سینوزیت مزمن یعنی التهاب بینی و سینوس‌ها به‌مدت دست‌کم ۱۲ هفتهٔ پیوسته، با دو یا بیشتر از این نشانه‌ها: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا پشت حلق، درد یا فشار صورت و کاهش بویایی. یکی از دو علامت باید حتماً موجود باشد، یعنی گرفتگی بینی یا ترشح؛ درد صورت یا کم‌شدن بویایی به‌تنهایی، تعریف را کامل نمی‌کنند. تشخیص بدون اثبات عینی کامل نمی‌شود، چون آندوسکوپی بینی یا سی‌تی اسکن باید تورم و ترشح را نشان دهند و تکیه بر علائم به‌تنهایی خطای بزرگی است. این بیماری دو شکل اصلی دارد: با پولیپ بینی و بدون پولیپ؛ پولیپ‌ها توده‌های نرم، بی‌درد و خاکستری‌شفاف‌اند و بویایی را زودتر از درد از بین می‌برند. نام دیگر آن، رینوسینوزیت مزمن است و یک بیماری واگیر نیست.
چرخهٔ تورم و ترشح ماندگار
مخاط متورم، دهانهٔ ریز سینوس را می‌بندد؛ ترشح پشت آن می‌ماند، اکسیژن سطح مخاط کم و پاک‌سازی مویی مختل می‌شود. ترشح ماندگار، زمینهٔ زیست‌لایهٔ میکروبی و التهاب ائوزینوفیلی را می‌سازد و همین التهاب، تورم را بیشتر و چرخه را ادامه می‌دهد. التهاب زمینه‌ای اغلب از نوع آلرژیک و ائوزینوفیلی است و با آسم و حساسیت یک زبان مشترک دارد؛ به همین دلیل این سه بیماری، اغلب در یک بیمار جمع می‌شوند و پیگیری آن‌ها در نوشتارهای آلرژی و حساسیت و آسم ادامه می‌یابد. از نظر آناتومیک، دهانهٔ سینوس پیشانی و سلول‌های اتموئید تنگ‌اند و اول گرفتار می‌شوند؛ دهانهٔ سینوس فکی بالاتر از کف آن قرار دارد، بنابراین چرک در آن به‌راحتی تجمع می‌کند.
چرا بویایی زودتر می‌رود
بویایی در بالای حفرهٔ بینی و کنار تنگه‌های متورم قرار دارد، پس کاهش بو معمولاً نخستین شکایت است. در شکل پولیپ‌دار، همین علامت پایدارترین می‌ماند و درمان دیرهنگام، شانس بازگشت آن را کم می‌کند.
نشانه‌هایی که روزها همراه بیمار می‌مانند
گرفتگی یک یا دو طرف بینی، سنگینی و فشار صورت که صبح شدیدتر است و با خم کردن سر به جلو بدتر می‌شود. ترشح غلیظ زرد یا سبز از بینی، یا خلط پشت حلق که نیاز به صاف‌کردن مکرر گلو دارد و سرفهٔ شب می‌سازد. کاهش بویایی و مزه در شکل پولیپ‌دار معمولاً نخستین و پایدارترین علامت است و بیمار زودتر از هر چیز دیگر از آن شکایت می‌کند. بوی بد دهان، خیش‌خیش پشت حلق، خستگی، خواب شکسته و دشواری تمرکز هم دیده می‌شود؛ این‌ها نتیجهٔ تنفس دهانی و خواب بی‌کیفیت‌اند نه ضعف عمومی. علائم این بیماری معمولاً دو طرفه‌اند و درگیری یک‌طرفه همراه ترشح خونی، درد شدید یا بی‌حسی گونه، تشخیص دیگری را مطرح می‌کند.
