بوتولیسم مسمومیت عصبی کشنده‌ای است که از سم باکتری کلستریدیوم بوتولینوم تولید می‌شود. این سم محل اتصال عصب به عضل را مسدود می‌کند و فلج شل و نزولی می‌سازد. هر شک به بوتولیسم یعنی تماس فوری با ۱۱۵ و بستری، نه صبر در خانه و نه درمان خانگی؛ چون ساعت‌ها تعیین‌کننده‌اند.
اگر همین حالا این علائم را دارید، اورژانس است
دوگانه‌دیدن یا تاری دید، افتادگی پلک، گفتار تار، بلع دشوار و ضعف رو‌به‌پایین، بعد از خوردن غذای خانگی کنسروشده یا ترشی و کنسرو محلی: فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید و بگویید شک به بوتولیسم دارید. خودتان رانندگی نکنید و منتظر بهتر شدن نمانید؛ فلج تنفسی می‌تواند در ظرف ساعت‌ها پیش بیاید و تنفس مصنوعی فوری لازم شود. استفراغ ایجاد نکنید و آب‌نمک، روغن زیتون و دمنوش ندهید.
چهار کار موازی در همان دقایق اول مهم است:
- به نوزاد زیر ۱ سال عسل، شربت گلوکز، شیرهٔ انگور، حلوا و ارده و شیره ندهید؛ اگر نوزاد شل و بی‌اشتها شده، او را فوراً به اورژانس کودکان ببرید، نه به خانهٔ طب سنتی.
- غذای مشکوک را دور نیندازید؛ در کیسهٔ دولایه و در یخچال نگه دارید و به اورژانس و بهداشت تحویل دهید تا سم و نوع آن تعیین شود.
- کسانی را که همان غذا را خورده‌اند خبر کنید؛ در مسمومیت غذایی، هر یک از آن‌ها اورژانس بالقوه است.
- به مرکز بهداشت اطلاع دهید؛ در ایران تماس با مراکز بهداشت و سامانهٔ مشاورهٔ ۱۹۰ بخشی از کنترل همه‌گیری است.
الگوی علائم: از سر شروع می‌شود و پایین می‌رود
درگیری از سر به پایین می‌آید: دید تار یا دوگانه، مردمک گشاد و کم‌واکنش، افتادگی پلک، خشکی دهان، گفتار تو‌تو، بلع دشوار و ضعف عضلات صورت. سپس ضعف شل و متقارن نزولی می‌رسد: بازو، تنه، عضلات تنفسی و در نهایت پا؛ رفلکس‌ها کم یا غایب و عضله شل است.
بی‌تب و با هوشیاری کامل
تب و علائم عفونی عمومی نیست، سردرد ندارد، حس پوست سالم می‌ماند و هوشیاری کامل است. همین نکته در افتراق از سکته و مننژیت تعیین‌کننده است و بوتولیسم را از عفونت مغز و نخام هم جدا می‌کند؛ ولی در عین حال خیال‌آورترین بخش بیماری است: فردی که حال عمومی‌اش خوب به نظر می‌آید، می‌تواند ساعت بعد به دستگاه تنفس نیاز داشته باشد.
علائم گوارشی زودرس
خشکی دهان، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ زودرس، درد شکم، یبوست و اتساع معده با توقف حرکات روده، اغلب پیش از علائم عصبی یا هم‌زمان با آن‌ها می‌آیند و در نوع نوزادی، یبوست چند روز جلوتر از شلی بدن ظاهر می‌شود.
نشانه‌های خطر تنفسی فوری
تنگی نفس، سرفه‌ای که دیگر صدا ندارد، ناتوانی در بالا نگه‌داشتن سر، صدای بسیار خفیف و ناتوانی در بلع بزاق، یعنی تنفس در خطر است. در این حالت بیمار را تنها نگذارید، نشاندن و غذا دادن با دهان را متوقف کنید و تا رسیدن اورژانس تنفسش را پایش کنید.
