بیماری عروق کرونر یعنی تنگ و سفت‌شدن سرخرگ‌هایی که خودِ عضله قلب را خون می‌رسانند؛ نتیجه، بی‌اکسی عضله هنگام درخواست بیشتر و در نهایت سکته است. این بیماری رویدادی ناگهانی نیست، بلکه پیشرفت آهستهٔ ۲ تا ۳ دهه: از ریسک‌فاکتورهای نوجوانی تا تنگی علامت‌دار در میانسالی. تنگی پایدار و پارگی پلاک، دو فرآیند متفاوت‌اند؛ تنگی، درد با فعالیت می‌دهد و پارگی پلاک، لخته و انسداد کامل می‌سازد، و درمان این یکی، آن دیگری را پوشش نمی‌دهد. خبر خوب آن است که بیماری کرونر قابل کند کردن و در بخشی قابل برگشت است: کنترل فشار، چربی، سیگار و قند خون، سرعت پیشرفت را پایین می‌آورد و شمار رویدادها را کم می‌کند.
مکانیسم: از پلاک زنده تا انسداد کامل
آترواسکلروز با نفوذ چربی کم‌کیفیت به دیوارهٔ سرخرگ و واکنش التهابی شروع می‌شود. پلاک فقط رسوب چربی نیست، بلکه بافت زنده و ملتهب با کلاهک فیبروز. پلاک پایدار با کلاهک ضخیم، سال‌ها تنگی می‌سازد و درد فقط با فعالیت می‌آید؛ پلاک ناپایدار با کلاهک نازک و مرکز چرب، بدون مقدمه ترک می‌خورد و لخته می‌کند. انسداد کامل ناشی از لخته، در دقیقه‌ها جریان را صفر می‌کند و مرگ عضله از لایه زیرپرده به سمت بیرون، ساعت‌به‌ساز گسترش می‌یابد؛ به‌همین‌دلیل زمان، خودِ عضله است.
تنگی ۷۰ درصد یا بیشتر در سرخرگ اصلی، معمولاً آستانه‌ای است که خون‌رسانی هنگام درخواست زیاد را کم می‌کند. تنگی‌های کمتر می‌توانند بی‌علامت بمانند، ولی نشانه بیماری منتشرند. بی‌اکسی عضله همیشه از تنگی ثابت نمی‌آید: اسپاسم سرخرگ، بیماری رگ‌های ریز، فشار خون بالا، ضربان تند، کم‌خونی شدید و کم‌اکسیژی، توازن عرضه و تقاضا را به هم می‌زنند. همان بستر التهابی و متابولیک، سرخرگ‌های مغز، کلیه و پا را هم درگیر می‌کند؛ همین است که سکته مغزی و بیماری عروق محیطی در بیمار کرونری شایع‌تر است.
آنژین چگونه خودش را معرفی می‌کند
الگوی اصلی: فشار با فعالیت
الگوی اصلی، فشار یا سنگینی پشت جناغ است که با پله، شیب، حمل بار، استرس یا غذای سنگین می‌آید و با توقف و نشستن در چند دقیقه کم می‌شود. بیمار اغلب آنژین را درد نمی‌نامد: می‌گوید سنگی روی سینه گذاشتند، نفَس کم می‌آورم، یا بازویم زود خسته می‌شود. این توصیف‌ها همان الگو هستند و شرح کامل تفکیک درد سینه را نوشتار درد سینه توضیح می‌دهد.
نشانه‌های بی‌درد و تغییر الگو
نقص خون‌رسانی می‌تواند فقط با خستگی، افت عملکرد ورزشی یا تنگی نفس ظاهر شود و در زن، سالمند و فرد دیابتی، این تنها نشانه باقی می‌ماند. تغییر الگوی شناخته‌شده نشانه هشدار است: درد با فعالیت کمتر، مدت طولانی‌تر، آمدن در استراحت یا بیدار کردن از خواب، یا تکرار چند بار در ۲۴ ساعت، یعنی ورود به فاز حاد.
