مسمومیت غذایی (بیماری ناشی از غذای آلوده)

مسمومیت غذایی واکنش دستگاه گوارش به غذای آلوده است و نه به خود غذا، و سه مسیر جدا آن را می‌سازد: سمی که باکتری پیش از خوردن در غذا ساخته، عفونتی که درون روده آغاز می‌شود، و ماده‌ی شیمیایی یا انگل. بیشتر موارد در یک تا سه روز خودبه‌خود کم می‌شوند و ستون درمان، جبران آب و نمک است، نه دارو؛ اما چند علامت، همین بیماری به‌نظر ساده را به پرونده‌ی اورژانس تبدیل می‌کنند. در باردار، شیرخوار، سالمند و بیمار سرکوب ایمنی، همان عامل پیامدی بسیار جدی‌تر می‌سازد و آستانه‌ی مراجعه پایین گرفته می‌شود.

سه مسیر، یک سفره

مهم‌ترین پرسش برای تفکیک این سه مسیر، زمان است: اگر علامت کمتر از ۶ ساعت پس از غذا بیاید، احتمال سم آماده زیاد است و اگر بیش از ۱۲ ساعت طول بکشد، عفونت روده‌ای مطرح‌تر می‌شود. وقتی چند نفر پس از یک مهمانی یا غذای دسته‌جمیکی هم‌زمان بیمار می‌شوند، ماجرا دیگر بیماری خانگی نیست و احتمال منبع مشترک و گزارش رسمی مطرح می‌شود.

در هر مسیر چه می‌گذرد

سم آماده: معده زودتر از روده حرف می‌زند

باکتری در غذای مانده در دمای اتاق تکثیر می‌شود و سم می‌سازد و استفراغ زودهنگام و غالب، از تحریک معده و مسیر عصبی آن می‌آید. چون خود ارگانیسم لازم نیست زنده بماند، گرم کردن دوباره گاهی هیچ کاری نمی‌کند.

تهاجم روده: التهاب، تب و خون

باکتری در پوشش روده می‌نشیند و التهاب و خونریزی میکروسکوپی می‌سازد؛ تب، مدفوع شل همراه موکوس و درد پیچشی از همان التهاب می‌آیند و با تأخیر بیشتری ظاهر می‌شوند. اسهال خودش راه دفع عامل است و هم‌زمان آب، سدیم، پتاسیم و بی‌کربنات بدن را با خود می‌برد؛ آنچه بیمار را به خطر می‌اندازد، همین خروج نمک و آب است و نه شمرده شدن تعداد اجابت مزاج.

سم‌های عصبی و سم‌های کلیه‌ساز

نوعی باکتری سمی می‌سازد که محل اثرش محل اتصال عصب و عضله است و در غذای کنسروشده و تخمیرشده‌ی خانگی، ضعف پیشرونده، اختلال بینایی و بلع، بدون اسهال قابل توجه ظاهر می‌شود. نوعی ای‌کولای سمی می‌سازد که به پوشش روده و هم‌زمان به گلبول قرمز و کلیه آسیب می‌رساند؛ در کودک خردسال، اسهال خونی این نوع می‌تواند پس از چند روز به کم‌خونی همولیتیک و نارسایی ناگهانی کلیه برسد. شرح همان آسیب در نوشتار عفونت ای‌کولای (اشریکیه کلی) آمده است.

عامل‌ها و غذاهای دست‌پنشان

استافیلوکوک از شیر، خامه، کرم‌دار و غذایی که زیاد با دست ور رفته می‌آید؛ الگویش استفراغ زود و غالب، یک تا ۶ ساعت پس از خوردن، و دوره‌ای کوتاه و خودمحدود است. باکتری برنج و غذای نشاسته‌ای پخته‌ی مانده سمی گرمی‌مقاوم می‌سازد که با گرم کردن دوباره از بین نمی‌رود و برنج مانده در دمای اتاق، خطرناک‌ترین باقی‌مانده‌ی سفره است. باکتری گوشت پخته‌ای که ساعت‌ها در دیگ گرم مانده، با دل‌پیچه، اسهال آبکی و استفراغ کم می‌آید و الگوی غذای تالار و دیگ‌های بزرگ را دارد.

