اپیگلوتیت تورم درپوش نای (اپیگلوت) است؛ همان برآمدگی نازکی که هنگام قورت دادن، ورودی نای را می‌پوشاند و نمی‌گذارد غذا یا بزاق به راه تنفس برود. وقتی همین درپوش کوچک متورم می‌شود، دهانه ورودی نای باریک می‌گردد و چون در کودک فضاهای نرم‌بافت اطرافش تنگ‌تر و انعطاف‌پذیرتر است، مسیر هوا می‌تواند در دقیقه‌ها بسته شود. تفاوت کلیدی با یک سرماخوردگی این است که در این بیماری، بلع بسیار دردناک و ناتوانی در قورت بزاق جلوه می‌کند، نه گرفتگی بینی و آبریزش. اپیگلوتیت در هر سنی ممکن است، ولی الگوی کودک زیر ۳ سال خطرناک‌ترین شکل آن است، چون علامت دیر می‌آید و بسته‌شدن راه هوایی زود.
اپیگلوتیت چیست
درپوش نای، درپوشی است که راه هوایی را حین بلع می‌بندد؛ تورم آن، ورودی نای را تنگ می‌کند. پس از گسترش پوشش واکسن هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB)، شمار موارد کودک افت سنگینی کرد، اما به صفر نرسید و بخش قابل‌توجهی از موارد امروز، نوجوان و بزرگ‌سال‌اند. این اورژانس راه هوایی با یک گلودرد ساده قابل مقایسه نیست و نوشتار سرماخوردگی (عفونت ویروسی بینی و گلو) الگوی متفاوتی را توصیف می‌کند.
چرا راه هوایی کودک زود بسته می‌شود
عفونت در بافت زیرمخاط درپوش نای، تورم و تجمع چرک می‌سازد و چون این بافت شل و کشسان است، حجم زیادی آب در همان فضای محدود جمع می‌شود. در کودک، اسکلت تنفسی نرم‌تر و دهانه نای باریک‌تر است؛ مقاومت هوا با تنگ‌شدن قطر، چند برابر بالا می‌رود و کار تنفس سنگین می‌شود. هر دم زورمند، فشار منفی بیشتری به مسیر تنگ وارد می‌کند و دیواره‌های نرم را به هم می‌چسباند؛ به‌همین‌سبب بی‌قراری و گریه، نفس کشیدن را بدتر می‌کند.
در تورم آلرژیک یا سوختگی شیمیایی، همان فضا بدون هیچ عفونت متورم می‌شود و علامت‌ها، ساعت‌ها سریع‌تر از شکل میکروبی می‌آیند. ادرار کم و خشکی دهان در این بیماری، از ناتوانی در بلع مایع می‌آید و خود، بی‌قراری و کندی پاسخ را تشدید می‌کند؛ همان چرخه‌ای که در نوشتار کم‌آبی بدن (از دست دادن آب و نمک) آمده است.
علل تورم درپوش نای
در گذشته، هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB) شایع‌ترین علت در کودک بود و بیشتر بار بیماری، با واکسیناسیون کاهش یافت. گونه‌های استرپتوکوک، استافیلوکوک و پنوموکوک، امروز علت بیشتر موارد باقی‌مانده‌اند، در کودک و بزرگسال به یک اندازه. مایعی که تازه از روی آتش برداشته شده و نزدیک ۱۰۰ درجه است، یا استنشاق دود و بخار داغ، تورم درپوش نای را بدون عفونت می‌سازند. سوختگی شیمیایی با ماده شوینده قلیایی، و زخم یا جسم خارجی مانند تکه استخوان، همان پاسخ تورمی را برمی‌انگیزد. ویروس‌ها و عفونت‌های قارچی، به‌ویژه در فرد کم‌بود ایمنی، علت‌های کمتر ولی موجودند و تصویر بالینی یکسان‌شان می‌کند.