چه چیزی خطر را بالا می‌برد
سیگار و قلیان مهم‌ترین عامل قابل حذف‌اند و خطر را با میزان مصرف چند برابر می‌کنند؛ دود غیرمستقیم هم اثر مستقل دارد. فشار خون تنظیم‌نشده به‌مدت سال‌ها، دیابت یا پیش‌دیابت، و چربی خون با کلسترول بد زیاد و کلسترول خوب کم، سه ستون قابل درمان‌اند. سابقه خانوادگی سکته زودرس، یعنی پدر یا برادر زیر ۵۵ و مادر یا خواهر زیر ۶۵ سال، پیش از آنکه خود فرد علامتی داشته باشد، اهمیت دارد. چاقی شکمی، بی‌تحرکی، آپنهی خواب، بیماری مزمن کلیه، بیماری‌های التهابی مثل روماتیسم مفصلی و لوپوس، و فشار خون یا مسمومیت بارداری در سابقه زن، فهرست را کامل می‌کنند؛ مسیر کلیه در نوشتار بیماری مزمن کلیه آمده است. درباره سن و جنس: خطر در مرد از میانه دهه ۴۰ زندگی و در زن پس از یائسگی بالا می‌رود و در زن، بیماری بیشتر دیر دیده می‌شود.
محرک‌هایی که درد می‌سازند
- هوای سرد و خروج ناگهانی از محیط گرم، با انقباض سرخرگ‌ها، شایع‌ترین محرک آنژین در زمستان است؛ پوشاندن دهان و بینی و آرام راه رفتن کمک می‌کند.
- غذای سنگین و چرب، معمولاً ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پس از آن، با تغییر جریان خون به دستگاه گوارش و زیاد کردن بار قلب، درد می‌آورد.
- خشم، استرس ناگهانی و اضطراب، از راه آدرنالین و افزایش ضربان و فشار، تقاضای اکسیژن را بالا می‌برند و در بیمار کرونری درد سازنده‌اند.
- یبوست و زور زدن، کار سنگین بالاتنه مثل برف‌روبی، بلند کردن بار، و مواد محرک مثل کوکائین، همه با افزایش ناگهانی بار قلب، علامت می‌سازند.
سه شکل بالینی
آنژین پایدار مزمن آستانه قابل پیش‌بینی برای ماه‌ها، رفع با استراحت یا داروی تجویزی، و الگوی بدون تغییر دارد، و هنوز درمان و پیگیری منظم می‌خواهد. آنژین ناپایدار الگو در حال بدتر شدن، آمدن در استراحت، یا مدت طولانی‌تر را نشان می‌دهد؛ سندرم حاد کرونر است و بستری همان روز می‌خواهد. سکته با بالا رفتن قطعه ST و سکته بدون آن، دو بیماری با زمان‌بندی و مسیر درمان متفاوت‌اند و فقط با نوار قلب و آزمایش سری تروپونین از هم جدا می‌شوند.
آزمون‌ها، به همان ترتیب
نوار قلب و تروپونین سری
نوار قلب در زمان علامت، مفیدترین نوار قلب است؛ نوار قلب در استراحت و بدون درد می‌تواند کاملاً نرمال باشد و بیماری کرونر را رد نکند. تروپونین حساس، آزمایش سری است: یک نمونه نرمال، به‌ویژه در ساعت‌های نخست، انسداد را رد نمی‌کند و تکرار نمونه با فاصله ۱ تا ۳ ساعت، معیار تصمیم‌گیری می‌شود. این دو جمله، ستون قضاوت‌اند و نرمال بودنشان نباید پرونده را بست.