سالمونلا از مرغ، تخم‌مرغ و لبنیات غیرپاستوریزه می‌آید و تب، اسهال و درد شکم را با تأخیر چندساعته تا دو روزه می‌سازد؛ کامپیلوباکتر الگویی نزدیک دارد و با شیر محلی و جوجه پیوند خورده است. ای‌کولای مولد سم شیگا از گوشت چرخ‌کرده‌ی کم‌پخت و سبزی و صیفی آلوده می‌آید و نشانه‌ی راهنمایش اسهال خونی با تب نسبتاً کم است. نورویروس علت رایج خوشه‌های تالار، مهمانی و اردو است، با استفراغ، اسهال و حالت تهوع که ۲۴ تا ۴۸ ساعت می‌ماند و با مقدار بسیار کم و از راه تماس نزدیک منتقل می‌شود. لیستریا در غذای آماده‌ی سرد، سوسیس، کالباس و پنیر نرم زندگی می‌کند و در باردار تنها با تب، لرز و درد عضله می‌آید، در حالی که خطر آن رسیدن به جنین، سقط یا عفونت نوزاد است.

چهره‌ی بیماری: از حالت تهوع تا اسهال خونی

شکل شایع، ترکیبی از حالت تهوع، استفراغ، دل‌پیچه و اسهال آبکی است که در چند ساعت نخست پس از غذا آغاز می‌شود و بیمار تب ندارد یا تبش خفیف است. اگر تب بالای ۳۸.۵ درجه، مدفوع موکوسی یا خونی و درد پیچشی وجود داشته باشد، الگو از سم آماده به تهاجم روده‌ای رفته و کشت مدفوع توجیه پیدا می‌کند؛ الگوهای اسهال در نوشتار اسهال (مدفوع شل و مکرر) آمده است. درد شکم در این بیماری پیچشی است و پس از اجابت مزاج بهتر می‌شود؛ دردی که ثابت و شدید بماند و شکم در لمس سفت باشد، همان روز معاینه می‌خواهد.

کم‌آبی، علامتی که خودش را پنهان می‌کند

سرگیجه هنگام بلند شدن، خشکی دهان، کم‌ادراری و ادرار تیره نشانه‌های کم‌آبی‌اند و در سالمند ممکن است تنها علامت موجود باشند و اسهال بسیار کمتر دیده شود. در شیرخوار، کم‌آبی با گریه‌ی بی‌اشک، فرورفتگی نقطه‌ی نرم جمجمه، بی‌قراری دوره‌ای و سپس بی‌حالی دیده می‌شود و پوشک خشک، بهترین هشدار خانگی است؛ مرزهایش در نوشتار کم‌آبی بدن (از دست دادن آب و نمک) آمده است.

تشخیص: سه پرسش و ارزش کشت مدفوع

تشخیص از تاریخچه ساخته می‌شود: چه خوردید، چند ساعت بعد علامت آمد، و چند نفر از همراهان همان علامت را دارند؛ همین سه پرسش، بیشتر از هر آزمونی راهنماست. آزمون مدفوع در بیماری خفیف و کوتاه‌مدت لازم نیست و نتیجه‌اش درمان را عوض نمی‌کند؛ کشت مدفوع در اسهال خونی، بیماری بیش از ۳ روز، تب بالا، شیرخوار، باردار، بیمار سرکوب ایمنی و در خوشه‌ی جمعی درخواست می‌شود.

در مشکوک به خوشه، نگه داشتن نمونه‌ی مدفوع و باقی‌مانده‌ی غذا، در یخچال و در ظرف تمیز، ارزش تشخیصی و پیگیری دارد و مسیر گزارش به مرکز بهداشت را باز می‌کند. در استفراغ و اسهال شدید، آزمایش خون برای نمک‌ها و عملکرد کلیه تصمیم‌ساز می‌شود، چون افت سدیم و پتاسیم و از کار افتادن کلیه در سالمند و بیمار کلیوی سریع‌تر از تصور می‌آید. آزمون انگل، ژیاردیا و آموئب زمانی مطرح‌اند که اسهال بیش از ۲ هفته مانده، یا با بوی بسیار بد و چربی همراه است، یا با سفر به مناطق پرخطر هم‌زمان بوده است. در باردار با تب، لرز و درد عضله پس از غذای سرد آماده، پزشک لیستریا را در فهرست می‌گذارد و کشت خون، نه کشت مدفوع، راهنمای اصلی است.

