلازی، حساسیت بافت به اسید کم می‌شود؛ بنابراین کم شدن سوزش سر دل همیشه نشانهٔ بهبود نیست و علامت می‌تواند در حالی آرام شود که بیماری پیش رفته است.
مسیر و زمانی که در دسترس است
چرخهٔ آسیب و ترمیم با اسید، پپسین و صفرا، اول متاپلازی می‌سازد، سپس دیسپلازی و در نهایت کارسینوم غده‌ای؛ بیشتر سرطان‌های غده‌ای مری از همین مسیر می‌آیند. فاصلهٔ میان بازگشت مزمن اسید تا سرطان، سال‌ها تا دهه‌هاست و همین پنجره، زمان غربالگری و نظارت است. به بیان ساده: سرعت این بیماری آن‌قدر است که برنامهٔ منظم آندوسکوپی، در بیشتر بیماران پیش از تغییر خطرناک می‌رسد، ولی خطر را از بین نمی‌برد؛ به شرط اینکه انجام شود.
چه کسانی باید بررسی شوند
- بازگشت مزمن اسید، یعنی سوزش سر دل هفته‌ای بیش از یک بار به مدت بیش از ۵ سال.
- مرد بودن، با خطر ۲ تا ۳ برابر بیشتر؛ پوست سفید و سن بالای ۵۰ سال.
- چاقی شکمی و دورشکم زیاد، حتی وقتی شاخص تودهٔ بدن خیلی بالا نیست؛ این مهم‌تر از چاقی کلی بدن است.
- فتق هیاتال بزرگ، سابقهٔ خانوادگی بارت یا سرطان غده‌ای مری در خویشاوند درجهٔ اول، و سیگار.
- الکل بیشتر با نوع سنگفرشی مری مرتبط است تا غده‌ای، ولی ترک آن هم توصیه می‌شود.
علائمی که همراه یا بی‌خبر از بارت می‌آیند
الگوی معمول، سوزش سر دل و بازگشت ترشحات ترش و اسیدی به دهان، به‌ویژه شب‌ها و پس از غذاست. ولی تظاهر بیماری فقط سینه نیست: صدای خشن و گرفتگی، لارنژیت مزمن، سرفهٔ شب و فرسایش مینای دندان هم از همین‌جا می‌آیند و بسیاری ماه‌ها را بین متخصص گوش‌وحلق یا برونشیت مزمن می‌گذرانند پیش از آن‌که منبع اسید دیده شود. در بسیاری از افراد هم بارت بی‌علامت است و در آندوسکوپی انجام‌شده به‌خاطر علت دیگر، یا به‌خاطر کم‌خونی، کشف می‌شود.
علامت هشدار: این‌ها را وقت نیندازید
بلع دشوار، به‌ویژه اگر پیشرونده از غذای جامد به مایع باشد یا غذایی در مری گیر کند؛ استفراغ خونی، مدفوع سیاه یا کم‌خونی فقر آهن بدون علت دیگر؛ کاهش وزن ناخواستهٔ بیش از ۵ درصد در ۶ ماه یا بی‌اشتهایی پایدار؛ درد بلع یا درد مداوم پشت جناغ و بین دو کتف. هر یک از این‌ها دیدن سریع پزشک می‌خواهد.
یک استثنا را روشن بگوییم: درد فشاری قفسهٔ سینه همراه با تنگی نفس یا عرق، بازگشت اسید شمرده نمی‌شود؛ آن را قلبی بشمارید و فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
تشخیص فقط با آندوسکوپی و نمونه‌برداری
آندوسکوپی فوقانی همراه با نمونه‌برداری، تنها راه تشخیص است؛ معاینهٔ بالینی و عکس، جای آن را نمی‌گیرند. در آندوسکوپی، زبانک‌های قرمز تا سالمون‌رنگ دیده می‌شوند که از محل اتصال مری و معده به بالا آمده‌اند، در زمینهٔ بافت روشن سنگفرشی.
درجه‌بندی پراگ با دو عدد
گزارش با دو رقم نوشته می‌شود: رقم نخست یعنی بیشترین طول درگیر به‌صورت حلقه‌ای و رقم دوم یعنی بلندترین زبانک؛ هر دو به سانتی‌متر از اتصال معده و مری. این اعداد زبان مشترک گزارش و پیگیری‌اند و بخش درگیر ۳ سانتی‌متر یا بیشتر، نظارت نزدیک‌تر می‌خواهد.
پروتکل نمونه‌برداری
پروتکل سیاتل، بیوپسی چهارخانه هر ۱ تا ۲ سانتی‌متر از کل بخش درگیر است، به‌علاوهٔ نمونهٔ هدف‌مند از هر برآمدگی، زخم یا تنگی. پیش از نتیجه‌گیری دربارهٔ دیسپلازی، درمان مهار اسیدِ بهینه و آندوسکوپی دوباره پس از ۳ تا ۶ ماه توصیه می‌شود، چون التهاب می‌تواند تغییرات سلولی کاذب بسازد و درجه‌بندی را جابه‌جا کند.
