خون در ادرار یا هماتیوری یعنی دیدن یا شمارش گلبول قرمز در ادرار؛ این یک علامت است، نه تشخیص نهایی. دو شکل دارد: میکروسکوپیک یا پنهان، یعنی بیش از ۳ گلبول قرمز در هر میدان پربزرگنمایی در رسوب ادرار، و مشهود، یعنی ادرار صورتی، قرمز یا چای‌رنگ که با چشم دیده می‌شود. در غربالگری‌ها تا حدود ۲۰ درصد بزرگسالان یک‌بار هماتیوری میکروسکوپیک دارند و در بیشترشان علت خوش‌خیم است. با این حال خونریزی می‌تواند از هر نقطهٔ مسیر ادراری، از گلومرول کلیه تا مجرای ادرار، باشد و محل آن را با الگوی خونریزی، لخته و همراهی‌ها حدس می‌زنند.
ادرار قرمز، همیشه خون نیست
پیش از هر چیز باید رنگ را از خون جدا کرد. چغندر، رنگ‌های خوراکی، ریفامپین، مترونیدازول، فنازوپیریدین، هموگلوبین و میوگلوبین می‌توانند به ادرار رنگ بدهند. در هماتیوری مشهود، حدود ۱ میلی‌لیتر خون در هر لیتر ادرار کافی است تا رنگ آن صورتی یا قرمز شود، پس میزان خون با شدت بیماری یکی نیست.
علل خون در ادرار
فهرست علل طولانی است، ولی در عمل به چند دستهٔ روشن تقسیم می‌شود و هر دسته نشانه‌های خودش را دارد.
عفونت و سنگ، شایع‌ترین‌ها
عفونت ادراری پایین و سیستیت، شایع‌ترین علت در زن جوان با سوزش و تکرر است؛ پیلونفریت با تب و درد پهلو می‌آید. سنگ کلیه و حالب درد کولیکی پهلو به کشالهٔ ران می‌سازد و خونریزی آن همراه با درد است و با حرکت بدتر می‌شود. در هر دو حالت مسیر روشن است و صبر کردن، جای بررسی را نمی‌گیرد.
بدخیمی و پروستات
کارسینوم اوروتلیال مثانه الگوی کلاسیک خون بی‌درد با لخته در بالای ۵۰ سال را دارد، سپس سرطان کلیه، حالب و پروستات. بزرگی خوش‌خیم پروستات در مرد مسن با علائم انسدادی و خونریزی متناوب دیده می‌شود؛ شرح کامل آن در نوشتار بزرگی خوش‌خیم پروستات آمده است. در هماتیوری مشهود بزرگسال، بدخیمی در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد یافت می‌شود و با سن و سابقهٔ سیگار بیشتر می‌گردد.
بیماری خودِ بافت کلیه
گلومرولونفریت‌ها مانند نفروپاتی ای‌جی‌ای، نفروپاتی پس از استرپتوکوک، لوپوس و واسکولیت مرتبط با آنتی‌بادی سیتوپلاسم نوتروفیل، با پروتئین، ادم و فشارخون بالا همراه‌اند و مسیر تشخیصی‌شان به نفروپزشکی می‌رود، نه اورولوژی.
علل کمتر، دارویی و گذرا
- کم‌خونی داسی‌شکل یا صفت داسی‌شکل، بیماری کیسهٔ کلیه، کلیه پلی‌کیستیک، اندومتریوز مثانه و توبرکلوز ادراری با پیوری استریل
- ترومای شکم و لگن، سوندگذاری، سنگ‌شکنی و پرتودرمانی لگن، یعنی سیستیت پرتویی
- التهاب بینابینی کلیهٔ ناشی از دارو، به‌ویژه ضدالتهاب‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها، با تب، بثورات و ائوزینوفیلوری
- ورزش استقامتی شدید و آلودگی به خون قاعدگی، که علل گذرا و فیزیولوژیک‌اند
الگوی خونریزی چه می‌گوید؟
خون بدون درد و همراه لخته، الگوی هشداردار برای تومور مجاری ادراری است. خونریزی فقط در ابتدای جریان به سود مجرا، فقط در انتهای جریان به سود گردن مثانه و پروستات، و خون یکدست در تمام جریان به سود کلیه، حالب یا سطح گستردهٔ مثانه است. لخته‌های دراز و کرم‌مانند نشان می‌دهد خون از حالب آمده، ولی لختهٔ گرد یا بی‌شکل بیشتر مثانه‌ای است. ادرار قهوه‌ای یا کوکاکولارنگ بدون لخته، همراه پف پلک صبحگاهی و فشارخون بالا، نشانهٔ منشأ گلومرولی است. همراهی سوزش، تکرر و بوی بد به سود عفونت و درد کولیکی به سود سنگ است؛ خون در ادرار معمولاً آن‌وقت با درد مثانه یا احتباس همراه می‌شود که لخته راه را ببندد.
