آسم التهاب مزمن و برگشت‌پذیر راه‌های هوایی است و در حمله سه رخداد هم‌زمان می‌آید: برونکواسپاسم، ادم دیواره مجرا و موکوس غلیظ. خس‌خس سینه، سرفه شبانه، گرفتگی قفسه سینه و تنگی نفس بعد از دویدن یا هوای سرد، چهرهٔ معمول بیماری‌اند. با درمان مناسب اکثر بیماران به کنترل کامل می‌رسند و انتظار زندگی‌شان عادی است، ولی در حدود نیمی از موارد علائم دوران کودکی تنها کم می‌شود و التهاب زمینه‌ای سر جایش می‌ماند.
آسم چیست؟
هوا از نای وارد برونش‌ها می‌شود. در آسم دیوارهٔ این مجراها همیشه کمی ملتهب است و به محرک‌هایی واکنش نشان می‌دهد که برای فرد سالم بی‌ضررند؛ مجرا تنگ می‌شود و عبور هوا، به‌ویژه در بازدم، دشوار می‌گردد. این تنگی برگشت‌پذیر است و خودبه‌خود یا با داروی بازکننده برطرف می‌شود.
پیش‌زمینهٔ بیشتر این بیماران آتوپی است: هم‌زمانی با رینیت آلرژیک و حساسیت، اگزما و حساسیت غذایی شایع است، و آسم بزرگسالی هم به‌اندازهٔ کودکی شایع است.
نکته‌ای که بیماران کم جدی می‌گیرند: آسم کنترل‌نشده در بزرگسالی به کاهش تدریجی عملکرد ریوی می‌انجامد و در برخی به محدودیت دائمی جریان هوا.
علائم آسم
نشانه‌ها پیوسته نیستند؛ هفته‌ها آرام می‌مانند و با یک سرماخوردگی یا در یک فصل برمی‌گردند.
- خس‌خس یا سوت‌کشیدن سینه، به‌ویژه در بازدم
- سرفه شبانه یا سرفه‌ای که نزدیک بامداد بدتر می‌شود
- گرفتگی و سنگینی سینه
- تنگی نفس در پله، راه‌رفتن سریع، خنده یا گریه
- سرفه و تنگی نفس در هوای سرد و خشک، هنگام دویدن در فضای باز و در روزهای گردوغبار
کنترل ناکافی را با سه نشانهٔ ساده می‌شود سنجید: نیاز به اسپری نجات‌بخش ۳ روز یا بیشتر در هفته، بیدار شدن شبانه، یا محدودیت فعالیت. به عبارت دقیق‌تر، علائم روزانه بیش از ۲ بار در هفته یا بیدار شدن شبانه ماهی بیش از ۱ بار، همان کنترل ناکافی است. مصرف بیش از ۱ قوطی اسپری نجات‌بخش در ماه، علامت خطر بالا برای حملهٔ کشنده است و نشانهٔ بی‌کنترل بودن بیماری.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
مراجعهٔ برنامه‌ریزی‌شده وقتی لازم است که نیاز به نجات‌بخش بالا رفته باشد، خواب یا کار خراب شده باشد، یا در اسپیرومتری سالانه افت دیده شود.
تنگی نفس در استراحت، ناتوانی در گفتن یک جملهٔ کامل، کبودی لب یا ناخن، بی‌پاسخی به چند پاف نجات‌بخش، خواب‌آلودگی یا گیجی، و از بین رفتن خس‌خس همراه با بی‌صدا شدن سینه همگی نشانهٔ خطر جدی‌اند و باید فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید. تا رسیدن کمک بیمار را بنشانید، اسپری را ادامه دهید و خودتان رانندگی نکنید.
بستری قبلی در بخش مراقبت‌های ویژه به دلیل آسم، یا قطع خودسرانه کورتیکواستروئید استنشاقی، خطر مرگ را بالا می‌برد؛ این افراد باید با آستانهٔ پایین‌تری کمک بخواهند. حملهٔ آسم پس از سفر هوایی، زایمان یا جراحی اخیر هم همین حکم را دارد. قاعدهٔ ارجاع به متخصص ریه روشن است: ۲ تا ۳ حملهٔ شدید در سال، یا هر بار نیاز به اورژانس.
