بیماری مزمن کلیه در بیشتر سال‌هایش هیچ علامتی ندارد و همین سکوت، دلیل آن است که خیلی از بیماران نخستین بار در اتاق دیالیز با تشخیصشان آشنا می‌شوند. این نوشته توضیح می‌دهد که تشخیص بر چه دو عددی استوار است، چرا هر دو باید در سه ماه پایسته بمانند، چه علائمی باید جدی گرفته شوند، و درمان از کنترل فشار خون و قند تا آماده‌سازی برای دیالیز و پیوند چگونه مرحله‌بندی می‌شود.
بیماری مزمن کلیه چیست
تعریف بر پایستگی استوار است: بیماری مزمن کلیه هر ناهنجاری ساختاری یا کارکردی کلیه است که دست‌کم ۳ ماه پایسته بماند، خواه کاهش فیلتراسیون باشد، خواه نشت آلبومین، رسوب غیرطبیعی ادرار، یا آسیب نشان‌داده‌شده در تصویر و بافت.
دو عددی که هر بیمار باید بشناسد
میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) که مرحله را تعیین می‌کند، و نسبت آلبومین به کراتینین ادرار که مقدار نشت پروتئین و حجم آسیب را نشان می‌دهد. بیماری مزمن کلیه از همین دو عدد خوانده می‌شود: فیلتراسیون برای مرحله و آلبومین ادرار برای میزان آسیب، و هیچ‌کدام به‌تنهایی تصویر کامل را نمی‌سازد.
کاهش کارکرد، بی‌درد و بی‌علامت تا مراحل دیر ادامه می‌یابد؛ همین سکوت، دلیل اصلی مراجعهٔ دیر و رسیدن به دیالیز بدون هیچ آمادگی است. این بیماری با نارسایی حاد کلیه یکی نیست: مزمن یعنی ماه‌ها و سال‌ها و اغلب قابل کند کردن، در حالی که نارسایی حاد ناگهانی و بسیاری اوقات برگشت‌پذیر است.
کلیه چه کارهایی می‌کند و چه چیزی خراب می‌شود
هر واحد تصفیه که از بین می‌رود، فشار کار بیشتری بر واحدهای باقی می‌گذارد؛ فشار درون گلومرول بالا می‌رود و این جبرانی، بافت را به‌تدریج به جوشگاه تبدیل می‌کند. سیستم رنین و آنژیوتانسین، موتور همین فشار درونی است؛ به‌همین دلیل داروهای مهارکنندهٔ آن، ستون درمان‌اند و اثرشان فراتر از پایین آوردن فشار خون است.
کلیه فقط تصفیه نمی‌کند: ساخت اریتروپویتین برای خون‌سازی، فعال‌سازی ویتامین دی، و تنظیم کلسیم، فسفر و اسید خون هم کار آن است و هر یک در زمان خودش مختل می‌شود. کراتینین خون تا از دست رفتن بخش بزرگی از کارکرد بالا نمی‌آید، چون کلیه ذخیرهٔ فیلتراسیون دارد و تودهٔ عضلهٔ بیمار عدد را جابه‌جا می‌کند.
علامت‌ها کِی و چگونه می‌آیند
در مراحل نخست هیچ علامتی نیست و بسیاری فقط با آزمایشی که به‌خاطر دیابت یا فشار خون درخواست شده، تشخیص می‌گیرند. بیدار شدن چند بار در شب برای ادرار و تکرر ادرار، از نشانهای زودِ باختن توانایی تمرکزی کلیه است.
ادرار کف‌دار که پس از سیفون کشیدن باقی می‌ماند، نشانهٔ پروتئین ادرار است و باید نسبت آلبومین سنجیده شود، نه اینکه به‌حساب آب و صابون گذارده شود. خستگی و بی‌حوصلگی بر اثر کم‌خونی، بی‌اشتهایی، طعم فلزی دهان، تهوع صبحگاهی و کاهش وزن، به مراحل میانی و دیر می‌رسد.
تورم مچ پا و پلک‌ها، تنگی نفس هنگام دراز کشیدن، گرفتگی عضلانی شب، خارش پایدار، و در مرحلهٔ بسیار دیر، خواب‌آلودگی و گیجی از شکایت‌هایی است که بیمار را به مطب می‌آورد. خستگی پایدار در این بیماران بیشتر از آنکه به «کم‌خونی ساده» بخورد، محصول همان اختلال خون‌سازی است و در نوشتار کم‌خونی این تمایز آمده است.