بررسی‌ها: از نوار ادرار تا سیستوسکوپی
تأیید و تکرار آزمایش
نوار ادرار به حساسیت ۳ تا ۵ گلبول قرمز در میدان پربزرگنمایی است، ولی مثبت بودن آن باید با میکروسکوپ رسوب تأیید شود، چون هِم بدون گلبول قرمز یعنی هموگلوبینوری یا میوگلوبینوری. شمارش بیش از ۳ گلبول قرمز در هر میدان در دو نمونهٔ جدا، هماتیوری میکروسکوپیک پایدار را تثبیت می‌کند؛ در بارداری معمولاً آستانهٔ ۵ در هر میدان در نظر گرفته می‌شود. بستهٔ آزمایشی پایه شامل کراتینین، برآورد نرخ فیلتراسیون گلومرولی، شمارش کامل خون، فشارخون، و اندازه‌گیری پروتئین یا نسبت آلبومین به کراتینین ادرار است.
شکل گلبول قرمز، نقشهٔ مسیر
بیش از ۵ درصد گلبول قرمز کج‌وشکل یا وجود استوانهٔ گلبول قرمز، منشأ گلومرولی را نشان می‌دهد و بررسی را به نفروپزشکی می‌برد.
تصویربرداری و معاینهٔ داخل مثانه
سی‌تی‌یوروگرافی، با فاز بدون کنتراست برای سنگ و فاز کنتراست‌دار برای تومور، مطالعهٔ انتخابی در هماتیوری مشهود بزرگسالان است؛ دقت آن برای سنگ بالای ۹۵ درصد و برای تومور حالب حدود ۹۰ درصد است. سیستوسکوپی بخش جداشدنی ارزیابی است و هیچ تصویربرداری، از جمله سونوگرافی و سی‌تی، سرطان سطح مثانه را رد نمی‌کند. سونوگرافی کلیه و مثانه در هماتیوری میکروسکوپیک کم‌خطر، در بارداری، در نوجوان و در نارسایی کلیه جایگزین سی‌تی می‌شود. سیتولوژی ادرار ویژگی بالایی دارد، ولی حساسیتش برای تومورهای کم‌درجه پایین است و جای سیستوسکوپی را نمی‌گیرد.
چه زمانی ارزیابی کامل لازم است؟
هر هماتیوری مشهود در بزرگسال، حتی اگر خودبه‌خود قطع شده باشد و حتی اگر سونوگرافی نرمال باشد، نیازمند ارزیابی کامل اورولوژیک با سی‌تی‌یوروگرافی و سیستوسکوپی است. در هماتیوری میکروسکوپیک پایدار، سیستوسکوپی از سن ۳۵ سالگی یا بزرگ‌تر، و در هر سنی با ریسک‌فاکتور، لازم تلقی می‌شود. تقسیم‌بندی خطر به سه گروه کم، متوسط و پرخطر بر پایهٔ سن، جنس، سابقهٔ ۱۰ بسته‌سال سیگار، میزان گلبول قرمز و سابقهٔ شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی، شدت بررسی را تعیین می‌کند. پروتئین ادرار ۲۴ ساعت بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم یا نسبت آلبومین به کراتینین بالای ۳۰۰ میلی‌گرم بر گرم، در را به نفروپزشکی می‌گشاید. بیش از ۲۵ گلبول قرمز در هر میدان، یا هر هماتیوری مشهود، بیمار را در گروه پرخطر برای بدخیمی قرار می‌دهد.
