کتواسیدوز دیابتی (اسیدی شدن خون)

کتواسیدوز دیابتی وضعیتی است که در آن نبود انسولین قابل استفاده، خون را اسیدی می‌کند؛ این یک اورژانس تهدیدکننده حیات است، نه یک بی‌حالی گذرا. بیش از همه در دیابت نوع یک رخ می‌دهد، ولی در نوع دو هم با استرس شدید، عفونت، جراحی یا قطع درمان ممکن است، و بخشی از موارد نخستین نشانهٔ یک دیابت تشخیص‌داده‌نشده‌اند. سه ستون تشخیصی دارد: قند خون بالا، کتون در خون یا ادرار، و اسیدی شدن خون؛ این سه با هم و همراه معاینه خوانده می‌شوند، نه تک‌تک. تقریباً همیشه یک مقدمهٔ قابل شناسایی دارد، مانند انسولین تزریق‌نشده، عفونت، کم‌کاری پمپ، یا شروع ناشناس دیابت، و پس از بهبود یافتن همان مقدمه بخشی از درمان است.

چگونه نبود انسولین خون را اسیدی می‌کند

وقتی انسولین در دسترس نیست، قند نمی‌تواند وارد سلول شود؛ سلول گرسنه می‌ماند و بدن چربی را به‌عنوان سوخت می‌سوزاند، و این همان گام نخست بحران است. سوختن چربی، اسیدهای کتونی می‌سازد که در خون انباشته می‌شوند و ذخیره قلیایی را مصرف می‌کنند؛ با این کار اسیدیته خون بالا می‌رود و pH خون پایین می‌آید. در این وضعیت، گرسنگی سلولی و کم‌آبی و اسید، سه حلقهٔ به‌هم‌پیوسته‌اند و هر یک دیگری را عمیق‌تر می‌کند.

قند زیاد از کلیه دفع می‌شود و آب را با خود می‌برد؛ این ادرار اسمزی در ۲۴ تا ۳۶ ساعت، چند لیتر آب و نمک از بدن کم می‌کند و همان کم‌آبی، ضربان تند و افت فشار می‌سازد. الگوی از دست دادن هم‌زمان آب و نمک در نوشتار کم‌آبی بدن توضیح آمده است و تفاوت آن با تشنگی ساده همین‌جاست.

نمونهٔ اولیهٔ پتاسیم می‌تواند نرمال یا حتی بالا باشد، در حالی که ذخیرهٔ کل بدن تخلیه شده است، چون اسیدوز پتاسیم را از سلول بیرون می‌راند؛ با شروع درمان این عدد سریع می‌افتد و پایش آن اجباری است. بدن برای جبران اسید، تنفس را عمیق و تند می‌کند، و تهوع و درد پراکندهٔ شکم از اثر اسید و کتون روی معده و روده می‌آید؛ این درد گاهی آن‌قدر قوی است که جراحی شکم را مطرح می‌کند.

محرک‌ها: چه چیزی بحران را روشن می‌کند

شایع‌ترین محرک، انسولین پایه‌ای است که به دلیل فراموشی، ترس از تزریق، گرانی یا نبود دارو، تزریق نشده است. عفونت‌ها، به‌ویژه عفونت ادراری، ریه، پوست و دندان، نیاز بدن به انسولین را زیاد می‌کنند و بدون تنظیم تجویزی، زمینهٔ کتواسیدوز را می‌سازند.

خرابی پمپ انسولین یا جدا و پیچ‌خوردن ست تزریق، چون انسولین سریع‌الاثر تنها منبع بدن است، ظرف چند ساعت بحران می‌آورد. در کودک و نوجوان، شروع دیابت نوع یک بدون تشخیص الگوی رایج است: چند هفته پرنوشی و شب‌ادراری و کاهش وزن، و سپس یک روز استفراغ و تنفس سنگین. بنیاد همین بیماری و قواعد نگهداری طولانی‌مدت آن در نوشتار دیابت نوع یک آمده است.