علت‌ها؛ همان چیزی که در سفرهٔ ما هست
دیابت نوع ۱ و ۲، شایع‌ترین علت در ایران است؛ سال‌ها قند کنترل‌نشده نخست با نشت آلبومین و سپس با کاهش فیلتراسیون، کلیه را درگیر می‌کند. فشار خون طولانی و درمان‌نشده، هم علت مستقل است و هم شتاب‌دهندهٔ همهٔ علل دیگر.
التهاب مزمن گلومرول‌ها، بیماری کیست‌های متعدد کلیه و عوامل ارثی دیگر، در سنین پایین‌تر علت‌های اصلی‌اند. انسداد دیرماندهٔ راه ادرار مانند بزرگی خوش‌خیم پروستات و سنگ، و عفونت‌های مکرر یا برگشتی کلیه با ریفلاکس ادرار هم در این فهرست جای می‌گیرند؛ در همین زمینه باید بزرگی پروستات و سنگ مثانه را جدی پیگیری کرد. مصرف طولانی و پرتکرار ضدالتهاب غیر استروئیدی، لیتیوم، برخی داروهای شیمیایی، و دَم‌نوش‌های حاوی آریستولوئیک اسید، از علت‌های قابل‌پیشگیری‌اند.
مرحله‌بندی: شش پله فیلتراسیون و سه پله آلبومین
مرحلهٔ فیلتراسیون شش پله دارد: ۹۰ یا بالاتر، ۶۰ تا ۸۹، ۴۵ تا ۵۹، ۳۰ تا ۴۴، ۱۵ تا ۲۹، و کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر بر دقیقه به‌ازای ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن. پلهٔ آسیب بر پایهٔ آلبومین ادرار: کمتر از ۳۰ طبیعی، ۳۰ تا ۳۰۰ متوسط، و بیش از ۳۰۰ میلی‌گرم آلبومین در هر گرم کراتینین ادرار، زیاد.
چرا هر دو عدد با هم لازم‌اند
برای تشخیص، یکی از دو مسیر کافی است: فیلتراسیون کمتر از ۶۰ تأییدشده در سه ماه، یا فیلتراسیون همراه نشانهٔ آسیب مانند نشت پروتئین. اما هر عدد باید در سه ماه پایسته بماند و برای مرحله‌بندی و سنجش خطر، هر دو عدد با هم لازم‌اند. خطر، حاصل ترکیب دو عدد است: دو بیمار با فیلتراسیون ۵۵ یکسان، یکی کم‌خطر و دیگری پرخطر است و علت، میزان نشت آلبومین است.
آزمایش‌ها و ترتیب تشخیص
شروع با دو آزمایش ساده است: کراتینین خون که به عدد تخمینی فیلتراسیون تبدیل می‌شود، و نسبت آلبومین به کراتینین در نخستین ادرار صبح. تفکیک مزمن از حاد، مهم‌ترین گام است: کلیهٔ کوچک، کم‌خونی هم‌زمان، و نتیجهٔ آزمایش‌های قبلی، مزمن بودن را تأیید می‌کنند.
نوار ادرار برای غربالگری مفید است ولی نشت ریز را نشان نمی‌دهد و در ادرار رقیق یا قلیایی، منفی کاذب می‌دهد. کنار دو عدد اصلی، شمار خون و فریتین، پتاسیم، بی‌کربنات، کلسیم، فسفر و هورمون پاراتیروئید، و قند و چربی خون سنجیده می‌شوند. سونوگرافی، اندازه و بافت کلیه و مجاری و وجود انسداد را می‌سنجد و در سنگ مکرر یا خون ادرار لازم است؛ اگر نشانهای از خون در ادرار دیده شود، این بررسی عوض می‌شود.
در نشت پروتئین زیاد، خون میکروسکوپی مداوم، یا افت سریع فیلتراسیون، نمونه‌برداری بافت کلیه برای یافتن التهاب قابل‌درمان مطرح می‌شود و در افراد با تودهٔ عضلانی بسیار کم یا زیاد، آزمایش تأییدی سیزستاتین C به کار می‌رود.