چه چیزی راه خروج را می‌بندد
بسیاری از دوره‌ها با سرماخوردگی ویروسی شروع می‌شوند؛ علائمی که باید در ۷ تا ۱۰ روز بهتر شود، بیش از ۱۲ هفته ادامه می‌یابد. مرز میان سرماخوردگی ساده و التهاب طولانی، در نوشتار سرماخوردگی توضیح داده شده است. رینیت آلرژیک کنترل‌نشده، پولیپ، انحراف تیغهٔ بینی، شاخک هوا‌دار میانی و بزرگی آدنوئید در کودک، راه خروج را تنگ می‌کنند. عفونت ریشهٔ دندان‌های بالای فک، عوارض درمان عصب‌کشی یا ایمپلنت، علت کلاسیک درگیری یک‌طرفهٔ مقاوم به درمان است. سیگار و قلیان، دود خانگی، آلودگی هوا و گرد و خاک، حرکت موی مخاط را فلج و ترشح را غلیظ می‌کنند.
بیمارهای پرخطر و پرسش‌هایی که باید پرسیده شود
آسم در شکل پولیپ‌دار بسیار شایع‌تر است؛ حدود نیمی از بزرگسالانی که پولیپ بینی دارند، آسم هم دارند. سه‌گانهٔ حساسیت به آسپرین و ضدالتهاب‌ها همراه آسم و پولیپ بینی، شکلی است که زود عود می‌کند و باید در هر بیمار پولیپ‌دار پرسیده شود. کمبود ایمنی، بیماری موی بی‌حرکت یا سندرم کارتاجنر و سیستیک فیبروز، زمینهٔ سینوزیت مکرر و مقاوم‌اند؛ پولیپ بینی در کودک زیر ۱۰ سال، آزمایش کلرید عرق می‌خواهد. گرانولوماتوز با التهاب عروق، در کسی که آسم، پولیپ، پوسته و خونریزی بینی و بی‌حسی اندام دارد، باید با آزمایش خون و نمونه‌برداری بررسی شود. دیابت، نارسایی کلیه، مصرف طولانی کورتیکواستروئید و سرکوب ایمنی، خطر عفونت‌های قارچی تهاجمی را چند برابر می‌کنند.
حاد، زیرحاد، مزمن
| دسته | مدت علائم | رویکرد |
|---|---|---|
| حاد | کمتر از ۴ هفته | بیشتر ویروسی، مراقبت و پیگیری |
| زیرحاد | بین ۴ تا ۱۲ هفته | ارزیابی علت و درمان موضعی منظم |
| مزمن | بیش از ۱۲ هفته | اثبات عینی، درمان طولانی، پیگیری متخصص |
| عود حاد پیاپی | دوره‌های کوتاه روی التهاب مزمن | بدترین الگوی کنترل، بررسی زمینه |
تقسیم دوم، با پولیپ یا بدون پولیپ است؛ وجود پولیپ، انتخاب درمان، فاصلهٔ پیگیری و احتمال عود را کاملاً عوض می‌کند.
تشخیص: علامت، به‌علاوهٔ نشانهٔ عینی
پزشک هم علامت می‌خواهد و هم نشانهٔ عینی: تورم یا پولیپ در مجرای میانی، چرک قابل‌مشاهده، یا تغییرات سی‌تی؛ یکی بدون دیگری تشخیص را کامل نمی‌کند. آندوسکوپی بینی، دقیق‌ترین روش در مطب برای دیدن دهانهٔ سینوس‌هاست و از همان محل می‌توان نمونهٔ ترشح دقیق برای کشت برداشت؛ تصویربرداری مقطعی، گسترهٔ بیماری و درگیری استخوان را نشان می‌دهد. نمونه باید از دهانهٔ میانی سینوس گرفته شود نه از دهلیز بینی؛ پنبهٔ سطحی، فلور معمول بینی را پرورش می‌دهد و درمان را به اشتباه می‌کشاند. در بیمار مقاوم: تست پوستی یا پادتن اختصاصی (IgE) برای حساسیت، شمار ائوزینوفیل خون، و بررسی ایمنی با اندازه‌گیری IgG و IgA و پاسخ به واکسن انجام می‌شود. در ترشح بدبو و یک‌طرفه یا درد شدید فک، عکس دندانی پانورامیک یا سی‌تی دندانی لازم است تا منبع پنهانِ دندان پیدا شود. خونریزی، پوستهٔ ضخیم، سوراخ تیغهٔ بینی یا تودهٔ یک‌طرفه، نمونه‌برداری می‌خواهند؛ در این الگوها تومور و بیماری‌های التهابی پشت تشخیص عفونت پنهان می‌مانند.