علل و عوامل خطر آسم
آسم حاصل ترکیب آمادگی ژنتیکی با محیط است و محرک‌هایش معمولاً قابل شناسایی‌اند:
- کنهٔ گردوغبار خانگی در تخت و موکت، گرده درخت و گندمیان، شپ و موش، و پر و پول بالش و روتختی
- دود سیگار و دود قلیان در خانه و کافه، عطر و اسپری خوشبوکننده، و دود آشپزخانه
- هوای سرد و خشک، ورزش شدید به‌ویژه دویدن در فضای باز، و عفونت‌های ویروسی مثل سرماخوردگی و آنفلوانزا
- آسپرین و سایر ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی در سندرم تشدید آسم با آسپرین، یعنی سه‌گانهٔ آسم، پولیپ بینی و حساسیت به آسپرین
- مسدودکننده‌های بتا حتی در شکل قطره چشمی تنفسی، و در زنان آسم وابسته به پروژسترون که در نیمهٔ دوم سیکل قاعدگی بدتر می‌شود
- مشاغل گردزا: نانوایی و آرد، نجاری و خاک چوب، آرایشگری، پرورش طیور، و کار با مواد شوینده و رنگ
چاقی، رفلاکس معده، سینوزیت درمان‌نشده و استرس هم آستانهٔ حمله را پایین می‌آورند. در حدود ۱۵ درصد از بزرگسالانی که تازه تشخیص آسم گرفته‌اند، کار نقش دارد؛ اگر شغل شما با فهرست بالا هم‌خوان است آن را در ویزیت بگویید، چون در آسم شغلی پیش از هر دارویی باید تماس با محرک قطع شود.
تشخیص آسم
تشخیص با آزمایش تنفس گذاشته می‌شود، نه با شنیدن خس‌خس.
- اسپیرومتری: نسبت حجم بازدم اجباری ثانیهٔ اول به ظرفیت حیاتی اجباری کمتر از ۰.۷۰، یا زیر حد نرمال پایین، نشانهٔ محدودیت جریان هواست.
- برگشت‌پذیری: افزایش دست‌کم ۱۲ درصد و دست‌کم ۲۰۰ میلی‌لیتر در حجم بازدم اجباری در دقیقه‌های اول پس از داروی بازکننده، آسم را تأیید می‌کند.
- دفترچهٔ جریان اوج بازدم: نوسان روزانه بیش از ۱۰ درصد در بزرگسال و بیش از ۱۳ درصد در کودک، پشتیبان تشخیص است و باید حدود ۲ هفته ثبت شود.
- اکسید نیتریک بازدمی ۴۰ واحد ذره در میلیارد یا بیشتر در بزرگسال، التهاب نوع ائوزینوفیلی و پاسخ بهتر به کورتیکواستروئید را پیش‌بینی می‌کند.
- ائوزینوفیل خون ۳۰۰ سلول در میکرولیتر یا بیشتر، گزینهٔ داروهای بیولوژیک را روی میز می‌گذارد.
در کودک زیر ۵ سال اسپیرومتری شدنی نیست؛ تشخیص بالینی است و آزمون درمانی ۴ تا ۶ هفته‌ای با داروی کنترل‌کننده انجام می‌شود، سپس دارو در صورت بی‌پاسخی قطع می‌گردد. تصویربرداری سینه برای رد سایر علل است نه اثبات آسم. افتراق‌بندی جدی هم دارد: بیماری ریوی انسدادی مزمن، نارسایی قلبی، دیس‌فونیک تنفس، آمبولی ریه و تنگی صدای خارج‌حنجره‌ای.
درمان آسم
راهبرد ترجیحی کنونی، اسپری ترکیبی کورتیکواستروئید با بازکنندهٔ طولانی‌اثر است که هم به‌عنوان کنترل‌کننده و هم نجات‌بخش مصرف می‌شود؛ دلیلش ساده است: هر بار که مجرا باز می‌شود، ضدالتهاب هم به ریه می‌رسد. پله‌درمانی به این ترتیب است: کورتیکواستروئید استنشاقی دوز کم، سپس دوز متوسط، سپس افزودن بازکنندهٔ طولانی‌اثر، سپس دوز بالا، سپس افزوده‌ها شامل ضد لکوترین، تیئوتروپیوم و بیولوژیک.