چه زمانی غربالگری یک‌باره منطقی است
در دستورالعمل‌های آمریکایی، تشخیص نیازمند ستون‌شدن بافت روده‌ای به ۱ سانتی‌متر یا بیشتر بالای اتصال معده و مری، همراه با سلول جام‌مانند در بافت‌شناسی است. در رویکرد اروپایی، بافت استوانه‌ای حتی بدون سلول جام هم کافی شمرده می‌شود و همین تفاوت، تعداد تشخیص‌ها و فاصلهٔ نظارت را تغییر می‌دهد. غربالگری یک‌باره پیشنهاد می‌شود برای مرد بالای ۵۰ سال با سوزش مزمن و دست‌کم ۳ عامل خطر، و در سابقهٔ خانوادگی قوی زودتر. اگر آندوسکوپی نرمال بود و علائم ادامه داشت، تکرار روتین لازم نیست، مگر تغییر علامت یا اضافه شدن علامت هشدار.
درجهٔ دیسپلازی، کاری که باید کرد
| وضعیت بافتی | خطر پیشرفت | تصمیم بعدی |
|---|---|---|
| بارت بدون دیسپلازی | حدود ۰.۱ تا ۰.۳ درصد در سال، در برخی مطالعات تا نیم درصد | نظارت هر ۳ تا ۵ سال و درمان علامت |
| دیسپلازی نامعین | قابل قضاوت نیست؛ ممکن است التهابی باشد | بهینه‌کردن درمان اسید و تکرار آندوسکوپی و بیوپسی در ۳ تا ۶ ماه |
| دیسپلازی کم‌درجه | چند برابر نرخ بدون دیسپلازی در سال | تأیید با پاتولوژیست دوم، سپس نظارت هر ۶ تا ۱۲ ماه یا درمان برداشتی در پرخطرهای انتخابی |
| دیسپلازی پردرجه | بالاترین خطر پیش از سرطان | درمان ریشه‌کن‌کننده، نه فقط دیدن دوباره |
| ضایعهٔ برجسته یا زخمی در زمینهٔ بارت | احتمال بافت پیشرفته‌تر | برداشتن آندوسکوپیک اول، نه آبلیشن کور |
| تنگی همراه بلع دشوار | عود تنگی بدون کنترل اسید سریع است | بالون‌گشایی به‌همراه مهار شدید اسید و پیگیری |
نظارت چه فاصله‌ای دارد
فاصله‌ها بر پایهٔ بافت‌شناسی تعیین می‌شوند، نه بر پایهٔ علامت. در بارت بدون دیسپلازی، آندوسکوپی دوباره معمولاً هر ۳ تا ۵ سال است و هرچه بخش درگیر بلندتر، فاصله نزدیک‌تر. در دیسپلازی نامعین پایدار، نظارت با فاصلهٔ نزدیک‌تر و بازبینی کیفیت نمونه‌برداری و درمان اسید انجام می‌شود. در دیسپلازی کم‌درجهٔ تأییدشده، هر ۶ تا ۱۲ ماه دیده می‌شود، تا زمانی که دو بار پیاپی نرمال باشد و سپس فاصله‌ها بلندتر می‌گردد. اگر دیسپلازی پردرجه‌ای درمان نشود و درمان ممکن نباشد، نظارت خیلی نزدیک با فاصلهٔ چند ماهه و گفت‌وگوی جدی دربارهٔ درمان لازم است. پس از درمان کامل هم نظارت در ماه‌های اول و سپس سالانه ادامه می‌یابد، چون بافت روده‌ای می‌تواند دوباره برگردد.
درمان
کنترل اسید
پمب اسید یک‌بار یا دوبار در روز، نیم ساعت پیش از غذا، برای کنترل علامت و التیام ازوفاژیت تجویز می‌شود و زمان و نحوهٔ مصرف به‌اندازهٔ دوز مهم است. داروی مهار اسید، علامت و التهاب را کم می‌کند و ممکن است خطر پیشرفت را هم پایین بیاورد، ولی بارت را از بین نمی‌برد و نیاز به نظارت را حذف نمی‌کند. قطع خودسرانهٔ آن پس از بهتر شدن علامت، هم علائم را برمی‌گرداند و هم التهاب پنهان را ادامه می‌دهد.