چه چیزهایی شبیه سینوزیت مزمن می‌شوند
سرماخوردگی مکرر، هر دوره کمتر از ۱۰ روز و با بهبود کامل است؛ علامت پیوستهٔ سه‌ماهه، بیماری مزمن را مطرح می‌کند نه عفونت‌های پیاپی. بیشتر سردردهای سینوسی که بیماران گزارش می‌کنند در واقع میگرن‌اند، با درد ضربان‌دار، تهوع و نورهراسی و حملاتی که ۴ تا ۷۲ ساعت می‌کشد. الگوی درد دور چشم با آبریزش و افتادگی پلک، هر حمله ۱۵ تا ۱۸۰ دقیقه و چند بار در روز، به سردرد خوشه‌ای تعلق دارد؛ آن درد با آنتی‌بیوتیک بهتر نمی‌شود و یکی از شایع‌ترین تشخیص‌های نادرده است، چنان‌که در سردرد خوشه‌ای آمده است. رینیت آلرژیک عطسه‌های زنجیره‌ای، خارش چشم و بینی و ترشح آبکی روشن دارد، با الگوی فصلی یا محیطی مشخص که در حساسیت فصلی توضیح داده شده است. گرفتگی برگشتی هم هست، ناشی از قطره‌های بازکنندهٔ بینی؛ مصرف بیش از ۳ تا ۵ روز، مخاط را وابسته و متورم‌تر می‌کند.
آستانه‌های عددی که معیارند
آستانهٔ زمانی ۱۲ هفته است و کمتر از آن بیماری حاد یا زیرحاد خوانده می‌شود و رویکرد درمان فرق می‌کند. دو یا بیشتر از چهار علامت لازم است که حداقل یکی، گرفتگی بینی یا ترشح باشد. در پرسش‌نامهٔ استاندارد ۲۲ پرسشی سینوس، نمره از ۰ تا ۱۰۰ است و تغییر حدود ۹ امتیاز، کمترین تفاوت بالینی معنادار شمرده می‌شود. بدتر شدن پس از ۱۰ روز، یا بهتر شدن و سپس بدتر شدن دوباره در همان دوره، نشانهٔ عفونت باکتریایی فوق‌العاده است.
تصویربرداری: کافی و ناکافی
سی‌تی بدون رنگ‌دهنده با برش‌های کرونال، نقشهٔ آناتومی و تنگی دهانه‌ها را نشان می‌دهد و پیش از هر جراحی ضروری است. ضخامت مخاط در سی‌تی، در خیلی از افراد بی‌علامت هم دیده می‌شود؛ تصویر غیرطبیعی بدون علامت، بیماری نیست و عمل نمی‌خواهد. رادیوگرافی ساده جای سی‌تی را نمی‌گیرد و در شک به عوارض چشمی یا مغزی، تصویربرداری فوری با کنتراست یا ام‌آر‌آی انجام می‌شود.