مراقبت در خانه: جبران آب و نمک، نه نسخه‌ی آشپزخانه

در ساعت‌های نخست، نوشیدنی بزرگ و یکجا استفراغ را برمی‌گرداند؛ ستون مراقبت، حجم کوچک و مکرر است، هر چند دقیقه مقدار کمی، و سپس افزایش تدریجی بر پایه‌ی تحمل بیمار. آب تنها کافی نیست، چون نمک رفته را جبران نمی‌کند؛ پودر بازسازی آب و نمک با آب آشامیدنی و طبق دستور روی بسته تهیه می‌شود و در نبود آن، سوپ نمکی و چای کمرنگ قدم بعدی‌اند. نوشابه، آبمیوه‌ی صنعتی و قهوه اسهال را بدتر می‌کنند؛ نوشیدنی‌های گازدار و پرشکر به دلیل فشار اسمزی، آب‌رسانی محسوب نمی‌شوند.

غذا را قطع نکنید؛ پس از بند آمدن استفراغ، غذای کم‌چرب و ساده مثل برنج، نان خشک و سیب‌زمینی آب‌پز داده می‌شود و غذای چرب، تند و شیرین چند روز کنار می‌ماند. در شیرخوار شیر مادر هرگز قطع نمی‌شود و در کودک، غذای معمول با چربی کمتر ادامه می‌یابد؛ گرسنه نگه داشتن بیمار، اشتباه رایجی است که بهبود را عقب می‌اندازد. استراحت کنید، تعداد اجابت‌ها، رنگ و حجم ادرار را ثبت کنید و در ویزیت، همین یادداشت جای توضیح مبهم را می‌گیرد.

درمان: چه چیزی مجاز نیست و چه کسی تصمیم می‌گیرد

داروی کاهنده‌ی حرکت روده در اسهال خونی و در اسهال همراه تب مجاز نیست و به کودک خردسال هرگز داده نمی‌شود، چون نگه داشتن عامل و سم درون روده، بیماری را خطرناک‌تر می‌کند. ضدتهوع و ضداستفراغ، تصمیم پزشک است؛ نوع و زمانشان در کودک و بارداری با ارزیابی خطر و سود تعیین می‌شود. آنتی‌بیوتیک در بیشتر موارد داده نمی‌شود و اگر لازم شود، پزشک بر پایه‌ی شکل بیماری، سفر، نتیجه‌ی کشت و عضو پرخطر انتخاب می‌کند؛ خرید خودسرانه از داروخانه بی‌فایده است و مقاومت می‌سازد.

مایع درون‌ریدی در بیمارستان، درمان کم‌آبی جدی است و نوع، سرعت و حجمش را تیم درمان با آزمایش نمک و عملکرد کلیه تنظیم می‌کند؛ این مرحله در خانه جایگزین ندارد. در مسمومیت عصبی با سم باکتری، درمان در بخش مراقبت‌های ویژه، با پادتن مخصوص و پشتیبانی تنفسی و با تشخیص بالینی، پیش از نتیجه‌ی آزمایش آغاز می‌شود.

بوتولیسم: پرچم‌های عصبی که منتظر اسهال نمی‌مانند

دوبینی، افتادگی پلک، کشیده حرف زدن و ناتوانی در بلع پس از غذای کنسروشده یا ترشی و مربای خانگی، نشانه‌های مسمومیت عصبی‌اند. ضعف در این نوع مسمومیت از بالاتنه آغاز می‌شود و پایین می‌آید و می‌تواند عضلات تنفسی را درگیرد؛ همین الگوی نزولی، آن را از ضعف‌های ناشی از کم‌آبی و بی‌حسی‌های گذرا جدا می‌کند. در بوتولیسم، بیمار هوشیار است و تب ندارد و همین، خطر را پنهان می‌کند؛ اگر دوبینی و افتادگی پلک را به خستگی نسبت دهید، زمان طلایی درمان از دست می‌رود. شیرخواری که یبوست، بی‌حالی، ضعف مکیدن و صدای ضعیف دارد، ممکن است مسمومیت عصبی از اسپور خاک یا عسل داشته باشد و همان ساعت بررسی اورژانسی می‌خواهد؛ عسل زیر یک سالگی داده نمی‌شود. توضیح کامل در نوشتار بوتولیسم (مسمومیت غذایی با سم باکتری) است.