آزمون بی‌اکسی و تصویرسازی
آزمون ورزشی برای آشکار کردن بی‌اکسی در فرد با خطر میانه به کار می‌رود؛ اگر نوار قلب پایه مناسب نباشد یا توان حرکتی کم باشد، آزمون دارویی با تصویربرداری جای آن را می‌گیرد. سونوگرافی قلب با استرس و تصویرسازی هسته‌ای، محل و وسعت بی‌اکسی را نشان می‌دهند و ارزش رفتن به آنژیوگرافی را تعیین می‌کنند. تصویربرداری مقطعی سرخرگ‌های قلب در فرد کم‌خطر تا میانه، تنگی را رد یا اثبات می‌کند و رسوب کلسیم دیواره را هم اندازه می‌گیرد؛ در علامت حاد و پرخطر، آنژیوگرافی تهاجمی انجام می‌شود. سنجش داخل‌سرخرگی فشار و جریان خون در آنژیوگرافی، تصمیم درباره فنر را از نگاه صرف به تصویر تنگی جدا می‌کند و از مداخله بی‌فایده جلوگیری می‌کند.
امتیاز خطر و بازبینی آن
امتیاز خطر ده‌ساله آترواسکلروز، با ورودی‌های سن، فشار خون، چربی، دیابت و سیگار، شدت درمان پیشگیرانه را تعیین می‌کند و باید دست‌کم هر ۴ تا ۵ سال بازبینی شود.
تشخیص افتراقی
تنگی ثابت در برابر اسپاسم سرخرگ: درد شب و سحرگاه در استراحت و در فرد جوان سیگاری، با تغییر گذرای نوار قلب حین علامت؛ درمان این دو یکی نیست. بیماری ریزرگ‌های قلب علامت و بی‌اکسی اثبات‌شده با سرخرگ‌های باز می‌دهد، بیشتر در زن و همراه با فشار خون و دیابت، و پاسخ به نیترات ممکن است ناقص باشد. تنگی دریچه آئورت و ضخیم‌شدن عضله قلب هم آنژین، تنگی نفس و غش با ورزش می‌دهند و باید با سونوگرافی قلب از بیماری کرونر جدا شوند؛ تشخیص دوم در نوشتار کاردیومیوپاتی شرح دارد. درد بازگشت اسید، درد دیواره، آرتروز گردن و حمله پنیک هم در فهرست‌اند: الگوی روشن فعالیت-استراحت به نفع قلب است و بهتر شدن با اسیدشکن، قلبی بودن را رد نمی‌کند.
تصویربرداری: هر کدام چه می‌گوید
سونوگرافی قلب، حرکت دیواره، قدرت پمپاژ، دریچه‌ها و ضخامت عضله را می‌سنجد و در هر بیمار با شکایت قلبی بخشی از ارزیابی اولیه است. تصویرسازی هسته‌ای، بی‌اکسی را ناحیه‌به‌ناحیه نشان می‌دهد و وسعت آن، ارزش مداخله و احتمال بهبود عملکرد را تخمین می‌زند. آنژیوگرافی تهاجمی، دقیق‌ترین دیدن تنگی است و در فاز حاد همزمان درمان می‌کند؛ عوارض آن کم ولی صفر نیست و باید با اندیکسیون انجام شود. اندازه‌گیری کلسیم دیواره سرخرگ‌ها در فرد بدون علامت، طبقه خطر را جابه‌جا می‌کند و تصمیم درباره درمان پیشگیرانه را عوض می‌کند.
درمان: دارو، فنر، جراحی
پیشگیری، پایه درمان است: استاتین با شدت تجویز‌شده، کنترل فشار، درمان دیابت، ترک تنباکو، و فعالیت منظم؛ نوع و دوز دارو را پزشک تعیین می‌کند. داروهای ضدآنژین از سه خانواده بتابلاکر، نیترات و مسدودکننده کانال کلسیم، برای کنترل علامت و کاهش نیاز اکسیژن‌اند و تنظیمشان با قلب‌شناس است. درمان ضدپلاکت، و در سندرم حاد دو دارو با مدت تعیین‌شده توسط پزشک، بخشی اجباری از درمان است؛ قطع خودسرانه، خطر لخته و بسته‌شدن فنر را بالا می‌برد. آنژیوپلاستی با فنر برای علامت مقاوم به درمان دارویی، بی‌اکسی گسترده، تنگی پرخطر، یا سکته حاد انجام می‌شود؛ برای تنگی کم و بدون علامت، مزیت ثابتی بر دارو ندارد. در بیماری گسترده چند سرخرگی، درگیری سرخرگ اصلی چپ، یا بیمار دیابتی با پخش وسیع، جراحی دورزدن سرخرگ‌ها نتیجه بهتری می‌دهد و انتخاب بین فنر و جراحی، تصمیم تیم قلب و جراح است. توان‌بخشی قلبی، برنامه ورزشی نظارت‌شده همراه آموزش دارو، تغذیه و حمایت روانی است، معمولاً در هفته‌های نخست پس از ترخیص شروع و حدود ۱۲ هفته ادامه می‌یابد.