داروهای کورتیکواستروئید، برخی داروهای روان‌پزشکی، جراحی، سوختگی، تروما و مواد محرک، همه با زیاد کردن مقاومت به انسولین زمینه‌ساز‌اند. داروهای خانوادهٔ SGLT2 که قند را از راه کلیه دفع می‌کنند هم می‌توانند کتواسیدوز با قند نزدیک به نرمال ایجاد کنند؛ یعنی دلخوش شدن به عدد قند، این شکل را رد نمی‌کند.

توالی علامت‌ها و ساعت‌های آن

آغاز کلاسیک با ۱ تا ۲ روز تشنگی غیرعادی، ادرار مکرر و خستگی است و سپس علامت‌های گوارشی و تنفسی وارد می‌شوند. استفراغ مکرر، بی‌اشتهایی کامل و درد مبهم و پخش در کل شکم از همان روزها می‌آید؛ درد معمولاً در معاینه نقطهٔ حساس ثابت ندارد و با درمان اسیدوز آرام می‌شود، و همین ویژگی آن را از یک جراحی واقعی جدا می‌کند. چون این درد با آپاندیسیت اشتباه گرفته می‌شود، مقایسهٔ علائم در نوشتار آپاندیسیت مفید است.

تنفس ژرف و تند، گاهی با صدا، و بوی میوه‌ای یا استونی در دهان، دو نشانه‌ای‌اند که این بحران را از یک مسمومیت غذایی ساده جدا می‌کنند. خواب‌آلودگی، بی‌قراری، گیجی و در نهایت کما؛ هر پایین آمدن سطح هوشیاری در فرد دیابتی اورژانس است، بدون بحث و انتظار. اگر همراه استفراغ، مدفوع شل و آبکی هم دیده شود، مسیر گوارش هم باید بررسی شود؛ راهنمای آن در اسهال آمده است.

دهان خشک، پوست گرفته، ضربان تند، افت فشار هنگام بلند شدن و چشم فرورفته، همان نشانهٔ کم‌آبی شدید در این وضعیت است. مسیر معمول، ۲۴ تا ۴۸ ساعت تشنگی و پرنوشی، سپس چند ساعت استفراغ و درد شکم، بعد تنفس ژرف و در آخر خواب‌آلودگی است، و هر پله ساعت‌ها فاصله دارد.

در کودک، فاصله میان «چیزی اشکال دارد» تا رسیدن به بخش مراقبت‌های ویژه می‌تواند کمتر از ۲۴ ساعت باشد. در نوع دو و در سالمند، مسیر کندتر و چند روزه است و ممکن است با گیجی و بی‌حالی و بدون استفراغ از گوارش بگذرد؛ در این گروه تشخیص دیرتر می‌آید.

تشخیص: سه ستون، نه یک عدد

قند خون، معیار رد نیست

در تعریف کلاسیک، قند خون بالای ۲۵۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر یکی از سه ستون است؛ شکل قند نرمال این آستانه را ندارد و بر پایهٔ کتون و اسیدوز تشخیص داده می‌شود. عدد قند به‌تنهایی معیار رد نیست، چون این بحران ممکن است با قند تنها کمی بالا یا نزدیک به نرمال رخ دهد، به‌ویژه با داروهای خانوادهٔ SGLT2، در بارداری، و در کسی که چند ساعت غذا نخورده است.

کتون خون دقیق‌تر از نوار ادراری

اندازه‌گیری کتون خون دقیق‌تر از نوار ادراری است؛ نوار ادراری یکی از اسیدهای کتونی را نشان می‌دهد و در فاز بهبود ممکن است بیشتر از واقع گزارش کند. شکاف آنیونی بیشتر از ۱۲ و کتون خون از ۳ میلی‌مول بر لیتر به بالا، همراه علامت، تشخیص را محکم و شدت‌بندی را ممکن می‌کند.