با دوبینی، افتادگی پلک، کشیده حرف زدن یا ناتوانی در بلع، منتظر نتیجه‌ی آزمایش و بدتر شدن بعدی نمانید و بی‌درنگ با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید: مسیر این علامت‌ها بخش مراقبت‌های ویژه است، نه خانه. باقی‌مانده‌ی غذا را در یخچال نگه دارید و در اورژانس تحویل دهید.

پیشگیری در آشپزخانه ایرانی

• زنجیره‌ی سرد را نگه دارید: یخچال زیر ۴ و فریزر زیر منفی ۱۸ درجه، پخت مرغ و گوشت چرخ‌کرده تا ۷۴ درجه در ضخیم‌ترین بخش، و دور ریختن غذای پخته‌ی مانده بیش از ۲ ساعت؛ نگهداری گرم فقط بالای ۶۰ درجه معنا دارد.
• مرغ خام را نشویید؛ پاشش آب شلنگ، ذرات آلوده را روی سطح کار و روی سبزی آماده‌شده می‌رساند و این راه اصلی پخش سالمونلا در آشپزخانه است.
• تخته و چاقوی مرغ خام را از تخته‌ی سبزی و نان جدا کنید و دست‌ها را پس از هر تماس با گوشت خام ۲۰ ثانیه بشویید؛ همین دو کار، بیشتر خوشه‌های خانگی را قطع می‌کنند.
• غذای پخته را در ظرف کم‌عمق و سریع سرد کنید و به یخچال بگذارید؛ دیگ بزرگ چلو یا خورش گرم درون یخچال، میانه‌ی ظرف را ساعت‌ها در بازه‌ی خطر نگه می‌دارد.
• سبزی خوردن و سبزی تازه، کشک و دوغ محلی غیرپاستوریزه، راه‌های ورود آلودگی به سفره‌ی ایرانی‌اند؛ سبزی باید برگ‌برگ با آب جاری شسته و در سرکه‌ی غذایی خیسانده و دوباره آبکشی شود.
• در حلیم، آش و دسر خیابانی، ماندن غذا در دیگ ولرم ساعت‌ها عامل رایج خوشه‌هاست؛ خرید در آغاز کار، از باقی‌مانده‌ی گرم پایان روز امن‌تر است.
• پس از هر مورد اسهال در خانه، دست‌ها، سطوح و اسفنج آشپزخانه را تمیز کنید و حوله و ظرف فرد بیمار را مشترک نگه ندارید؛ نورویروس روی سطوح هم زنده می‌ماند.

چه زمانی در خانه نمانیم

باردار، سالمند، بیمار کلیوی، بیمار سرکوب ایمنی و شیرخوار با همان علامت خفیف‌تر به بررسی نیاز دارند و نباید یک روز کامل صبر کنند. خون یا موکوس در مدفوع، تب بالای ۳۸.۵ درجه همراه اسهال، و درد شدید و ثابت شکم، هر یک به‌تنهایی دلیل مراجعه‌ی همان روزند و الگوی تهاجم باکتریایی با نیاز به ارزیابی و کشت را می‌سازند؛ در این حالت داروی ضداسهال را از خانه کنار بگذارید.

پرچم‌هایی که همان دقیقه اورژانس می‌خواهند

اگر بیمار هیچ نوشیدنی را نگه نمی‌دارد و استفراغ مکرر است، کم‌آبی با سرعت پیش می‌رود؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید، برای مایع درون‌ریدی به اورژانس بروید و خودتان رانندگی نکنید. سرگیجه هنگام بلند شدن، رنگ‌پریدگی، پوست سرد و مرطوب و غش، نشانه‌ی افت حجم‌اند و همان دقیقه اورژانس می‌خواهند؛ بیمار را به پهلو بخوابانید و پاهایش را کمی بالاتر بگذارید. شکم سفت با درد ثابت و شدید همراه تب و استفراغ را نباید به مسمومیت غذایی نسبت داد؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید، چون پارگی، انسداد و آپاندیسیت در همان فهرست می‌آیند. بی‌ادراری بیش از ۸ ساعت و ادرار بسیار تیره، در سالمند و در شیرخوار خطر نارسایی کلیه را مطرح می‌کند و همان روز با آزمایش و مایع پاسخ می‌خواهد. هر ضعف نزولی، یا اختلال دید، تکلم و بلع همراه بیماری غذایی، با ۱۱۵ و اورژانس پاسخ می‌خواهد.