درمان: پایهٔ موضعی و تصمیم پزشک
پایهٔ درمان دو چیز است: شست‌وشوی بینی با سرم نمکی به‌حجم کافی، و اسپری کورتیکواستروئید بینی که نوع دارو و شیوهٔ پاشیدن آن را پزشک انتخاب می‌کند و دوره‌اش معمولاً طولانی و چندماهه است، به‌گونه‌ای که خودسرانه کم نشود. نحوهٔ اسپری زدن مهم است: سر کمی به جلو، پاشش به سمت بیرون و رو به چشم، و بدون فشنک شدید؛ تکنیک غلط دارو را به تیغهٔ وسط می‌فرستد و خشکی و خونریزی می‌سازد. آنتی‌بیوتیک فقط برای بدتر شدن باکتریایی روشن و با تجویز پزشک لازم است؛ رنگ ترشح به‌تنهایی میکروب را ثابت نمی‌کند و دوره‌های مکرر خودسرانه، مقاومت و عارضه می‌آورد. در بیماری پولیپ، دورهٔ کوتاه کورتیکواستروئید خوراکی یا قطره‌های خاص، تصمیم متخصص است و به‌دلیل عوارض، قابل تکرار بی‌محابا نیست. پولیپ مقاوم، گزینهٔ داروهای زیستی، یعنی پادتن‌های ضد اینترلوکین و ضد ایگه را دارد که با معیارهای متخصص و پس از ارزیابی انتخاب می‌شوند. جراحی آندوسکوپیک سینوس، در انسداد آناتومیک و بیماری مقاوم به درمان درست انجام می‌شود: راه خروج را باز و داروی موضعی را قابل‌رساندن می‌کند، ولی التهاب زمینه‌ای را درمان نمی‌کند. منبع دندانی باید در دندان‌پزشکی درمان شود؛ وگرنه سینوس فکی پس از هر درمان موقت، بار دیگر ملتهب می‌شود. در حساسیت به آسپرین، پرهیز از آن و از ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی و کنترل دقیق آسم لازم است و کاهش حساسیت به آسپرین فقط با نظارت تخصصی انجام می‌شود.
مراقبتی که در خانه انجام می‌شود
- شست‌وشو با سرم نمکی، روزی ۱ تا ۲ بار و به‌حجم کامل، موکوس و مواد التهاب‌زا را رقیق و کم می‌کند؛ محلول را باید با آب جوشیدهٔ سردشده یا آب مقطر ساخت
- آب شیر را هرگز بدون جوشاندن داخل بینی نریزید؛ خطر ورود میکروب‌های آبزی به سینوس و دستگاه عصبی جدی است
- بخور آب گرم و هوای مرطوب، موقتاً ترشح را نرم می‌کند؛ دستگاه رطوبت‌ساز باید هر روز شسته شود تا خودش منبع میکروب نشود
- سر بالا موقع خواب، کمپرس گرم روی صورت، نوشیدن مایع کافی و ترک دود، علائم روزمره را کم می‌کنند
- هیچ مادهٔ خانگی را داخل بینی نریزید؛ پیاز، سیر، عسل، روغن سیاه‌دانه و دود داروهای گیاهی، مخاط را می‌سوزانند و التهاب را بیشتر می‌کنند
دو احتیاط که درمان را خراب می‌کند
اسپری کورتون بینی در مصرف درست، کم‌جذب و ایمن است؛ خشکی و خونریزی تیغهٔ بینی نشانهٔ تکنیک غلط است نه علامت خطر دارو. قطع زودهنگام اسپری پس از بهتر شدن، عود می‌آورد؛ مدت ادامه را پزشک تعیین می‌کند و اغلب ماه‌ها نیاز است.
عوارض نزدیک چشم و جمجمه: اورژانس همان روز
تورم و قرمزی اطراف چشم، بیرون‌زدگی چشم، دوبینی، کاهش دید یا درد با حرکت چشم: اورژانس همان روز است و هم چشم‌پزشک و هم متخصص گوش‌وحلق‌وبینی لازم است. سردرد شدید همراه تب، سفتی گردن، گیجی یا تشنج: برای رد عوارض داخل جمجمه‌ای فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
سینوس‌ها به حفرهٔ چشم و کف جمجمه می‌چسبند، به همین دلیل این فهرست را نمی‌توان در خانه پایش کرد. تورم و نرمی و قرمزی پیشانی، به‌ویژه با تب، آبسهٔ زیرپریوستی پیشانی است و فوریت جراحی دارد. ترشح یک‌طرفهٔ خونی و بدبو، بی‌حسی گونه، زخم داخلی بینی خوب‌نشدنی یا تودهٔ قابل‌مشاهده، بررسی فوری برای تومور و قارچ تهاجمی می‌خواهد. در بیمار دیابتی یا کم‌دفاع، درد شدید بینی با سیاه‌شدن مخاط داخل بینی، تب یا افت دید، همان ساعت اورژانسی است. کودک با تب و تورم پلک و درد هنگام حرکت چشم را والدین باید بی‌درنگ و بدون انتظار بهتر شدن به اورژانس ببرند یا با ۱۱۵ تماس بگیرند؛ عفونت اطراف چشم در کودک سریع به داخل جمجمه می‌رسد.