گاز خون و ذخیرهٔ قلیایی

اسیدیته خون با آزمایش گاز خون و اندازهٔ ذخیره قلیایی، شدت بیماری را تعریف می‌کند و بستر مراقبت را تعیین می‌کند. چارچوب تعریف اسیدوز در این سندرم، اسیدیته خون (pH) کمتر از ۷.۳ و ذخیره قلیایی خون کمتر از ۱۸ میلی‌مول بر لیتر است، و همین دو عدد مرز بستری را مشخص می‌کنند.

الکترولیت‌ها، نوار قلب و جستجوی محرک

پتاسیم، سدیم اصلاح‌شده، فسفر، منیزیم، اوره، کراتینین و غلظت مواد محلول خون، پیش و حین درمان بارها اندازه گرفته می‌شوند، چون اشتباه در این اعداد، خطر تازه می‌سازد. در صورت هر علامت قلبی یا پتاسیم غیرعادی، نوار قلب (ECG) گرفته می‌شود؛ افت یا بالا رفتن سریع پتاسیم، ریتم قلب را تهدید می‌کند. علت محرک هم در همان جلسه جستجو می‌شود: معاینهٔ ریه و شکم، آزمایش و کشت ادرار، بررسی پوست و دندان، و در زن سنین باروری، رد بارداری.

بحران هایپراسمولار، شبیه ولی متفاوت

بحران هایپراسمولار در نوع دو، با قند بسیار بالاتر، کتون اندک و گیجی عمیق می‌آید و شبیه همین سندرم است، ولی درمان و پایشش فرق دارد؛ تفکیک، کار پزشک در بیمارستان است.

درمان: در بیمارستان، با پایش، و به ترتیب

درمان در بیمارستان است: مایع درون‌ریدی با پایش، انسولین وریدی پیوسته و اصلاح پتاسیم و نمک‌ها؛ هیچ‌یک از این‌ها در خانه انجام‌شدنی نیست. تصمیم به آغاز درمان، در حضور علامت‌ها و کتون مثبت، منتظر نتیجهٔ تأییدی آزمایشگاه نمی‌ماند، چون هر ساعت تأخیر اسیدوز را عمیق‌تر می‌کند. کم‌آبی در این بحران معمولاً در حدود ۵ تا ۸ درصد وزن بدن است، یعنی چند لیتر مایع که در ساعت‌های نخست و با قضاوت تیم بالینی جایگزین می‌شود.

ترتیب درمان سرنوشت‌ساز است: بررسی پتاسیم پیش از شتاب دادن به درمان انسولینی لازم است، چون انسولین پتاسیم را به داخل سلول می‌راند و افت ناگهانی آن، ریتم قلب را تهدید می‌کند. سرعت پایین آمدن قند هدف‌گذاری‌شده و آهسته است و این تنظیم فقط با پایش بیمارستانی ممکن است؛ افت شتاب‌زده در کودک، خطر عارضهٔ مغزی را زیاد می‌کند. هیچ دوز، هیچ سرعت تزریق و هیچ برنامهٔ اصلاحی در خانه قابل تکرار نیست و پرسیدن آن از کادر درمان، جای خرید خودسرانه را می‌گیرد.

تا اسیدوز و علامت‌ها برطرف نشده‌اند، درمان قطع نمی‌شود و پیش از ترخیص، برنامه انسولینی و آموزش روز بیماری نوشته می‌شود تا بحران تکرار نشود. عفونت یا هر محرک دیگر همزمان درمان می‌شود و نوع و مدت آنتی‌بیوتیک و هر داروی دیگر، تصمیم پزشک معالج است. سطح هوشیاری پایین، تنفس ژرف، فشار خون پایین، اسیدوز شدید، کودک و بارداری، معمولاً بستری در بخش مراقبت ویژه یا نیمه‌سنگین می‌خواهند.