چه زمانی پس از غذا علائم می‌آید
در نوع غذایی، علائم معمولاً ۱۲ تا ۳۶ ساعت پس از خوردن ظاهر می‌شود و دامنهٔ شناخته‌شده از ۶ ساعت تا ۱۰ روز است. در نوزاد، دورهٔ نهفتگی از ۳ تا ۳۰ روز متغیر است. فاصلهٔ زمانی متغیر است، پس اگر ساعت‌ها از غذا گذشته و کسی بی‌علامت است، هنوز چیزی رد نشده است.
سم چگونه فلج می‌کند و هاگ چه می‌کند
سم، پروتئینی است که آزاد شدن استیل‌کولین در پایان عصب را متوقف می‌کند؛ نتیجه، فلج شل متقارن بدون اسپاسم و بدون اختلال حسی است. هاگ باکتری در شرایط بی‌هوازی، کم‌نمک و کم‌اسید و در ظرف دربسته جوانه می‌زند و سم می‌سازد. رشد باکتری در غذای کم‌اسید، یعنی جایی که عدد اسیدیته بالاتر از ۴.۶ است، ممکن می‌شود؛ غذای اسیدی با عدد ۴.۶ یا پایین‌تر، محیط مناسبی برایش نیست.
سم نسبت به حرارت ناپایدار است و جوشاندن غذا آن را از بین می‌برد، ولی خودِ هاگ با جوشاندن معمولی از بین نمی‌رود و سال‌ها در خاک و غذا زنده می‌ماند. در نوزاد، هاگ خورده می‌شود و در روده جوانه زده سم می‌سازد؛ این شکل، مسمومیت غذایی نیست و در آن باکتری در بدن بیمار است.
چهار شکلی که بیماری می‌آید
غذایی
از کنسرو، ترشی، مربا، سیر در روغن و لبنیات و ماهی تخمیری خانگی؛ معمولاً با علائم گوارشی زودرس و سپس علائم عصبی شروع می‌شود.
نوزادی
شایع‌ترین شکل در بسیاری از کشورها، تقریباً همیشه زیر ۱ سال و اغلب زیر ۶ ماه. یبوست نخستین علامت است و سپس شلی بدن، شیر نخوردن و گریهٔ ضعیف می‌آید.
زخمی و یاتروژنیک
نوع زخمی در زخم‌های آلوده و سیاه، از جمله در مصرف‌کنندگان مواد تزریقی دیده می‌شود و تب در آن می‌تواند از خودِ عفونت زخم باشد نه از سم. نوع یاتروژنیک پس از تزریق سم بوتولینوم برای زیبایی یا درمان گرفتگی عضلانی، با علائم گسترده در روزهای پس از تزریق ظاهر می‌شود.
بو، مزه و ظاهر، آزمون ایمنی نیستند
سم بوتولیسم بی‌بو و بی‌مزه است و ظاهر غذا می‌تواند کاملاً عادی باشد؛ غذای فاسد با غذای حاوی سم بوتولیسم یکی نیست. قوطی و شیشهٔ بادکرده، نشتی‌دار، حباب‌دار یا هر غذایی که ظاهر و بویش غیرعادی است را دور بریزید، ولی نداشتن این نشانه‌ها، سلامت غذا را اثبات نمی‌کند. چشیدن و بو کردن، بوتولیسم را شناسایی نمی‌کند و جوشاندن خانگی هم هاگ را از بین نمی‌برد.
تشخیص و آزمایش
تشخیص بالینی و فوری است و بر پایهٔ الگوی نزولی و متقارن با حس و هوشیاری سالم گذاشته می‌شود؛ درمان را نباید به منتظر ماندن برای آزمایش گذاشت. نوار عصب و عضله، پاسخ عضلانی کوچک با افزایش تدریجی در تحریک مکرر با فرکانس بالا را نشان می‌دهد و به افتراق از سندرم گیلن‌باره و میاستنی کمک می‌کند. آزمایش قطعی، تشخیص سم در مدفوع، سرم یا نمونهٔ غذا با زیست‌سنجی و آزمایش‌های مولکولی است و در نوع زخمی، نمونه‌ها پیش از هر آنتی‌بیوتیک فرستاده می‌شود.