اورژانس سه گروه پرخطر

در باردار با تب، لرز و درد عضله پس از غذای سرد آماده، تماس بی‌درنگ با ۱۱۵ و مراجعه به اورژانس زایمان لازم است، چون خطر این حالت پیش از همه جنین را تهدید می‌کند. شیرخواری که ۶ ساعت پوشک خشک دارد و گریه‌اش بی‌اشک است و بی‌حال شده، در همان ساعت به اورژانس می‌رود؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و شیر مادر را قطع نکنید. در بیمار دیالیسی یا پیوندی با اسهال و استفراغ، حتی یک روز صبر، تعادل نمک و دارو را به هم می‌زند؛ با تیم درمان خود و با ۱۱۵ تماس بگیرید و داروهای همیشگی را همراه ببرید.

شبیه‌نماها: همیشه غذای دیروز نیست

آپاندیسیت، انسداد روده، التهاب کیسه‌ی صفرا و التهاب لوزالمعده با تهوع، استفراغ و درد شکم می‌آیند و گاهی به غذای دیروز نسبت داده می‌شوند؛ دردی که در نقطه‌ای ثابت مانده و بدتر می‌شود، الگوی این‌هاست. التهاب معده و روده‌ی ویروسی همان علائم را با دوره‌ای خودمحدود می‌سازد و علت واقعی بخش زیادی خوشه‌های خانگی است؛ ترتیب زمانی و شکل غالب علامت، پزشک را هدایت می‌کند. در دیابت با تهوع، استفراغ و درد شکم، قند و کتون خون باید در همان ساعت سنجیده شوند، چون اسیدوز دیابتی گاهی خود را جای مسمومیت غذایی جا می‌زند و درمانش در بیمارستان است.

پس از بهبود: آنچه پیگیری می‌خواهد

چند روز تا ده روز پس از بهبود، بی‌اشتهایی و حساسیت موقت به لاکتوز باقی می‌ماند و بهتر است لبنیات در همان هفته‌ی نخست کم شوند تا دوباره نفخ و اسهال ساخته نشود. اسهالی که بیش از ۲ هفته ادامه یابد، یا با خون، کاهش وزن و تب برگردد، پرونده‌ی تازه‌ای است و بررسی تخصصی گوارش، آزمون مدفوع و خون لازم دارد. در سندرم همولیتیک اورمیک، یعنی آسیب کلیه پس از اسهال خونی، پیگیری فشار خون، آزمایش کلیه و شمارش خون هفته‌ها ادامه می‌یابد و ارجاع به متخصص کلیه در همان روزها انجام می‌شود.

باورهای غلط که بیماری را خطرناک‌تر می‌کنند

1. «تب همراه اسهال باید با قرص بند اسهال متوقف شود.» غلط؛ در اسهال تهاجمی و خونی، کند کردن روده عامل و سم را درون بدن نگه می‌دارد و در کودک خردسال هرگز جایز نیست.
2. «ماست و کشک، هر اسهال عفونی را درمان می‌کنند.» غلط؛ ماست تحمل لاکتوز را آسان‌تر می‌کند و می‌تواند دوره‌ی بیماری را کمی کوتاه کند، اما جای آب و نمک و ارزیابی را نمی‌گیرد.
3. «یک قاشق روغن یا کره، سم را از روده می‌شوید و بیرون می‌آورد.» غلط؛ هیچ چربی سم را خارج نمی‌کند و تهوع و دل‌پیچه را بدتر می‌سازد.
4. «غذایی که بو و مزه‌ی خوب دارد، بی‌خطر است.» غلط؛ بیشتر باکتری‌ها و سم‌های این بیماری بو و مزه را عوض نمی‌کنند و یخچال نیز آن‌ها را از بین نمی‌برد.
5. «آنتی‌بیوتیک از داروخانه، احتیاط منطقی است.» غلط؛ در بیشتر موارد بی‌فایده است، خودش اسهال می‌سازد و مقاومت را به خانواده و به جامعه منتقل می‌کند.