درمان علت، نه خودِ خون
درمان، درمان علت است نه خودِ خون: آنتی‌بیوتیک متناسب برای عفونت، دفع یا خروج سنگ، درمان بزرگی پروستات، و در گلومرولونفریت مهارکنندهٔ سیستم رنین-آنژیوتانسین و در موارد انتخابی سرکوب ایمنی. احتباس لخته با ناتوانی در ادرار کردن اورژانس است: سوند بزرگ‌کالیبر، شست‌وشوی مثانه و در صورت نیاز تخلیهٔ لخته در اتاق عمل. تومور غیرفراگیر سطح مثانه با برش از راه ادرار و سپس درمان داخل‌مثانه‌ای مانند واکسن بی‌سی‌جی، و تومور فراگیر عضله با برداشتن مثانه و شیمی‌درمانی اداره می‌شود. اگر تومور حالب یا کلیه باشد، برداشتن کلیه و حالب انجام می‌شود و پیگیری مثانه ادامه می‌یابد، چون اوروتل باقی‌مانده در خطر است. در سیستیت پرتویی یا دارویی، هیدراتاسیون، ادامهٔ درمان با نظر انکولوژی و در پیشگیری، محافظت شیمیایی با مرکاپتو‌اتیل‌سولفونات مطرح است. حمایت عمومی شامل مایعات کافی، پرهیز از ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی در فرد مستعد، و کنترل فشارخون در بیماری گلومرولی است.
علائمی که معطلی ندارند
ادرار خونی با تب و لرز و درد پهلو یعنی انسداد عفونی مسیر ادراری؛ سپسیس در ساعات کشنده است و اورژانس فوری می‌خواهد. ناتوانی در ادرار کردن به دلیل لخته، یا سرگیجه و افت فشار و رنگ‌پریدگی با خونریزی شدید، هر دو اورژانس‌اند و باید فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
سه وضعیت دیگر هم ساعت‌ها مهم‌اند. ادرار تیره همراه درد و ضعف شدید عضلانی پس از ورزش سنگین یا تصادف، میوگلوبینوری و خطر آسیب حاد کلیه است و درمان فوری با سرم لازم دارد. هماتیوری با پروتئین زیاد، فشارخون تازه و بالا، و اوره یا کراتینین رو‌به‌افزایش، الگوی گلومرولونفریت سریع‌پیشرونده است و ارجاع در چند روز لازم دارد. هماتیوری پس از ترومای شکم یا کمر، و هر خونریزی ادراری با بی‌حسی یا ضعف اندام، نیازمند تصویربرداری فوری است.
باورهای غلط که تأخیر می‌سازند
- «خون در ادرار از گرمی یا عفونت است و با کاسنی، سه‌شیره و آب‌جوش‌نبات خوب می‌شود.» این خطرناک‌ترین تأخیر را می‌سازد؛ علت با تصویربرداری و آسیب‌شناسی مشخص می‌شود.
- «خونریزی قطع شد، پس خوب شدم.» در تومور مثانه خونریزی معمولاً متناوب و خودمحدود است و قطع آن هیچ‌گاه نشانهٔ درمان نیست.
- «وارفارین، آسپرین یا کلوپیدوگرل علت خون ادرار است.» این داروها علت مستقل خون در ادرار نیستند؛ در مصرف‌کننده‌شان هم همان مسیر کامل تشخیصی باید طی شود و قطع خودسرانهٔ دارو خطر لخته‌شدگی دارد.
- «سونوگرافی نرمال یعنی همه‌چیز سالم است.» سونوگرافی تومور کوچک حالب و سطح مثانه را نمی‌بیند و سیستوسکوپی را جایگزین نمی‌کند.
- «خون میکروسکوپیک بی‌ارزش است.» در فرد پرخطر، همان ۳ تا ۱۰ گلبول قرمز در هر میدان می‌تواند تنها نشانهٔ بدخیمی باشد.
- «در زن، خون ادرار همیشه آلودگی به قاعدگی است.» آلودگی فقط در روزهای خونریزی مطرح است و در غیر آن باید بررسی کامل انجام شود.