در فهرست افتراق‌بندی، سندرم گیلن‌باره و واریانت میلر فیشر، میاستنی گراو، سکتهٔ مغزی و بولبار، مسمومیت با ارگانوفسفات، فلج کنه، نقص پتاسیم و مسمومیت با فلزات سنگین قرار دارند. ضعف صورت در بوتولیسم دوطرفه و همراه سایر عضلات چشم و بلع است، در حالی که در فلج بل یک طرف صورت هدف می‌شود؛ اشتباه این دو، یعنی از دست دادن زمان.
پایش تنفسی با اکسی‌متری و اندازه‌گیری ظرفیت حیاتی ریه ضروری است، چون افت تنفس پیش از کبودی و پیش از تغییر ضربان ظاهر می‌شود.
درمان در بیمارستان
سرم ضد سم بوتولیسم به‌محض شک بالینی و هرچه زودتر داده می‌شود. هدف، پیشگیری از پیشرفت است، نه بازگرداندن فلج ایجادشده؛ ضد سم فقط روی سمِ در گردش خون اثر دارد و سمِ نشسته بر عصب را آزاد نمی‌کند، پس هر تأخیر، طول بستری و خطر تنفسی را زیاد می‌کند. وقتی فلج کامل شد، بازگشت زمان‌بر است چون پایانهٔ عصبی باید از نو ساخته شود.
مراقبت حمایتی و بستری در واحد مراقبت ویژه با پایش تنفسی لازم است. در نوع غذایی و نوزاد، آنتی‌بیوتیک جایگاهی ندارد و می‌تواند با شکستن باکتری، سم بیشتری آزاد کند؛ در نوع زخمی، پس از ضد سم، آنتی‌بیوتیک و پاک‌سازی جراحی زخم لازم است. از داروهای تشدیدکنندهٔ بلوک عصبی و عضلانی بپرهیزید، به‌ویژه آمینوگلیکوزیدها، و در داروهای آرام‌بخش و مخدر احتیاط شود. تغذیه با لوله و پیشگیری از آسپیراسیون انجام می‌شود و به کسی که بلعش مشکل دارد، هیچ خوراک و نوشیدنی با دهان داده نمی‌شود. پس از بهبود فاز حاد، توان‌بخشی و فیزیوتراپی برای بازگشت قدرت عضلات و بلع لازم است.
پیشگیری در کنسرو خانگی
- کنسرو خانگی فقط با ظرف فشار و اتوکلاو و در دمای حدود ۱۲۱ درجه و زمان توصیه‌شده برای همان نوع و اندازهٔ ظرف؛ قابلمهٔ معمولی کافی نیست.
- غذاهای کم‌اسید مثل لوبیا سبز، ذرت، چغندر، قارچ، گوشت و ماهی یا اسیدی شوند یا فریز، خشک و شور نگه‌داشته شوند.
- سیر و صیفی در روغن را در یخچال و برای مدت کوتاه نگهداری کنید؛ روغن سیر و سبزی خانگی در کابینت، محیط بی‌هوای ایده‌آل برای سم است.
- غذای خانگی کنسروشده را پیش از مصرف حدود ۱۰ دقیقه بجوشانید تا سم موجود در آن از بین برود؛ این کار هاگ را از بین نمی‌برد و جای روش درست کنسرو را نمی‌گیرد.