آستانه‌هایی که تصمیم را عوض می‌کنند
فیلتراسیون کمتر از ۶۰ در دو آزمایش با فاصلهٔ دست‌کم ۳ ماه، یکی از دو ستون تعریف بیماری است و عددِ تکی، تصمیم‌ساز نیست. نشت آلبومین ۳۰ میلی‌گرم در گرم یا بیشتر غیرطبیعی است و بیش از ۳۰۰، آسیب قابل‌توجه و نشانهٔ ارجاع و درمان تشدیدشده به شمار می‌رود.
هدف فشار خون را پزشک بر پایهٔ سن و میزان نشت تعیین می‌کند و در پرنشت‌ها سخت‌گیرانه‌تر است؛ کوشش خودسرانه برای رسیدن به عدد پایین‌تر، خطر افت خون‌رسانی و زمین‌خوردن دارد. هدف قند فردی است و در مراحل پیشرفته به‌دلیل خطر افت قند تغییر می‌کند؛ افت ۲۵ درصد یا بیشتر از فیلتراسیون همراه جابه‌جایی پله، پیشرفت معنادار و نشانهٔ تغییر برنامه است.
پایش؛ فاصلهٔ آزمایش‌ها را کی تعیین می‌کند
فاصلهٔ آزمایش با مرحله و میزان نشت تنظیم می‌شود: از سالی یک بار تا هر ۱ تا ۳ ماه در مراحل پیشرفته، و همین را پزشک تعیین می‌کند. فشار خون در خانه با دستگاه بادی بازویی و ثبت روزانه، به اندازهٔ خود دارو مهم است و از تصمیم‌های نادرست جلوگیری می‌کند.
پیش از شروع یا تغییر هر دارو باید فیلتراسیون و پتاسیم تازه معلوم باشد، چون مقدار بسیاری از داروها با کارکرد کلیه تنظیم می‌شود. واکسیناسیون آنفلوآنزا هر سال و هپاتیت بی در مراحل پیشرفته، با تصمیم تیم درمان انجام می‌شود و پاسخ واکسن در بیماری کلیه ضعیف‌تر است.
درمان؛ چه چیزی پیشرفت را کند می‌کند
مهم‌ترین اقدام برای کند کردن پیشرفت، کنترل فشار خون است و وقتی نشت پروتئین هم وجود دارد، انتخاب اول پزشک معمولاً داروی مهارکنندهٔ همان سیستم هورمونی است. داروهای مهارکنندهٔ امپورت قند و سدیم (SGLT2) که نخست برای دیابت ساخته شدند، امروز برای محافظت خودِ کلیه و قلب هم استفاده می‌شوند و شروع و ادامهٔ آن‌ها تصمیم متخصص است.
گزینه‌های دیگر مانند فینرونون و آگونیست GLP-۱ با نظر متخصص و بر پایهٔ فیلتراسیون و پتاسیم افزوده می‌شوند و برنامهٔ کنترل قند را مرحله به مرحله بازنگری می‌کنند. کم‌خونی نخست با بررسی و اصلاح آهن درمان می‌شود و سپس داروهای خون‌سازی با نظر نفرولوژیست و با پایش عدد هموگلوبین ادامه می‌یابد؛ کنترل چربی با استاتین هم بخشی از همین برنامه است.
تورم و احتباس مایع با نمک‌گیری و داروی ادرارآور کنترل می‌شود و اسیدوز، فسفر و هورمون پاراتیروئید با رژیم و داروهای متصل‌کنندهٔ فسفر تنظیم می‌گردند. آماده‌سازی برای درمان جایگزین، یعنی گفت‌وگوی همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند و ساخت مسیر عروقی، ماه‌ها پیش از نیاز و با برنامهٔ متخصص نفرولوژی انجام می‌شود؛ این زمان‌بندی عددی نیست که خواننده خودش مدیریت کند.
رژیم و خانه؛ آنچه خودتان می‌توانید انجام دهید
- نمک پنهان مهم‌تر از نمکدان است: پنیر، کشک، شور، آغور، ترشی، زیتون شور، سس و غذای آماده منابع اصلی‌اند و هدف، کمتر از حدود ۵ گرم نمک در روز است.
- مایع را به‌زور زیاد نکنید؛ حجم بالا برای شستن کلیه فایده ندارد و در مرحلهٔ پیشرفته با تورم و افت سدیم مضر است.