بیولوژیک‌ها را در آسم شدید بر پایهٔ عدد ائوزینوفیل، میزان ایمونوگلوبولین ای و تعداد حملات انتخاب می‌کنند: اومالیزوماب ضد ایمونوگلوبولین ای، مپولیزوماب و رزلیموزوماب و بنرالیزوماب در برابر اینترلوکین ۵ یا گیرندهٔ آن، دوپیلوماب ضد اینترلوکین ۴ و تزپ‌لیموماب ضد تیمولین‌استیمولینگ. پیش از افزودن این گروه، پایبندی به درمان روزانه و روش درستی مصرف اسپری باید بررسی شده باشد، چون بدون آن‌ها بی‌پاسخی واقعی نیست. کورتیکواستروئید خوراکی فقط دورهٔ کوتاه ۵ تا ۷ روز برای حملهٔ متوسط تا شدید است و مصرف مکررش عوارض جدی بلندمدت دارد.
- اسپیسر رسیدن دارو به ریه را زیاد و برفک دهان را کم می‌کند؛ پس از اسپری کورتونی دهان را بشویید و آب را بیرون بریزید.
- تکنیک غلط اسپری شایع‌ترین دلیل بی‌پاسخی به درمان است و باید هر ویزیت بازبینی شود؛ دارو را با تجویز و تنظیم پزشک تغییر دهید.
- برنامهٔ کتبی درمان با سه وضعیت عادی، زرد و قرمز باید برای همهٔ بیماران نوشته شود و در خانه و محل کار در دسترس بماند.
- پس از ۳ ماه کنترل پایدار، پله‌کاهش درمان زیر نظر پزشک ممکن است و نصف‌کردن دوز معمولاً بی‌خطرترین راه است.
در حملهٔ شدید در اورژانس ترتیب کار مشخص است: اکسیژن، سالبوتامول مکرر با اسپیسر یا نبولایزر، کورتون خوراکی یا وریدی، و در موارد خاص سولفات منیزیم وریدی.
داروهای آسم را بشناسید
نجات‌بخش مجرا را در چند دقیقه باز می‌کند ولی التهاب پایه را درمان نمی‌کند؛ کنترل‌کننده هر روز مصرف می‌شود، حتی در روز بی‌علامتی.
- کورتیکواستروئید استنشاقی مثل بودزوناید، فلوتیکازون و بکلومتازون: ستون فقرات درمان، با اثری تدریجی که گاهی ۱ تا ۲ هفته طول می‌کشد.
- ترکیب کورتیکواستروئید با بازکنندهٔ طولانی‌اثر مثل فرموترول و سالمترول؛ فرموترول چون زود اثر می‌کند، نجات‌بخش همین راهبرد هم هست.
- بازکنندهٔ کوتاه‌اثر مثل سالبوتامول: تپش قلب و لرزش دست، علامت‌های زیاده‌روی در آن‌اند.
- تیئوتروپیوم افزودهٔ پله‌های بالاتر است، و ضد لکوترین مثل مونت‌لوکاست گاهی تغییر خلق یا کابوس می‌آورد و باید گزارش شود.
- بیولوژیک‌ها به‌صورت تزریق دوره‌ای تجویز می‌شوند و درمان معمولاً پس از ۴ تا ۶ ماه ارزیابی می‌گردد؛ معیار پاسخ، کم‌شدن تعداد حملات و پایین آمدن دوز کورتون خوراکی است و در بی‌پاسخی، خانوادهٔ دارویی عوض یا درمان قطع می‌شود.
- کورتون خوراکی مثل پردنیزولون: فقط دورهٔ کوتاه ۵ تا ۷ روز؛ گرفتن چند نسخه در سال یعنی کنترل‌کننده ضعیف است.
هر تغییر دوز با تجویز پزشک است، و نسخهٔ نوشته‌شده را همان ماه شروع کنید.