در ایران چه چیزی تشخیص را عقب می‌اندازد
خرید خودسرانهٔ آنتی‌بیوتیک، مانند کوتری‌مواکسازول، نیتروفورانتوئین و سیپروفلوکساسین، برای «سوزش ادرار» کشت را منفی و علت اصلی را عقب می‌اندازد. ایران در کمربند سنگ کلیه است؛ گرمای خشک، کم‌آبی روزانه و مصرف زیاد چای، شایع‌بودن سنگ و عود آن را توضیح می‌دهد. سیگار و قلیان و مشاغل در معرض رنگ، حلال و پلاستیک، خطر سرطان مثانه را در مردان ایرانی بالا می‌برند و الگوی بی‌درد خونریزی در آن‌ها شایع است. دسترسی به سیستوسکوپی و سی‌تی‌یوروگرافی در شهرها هست، ولی نوبت و هزینه باعث می‌شود بررسی کامل به‌تأخیر بیفتد؛ با این حال در گروه پرخطر، ویزیت اورولوژی نباید به پاییز و زمستان موکول شود. باور «گرمی و سردی مزاج» و مصرف عرقیات گیاهی معمولاً ۲ تا ۴ هفته از پنجرهٔ تشخیص می‌گیرد.
پیش‌آگهی و خطر بازگشت
در حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد، علت خوش‌خیم است و پیامد بلندمدت تغییری نمی‌کند. عفونت و سنگ به‌خوبی درمان می‌شوند، ولی عود سنگ در ۵ سال حدود ۳۵ تا ۵۰ درصد است و نیازمند بررسی متابولیک و مایعات است. تومور غیرفراگیر سطح مثانه زنده‌مانی خوبی دارد، اما عود تا حدود ۵۰ درصد در ۵ سال شایع است و پیگیری دوره‌ای با سیستوسکوپی الزامی می‌شود. نفروپاتی ای‌جی‌ای در حدود یک‌سوم بیماران در ۲۰ سال به نارسایی پایان‌افتهٔ کلیه می‌رسد؛ پروتئین ادرار و فشارخون، اهداف اصلی درمان‌اند.
به چه کسی ارجاع دهیم و چه بپرسیم
اورولوژی، نفروپزشکی، اورژانس
اورولوژی: هر هماتیوری مشهود در بزرگسال، هماتیوری میکروسکوپیک پایدار از ۳۵ سالگی یا با ریسک‌فاکتور، و هر خونریزی با لخته. نفروپزشکی: گلبول قرمز کج‌وشکل، استوانهٔ گلبول قرمز، پروتئین زیاد، افت برآورد نرخ فیلتراسیون گلومرولی یا فشارخون بالا. اورژانس و بستری: احتباس لخته، ناپایداری همودینامیک، عفونت همراه انسداد، یا آنمی علامت‌دار.
زنانی که علتشان چرخه‌ای است
هماتیوری چرخه‌ای همزمان با قاعدگی، که به اندومتریوز مثانه شک می‌برد، و خونریزی واژینال که با ادرار اشتباه گرفته می‌شود، هر دو جای زنان و زایمان یا اورولوژی زنانه را دارند.
نکات ایمنی پیش و پس از آزمایش
- قطع خودسرانهٔ ضدانعقاد به‌بهانهٔ خون در ادرار، خطر سکته و لخته‌شدگی را بالا می‌برد؛ هر تغییر دارویی فقط با پزشک معالج ممکن است.
- فنازوپیریدین، ریفامپین و چغندر رنگ ادرار را عوض می‌کنند و تفسیر نوار را گیج‌کننده می‌سازند؛ نمونه باید تمیز و از وسط جریان گرفته شود.
- نمونهٔ ادرار مانده در گرما و ارسال‌شده با تأخیر، گلبول قرمز و باکتری را خراب می‌کند و نتیجهٔ کاذب می‌دهد.
- در خونریزی پس از ورزش سنگین، پیش از هر بررسی تهاجمی، ۴۸ تا ۷۲ ساعت بی‌فعال‌بودن و تکرار آزمایش توصیه می‌شود؛ هماتیوری ورزشی معمولاً در ۲۴ تا ۷۲ ساعت برطرف می‌شود.
- در مرد جوان با هماتیوری میکروسکوپیک گذرا و بدون ریسک‌فاکتور، تعقیب سالانه با نوار ادرار و فشارخون لازم است و بی‌پیگیری رها کردن خطاست.