مسیر بیماری و آنچه بازمی‌گردد
با درمان موضعی درست، بیشتر بیماران در ۴ تا ۸ هفته بهتر می‌شوند، ولی بیماری مزمن است و تداوم مراقبت می‌خواهد نه دورهٔ کوتاه. پولیپ بینی پس از درمان یا جراحی، در بخش قابل‌توجهی از بیماران بازمی‌گردد و آسم و حساسیت به آسپرین، عود را بیشتر می‌کنند. بویایی هرچه درمان زودتر شروع شود بیشتر بازمی‌گردد؛ بی‌بویایی مطلقِ ماه‌ها، پیگیری طولانی‌تر و ارزیابی تخصصی می‌خواهد.
باورهایی که درمان را عقب می‌اندازد
- «ترشح سبز یعنی میکروب و آنتی‌بیوتیک می‌خواهد»؛ رنگ ترشح، باکتری را ثابت نمی‌کند و درمان پایه، کاهش التهاب و شست‌وشو است.
- «از داروخانه بدون نسخه آنتی‌بیوتیک می‌گیرم و دوره را تمام می‌کنم»؛ تشخیص عفونت باکتریایی با پزشک است و مصرف نادرست، مقاومت، هزینه و عوارض اضافه می‌کند.
- «عمل سینوس، بیماری را برای همیشه تمام می‌کند»؛ بدون اسپری و شست‌وشو، به‌خصوص در شکل پولیپ‌دار، علائم برمی‌گردند.
- «سینوزیت مزمن مسری است و به بچه‌ها و همسر می‌دهد»؛ این بیماری واگیر نیست و از فرد به فرد منتقل نمی‌شود.
- «پولیپ، گوشت اضافهٔ خطرناک است و باید سریع سوزانده شود»؛ پولیپ‌ها خوش‌خیم‌اند و زمینهٔ التهابی دارند؛ سوزاندن و فریزکردن خودسرانه جایگاهی ندارد.
- «شست‌وشوی بینی، مخاط را خشک و بدتر می‌کند»؛ اگر درست انجام شود، دقیقاً برخلاف این باور، غلظت ترشح و تورم را کم می‌کند.
در ایران: چه چیزی معاینهٔ درست را عقب می‌اندازد
قطره‌های نفازولین و اکسی‌متازولین بدون نسخه، ارزان و در دسترس‌اند و مصرفشان ماه‌ها ادامه می‌یابد؛ گرفتگی برگشتی در درمانگاه‌ها بسیار شایع است. گرفتن خودسرانهٔ آموکسی‌سیلین-کلاوولانات یا آزیترومایسین از داروخانه، پیش از هر آندوسکوپی، معاینهٔ درست و تشخیص واقعی را عقب می‌اندازد. ریختن آب پیاز و روغن سیاه‌دانه و دمنوش‌های معطر داخل بینی، و دود دادن در عطاری، مخاط را می‌سوزاند و مسیر درمان را دیر می‌کند. گرد و غبار، ریزگردها و آلودگی هوا در شهرهای بزرگ و خشک، علائم را در بیشتر روزهای سال بالا نگه می‌دارند و کنترل حساسیت بخشی ضروری از درمان است. نوبت متخصص گوش‌وحلق‌وبینی و جراحی سینوس در شهرهای کوچک، فاصله‌ای چندماهه دارد؛ مسیر درست، ارجاع از پزشک خانواده یا مرکز بهداشت به بیمارستان دانشگاهی است.