- تحرک منظم حدود ۱۵۰ دقیقه در هفته، ترک سیگار و کاهش وزن، هم فشار و قند و هم شیب کاهش کارکرد را کم می‌کنند.
- در پتاسیم بالا، میوه و سبزی پتاسیم‌دار با مشورت متخصص تغذیه کم می‌شود و آب‌پز کردن سیب‌زمینی و دور ریختن آب آن، بار پتاسیم را پایین می‌آورد.
- مقدار پروتئین غذا را خودسرانه کم یا زیاد نکنید؛ در مراحل پیشرفته برنامهٔ پروتئین را متخصص تغذیهٔ کلیه بر پایهٔ مرحلهٔ بیماری و وزن تعیین می‌کند و پرهیز سخت، خطر سوءتغذیه دارد.
احتیاط‌های دارویی و خطرات پنهان
حاجب یددار رادیولوژی، برخی آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدقارچ‌ها و داروهای شیمیایی، باید با دیدن عدد فیلتراسیون و با مایع‌درمانی مناسب تجویز شوند؛ پیش از سی‌تی اسکن بپرسید آخرین آزمایش کلیهٔ شما چند وقت پیش بوده است. ترکیب هم‌زمان دو دارو روی همان سیستم هورمونی، یعنی مهارکنندهٔ تبدیل در کنار مسدودکنندهٔ گیرنده، توصیه نمی‌شود و پتاسیم را خطرناک بالا می‌برد.
جایگزین‌های نمک کم‌سدیم، بیشترِ اوقات کلرید پتاسیم دارند و در بیماری کلیه می‌توانند خطر آریتمی بسازند؛ بدون بررسی پتاسیم خون، آن‌ها را مصرف نکنید. قطع خودسرانهٔ داروی فشار یا قند به بهانهٔ نرمال شدن آزمایش، پیشرفت بی‌علامت را ادامه می‌دهد و شربت‌ها و کپسول‌های بدون برچسب عطاری برای قوی‌کردن کلیه، خود بخشی از علت آسیب‌اند.
پرچم‌های قرمز؛ همان روز، نه نوبت بعدی
تنگی نفس با تورم و کم‌شدن ادرار
کاهش حجم ادرار در کنار تورم پا و تنگی نفس یعنی مایع در ریه جمع شده و درمان اورژانسی می‌خواهد؛ با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید. نرسیدن ادرار همراه تورم، یا استفراغ مداومی که هیچ مایعی را نگه نمی‌دارد، همان روز به اورژانس می‌رود چون خطر نارسایی حاد روی بیماری مزمن مطرح است.
درد سینه، گیجی و تشنج
درد قفسهٔ سینه، گیجی یا خواب‌آلودگی غیرعادی، و تشنج در بیمار شناخته‌شدهٔ کلیوی، فوری است چون اسیدوز، پتاسیم بالا و درگیری اورمیک احتمال دارد. در بیماری مزمن کلیه، تنگی نفس، درد سینه، گیجی یا تشنج بی‌اهمیت انگاشته نمی‌شود: با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید و بگویید بیمار کلیوی هستید و آخرین عدد فیلتراسیون‌تان چقدر بوده است.
تب با انسداد، و پتاسیم بالا
تب با درد پهلو و ادرار چرکی در کسی که سنگ یا انسداد دارد، یعنی کلیهٔ مسدود و عفونی اورژانس است و تخلیهٔ فوری لازم دارد. ضعف عضلانی عمومی و تپش بی‌نظم در بیمار با پتاسیم بالا، خطر آریتمی است و نوار قلب و آزمایش فوری می‌خواهد. کودک یا بزرگ‌سالِ بیمار کلیوی با تب و بی‌حالی و کاهش ادرار، منتظر نوبت کلینیک نمی‌ماند و همان روز باید معاینه و آزمایش شود.
چه زمانی ارجاع به نفرولوژیست
ارجاع به متخصص بیماری کلیه و فشار خون هنگامی مطرح می‌شود که فیلتراسیون به مراحل پیشرفته رسیده، نشت پروتئین زیاد است، افت عدد سریع بوده، یا فشار و پتاسیم و کم‌خونی درمان‌مقاوم شده‌اند. شک به التهاب قابل‌درمان گلومرول‌ها، بیماری ارثی، یا درگیری سیستمیک مانند روماتیسم، ارجاع را حتی در پلهٔ اول جلو می‌اندازد.