شکل بیماری در یک نگاه
| شکل | منبع | نخستین نشانه‌ها و زمان | نکتهٔ درمانی |
|---|---|---|---|
| غذایی | کنسرو، ترشی، سیر در روغن و لبنیات خانگی | تهوع و درد شکم، سپس علائم عصبی در ۱۲ تا ۳۶ ساعت | ضد سم و مراقبت تنفسی، بدون آنتی‌بیوتیک |
| نوزادی | خوردن هاگ، از جمله با عسل در زیر ۱ سال | یبوست، سپس شلی بدن در ۳ تا ۳۰ روز | پادتن ویژهٔ نوزاد (ایمونوگلوبولین بوتولیسم) در بیمارستان، همراه مراقبت حمایتی؛ آنتی‌بیوتیک مجاز نیست |
| زخمی | زخم آلوده و سیاه | علائم عصبی با تبِ خودِ عفونت زخم | ضد سم، سپس آنتی‌بیوتیک و جراحی زخم |
| یاتروژنیک | تزریق سم بوتولینوم آرایشی یا درمانی | علائم گسترده در روزهای پس از تزریق | بسته به مقدار سم، ضد سم و پایش تنفس |
پیش‌آگهی
با مراقبت ویژه و ضد سم، جان‌باختگی از بیش از نصف بیماران در گذشته به چند درصد و کمتر از ۱۰ درصد رسیده است. در ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران به تنفس مصنوعی نیاز می‌شود که معمولاً هفته‌ها تا چند ماه ادامه می‌یابد و در نوع غذایی، بستری معمولاً ۲ هفته یا بیشتر طول می‌کشد. بهبود آهسته و از پایین به بالا است؛ ضعف، خستگی، خشکی دهان و مشکل بلع ممکن است هفته‌ها تا چند ماه و گاهی بیش از یک سال باقی بماند. نوزادان با تشخیص زودهنگام و مراقبت حمایتی مناسب، در اکثریت قریب به اتفاق بهبود می‌یابند و آسیب عصبی ماندگار ندارند.
فهرست علائمی که منتظر نمی‌گذارند
- دید دوگانه یا تاری، افتادگی پلک، گفتار تار و بلع دشوار با هم: فوراً ۱۱۵ و بدون رانندگی. افتادگی پلک دوطرفه با بلع دشوار، الگوی فلج بل نیست و به بوتولیسم بیشتر می‌خورد.
- تنگی نفس، سرفهٔ ضعیف، ناتوانی در بالا نگه‌داشتن سر، کبودی لب یا صدای بسیار خفیف.
- دو یا چند نفر پس از خوردن یک غذای مشترک، مخصوصاً ترشی و کنسرو خانگی، علائم شبیه هم پیدا کنند؛ همه اورژانسی‌اند و باید به بهداشت گزارش شوند.
- نوزاد با یبوست چند روزه، شیر نخوردن، گریهٔ ضعیف، سر و بدن شل و مردمک کند.
- زخم سیاه، چرکی یا دردناک همراه هر علامت عصبی، و هر علامت عصبی در روزهای پس از تزریق سم بوتولینوم آرایشی.
- فلج رو‌به‌پیشروی بدون تب و بدون اختلال حسی؛ صبر کردن برای دیدن نتیجه، خطر مرگ دارد.
باورهای غلط، با پاسخ کوتاه
- «اگر بو و مزهٔ بد ندهد، سالم است.» سم بی‌بو و بی‌مزه است.
- «آب‌نمک و استفراغ کردن، سم را بیرون می‌آورد.» سم به عصب نشسته و استفراغ فقط خطر ورود محتوا به ریه و خفگی را زیاد می‌کند.
- «آنتی‌بیوتیک خانگی برای هر مسمومیت غذایی خوب است.» در بوتولیسم غذایی و نوزاد بی‌فایده و ممکن است مضر باشد.
- «چون تب ندارم و حالم خوب است، جدی نیست.» بیماری بدون تب و با هوشیاری کامل پیش می‌رود و همین خطرناک است.
- «علائم خفیف است و فردا بهتر می‌شوم.» پیشرفت سریع و قابل‌پیش‌بینی‌ناپذیر است.
- «فقط کنسرو کارخانه‌ای خطرناک است و غذای خانگی سالم.» بیشتر موارد از نگهداری نادرست خانگی می‌آید.