تا اورژانس برسد: آنچه در خانه مجاز است

• تا رسیدن اورژانس، اگر فرد هوشیار است و خوب می‌بلعد، جرعه‌جرعه مایع حاوی قند و نمک بنوشید؛ بالا آوردن هر مایع، یعنی اورژانس فوری.
• انسولین پایه را به‌هیچ‌وجه به‌خاطر غذا نخوردن قطع نکنید؛ قطع انسولین، بحران را عمیق‌تر و سریع‌تر می‌کند.
• اگر نوار کتون خون یا ادرار در خانه هست، مقدار را اندازه و یادداشت کنید و همان عدد را به کادر اورژانس بگویید؛ این عدد مسیر تشخیص را کوتاه می‌کند.
• خودتان رانندگی نکنید و با خودروی خصوصی به بیمارستان نروید؛ در آمبولانس ۱۱۵، مایع‌درمانی و پایش در همان مسیر آغاز می‌شود.
• در فرد دیابتی، استفراغی که بیش از ۴ تا ۶ ساعت ادامه کند و کتون همزمان مثبت باشد، بدون تأخیر به اورژانس برده می‌شود.

قواعد روز بیماری که بحران را پیشگیری می‌کنند

• انسولین پایه هرگز حذف نمی‌شود، حتی وقتی غذا نخورده‌اید یا بالا می‌آورید؛ نیاز بدن کم نمی‌شود و گاهی بیشتر می‌شود.
• در بیماری، فاصله اندازه‌گیری قند را با نظر تیم درمان به هر ۲ تا ۴ ساعت کم کنید و در همان زمان کتون را هم بررسی کنید؛ یک عدد در روز، تغییر را نشان نمی‌دهد.
• برنامه مایع از پیش نوشته شود: نوشیدن پیوسته در حجم کم، همراه نمک و قند؛ اگر بالا آوردن مانع نوشیدن شد، همان ساعت با اورژانس تماس بگیرید.
• با کتون بالا یا رو به افزایش، ورزش و فعالیت سنگین ممنوع است، چون سوختن چربی را زیاد و اسیدوز را عمیق‌تر می‌کند.
• از تیم درمانی بخواهید برنامه روز بیماری را برای شما بنویسد؛ بیشتر بحران‌ها از نبود همین یک برگه و ندانستن لحظه ارجاع می‌آید، و نوشتار دیابت (بیماری قند خون) هم همین برگه را لازم می‌داند.

علائمی که معطلی ندارند

در فرد دیابتی، استفراغ همراه درد شکم و تنفس ژرف و تند یعنی همین حالا با ۱۱۵ تماس بگیرید؛ وقت گرفتن برای مطب در این ترکیب، انتخاب نیست. هر گیجی، خواب‌آلودگی غیرعادی، بی‌قراری یا سخت بیدار شدن در فرد دیابتی، فوراً اورژانس است، حتی اگر قند را اندازه گرفته‌اید و پایین نیست.

کتون متوسط یا زیاد در نوار، به‌ویژه همراه قندی که بالای ۳۰۰ می‌ماند و با دوز اصلاحی پایین نمی‌آید، همان روز اورژانس می‌خواهد نه شش‌ساعت صبر. ناتوانی در نگه داشتن مایعات، استفراغ بیش از دو بار در چند ساعت، یا ادرار کم و تیره برای ۶ تا ۸ ساعت: کم‌آبی در حال پیشرفت است و بررسی فوری لازم دارد. در کودکی با تشنگی زیاد، ادرار مکرر، کاهش وزن و تنفس سنگین، تشخیص در همان روز گذاشته می‌شود؛ «فردا بهتر می‌شود» در این الگو خطرناک است.

در تماس با ۱۱۵ روشن بگویید فرد دیابتی، استفراغ و تنفس سنگین دارد و مشکوک به کتواسیدوز است؛ همین جمله، تجهیزات و مسیر رسیدن تیم را عوض می‌کند. انتظار برای خوب شدن، حمام بخار، آب‌لیمو، عرقیات و صبر تا صبح، همه در این وضعیت زمان درمان را می‌خورند و جایگزین درمان بیمارستانی نیستند.