پایش در خانه و برنامهٔ کتبی
جریان اوج بازدم را دو بار در روز، صبح و شب، ایستاده و با تمام توان ثبت کنید و بهترین مقدار شخصی‌تان را در ۲ هفتهٔ بی‌علامتی به دست آورید؛ خانه‌های برنامهٔ کتبی با همین عددها پر می‌شوند.
- خانهٔ سبز: ۸۰ درصد یا بیشتر از بهترین مقدار شخصی، بدون سرفهٔ شبانه و بدون نیاز روزانه به نجات‌بخش.
- خانهٔ زرد: عدد بین ۵۰ تا ۸۰ درصد، بیدار شدن شبانه، یا نیاز بیشتر از ۳ روز در هفته به نجات‌بخش؛ دوز را طبق دستور زیاد کنید و در ۲۴ تا ۴۸ ساعت پزشک را ببینید.
- خانهٔ قرمز: عدد کمتر از ۵۰ درصد یا بی‌پاسخی به چند پاف. حملهٔ شدید همان کاهش جریان اوج بازدم به زیر ۵۰ درصد است و حملهٔ تهدیدکننده زیر ۳۳ درصد؛ در این دو حالت فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
پس از هر حملهٔ متوسط تا شدید، ویزیت پیگیری در ۲ تا ۶ هفتهٔ بعد توصیه می‌شود.
آسم در کودکان
در پیش‌دبستان، ویروس شایع‌ترین محرک است و علامت بیشتر با سرفهٔ پشت‌سرهم و کم‌شدن نفس هنگام دویدن و بازی می‌آید تا با خس‌خس روشن. اسپیرومتری در این سن شدنی نیست، پس تشخیص بالینی است و آزمون درمانی ۴ تا ۶ هفته‌ای انجام می‌شود. برای اسپری، اسپیسر با ماسک صورت لازم است، یک نسخه از برنامهٔ کتبی را دست مربی مدرسه بگذارید، و قد و وزن را هر ۶ ماه اندازه بگیرید.
پیشگیری و سبک زندگی
- تشک و بالش را با پوشش ضدکنه بپوشانید، ملافه‌ها را هفته‌ای یک‌بار با آب گرم بشویید، و عروسک پولیشی و موکت را از اتاق خواب بیرون کنید.
- سیگار و قلیان را کنار بگذارید و در فضای دودمانده ننشینید؛ دود آشپزخانه را هم جدی بگیرید و هود یا پنجره را باز نگه دارید.
- در روزهای ریزگرد پنجره‌ها را ببندید، بیرون ماسک بزنید، عطر و اسپری خوشبوکننده را حذف کنید و فیلتر کولر را تمیز نگه دارید.
- در هوای سرد شال جلوی دهان بگذارید، قبل از ورزش ۱۰ دقیقه گرم کنید و در صورت تجویز پزشک یک پاف پیش از تمرین بزنید؛ آسم مانع ورزش نیست و بسیاری از ورزشکاران نخبه آسم کنترل‌شده دارند.
- وزن سالم، کنترل حساسیت فصلی، درمان رفلاکس و سینوزیت، نیاز به دارو را کم می‌کند.
باورهای غلط درباره آسم
- «اسپری آسم اعتیادآور است.» اسپری نجات‌بخش اعتیادآور نیست؛ نیاز مداوم نشانهٔ بیماری کنترل‌نشده است، نه وابستگی دارویی.
- «کورتون یعنی چاقی و پوکی استخوان.» کورتیکواستروئید استنشاقی با دوز کم تقریباً وارد خون نمی‌شود؛ خطر اصلی، کورتون خوراکی مکرر است.
- «حالا خوبم، قطع می‌کنم.» همین جمله شایع‌ترین دلیل حملهٔ شدید و بستری است؛ التهاب بی‌علامت باقی می‌ماند.
- «عسل، دمنوش و بخور درمان می‌کند.» هیچ‌یک التهاب مجرا را خاموش نمی‌کند و بعضی شربت‌های دست‌ساز با داروها تداخل دارند.