در سفرهٔ ایرانی
سبزیجات کم‌اسید خانگی مثل لوبیا سبز و بادمجان، سیر یا سبزی در روغن که ماه‌ها می‌ماند، و کشک و لبنیات تخمیری با اسیدیتهٔ پایین، محیط‌های شناخته‌شدهٔ تولید سم در سفرهٔ ایرانی‌اند. ترشی و شیرینیِ غلیظ به‌دلیل اسید یا قند بالا، خطر کمتری دارند. سیر، بادمجان و سبزی در روغن خانگی که ماه‌ها در کابینت یا انبار می‌ماند، از الگوهای پرخطر شناخته‌شده است.
دادن عسل، شیرهٔ انگور، حلوا و ارده و شیره به نوزاد در ماه‌های اول، باوری خانوادگی و رایج است که باید با آن مقابله کرد. گرفتن آنتی‌بیوتیک بدون نسخه و مراجعهٔ دیر به اورژانس، به‌ویژه در روستا و شهر کوچک، فاصلهٔ خطرناک میان شروع علائم و ضد سم می‌سازد.
پرسش‌های پرتکرار
همهٔ کسانی که آن غذا را خورده‌اند باید به اورژانس بروند؟
هرکس علامت دارد، اورژانسی است و باید فوراً دیده شود. کسانی که بی‌علامت‌اند هم باید اطلاع داده شوند و تا پایان دورهٔ ۶ ساعت تا ۱۰ روز، علائم اولیه را جدی بگیرند؛ نمونهٔ غذا و اطلاع دادن به مرکز بهداشت هم، تصمیم را برای همه روشن می‌کند.
غذای مشکوک را چطور نگه دارم؟
دور نیندازید و آن را بو نکنید و نچشید. در کیسهٔ دولایه، در یخچال و بدون تکان دادن زیاد نگه دارید و همراه بیمار به اورژانس یا بهداشت بدهید تا سم و نوع آن در آزمایشگاه تعیین شود.
جوشاندن کنسرو خانگی کافی نیست؟
جوشاندن حدود ۱۰ دقیقه، سم موجود را از بین می‌برد، ولی هاگ با جوشاندن معمولی از بین نمی‌رود. پس اگر غذا در ظرف بی‌هوا و کم‌اسید ماه‌ها مانده، جوشاندن، جای روش درست کنسرو با ظرف فشار در حدود ۱۲۱ درجه را نمی‌گیرد و نباید به آن اتکا کرد.
چرا ضد سم دیر داده نشود؟
چون ضد سم فقط سمِ در گردش را خنثی می‌کند و چیزی را که پیش‌تر به پایانهٔ عصبی چسبیده، آزاد نمی‌کند. به همین دلیل با هر تأخیر، حجم فلج و زمان نیاز به تنفس مصنوعی بیشتر می‌شود و بستری از حدود ۲ هفته طولانی‌تر می‌گردد.
بچهٔ من شیر نمی‌خورد و بدنش شل شده؛ صبر کنم؟
خیر. یبوست چند روزه، همراه گریهٔ ضعیف و شلی بدن، در نوزاد زیر ۱ سال باید همان روز در اورژانس کودکان دیده شود. عسل و شیره و حلوا را در ماه‌های اول هرگز شروع نکنید؛ حتی یک قاشق چای‌خوری می‌تواند هاگ داشته باشد.
این نوشته برای شناخت علائم و پیشگیری است و جای معاینهٔ اورژانس و تصمیم پزشک را نمی‌گیرد؛ در شک به بوتولیسم، تنها کار درست تماس فوری با ۱۱۵ و رساندن بیمار به بیمارستان است، نه درمان خانگی.
منابع
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران و مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر
- سازمان جهانی بهداشت
- مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های آمریکا
- انجمن بیماری‌های عفانی ایران
- سازمان غذا و دارو
- برای دیدن دیگر موضوعات آماده، سوختگی پوست (حرارتی، شیمیایی و برقی) را ببینید