چهار احتیاطی که باید به پزشک گفته شوند
- قطع خودسرانه دارو ضدپلاکت پس از فنر، پرخطرترین کار ممکن است و لخته حاد فنر را چند برابر می‌کند؛ پیش از هر جراحی یا کار دندانی با پزشک هماهنگ کنید.
- نیترات در کنار داروی اختلال نعوظ می‌تواند افت فشار کشنده بدهد؛ مصرف هر دو را باید صریح به پزشک بگویید.
- استاتین معمولاً خوب تحمل می‌شود، ولی درد و ضعف غیرعادی عضله، تیره شدن ادرار، یا بالا رفتن آنزیم کبد، گزارش فوری می‌خواهد نه قطع پنهانی.
- در بیمار کلیوی، ماده حاجب و چند دارو نیاز به ارزیابی دارند؛ سابقه حساسیت، دیابت، آسم و فشار خون پایین را پیش از تصویربرداری اعلام کنید.
علائم هشدار: همان ساعت، با ۱۱۵
درد در استراحت که بیش از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه مانده، یا دردی که تعداد دفعاتش در یک روز زیاد شده، آنژین ناپایدار است: فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید و منتظر وقت مطب نمانید. فشار سینه همراه عرق سرد، تهوع، استفراغ، تنگی نفس یا غش، احتمال سکته قلبی است و به‌هیچ‌رو خودتان رانندگی نکنید.
سه تصویر دیگر هم معطلی ندارند. بدتر شدن تدریجی الگو در چند هفته اخیر، یا بیدار شدن از خواب با سنگینی سینه، به‌ویژه در بیمار دیابتی یا با سابقه فنر و جراحی، همان روز اورژانس می‌خواهد. تنگی نفس تازه در حالت خوابیده که با نشستن بهتر می‌شود، تورم مچ پا، و افزایش وزن چند کیلوگرمی در چند روز، نشانه نارسایی قلبی و بررسی فوری است. درد سینه با ضربان نامنظم یا بسیار تند، فشار خون پایین، گیجی، سردی و رنگ‌پریدگی اندام‌ها، بی‌ثباتی گردش خون است؛ تپش و نامنظمی ضربان را در نوشتار فیبریلاسیون دهلیزی بخوانید.
پیشگیری: پنج کاری که سیر را عوض می‌کند
ترک سیگار و قلیان، پراثرترین اقدام فردی است و در چند سال، خطر را به سمت فرد غیرسیگاری می‌برد؛ دارو و مشاورهٔ ترک، شانس موفقیت را زیاد می‌کنند. رژیم با نمک کم، چربی ترانس و گوشت فرآوری‌شده کم، همراه سبزی، میوه، حبوب و ماهی، هم چربی و هم فشار را پایین می‌آورد. فعالیت متوسط منظم مثل پیاده‌روی تند در بیشتر روزها، به‌همراه تمرین قدرتی دو بار در هفته؛ در بیمار علامت‌دار، برنامه با نظر پزشک شروع شود. کنترل وزن و دور شکم، خواب کافی و درمان آپنهی خواب، و مدیریت استرس، بخشی از درمان‌اند نه توصیه‌های عمومی بی‌اثر. واکسن آنفلوآنزا در بیمار قلبی، عفونت و بستری را کم می‌کند و سنجش منظم فشار، چربی و قند، ریسک را پیش از رویداد آشکار می‌سازد.