درمان ریشه‌کن‌کننده
برای دیسپلازی پردرجه و کم‌درجهٔ پیشرونده، ترتیب کار این است: برداشتن ضایعهٔ برجسته با آندوسکوپی و سپس آبلیشن با فرکانس رادیویی برای بافت صاف باقی‌مانده. کرایوتراپی و روش‌های برداشتنی عمیق‌تر، در موارد مقاوم، باقی‌مانده یا مشکوک به درگیری عمیق گزینه‌اند. پس از درمان ریشه‌کن‌کنندهٔ به‌موقع، در بیشتر بیماران دیسپلازی از بین می‌رود و بخش قابل توجهی از بافت روده‌ای هم حذف می‌شود، ولی درصدی بازگشت دارند.
جراحی ضد بازگشت
روش‌هایی مثل فانداپلیکاسیون برای علائم مقاوم، فتق بزرگ یا عدم تحمل دارو مؤثرند، ولی اثرشان بر پیشگیری از سرطان قطعی نیست و نظارت را حذف نمی‌کند.
دو نکتهٔ دارویی که معمولاً گفته نمی‌شود
امپرازول و پنتوپرازول بدون نسخه، ارزان و در دسترس‌اند و همین باعث می‌شود علائم سرکوب و آندوسکوپی به‌تعویق بیفتد؛ علامت هشدار در همین فاصله پنهان می‌ماند. از سوی دیگر، مصرف طولانی و بدون نسخهٔ مهار اسید با خطر کمبود ویتامین بی ۱۲ و منیزیم و در برخی، افزایش شکستگی و عفونت‌های گوارشی همراه است و دوز سالانه باید با پزشک بازبینی شود. راه درست، ادامهٔ داروی تجویز‌شده همراه با پیگیری است، نه قطع و وصل کردن آن با حال خودتان.
پیش‌آگهی را درست بخوانید
نرخ پیشرفت بارت بدون دیسپلازی به سرطان غده‌ای مری، حدود ۰.۱ تا ۰.۳ درصد در سال و در برخی مطالعات تا نیم درصد در سال است. دیسپلازی کم‌درجه چند برابر همان مقدار در سال خطر دارد و دیسپلازی پردرجهٔ تأییدشده توسط کارشناس دوم، خطر قابل‌توجهی برای رسیدن به سرطان دارد؛ درمان ریشه‌کن‌کننده لازم است نه فقط نظارت، و به تعویق انداختنش خطر را بالا می‌برد. در مقابل، سرطان‌های کشف‌شده در برنامهٔ نظارت معمولاً زودمرحله و با درمان قابل‌شفا هستند و دلیل اصلی نظارت همین است.
باورهای غلط
- «بارت یعنی حتماً سرطان می‌شوم.» خطر سالانه کم است و نظارت و درمان به‌موقع، آن را پایین‌تر می‌آورد.
- «اسیدشکن بارت را درمان می‌کند و بافت را سر جایش می‌گرداند.» مهار اسید علامت و التهاب را کنترل می‌کند، متاپلازی را برنمی‌گرداند.
- «وقتی سوزش سر دلم بهتر شد، دارو را قطع می‌کنم و لازم نیست بیایم.» قطع خودسرانه علامت را برمی‌گرداند و پیشرفت بی‌علامت را پنهان می‌کند.
- «سرکه سیب، جوش‌شیرین و دمنوش نعناع، اسید را تنظیم می‌کند.» سرکه و اسیدهای موضعی علائم را بدتر می‌کنند و جوش‌شیرین گاز و فشار معده را زیاد می‌کند.
- «چون علامت ندارم، آندوسکوپی نظارتی لازم نیست.» بارت و حتی دیسپلازی می‌تواند بی‌علامت باشد و فاصلهٔ نظارت بر پایهٔ بافت‌شناسی است.
- «آندوسکوپی خطرناک است و باعث پخش شدن تومور می‌شود.» آندوسکوپی و بیوپسی راه تشخیص زودهنگام‌اند و مانع عمل‌های بزرگ‌تر می‌شوند.
سفره و عادت‌های ما
سبک خوردن ایرانی با شام دیر و سنگین، چای داغ و پررنگ در حجم زیاد، غذای چرب و سرخ‌کرده و دراز کشیدن پس از غذا، بازگشت شب را زیاد می‌کند. ترشی، سرکه، سیر و پیاز خام و نوشابه‌های گازدار، محرک‌های شایع علامت‌اند و حذف آن‌ها بخشی از کنترل علامت است. سیگار و قلیان و دود تنباکو در جمع‌های خانوادگی، خطر بارت و سرطان مری را بالا می‌برند و ترکشان مؤثرترین اقدام فردی است. عرق‌های خانگی با درجهٔ الکل بالا و مصرف خوددرمانانهٔ تریاک برای دل‌درد، هم علامت هشدار را می‌پوشانند و هم درمان را عقب می‌اندازند.