در ایران: گزارش خوشه، دسترسی و هزینه

در ایران، گزارش یک خوشه‌ی غذایی از راه مرکز بهداشت شهرستان و سامانه‌ی ۱۹۰ وزارت بهداشت پیگیری می‌شود و نگه داشتن نمونه‌ی باقی‌مانده‌ی غذا در یخچال، پیش‌شرط همان پیگیری است. سبزی خوردن جدا از سفره، کشک و دوغ محلی، و حلیم و آش خیابانی در ماه رمضان، چهار الگوی ایرانی و فصلی آلودگی غذا هستند و در همین دوره‌ها شمار مراجعان بالا می‌رود. پودر بازسازی آب و نمک در داروخانه‌ها و خانه‌های بهداشت با هزینه‌ای بسیار کم و در چارچوب بیمه در دسترس است و در بسته‌ی مراقبت کودک نیز جای می‌گیرد. بسیاری خانواده‌ها برای استفراغ و اسهال به مطب خصوصی می‌روند و از کشت مدفوع صرف‌نظر می‌کنند؛ این خیریه هزینه‌ی کشت مدفوع و آزمایش نمک و عملکرد کلیه را در موارد خونی و طولانی تأمین می‌کند. هنگام تماس با ۱۱۵ بگویید اسهال خونی یا استفراغ ممتد همراه بی‌ادراری است، تا نیاز به مایع درون‌ریدی از همان تماس روشن شود.

جمع‌بندی اعداد کلیدی مسمومیت غذایی

پرسش‌های پرتکرار

چه ساعتی پس از غذا علامت می‌آید؟

بسته به مسیر: سم آماده یک تا ۶ ساعت، عفونت تهاجمی اغلب پس از ۱۲ ساعت و انگل‌ها گاه هفته‌ها بعد. همین ساعت آغاز، نیمی از تشخیص است.

غذای مانده را گرم کنم و بخورم؟

در سم آماده بی‌فایده است، چون سم با گرم شدن از بین نمی‌رود؛ غذای پخته‌ی مانده بیش از ۲ ساعت بیرون یخچال دور ریخته می‌شود.

برای اسهال، قرص بند اسهال بخرم؟

خیر. با خون، موکوس یا تب، این داروها عامل و سم را درون روده نگه می‌دارند و در کودک خردسال ممنوع‌اند.

همسرم باردار است و پس از دوغ محلی تب و لرز دارد؛ چه کنم؟

همان ساعت تماس بگیرید؛ خطر لیستریا پیش از همه جنین را تهدید می‌کند و راهنمای اصلی، کشت خون است.

نوزادم استفراغ دارد و شیر نمی‌خورد؛ صبر کنم؟

نه. ۶ ساعت پوشک خشک، گریه‌ی بی‌اشک یا بی‌حالی، همان ساعت اورژانس می‌خواهد و شیر مادر قطع نمی‌شود.

این نوشتار برای شناخت مسیرها، مرزهای ایمنی غذا و زمان مراجعه است و جای معاینه و تصمیم پزشک را نمی‌گیرد. داروی کاهنده‌ی حرکت روده، ضداستفراغ، آنتی‌بیوتیک و مایع درون‌ریدی، فقط با تصمیم تیم درمان است و هیچ‌کدام را خودسرانه شروع یا قطع نکنید.

منابع

• راهنمای سازمان جهانی بهداشت درباره‌ی بیماری‌های منتقله از غذا
• مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های آمریکا، بخش سلامت غذا و خوشه‌های غذایی
• سازمان غذا و داروی آمریکا، راهنمای دماهای ایمن نگهداری و پخت
• انجمن مطالعه‌ی بیماری‌های عفونی و انجمن گوارش آمریکا، راهنمای کشت مدفوع و اسهال عفونی
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، سامانه‌ی ۱۹۰ و راهنمای مراکز بهداشت