اگر فرد بیهوش شد، او را به پهلو بنشانید، چیزی از راه دهان ندهید و تا رسیدن اورژانس کنارش بمانید؛ بلعیدن در بیهوشی، خطر رفتن مایع به ریه دارد. همین قانون برای فرد خواب‌آلود و بی‌قراری که درست نمی‌بلعد هم برقرار است، و اصرار به نوشاندن در این حالت، به‌جای کمک، خطر را زیاد می‌کند. پس از هر کتواسیدوز، ویزیت پیگیری در ۴۸ تا ۷۲ ساعت آینده و بازنویسی برنامه روز بیماری لازم است، نه فقط ترخیص و فراموشی.

باورهای غلط که تأخیر می‌سازند

1. «انسولین باعث این بحران شد»؛ بحران از نبود انسولین می‌آید نه از تزریق آن، و قطع یا کم کردن پنهانی انسولین پرخطرترین کار در روز بیماری است.
2. «تا قند بالا نرفته، خطرناک نیست»؛ کتواسیدوز با قند نزدیک به نرمال هم رخ می‌دهد و آنچه خون را اسیدی می‌کند، اسید کتونی است نه خود عدد قند.
3. «چون بالا می‌آورم، نه انسولین می‌دهم و نه چیزی می‌خورم»؛ در استفراغ بدن به انسولین پایه و به مایع نیاز دارد و قطع هر دو، اسیدوز را عمیق می‌کند.
4. «جوش‌شیرین و دمنوش، کتون را از بدن می‌شویند»؛ هیچ‌یک اسیدوز را اصلاح نمی‌کنند و جوش‌شیرین به‌شکل خودسرانه، آسیب تازه می‌افزاید.
5. «کتون در رژیم کم‌کربوهیدرات طبیعی است و مسئله نیست»؛ کتوز رژیم با کتواسیدوز دیابتی یکی نیست و در فرد وابسته به انسولین، هر کتون رو به افزایش با علامت، اورژانس است.

در ایران: مسیر، هزینه و فصل‌های پرخطر

در ایران، بخش‌های اورژانس بیمارستان‌های آموزشی و مراکز دارای مراقبت ویژهٔ داخلی و اطفال پذیرندهٔ این بیماران‌اند؛ در شهرهای کوچک، پرسیدن مسیر ارجاع از پزشک خانواده، ساعت‌ها می‌کاهد. نوار کتون خون در داروخانه‌ها کمتر پیدا می‌شود و بیشتر دسترس، نوار ادراری است؛ نبود نوار به معنی نبود تشخیص نیست و در هر شک، آزمایشگاه اورژانس تعیین‌کننده است.

قطعی و گرانی دارو، و سرد نگه‌داشتن دشوار انسولین در تابستان، از مقدمه‌های واقعی و بار گزارش‌شدهٔ این بحران در کشور‌اند. هزینهٔ بستری و آزمایش‌های پیمایشی، مانع تماس زودهنگام می‌شود؛ صندوق دارویی اورژانسی خیریه برای همین فاصله ساخته شده و با نامهٔ پزشک، درخواست باز می‌ماند. در ماه‌های محرم و پیک‌های زیارتی و در گرمای تابستان، بی‌نظمی در غذا، مایع و دارو، الگوی فصلی افزایش پذیرش را می‌سازد.

پیامد و پیشگیری از تکرار

با درمان به‌موقع، اسیدوز معمولاً در ۱۲ تا ۲۴ ساعت نخست برطرف می‌شود و درد شکم، بدون هیچ جراحی، آرام می‌گیرد. عارضهٔ مغزی جدی، کمتر از ۱ درصد بستری‌های کودکان را درمی‌گیرد، ولی همین سهم کوچک دلیل پایش ساعتی و تنظیم سرعت درمان در اطفال است. بستری‌های تکراری نشانهٔ شکاف در برنامهٔ روز بیماری و دسترسی به دارو است، نه سرنوشت بیمار.