جمع‌بندی اعداد کلیدی خون در ادرار
| الگو یا معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| تعریف هماتیوری پنهان | بیش از ۳ گلبول در هر میدان | باید در دو نمونهٔ جدا تکرار شود |
| آستانه در بارداری | ۵ در هر میدان | تفسیر شماره‌ها در این دوره عوض می‌شود |
| رنگ شدن ادرار | ۱ میلی‌لیتر خون در هر لیتر | میزان خون با شدت بیماری یکی نیست |
| بدخیمی در خون مشهود | ۱۰ تا ۲۰ درصد | با سن و سابقهٔ سیگار بالا می‌رود |
| سیستوسکوپی در خون پنهان | از ۳۵ سالگی | یا هر سنی با ریسک‌فاکتور |
| دقت سی‌تی‌یوروگرافی برای سنگ | بالای ۹۵ درصد | برای تومور حالب حدود ۹۰ درصد |
| ارجاع به نفروپزشکی | پروتئین بالای ۵۰۰ میلی‌گرم | یا آلبومین به کراتینین بالای ۳۰۰ |
| گروه پرخطر بدخیمی | بیش از ۲۵ گلبول در هر میدان | هر هماتیوری مشهود هم همین حکم را دارد |
پرسش‌های پرتکرار
خون در ادرار دیدم و فردا پاک شد؛ باز هم باید بررسی شوم؟
بله. قطع خودبه‌خود خون، به‌ویژه در خون بی‌درد با لخته، دقیقاً همان الگویی است که تومورهای مجاری ادراری را پنهان می‌کند. ارزیابی کامل اورولوژیک در بزرگسال حتی پس از پاک شدن ادرار لازم است و نتیجهٔ نرمال سونوگرافی به‌تنهایی پرونده را نبندید.
وارفارین مصرف می‌کنم؛ آیا همین توضیح کامل است؟
خیر. ضدانعقاد خونریزی را از بی‌خطرترین ضایعه‌ها هم آشکار می‌کند، ولی علت آن را توضیح نمی‌دهد. همان مسیر تشخیصی کامل برای شما هم اجرا می‌شود و دارو را به‌خاطر این علامت خودسرانه قطع نکنید.
آیا سیستوسکوپی درد دارد؟
با ژل بی‌حسی‌کننده و در چند دقیقه انجام می‌شود و ناراحتی آن قابل تحمل است. این بخشی استاندارد از ارزیابی خون مشهود است و جایگزین تصویربرداری نیست، چون سونوگرافی و سی‌تی سرطان سطح مثانه را رد نمی‌کنند.
نوار ادرارم خون گفت ولی میکروسکوپ چیزی ندید؛ چه می‌شود؟
هِم بدون گلبول قرمز یعنی هموگلوبینوری یا میوگلوبینوری، نه هماتیوری؛ و رنگ دارو یا چغندر هم می‌تواند خطای تفسیر بسازد. در شک به میوگلوبین، به‌خصوص با درد و ضعف عضله پس از ورزش سنگین، درمان فوری با سرم و ارزیابی کلیه لازم است.
بچه‌ها هم باید سیستوسکوپی شوند؟
نه معمولاً. در نوجوان و در هماتیوری میکروسکوپیک کم‌خطر، سونوگرافی جای سی‌تی را می‌گیرد و آستانهٔ ۳۵ سال برای سیستوسکوپی طراحی شده است. تصمیم نهایی با اورولوژیست اطفال و بر پایهٔ ریسک‌فاکتور است، نه سن تقویمی.
سنگ دارم و خونریزی تکراری؛ همیشه علت همان سنگ است؟
خیر. حتی در بیمار سنگی شناخته‌شده، خونی که بی‌درد و با لخته می‌آید باید جداگانه ارزیابی شود، چون سنگ نمی‌تواند تومور مجاری ادراری را رد کند. در این وضعیت، سیستوسکوپی و تصویربرداری تخصصی با نظر اورولوژی انجام می‌شود و پیگیری متابولیک هم برای پیشگیری از سنگ جدید در برنامه می‌ماند.
این نوشتار برای آگاهی از علل و مسیر بررسی خون در ادرار است و جای معاینهٔ پزشک، دیدن میکروسکوپ ادرار و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی، به‌ویژه ضدانعقاد و آنتی‌بیوتیک، را بدون ویزیت تغییر یا قطع نکنید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن اورولوژی آمریکا دربارهٔ هماتیوری مشهود و میکروسکوپیک
- خانوادهٔ راهنماهای اورولوژی اروپا در بررسی خون بی‌درد ادرار
- سازمان جهانی بهداشت، بخش بیماری‌های کلیه و سنگ ادراری
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای آزمایش ادرار
- انجمن اورولوژی ایران و انجمن نفرولوژی ایران
- همچنین بخوانید: واژینوز باکتریال (به‌هم‌خوردن تعادل واژن)