چه کسانی در خطرند
ناکامل ماندن واکسیناسیون هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB) در کودک، و نبود پوشش در بزرگسال پرخطر، مهم‌ترین زمینه‌ای است که بیماری از آن وارد خانه می‌شود. قطع طحال، پیوند عضو، داروی سرکوب ایمنی، دیابت مهارنشده و نقص ایمنی، خطر عفونت باکتریایی سریع حلق و نای را چند برابر می‌کنند. نوشیدن مایع جوشان یا ماده شوینده، و استنشاق دود و بخار داغ، پرخطرترین آسیب مستقیم به درپوش نای در خانه‌اند و در کودک نوپا شایع‌ترند. دود سیگار و قلیان در خانه، و همچنین جمعیت مهاجر با کارت واکسن ناقص، زمینه‌سازهای کم‌گفت‌وگوی این بیماری‌اند.
نشانه‌ها و ترتیب آن‌ها
ترتیب علامت‌ها الگوی راهنماست: تب، گلودرد بسیار شدید و درد هنگام قورت دادن، و سپس ریختن بزاق از دهان، چون فرد جرأت بلعیدن ندارد. صدای خفه، بم و گرفته که در توصیف رایج به آن صدای سیب‌زمینی داغ می‌گویند، نشانه تغییر فضای حلق است نه گرفتگی از سرما. کودک ترجیح می‌دهد بنشیند، تنه‌اش را جلو بکشد و گردن را بالا بگیرد؛ این وضعیت، راه هوایی نیمه‌باز را بازتر نگه می‌دارد و به‌همین‌سبب خودش آن را انتخاب می‌کند.
سوت یا خرخری که در هوای ورودی شنیده می‌شود، علامت تنگ‌شدن جدی مسیر است و با صدای سرفه‌دار فرق دارد. بی‌قراری و ترس، سپس رنگ‌پریدگی و کبودی لب، و در نهایت خواب‌آلودگی؛ کبودی، علامت دیر و تهدید زنده است، نه نشانه آرام‌شدن. سرفه در این بیماری معمولاً نیست یا بسیار کم است، و همین او را از خناق جدا می‌کند که با سرفه پارس‌مانند و تدریجی می‌آید. در بزرگسال، به‌ویژه بالای ۴۰ سال: گلودرد شدید با تب، ناتوانی در بلع، تغییر صدا و سخت‌دمیدن، آن‌هم بدون هیچ مقدمات سرماخوردگی.
تشخیص، بالینی و اورژانسی است
دیدن ترکیب تب، بزاق‌ریزی، صدای خفه و جلو‌نشستن، کافی است تا بیمار به مسیر اتاق عمل و متخصص بیهوشی برود. دیدن ته گلو در خانه ممنوع است، نه با فشاردهنده زبان و نه با نور چراغ‌قوه؛ کندن دهان یا نگاه کردن به ته حلق می‌تواند اسپاسم و بسته‌شدن ناگهانی راه هوایی را برانگیزد. حلق و دهانه حنجره که با نور چراغ‌قوه گوشی موبایل طبیعی به نظر می‌آید، اپیگلوتیت را رد نمی‌کند؛ درپوش نای پایین‌تر از آنجاست که در معاینه ساده دیده شود.
در محیطی که تیم بیهوشی حاضر است، با بیهوشی دمشی و در وضعیت نشسته، مستقیم‌بینی با فیبر نوری انجام می‌شود و تورم درپوش نای تأیید می‌گردد. نمونه خون و کشت، و در صورت امکان نمونه از خود بافت، پیرامون ایمن‌سازی راه هوایی گرفته می‌شود؛ تصویربرداری جانبی گردن تنها در مورد مبهم و با نظارت انجام می‌گیرد. در حدود نیمی از موارد باکتریایی، کشت عامل را شناسایی می‌کند و در بقیه، تشخیص بر پایه همان تصویر بالینی و مستقیم‌بینی باقی می‌ماند. طبیعی بودن سنجش اکسیژن می‌تواند خیانت‌کننده باشد؛ افت اشباع، علامت دیر است و نباید آستانه تماس با ۱۱۵ باشد.
اورژانس، در همان دقیقه
کودک تب‌دار با بزاق‌ریزی و صدای دم، یعنی راه هوایی در حال بسته‌شدن است؛ پیش از آنکه برای راه‌افتادن آماده شوید، با ۱۱۵ تماس بگیرید. تا رسیدن آمبولانس، کودک را در وضعیت نشسته و آرام نگه دارید؛ دراز کردنش، خواباندن روی پا، و هر تلاشی برای دیدن ته گلو، ممنوع است.