خلاصهٔ اعداد کلیدی
| معیار | عدد |
|---|---|
| مدت علائم برای تشخیص مزمن | دست‌کم ۱۲ هفته پیوسته |
| تعداد علائم لازم | ۲ یا بیشتر از ۴ علامت |
| نمرهٔ پرسش‌نامهٔ ۲۲ پرسشی | ۰ تا ۱۰۰ |
| کمترین تغییر معنادار نمره | حدود ۹ امتیاز |
| بهترشدن سرماخوردگی | ۷ تا ۱۰ روز |
| نشانهٔ عفونت باکتریایی فوق‌العاده | بدتر شدن پس از ۱۰ روز |
| مصرف مجاز قطرهٔ بازکننده | حداکثر ۳ تا ۵ روز |
| شست‌وشوی نمکی روزمره | روزی ۱ تا ۲ بار |
| بهتر شدن با درمان موضعی | ۴ تا ۸ هفته |
| آسم در بزرگسال با پولیپ | حدود نیمی از بیماران |
| پولیپ کودک زیر ۱۰ سال | آزمایش کلرید عرق |
| اورژانس علائم اطراف چشم | همان روز، بدون معطلی |
پرسش‌های پرتکرار
چند هفته است بینی‌ام گرفته؛ سینوزیت مزمن دارم؟
تا ۱۲ هفتهٔ پیوسته، این نام را نمی‌گیرند. علاوه بر مدت، دو علامت لازم است که یکی گرفتگی بینی یا ترشح باشد و تورم یا چرک در آندوسکوپی، یا تغییر در سی‌تی دیده شود.
اسپری کورتون بینی را خودم قطع کنم یا ادامه دهم؟
اسپری کورتون، نوع و مدت مصرفش را از پزشک می‌گیرد و خودسرانه قطع نمی‌شود. اگر خشکی یا خونریزی تیغهٔ بینی دارید، تکنیک پاشش را در ویزیت بعدی دوباره بگیرید، نه این‌که دارو را بی‌آنکه بپرسید کنار بگذارید.
ترشح سبز حتماً یعنی آنتی‌بیوتیک؟
خیر. رنگ ترشح، میکروب را ثابت نمی‌کند. شک به فوق‌العادهٔ باکتریایی وقتی است که دوره پس از ۱۰ روز رو به بدتر شدن برود، یا علائم ابتدا سبک و سپس دوباره سنگین شود؛ تصمیم دارویی در آن حالت با پزشک است.
چشم پسرم تورم کرده و تب دارد؛ صبر کنم؟
هرگز صبر نکنید. این نشانه‌ها یعنی التهاب از سینوس به بافت اطراف حفرهٔ چشم رفته است و در همان روز هم چشم‌پزشک و هم متخصص گوش‌وحلق‌وبینی باید کودک را ببینند؛ اگر تب، گیجی یا سفتی گردن هست، با ۱۱۵ هم تماس بگیرید.
عمل سینوس، مرا از اسپری بی‌نیاز می‌کند؟
نه. جراحی، تنگه‌های بسته را باز می‌کند تا داروی موضعی به سینوس برسد؛ التهاب زمینه‌ای سر جای خود می‌ماند و به‌همین دلیل شست‌وشو و اسپری پس از عمل هم ادامه می‌یابد و فاصلهٔ ویزیت‌ها را متخصص تعیین می‌کند.
بویایی‌ام را از دست داده‌ام؛ برمی‌گردد؟
هرچه درمان زودتر شروع شود، بازگشت بیشتر است. بی‌بویایی مطلقِ ماه‌ها، ارزیابی تخصصی و پیگیری طولانی‌تر می‌خواهد و در شکل پولیپ‌دار معمولاً نخستین و دیرتر برگشتنی‌ترین علامت است.
این نوشته برای شناخت علائم، آستانهٔ ۱۲ هفته و مرزهای مراقبت خانگی در سینوزیت مزمن است و جای معاینهٔ حضوری، آندوسکوپی بینی و تصمیم دارویی را نمی‌گیرد؛ نسخهٔ اسپری بینی، آنتی‌بیوتیک و زمان جراحی فقط با پزشک معالج تعیین می‌شود.
منابع
- انجمن گوش، حلق و بینی ایران، راهنمای تشخیص و درمان رینوسینوزیت مزمن
- گروه‌های بین‌المللی اجماع دربارهٔ سینوزیت و پولیپ بینی
- انجمن آسم و آلرژی ایران، راهنمای سه‌گانهٔ آسم، پولیپ و حساسیت به آسپرین
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، اورژانس ۱۱۵ و شبکهٔ ارجاع