سیر و پیش‌آگهی
با درمان امروزی، بیشتر بیماران با تنگی پایدار سال‌ها کارکرد خوب دارند؛ آنچه سیر را تعیین می‌کند پیوستگی درمان، ترک تنباکو، و کنترل فشار و چربی است. در سکته حاد، زمان تا باز شدن سرخرگ، بهترین پیش‌بین قدرت پمپاژ زنده‌مانده و احتمال نارسایی قلبی بعدی است. بیماری کرونر مادام‌العمر است: حتی پس از فنر یا جراحی، پلاک در سرخرگ‌های دیگر ادامه دارد و درمان پیشگیرانه متوقف نمی‌شود. افسردگی و بی‌خوابی پس از سکته شایع و قابل درمان‌اند و بر پیوستگی درمان و بقا اثر مستقیم دارند.
باورهایی که درمان را عقب می‌اندازند
- «تا درد ندارم، بیماری عروقی هم ندارم.» بخش بزرگی از تنگی‌ها و حتی سکته‌ها بدون هیچ علامت قبلی رخ می‌دهند، به‌ویژه در فرد دیابتی و در زن.
- «نوار قلبم نرمال بود پس رگ‌هایم باز است.» نوار قلب در استراحت، مخصوصاً وقتی علامت ندارید، توانایی رد کردن بیماری کرونر را ندارد.
- «فنر گذاشتم، دیگر دارو لازم نیست.» فنر یک تنگی را باز می‌کند ولی بیماری زمینه‌ای را درمان نمی‌کند و قطع دارو، خطر را برمی‌گرداند.
- «سیر، لیمو و روغن‌های گیاهی رگ را باز می‌کنند.» این‌ها جای استاتین و کنترل فشار را نمی‌گیرند و اتکا به آن‌ها، زمان بررسی را می‌خورد.
- «درد کردم، قرص زیرزبانی را خودم دو بار می‌خورم.» تغییر الگوی درد یعنی فاز حاد و نیاز به اورژانس، نه خودتنظیمی دارو.
در ایران چه چیزی پرخطر را دیر می‌کند
چای پررنگ و در حجم زیاد، غذای چرب و پرنمک، فست‌فود، نوشابه، و بی‌تحرکی شغل‌های نشسته، الگوی معمول پرخطر در ایران‌اند و اغلب در گفت‌وگوی کوتاه غذایی گزارش نمی‌شوند. قلیان، سیگار و دود تنباکو در مهمانی و جمع خانوادگی، خطر را در فرد غیرسیگاری حاضر هم بالا می‌برد. خرید خودسرانه استاتین یا قرص فشار از روی نسخهٔ یک آشنا، و بردن نسخه قلبی به داروخانه بدون ویزیت، درمان را بی‌پایش می‌کند. در شهرهای بزرگ، مراجعه با خودروی شخصی به بیمارستان قلب، و در شهرهای کوچک، سفر طولانی جاده‌ای به مرکز درمانی، دو الگوی شناخته‌شدهٔ تأخیر در درمان سکته‌اند. حجامت و «تصفیه خون» در طب سنتی و مصرف قرص‌های گیاهی ناشناخته در کنار داروهای قلبی، تداخل می‌سازد و بررسی را عقب می‌اندازد.