مرگ از این علت بیشتر با تأخیر در تشخیص رخ می‌دهد: در کودکی که دیابتش هنوز شناخته نشده و در بزرگسالی که انسولین را کم می‌کند؛ هر سه قابل تغییر‌اند، و همین سه ستون: آموزش، دسترسی به دارو، و تماس زودهنگام.

جمع‌بندی اعداد کلیدی کتواسیدوز دیابتی

پرسش‌های پرتکرار

قندم ۱۹۰ است و کتون مثبت؛ باز هم خطرناک است؟

بله. کتواسیدوز با قند نزدیک به نرمال هم رخ می‌دهد، به‌ویژه با داروهای خانوادهٔ SGLT2، در بارداری و پس از چند ساعت نخوردن غذا. آنچه خون را اسیدی می‌کند اسید کتونی است، نه خود عدد قند، پس مثبت شدن کتون همراه علامت مسیر اورژانس را باز می‌کند.

شب‌ها استفراغ می‌کنم؛ انسولین پایه را حذف کنم؟

خیر، و این پرخطرترین انتخاب در روز بیماری است. نیاز بدن به انسولین پایه کم نمی‌شود و گاهی بیشتر می‌شود، و حذف آن بحران را عمیق‌تر و سریع‌تر می‌کند. هر تنظیم دوز فقط با پزشک معالج ممکن است.

نوار ادرار کتون را کم نشان داد؛ یعنی امنم؟

خیر. این آزمون محدود است: فقط یک اسید را می‌گیرد و در دورهٔ نقاهت، عدد را بالاتر از آنچه هست نشان می‌دهد. سنجش از خون یا آزمایشگاه، تصمیم را روشن‌تر می‌کند و بی‌نوار بودن به معنی بی‌خطر بودن نیست.

درد شکمم آن‌قدر شدید است که جراحی را فکر کردم؛ چه کار کنم؟

در این سندرم، درد مبهم و پخش معمولاً نقطهٔ حساس ثابت ندارد و با درمان اسیدوز آرام می‌شود، ولی تشخیص افتراقی کار خانه نیست. استفراغ با درد شکم و تنفس ژرف و تند در فرد دیابتی یعنی تماس فوری با ۱۱۵ و بردن بیمار به اورژانس برای معاینه و آزمایش.

فرزندم خواب‌آلود است و می‌خواهم آب‌قند بدهم؛ مجاز است؟

فقط اگر کاملاً هوشیار است و خوب می‌بلعد، جرعه‌جرعه مایع حاوی قند و نمک بدهید. اگر سخت بیدار می‌شود یا چیزی از راه دهان را نگه نمی‌دارد، هیچ‌چیز در دهانش نریزید، او را به پهلو بنشانید و با ۱۱۵ تماس بگیرید؛ در بی‌حالی خطر رفتن مایع به ریه جدی است.

پس از بستری و ترخیص، پیگیری چند روز مهم است؟

دو تا سه روز اول، پنجرهٔ حساس است: برگهٔ روز بیماری باید از نو نوشته شود و مقدمهٔ بحران روشن گردد، وگرنه بستری تکراری برمی‌گردد. ترخیص به‌تنهایی پرونده را نبسته است و ویزیت تخصصی بخشی از درمان همان حمله شمرده می‌شود.

این نوشتار برای شناخت علائم و زمان تماس با اورژانس در کتواسیدوز دیابتی است و جای معاینهٔ پزشک، آزمایش گاز خون و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد؛ هیچ دوز انسولین، هیچ مایع وریدی و هیچ آنتی‌بیوتیکی را بدون ویزیت آغاز یا قطع نکنید.

منابع

• راهنمای انجمن دیابت آمریکا دربارهٔ تشخیص و درمان کتواسیدوز دیابتی
• انجمن بین‌المللی دیابت کودکان و نوجوانان، بخش مراقبت در روز بیماری
• راهنمای بالینی بریتانیا برای مدیریت اورژانسی اختلالات قندی
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس و کتواسیدوز
• انجمن غدد درون‌ریز و متابولیسم ایران و انجمن اطفال ایران