نه خوراکی و نه نوشیدنی، حتی آب و حتی داروی تب، داده نمی‌شود؛ نه انگشتی داخل دهان می‌رود و نه قاشقی. در خودروی شخصی، کودک را خوابیده یا نیمه‌دراز به سمت بیمارستان حرکت ندهید و هیچ خویشاوندی نباید خودش رانندگی کند؛ اگر مسیر در راه بسته شود، کسی نمی‌تواند کمکش کند. بزرگسال با گلودرد تب‌دار، ناتوانی در قورت بزاق، تغییر صدا و سختی دم باید با ۱۱۵ برود، نه با خودروی خودش به مطب؛ اگر تورم پس از محرک آلرژیک آغاز شده، همان لحظه با همان شماره تماس بگیرید.
تفکیک از خناق و سایر شبیه‌سازها
خناق، با سرفه پارس‌مانند، صدای دم تدریجی و چند روز سرماخوردگی پیش از آن می‌آید و برخلاف این بیماری، کودک معمولاً بزاق نمی‌ریزد. آبسه اطراف لوزه با قفل‌شدن فک، انحراف زبانک و درد یک‌طرفه ظاهر می‌شود و در نوجوان و جوان شایع‌تر است. جسم خارجی، با شروع بسیار ناگهانی در میانه غذا خوردن و بدون تب در ساعت‌های نخست، الگوی دیگری را می‌سازد. آبسه پس‌حلقی، بیشتر بین ۶ ماه و ۴ سال، با گردن کج، بزاق‌ریزی و پیشرفت چندی‌روزه، نزدیک‌ترین شبیه‌ساز به این بیماری است. تورم آلرژیک راه هوایی، با کهیر یا محرک تازه و بی‌تب؛ و تورم حرارتی، با تاریخ نوشیدنی داغ؛ تفکیک این‌ها تنها با ارزیابی تخصصی ممکن است، نه با قضاوت خانوادگی.
درمان بیمارستانی، نخست راه هوایی
نخستین و تعیین‌کننده‌ترین اقدام، ایمن‌کردن راه هوایی با حضور هم‌زمان متخصص بیهوشی و متخصص گوش و حلق و بینی است؛ هر کاری که نفس کشیدن را به تأخیر بیندازد، از اولویت ساقط می‌شود. لوله‌گذاری در شرایط کنترل‌شده و اغلب در اتاق عمل انجام می‌شود و در مورد پیشرفته، راه هوایی جراحی مطرح می‌گردد؛ انتخاب روش با تیم تخصصی است نه با اصرار خانواده. پس از باز شدن مسیر تنفس، کشت خون و نمونه‌ها گرفته می‌شود و درمان ضدباکتریایی وریدی آغاز می‌گردد؛ دارو، دوز و طول دوره، تصمیم پزشک معالج است.
در تورم بسیار شدید، درمان کورتیکواستروئید وریدی نیز روی میز است، ولی جایگزین باز نگه‌داشتن راه هوایی نیست و خودش نیز با نظر پزشک تعیین می‌شود. تغذیه و مایع در ۲ تا ۳ روز نخست از راه وریدی تأمین می‌شود، چون بلعیدن خطرناک است؛ هر خوراکی که پزشک اجازه نداده، ممنوع می‌ماند. در مورد تاییدشده به هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB)، پیشگیری دارویی برای خانه‌نشندان نزدیک، تصمیم بهداشت عمومی با تجویز پزشک است، نه خرید سرخود از داروخانه.
دوره نقاهت و مراقبت پس از ترخیص
پس از لوله‌گذاری، بیمار معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت در بخش ویژه پایش می‌شود و تصمیم بیرون‌کشیدن لوله، با آزمودن نشت هوا دور آن و با نظر تیم بیهوشی گرفته می‌شود. درمان وریدی تا فروکش‌کردن تورم ادامه می‌یابد و سپس شکل خوراکی و طول کل دوره، با نظر پزشک تعیین و در ترخیص نوشته می‌شود. عود غیرمنتظره نیست و در فرد بدون طحال یا با نقص ایمنی، واکسیناسیون تکمیلی و پیگیری متخصص، بخشی از دوره نقاهت شمرده می‌شود.