جمع‌بندی اعداد کلیدی بیماری عروق کرونر
| معیار | عدد | کاربرد |
|---|---|---|
| تنگی در گزارش آنژیوگرافی | ۷۰ درصد یا بیشتر در سرخرگ اصلی | همراه اثبات بی‌اکسی، مجوز مداخله محسوب می‌شود |
| هدف چربی خون در پرخطرترین بیماران و افراد دارای سابقهٔ قلبی | کلسترول بد زیر ۵۵ و کاهش دست‌کم ۵۰ درصد از مقدار پایه | هدف را پزشک بر پایه خطر تعیین می‌کند |
| فعالیت هفتگی | دست‌کم ۱۵۰ دقیقه متوسط، یا ۷۵ دقیقه شدید | آستانه‌ای که بستری تکراری را کم می‌کند |
| تعریف چاقی شکمی پرخطر | دور شکم بیش از ۸۸ در زن و بیش از ۱۰۲ سانتی‌متر در مرد | با خطر قلبی هم‌خط است |
| تأخیر در درمان انسداد حاد | ۳۰ دقیقه | بقا را پایین می‌آورد؛ در بیماری پایدار هم معیار، کنترل علامت و کاهش رویداد در سال‌هاست |
پرسش‌های پرتکرار
نوار قلبم نرمال بود؛ باز هم ممکن است رگم تنگ باشد؟
ممکن است، و این نکته کانون توجه است. در استراحت و بدون علامت، نوار قلب اغلب چیزی نشان نمی‌دهد. اگر فشار با پله می‌آید، آزمون بی‌اکسی یا تصویربرداری مقطعی لازم است و قضاوت را به تصویر نرمال موکول نکنید.
یک بار تروپونین دادم و نرمال بود؛ یعنی سکته نیست؟
خیر. تروپونین حساس آزمایش سری است و نمونهٔ دوم با فاصله ۱ تا ۳ ساعت، تصمیم را می‌سازد، چون در ساعت‌های نخست ممکن است هنوز بالا نیامده باشد.
فنر گذاشتم؛ درمان تمام شده است؟
نه. فنر همان تنگی را باز می‌کند، ولی بیماری زمینه‌ای در سرخرگ‌های دیگر پابرجاست و درمان پیشگیرانه و ضدپلاکت ادامه می‌یابد. هرگونه برداشتن‌کردن دارو پیش از یک مداخله، با نظر قلب‌شناس باشد، نه تصمیم دندان‌پزشک یا جراح.
ورزش با بیماری عروق کرونر مجاز است؟
بله، با برنامه‌ای که پزشک بسته به علامت و آزمون بی‌اکسی می‌چیند. توان‌بخشی قلبی حدود ۱۲ هفته نظارت دارد و افت فشار، درد، یا سرگیجه حین تمرین را فوراً گزارش کنید.
سردم می‌شود و در سرما درد می‌گیرم؛ طبیعی است؟
الگوی شناخته‌شده‌ای است. هوای سرد سرخرگ را منقبض و بار قلب را زیاد می‌کند؛ دهان و بینی را بپوشانید، آرام راه بروید، و اگر آستانه درد پایین آمده، همان هفته ویزیت بگیرید.
سکته در خانواده‌ام هست؛ از چه سنی بررسی شوم؟
اگر پدر یا برادر زیر ۵۵ یا مادر یا خواهر زیر ۶۵ سال سکته کرده‌اند، فشار، چربی و قند را زودتر بسنجید و امتیاز خطر ده‌ساله را هر ۴ تا ۵ سال بازبینی کنید. سابقه خانوادگی، جای علامت را نمی‌گیرد و علامت هم جای بررسی را.
این نوشتار درباره بیماری عروق کرونر، الگوهای آنژین و مسیر بررسی آن است و جای معاینهٔ پزشک، تفسیر نوار قلب و تنظیم درمان را نمی‌گیرد؛ دارو ضدپلاکت و استاتین را خودسرانه قطع نکنید و در درد مداوم سینه با ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- راهنمای کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا درباره بیماری کرونر پایدار
- راهنمای انجمن قلب اروپا درباره سندرم حاد کرونر و استراتژی تهاجمی
- انجمن قلب ایران، راهنمای پیشگیری ثانویه و اهداف چربی خون
- سازمان جهانی بهداشت، بخش پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر و کنترل تنباکو
- همچنین بخوانید: سندروم قلب شکسته (تاکوتسوبو)