در بیمار دیابتی با فیلتراسیون نرمال ولی نشت آلبومین پایدار بیش از ۳۰۰، ارجاع لازم است و نشت کمتر با برنامهٔ پزشک خانواده و آزمایش دوره‌ای پیگیری می‌شود. درگیری قلب در این بیماران هم جدی است و در نوشتار بیماری عروق کرونر توضیح داده شده است.
پیش‌آگهی
بخش بزرگی از مبتلایان در پله‌های نخست، سال‌ها پایدار می‌مانند و پیشرفت بیشتر در کسانی است که نشت پروتئین زیاد، فشار کنترل‌نشده و دیابت درمان‌نشده دارند. این بیماری معمولاً برگشت‌پذیر نیست ولی شیب آن با درمان تغییر می‌کند و بسیاری از مبتلایان هرگز به دیالیز نمی‌رسند.
در مرحلهٔ پایان‌مرحله، دیالیز یا پیوند لازم می‌شود؛ علت شایع مرگ در این بیماران رویداد قلبی است نه خودِ اورمی، پس درمان قلبی جزئی از درمان کلیه به شمار می‌آید.
باورهای غلط دربارهٔ بیماری مزمن کلیه
- «کراتینینم نرمال است پس کلیه‌ام سالم است»؛ کراتینین نرمال می‌تواند در همان روزهای نخستِ نشت پروتئین دیده شود و عدد دوم، آلبومین ادرار است.
- «آب زیاد بخور تا کلیه شسته شود»؛ حجم اجباری آب، پیشرفت را کم نمی‌کند و در مراحل دیر با تورم و افت سدیم مضر است.
- «دمنوش و گیاهی بی‌ضرر است»؛ برخی گیاهان آریستولوئیک اسید دارند و به بافت کلیه آسیب می‌زنند و مصرف پنهان ضدالتهاب هم از همان راه ضرر می‌رساند.
- «دیابت فقط چشم و پا را می‌گیرد»؛ کلیه یکی از نخستین هدف‌ها است و آلبومین ادرار باید هر سال سنجیده شود.
- «با پرهیز غذایی می‌توانم دیالیز را همیشه عقب بیندازم»؛ تغذیه کمک می‌کند ولی جایگزین درمان جایگزین نیست و تأخیر در آماده‌سازی، خطر را زیاد می‌کند.
آنچه در ایران اهمیت دارد
مسیر ارجاع در ایران: پزشک خانواده یا متخصص داخلی، سپس نفرولوژیست؛ مراکز دیالیز عمدتاً در شهرهای بزرگ‌اند و بیماران روستایی، هزینه و فاصلهٔ رفت‌وآمد دارند. ارجاع دیر نفرولوژی، در بیمارانی که ماه‌ها با ضدالتهاب و دَم‌نوش خوددرمانی کرده‌اند، باعث می‌شود مرحلهٔ پیشرفته در چند هفتهٔ نخست پیگیری شناخته شود.
در مناطق کشاورزی و روستایی، مسکن طولانی برای درد کار و تماس با سموم و فلزات، بخشی از بار بیماری کلیه است. سفرهٔ پرنمک ایرانی و خرید خودسرانهٔ داروی فشار و قند بدون نسخه یا از آشنایان، کنترل پایدار را دشوار می‌کند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی بیماری مزمن کلیه
| موضوع | عدد یا بازه | معنای بالینی |
|---|---|---|
| پایستگی لازم برای تشخیص | دست‌کم ۳ ماه | یک آزمایش غیرطبیعی به‌تنهایی، بیماری مزمن نیست |
| فیلتراسیون | ۹۰ یا بالاتر، ۶۰ تا ۸۹، ۴۵ تا ۵۹، ۳۰ تا ۴۴، ۱۵ تا ۲۹، کمتر از ۱۵ | شش پلهٔ مرحله‌بندی بالینی |
| آستانهٔ تشخیص | کمتر از ۶۰ در دو آزمایش با فاصلهٔ ۳ ماه | یکی از دو ستون تعریف بیماری |
| پلهٔ پایان‌مرحله | کمتر از ۱۵ | گفت‌وگوی درمان جایگزین را جدی می‌کند |
| نسبت آلبومین به کراتینین ادرار | کمتر از ۳۰ طبیعی، ۳۰ تا ۳۰۰ متوسط، بیش از ۳۰۰ زیاد | پلهٔ آسیب و معیار ارجاع |