پس از ترخیص، تا فروکش‌کردن کامل تورم، غذای نرم و ولرم با حجم کم امن‌تر از غذای داغ و سفت است و نوشیدنی بسیار داغ یا گازدار، ممنوع می‌ماند. کودک را در خانه برای امتحان قورت دادن با غذای سفت آزمایش نکنید؛ بازگشت بزاق‌ریزی یا صدای دم، یعنی همان ساعت برگشت به اورژانس. دود سیگار و قلیان در خانه، بافت حلق را تحریک می‌کند و در هفته نخست پس از ترخیص، باید به‌طور کامل حذف شود.
پیشگیری با واکسن هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب
واکسن هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب در برنامه واکسیناسیون کودک کامل می‌شود و بزرگسال بی‌طحال یا سرکوب‌شده ایمنی هم می‌تواند با نظر پزشک آن را درخواست کند؛ کامل بودن کارت واکسن، نخستین کار پیش از فصل سرماست. واکسن پنج‌گانه حاوی هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB) در برنامه ملی، ۳ نوبت در سال نخست زندگی و یک نوبت در سال دوم داده می‌شود.
علائم هشدار که معطلی ندارند
- بزاق‌ریزی و ناتوانی در قورت دادن، هرگز علامت صبر کردن نیست و در کودک، ارزیابی فوری می‌خواهد.
- کشیده‌شدن عضلات بین دنده‌ها و بالای جناغ هنگام دم، یا تو‌رفتن لب و صورت، راه هوایی در حال تنگ‌شدن را می‌گوید.
- جلو‌نشستن اجباری کودک با گردن بالا و بی‌قراری‌ای که با آغویش آرام نمی‌شود.
- تب بالای ۳۹ درجه با گلودرد شدید و صدای خفه در بزرگسال، به‌ویژه اگر قورت دادن آب و قرص دشوار شده باشد.
- هر علامت گلودرد و بدی تنفس پس از نوشیدن مایع جوشان یا استنشاق بخار و ماده شوینده، حتی اگر در ظاهر فقط درد باشد.
باورهای غلط که گران تمام می‌شوند
- «عسل و چای گرم، گلو را آرام می‌کند.» نوشیدنی دادن به کودکی که قورت نمی‌تواند، خطر نفوذ به ریه و بسته‌شدن کامل را اضافه می‌کند و درپوش نای متورم را آرام نمی‌کند.
- «ته گلو با نور گوشی طبیعی است، پس چیزی نیست.» مشکل، پایین‌تر از آن نقطه است که با آن نور دیده می‌شود و این قضاوت، بیماری را رد نمی‌کند.
- «آنتی‌بیوتیک همسایه را شروع کنید.» این دارو نه راه هوایی را باز می‌کند و نه علت را می‌شناسد، و فقط ساعت‌ها را می‌خورد.
- «کودک که هنوز حرف می‌زند، در خطر نیست.» توانایی حرف زدن، تضمین باز ماندن مسیر تنفس در دقیقه بعد نیست.
- «سرما خورده و این هم از همان است.» الگوی بزاق‌ریزی با صدای خفه، بیماری دیگری را می‌گوید و اشتباه این دو، گران‌ترین خطای این فصل است.