- «لاغری و رنگ‌پریدگی نشانهٔ شدت بیماری است.» معیار شدت، عملکرد ریوی و تعداد حملات است، نه ظاهر بیمار.
جمع‌بندی اعداد کلیدی آسم
| موضوع | عدد یا معیار | تفسیر |
|---|---|---|
| محدودیت جریان هوا | کمتر از ۰.۷۰ | نسبت حجم بازدم اجباری ثانیهٔ اول به ظرفیت حیاتی اجباری در اسپیرومتری |
| برگشت‌پذیری | ۱۲ درصد و ۲۰۰ میلی‌لیتر | حداقل افزایش لازم پس از داروی بازکننده برای تأیید آسم |
| نوسان جریان اوج بازدم | بیش از ۱۰ درصد در بزرگسال، بیش از ۱۳ درصد در کودک | پشتیبان تشخیص در دفترچهٔ ثبت خانگی |
| اکسید نیتریک بازدمی | ۴۰ واحد ذره در میلیارد و بیشتر | التهاب نوع ائوزینوفیلی و احتمال پاسخ بهتر به کورتیکواستروئید |
| ائوزینوفیل خون | ۳۰۰ سلول در میکرولیتر و بیشتر | باز شدن گزینهٔ داروهای بیولوژیک |
| کنترل ناکافی | ۳ روز یا بیشتر در هفته | نیاز به نجات‌بخش، نشانهٔ بازنگری درمان |
| خطر حملهٔ کشنده | بیش از ۱ قوطی در ماه | پرچم قرمز برای ارجاع زودهنگام |
| پیگیری پس از حمله | ویزیت در ۲ تا ۶ هفته | بعد از هر حملهٔ متوسط تا شدید |
پرسش‌های پرتکرار
آیا آسم در کودکان با بلوغ از بین می‌رود؟
در حدود نیمی از کودکان علائم با بلوغ کم می‌شود، اما التهاب زمینه‌ای می‌ماند و با یک عفونت ویروسی، بارداری یا محرک شغلی دوباره ظاهر می‌شود.
چند بار در هفته می‌توانم از اسپری نجات‌بخش استفاده کنم؟
نیاز ۳ روز یا بیشتر در هفته، یا هر بیدار شدن شبانه، یعنی کنترل ناکافی. خرید بیش از ۳ قوطی در سال هم نشانهٔ کنترل ناکافی است؛ در هر دو حالت دوز کنترل‌کننده باید با پزشک بازنگری شود، نه اینکه نجات‌بخش را بیشتر کنید.
آیا اسپری کورتونی را می‌توان در بارداری مصرف کرد؟
آسم کنترل‌نشده به دلیل افت اکسیژن مادر، برای جنین پرخطرتر از داروهای استاندارد است. دارو را خودسرانه قطع نکنید و برنامه درمان را با پزشک و ماما هماهنگ نگه دارید.
چطور بفهمم اسپری را درست می‌زنم؟
هر ویزیت، تکنیک خود را با هم مرور کنید و در صورت دسترسی با اسپیسر بزنید. نشانهٔ غلط‌زدن، بی‌پاسخی دارو یا برفک دهان است. اگر چند پاف زدید و بهتر نشدید، منتظر تکرار آن در خانه نمانید و اورژانس ۱۱۵ را خبر کنید.
واکسن آنفلوانزا برای فرد آسمی لازم است؟
عفونت ویروسی شایع‌ترین محرک حمله است و آنفلوانزا یکی از سخت‌ترین آن‌هاست؛ بیشتر بیماران آسمی سالانه واکسن آنفلوانزا می‌گیرند. زمان و نوع واکسن را در ویزیت پاییز با پزشک خودتان هماهنگ کنید.
این نوشته برای آشنایی با بیماری است و جای معاینهٔ پزشک، خوانش برگهٔ آزمایش و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد؛ دوز و نوع هر دارو را فقط پزشک معالج شما تعیین می‌کند.
منابع
- سازمان جهانی بهداشت
- گروه جهانی ابتلا به آسم با مخفف GINA
- مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
- انجمن بیماری‌های ریوی ایران
- فهرست کامل موضوعات سلامت در فهرست بیماری‌ها