روزهای نخست پس از تشخیص
شنیدن نام «پیش‌سرطانی» اضطراب می‌آورد، ولی کاری که واقعاً نتیجه می‌دهد، منظم بودن است. چهار کار عملی:
- برگهٔ آندوسکوپی و پاسخ پاتولوژی را نگه دارید و در ویزیت بعدی همراه ببرید؛ دو رقم پراگ و درجهٔ دیسپلازی، مبنای تصمیم بعدی‌اند.
- فاصلهٔ آندوسکوپی بعدی را در تقویم بنویسید، همان‌طور که یادآوری واکسن را می‌نویسید. بی‌علامتی، دلیل جابه‌جا کردن این قرار نیست.
- نام دارو، دوز و ساعت مصرف را یادداشت کنید و قبل از قطع، با پزشک یا داروساز بررسی کنید؛ دارو را با حال خودتان کم و زیاد نکنید.
- اگر در خانوادهٔ درجهٔ یک، بارت یا سرطان غده‌ای مری دیده شده، آن را در ویزیت بگویید، چون سن و زمان شروع بررسی را جلو می‌اندازد.
در بارداری و شیردهی هم برنامه تغییر می‌کند، نه اصل بیماری؛ دارو و زمان آندوسکوپی را با پزشک گوارش و متخصص زنان هماهنگ کنید و خوددرمانی با داروی بدون نسخه را در این دوره کنار بگذارید.
یک نکتهٔ دیگر را در ویزیت بگویید: در این چرخه، صفرا به‌اندازهٔ اسید نقش دارد. اگر تلخی دهان، سوزش با مزهٔ گزنه یا بازگشت مایع زردربایی دارید، یا اگر قبلاً جراحی معده کرده‌اید، صرفاً بالا بردن دوز داروی ضداسید پاسخ درست نیست و باید منشأ و نوع بازگشت بررسی شود.
در زنان و در سنین زیر ۵۰ سال، بارت کمتر دیده می‌شود و به‌همین دلیل دیرتر تشخیص داده می‌شود؛ چیزی که تصمیم لازم بودن آندوسکوپی را تغییر می‌دهد، مدت و تکرار علامت است، همراه با جنس، سن و سایر عوامل خطر.
پرسش‌های پرتکرار
آیا من به سرطان می‌رسم؟
اگر بارت شما بدون دیسپلازی است، عدد سالانه در حد چند دهم درصد است، یعنی در بیشتر افراد این مسیر هرگز کامل نمی‌شود. چیزی که آن عدد را بی‌معنا می‌کند، بی‌توجهی به نظارت و قطع دارو است، نه خود بیماری.
چند وقت یک‌بار آندوسکوپی؟
همان‌طور که در جدول آمده، فاصله از ۳ تا ۵ سال در حالت بدون دیسپلازی تا ۶ تا ۱۲ ماه در دیسپلازی کم‌درجه و چند ماه در پردرجهٔ درمان‌نشده تغییر می‌کند. پزشک شما عدد را از برگهٔ پاتولوژی می‌گیرد، نه از شدت سوزش.
دارو را می‌توان شب خورد؟
زمان و نحوهٔ مصرف به‌اندازهٔ دوز اهمیت دارد؛ معمولاً نیم ساعت پیش از صبحانه، و در دوبار‌در‌روز بودن، نوبت دوم پیش از شام. اگر با همین ترتیب علامت دارید، پیش از هر خوددرمانی، زمان و دوز را با پزشک بازبینی کنید.
آیا رژیم غذایی بارت را از بین می‌برد؟
نه. حذف غذای چرب و سرخ‌کرده، کوچک کردن وعده‌ها، بالا نگه‌داشتن سر تخت و پرهیز از دراز کشیدن پس از غذا، علامت و تعداد بازگشت‌ها را کم می‌کند، ولی بافت روده‌ای را به بافت سنگفرشی برنمی‌گرداند.
اگر بلع سخت‌تر شد و وقت ویزیت دور بود؟
منتظر نوبت نمانید. گیر کردن غذا یا پیشرفت از جامد به مایع، نشانهٔ تنگی یا ضایعهٔ تازه است و همان هفته باید دیده شوید؛ این علامت‌ها در برنامهٔ نظارت جای تعویق ندارند.
این نوشته برای فهم مسیر بیماری و منطق پیگیری است و جای معاینه، آندوسکوپی و نظر پاتولوژیست را نمی‌گیرد؛ نوع و دوز دارو و تصمیم به درمان آندوسکوپیک را فقط پزشک معالج شما تعیین می‌کند.
منابع
- انجمن گوارش و کبد ایران
- کالج آمریکایی بیماری‌های گوارشی
- انجمن گوارش اروپایی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
- سازمان جهانی بهداشت
- همچنین بخوانید: برونشیت و سرطان مری؛ علائم، علت‌ها، تشخیص و روش‌های درمان