| پیشرفت معنادار | افت ۲۵ درصد یا بیشتر همراه جابه‌جایی پله | نشانهٔ تغییر برنامهٔ درمان |
| فاصلهٔ پایش | از سالی یک بار تا هر ۱ تا ۳ ماه | با مرحله و میزان نشت تنظیم می‌شود |
| آلبومین در بیمار دیابتی | هر ۱۲ ماه یک بار | حتی وقتی فیلتراسیون نرمال به‌نظر می‌رسد |
| حد نمک روزانه | کمتر از حدود ۵ گرم | یک قاشق چای‌خوری سرخالی، تقریباً همان مقدار |
| تحرک هفتگی | حدود ۱۵۰ دقیقه | هم فشار و قند، هم شیب کاهش کارکرد را کم می‌کند |
پرسش‌های پرتکرار
یک آزمایش غیرطبیعی یعنی بیماری مزمن کلیه؟
نه. تعریف بر پایستگی دست‌کم ۳ ماه استوار است و عددِ تکی، تصمیم‌ساز نیست. تفکیک مزمن از حاد با تکرار آزمایش، نگاه به نتیجهٔ گذشته، اندازهٔ کلیه در سونوگرافی و وجود کم‌خونی هم‌زمان انجام می‌شود.
فیلتراسیونم ۵۵ است؛ چرا نگران‌تر از هم‌مرزیِ من هست؟
چون خطر، حاصل ترکیب دو عدد است. بیمار دیگری با همان فیلتراسیون ۵۵ ولی آلبومین زیر ۳۰، کم‌خطر است؛ و همین عدد اگر بیش از ۳۰۰ باشد، مسیر ارجاع و درمان تشدیدشده را باز می‌کند.
کراتینین خونم نرمال است؛ پس همه‌چیز خوب است؟
کلیه، ذخیرهٔ فیلتراسیون دارد؛ به همین دلیل کراتینین خون، تا بخش بزرگی از کارکرد از دست نرفته، بالا نمی‌آید. عدد دوم، یعنی آلبومین ادرار، زودتر خبر می‌دهد و تودهٔ عضلهٔ بیمار هم کراتینین را جابه‌جا می‌کند.
آیا رژیم می‌تواند دیالیز را همیشه عقب بیندازد؟
تغذیه کمک می‌کند، ولی جایگزین درمان جایگزین نیست. برنامهٔ پروتئین، پتاسیم و نمک را متخصص تغذیهٔ کلیه بر پایهٔ مرحلهٔ بیماری تعیین می‌کند و تأخیر در آماده‌سازی، خطر را زیاد می‌کند.
سردرد و تهوع دارم؛ اورژانسی است؟
تهوع صبحگاهی و بی‌اشتهایی، شکایتی آشنا در مراحل میانی و دیر است. اما درد سینه، تنگی نفس، گیجی یا خواب‌آلودگی غیرعادی، تشنج، و نرسیدن ادرار همراه تورم، همان روز اورژانس می‌خواهند؛ منتظر ویزیت نمانید.
می‌توانم برای درد کار، ضدالتهاب بخرم؟
مصرف طولانی و پرتکرار ضدالتهاب غیر استروئیدی خودش یکی از علت‌های قابل‌پیشگیریِ آسیب کلیوی است. پیش از خرید هر مسکن، با پزشک یا داروساز دربارهٔ عدد فیلتراسیون خود گفت‌وگو کنید و از شربت‌ها و کپسول‌های بدون برچسب بپرهیزید.
این نوشته برای آشنایی با بیماری مزمن کلیه نوشته شده و جای معاینهٔ پزشک، خواندن آزمایش‌ها و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد؛ داروها، دوز آن‌ها و زمان‌بندی دیالیز یا پیوند فقط با نظر پزشک معالج شما تعیین می‌شود.
منابع
- سازمان جهانی بهداشت
- کار گروهی جهانی بیماری کلیه و انجمن بین‌المللی نفرولوژی
- انجمن نفرولوژی ایران و انجمن کلیه و فشار خون ایران
- انجمن دیابت ایران برای پیگیری آلبومین سالانه
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران و برنامهٔ کنترل بیماری‌های واگیر
- راهنمای تغذیهٔ کلیه انجمن متخصصان تغذیهٔ بالینی ایران