در ایران چه باید کرد
در ایران، ظرفیت بیهوشی کودکان و گوش و حلق و بینی در بیمارستان‌های آموزشی مراکز استان وجود دارد و در شهرستان، تصمیم ارجاع با ۱۱۵ در همان تماس نخست گرفته می‌شود. واکسن پنج‌گانه حاوی هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب (HIB) در برنامه ملی واکسیناسیون رایگان است و پیگیری دوز جاافتاده، تنها از راه ثبت کارت واکسن در مرکز بهداشت ممکن می‌شود. در اورژانس، معاینه فشاری گلو در کودک مشکوک انجام نمی‌شود و اصرار والدین برای فقط نگاه کردن باید رد شود؛ این تصمیم، بخشی از پروتکل ایمنی است نه بی‌حوصلگی تیم. شماره ۱۱۵ برای اورژانس پزشکی و ۱۹۴ برای حوادث گاز، در سناریوی بخار و ماده شوینده خانگی، هر دو ممکن است لازم شوند و خانواده باید هر دو را بداند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی اپیگلوتیت
| معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| خطرناک‌ترین گروه سنی | کودک زیر ۳ سال | علامت دیر می‌آید و بسته‌شدن راه هوایی زود |
| بازه تب تا تهدید راه هوایی | کمتر از ۱۲ ساعت | در کودک نوپا کوتاه‌تر هم می‌شود |
| پنجره تماس اورژانس | ۱۱۵ | افت اشباع علامت دیر است، نه آستانه تماس |
| نوبت‌های واکسن پنج‌گانه | ۳ نوبت و یک نوبت | در سال نخست و سال دوم زندگی |
| فروکش تب پس از درمان | ۲۴ تا ۴۸ ساعت | پس از ایمن‌شدن راه هوایی و درمان وریدی |
| تأمین مایع از راه وریدی | ۲ تا ۳ روز نخست | چون بلعیدن خطرناک است |
| تب هشدار در بزرگسال | بالای ۳۹ درجه | با گلودرد شدید و صدای خفه |
| شماره حوادث گاز | ۱۹۴ | در سناریوی بخار و ماده شوینده |
پرسش‌های پرتکرار
کودکم تب و بزاق‌ریزی دارد، صبر کنم بهتر می‌شود؟
خیر. بزاق‌ریزی با صدای خفه و جلو‌نشستن، نشانه در حال بسته‌شدن بودن راه هوایی است و صبر، خطرناک‌ترین انتخاب است. با ۱۱۵ درنگ نکنید و کودک را بنشانید و از هیجان و گریه دورش دارید.
آیا می‌توانم با چراغ‌قوه گوشی ته گلویش را نگاه کنم؟
نه. باز کردن زورمند دهان و کاوش در حلق می‌تواند اسپاسم و انسداد ناگهانی را برانگیزد. درپوش نای پایین‌تر از آن نقطه است که با آن نور دیده شود، پس طبیعی‌بودن ته گلو چیزی را رد نمی‌کند.
چیزی به دهانش ندهم؟ حتی آب یا شربت تب؟
هر چه می‌خواهید به او بدهید را کنار بگذارید؛ آب و شربت تب هم به دهانش نمی‌رود. بلعیدن در این حالت خطرناک است و هر چه پزشک اجازه نداده، ممنوع می‌ماند؛ مایع و دارو در بیمارستان از راه رگ تأمین می‌شود.
با خودروی خودمان زودتر به بیمارستان می‌رسیم؟
نه. کودک را خوابیده یا نیمه‌دراز در ماشین نگذارید و هیچ خویشاوندی خودش رانندگی نکند؛ در ترافیک و راه‌بسته، کسی نمی‌تواند کمکش کند. آمبولانس و ۱۱۵، ابزار ایمن رساندن او به بخش بیهوشی‌اند.
این همان خناق است؟ سرفه ندارد که.
نبود سرفه، همین تفاوت را می‌گوید؛ خناق با سرفه پارس‌مانند و تدریجی می‌آید. در اپیگلوتیت سرفه معمولاً نیست و جای آن، بزاق‌ریزی و صدای دم است، و تفکیک، کار ارزیابی تخصصی است نه حدسه خانوادگی.
واکسن فرزندم کامل است؟
کارت واکسن را در مرکز بهداشت بررسی کنید؛ دوز جاافتاده پنج‌گانه از همان‌جا پیگیری می‌شود. برای بزرگسال بدون طحال یا با نقص ایمنی هم می‌توان با نظر پزشک پوشش خواست. واکسیناسیون، راه‌های بازگشت این بیماری را می‌بندد.
این نوشتار برای شناخت سریع اپیگلوتیت و اورژانس راه هوایی آن است و جای معاینه و تصمیم تیم بیهوشی و گوش و حلق و بینی را نمی‌گیرد؛ در شک، کودک را دراز نکشید و همین حالا با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن گوش و حلق و بینی درباره‌ی اورژانس راه هوایی بالا و مستقیم‌بینی
- سازمان جهانی بهداشت، بخش واکسن هیموفیلیس اینفلوئنزا نوع ب و برنامه ملی واکسیناسیون
- انجمن بیهوشی ایران و انجمن گوش، حلق و بینی ایران، پروتکل ایمن‌سازی راه هوایی کودک
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، سامانه اورژانس پیش‌بیمارستانی ۱۱۵
- همچنین بخوانید: آسم چیست؟ علائم، علل، حملات و درمان آسم و سینوزیت مزمن (التهاب طولانی سینوس)