سوختگی پوست آسیب بافتی بر اثر حرارت، بخار، مواد شیمیایی، برق، تابش یا سایش است. شدتش بر پایهٔ دو محور سنجیده می‌شود: عمق زخم و درصد سطح بدن. سوختگی‌های کوچک و سطحی در خانه درمان می‌شوند، ولی تصمیم حیاتی این است که موارد نیازمند مرکز سوختگی را زود بشناسید، نه اینکه درمان خانگی را بهتر انجام دهید. مهم‌ترین خطر ساعت‌های اول، آسیب راه هوایی و کم‌آبی است و خطر روزهای بعد، عفونت زخم. آنچه در ادامه می‌آید، به‌ویژه بخش کمک‌های اولیه، چیزی است که ممکن است در چند دقیقه اول پس از خواندن به کار بندازید؛ آن را دقیق بخوانید.
سوختگی پوست چیست و چرا عمق و وسعت مهم است؟
سوختگی در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول عمیق‌تر می‌شود؛ پس قضاوت روز اول قطعی نیست و زخم باید در ۴۸ تا ۷۲ ساعت دوباره دیده شود. عمق، جای زخم، سن، بیماری همراه و آسیب راه هوایی با هم شدت را می‌سازند و درصد سطح به‌تنهایی تصمیم‌گیر نیست. با این حال، تخمین درصد سطح باید در اورژانس نوشته شود؛ زیرتخمین، شایع‌ترین خطاست و به کم‌دادن مایع و دیر ارجاع دادن می‌انجامد.
عمق سوختگی: از سطحی تا کامل‌ضخامت
پزشکان سوختگی را بر پایهٔ لایه‌هایی که درگیر شده دسته‌بندی می‌کنند: از سطحی و جزئی سطحی و جزئی عمیق تا کامل‌ضخامت، و هرچه عمق بیشتر، درمان جدی‌تر. برای تعیین عمق، زخم در نور خوب دیده می‌شود، فشار ملایم برای سنجش سفیدشدن و سوزن‌تست انجام می‌گیرد و با پوست سالم اطراف مقایسه می‌شود؛ عکس گرفتن از زخم برای مقایسه در روزهای بعد کمک‌کننده است. جدول انتهای نوشته، هر عمق را با نشانهٔ ظاهری و تصمیم درمانی‌اش کنار هم گذاشته است.
وسعت زخم: قانون ۹ و نمودار لوند و براور
قانون ۹ در بزرگسال این‌گونه است: هر دست ۹، هر پا ۱۸، جلوی تنه ۱۸، پشت تنه ۱۸، سر و گردن ۹، و ناحیهٔ تناسلی و پرینه ۱ درصد سطح بدن. برای نواحی پراکنده و کوچک، کف دست خودِ بیمار با انگشتان تقریباً ۱ درصد سطح بدن است و بهترین ابزار تخمین در خانه و اورژانس به شمار می‌آید.
نمودار لوند و براور در کودک دقیق‌تر است، چون سر نوزاد نزدیک ۱۹ درصد و پا کوچک‌تر است؛ قانون ۹ در کودک زیر ۱۰ سال خطای زیادی دارد.
نشانه‌هایی که عمق را پنهان می‌کنند
درد شدید با ظاهری بد نیست، و بی‌دردی با ظاهری بد نشانهٔ عمق زیاد است؛ تکیه‌کردن به شدت درد می‌تواند عمق را کم برآورد. در سوختگی اسیدی درد و پیش‌رفت سریع است، ولی در قلیا مثل آهک، سود و سفیدکننده‌ها درد کمتر و نفوذ بسیار عمیق‌تر و فریبنده‌تر است. در برق‌گرفتگی دو زخم ورود و خروج روی پوستی به‌ظاهر سالم می‌بینیم، درحالی‌که عضله و عروق در عمق سوخته‌اند و ریتم قلب، ادرار تیره و تورم اندام باید بررسی شود.
در آتش‌سوزی فضای بسته، گرفتگی صدا، خِرخِر، خس‌خس سینه و خلط دوده‌دار نشانهٔ سوختگی راه هوایی‌اند و سرگیجه و گیجی یعنی مسمومیت با مونوکسیدکربن. در این مسمومیت، اکسیژن‌سنجی معمولی انگشت می‌تواند عدد کاذباً نرمال نشان دهد و شک به آن، درمان با اکسیژن با غلظت کامل را عقب نمی‌اندازد.
کمک‌های اولیه: دقیقه‌های اول را درست انجام دهید
این بخش را دقیق و به همین ترتیب انجام دهید:
- اول آتش و منبع حرارت را قطع کنید. برای آتشِ لباس: درجا ایست، خوابیدن روی زمین و غلتیدن با پتو یا لباس ضخیم؛ دویدن و تکان‌دادن دست شعله را بزرگ‌تر می‌کند
- لباس‌های داغ و غیرچسبیده را بردارید و هر حلقه، ساعت، انگشتر و کفش را پیش از ورم در بیاورید؛ این کار چند دقیقه فرصت می‌خرد و از جراحی نجات می‌دهد
- زخم را ۲۰ دقیقه کامل زیر آب جاری خنک، حدود ۱۶ تا ۲۱ درجه، بگیرید؛ این مؤثرترین اقدام دنیاست و عمق، درد و نیاز به بستری را کم می‌کند و تا چند ساعت پس از حادثه هم سود دارد
- آب را پس از همان ۲۰ دقیقهٔ کامل قطع کنید، نه به‌محض کم‌شدن درد؛ درد می‌تواند زودتر آرام شود ولی زمان خنک‌کردن باید تمام شود
- در کودک، سالمند و سوختگی وسیع، گرم نگه‌داشتن بقیهٔ بدن هم‌زمان لازم است تا افت دمای بدن خطرناک نشود
سوختگی شیمیایی و برق در کمک‌های اولیه
در سوختگی شیمیایی، پودر خشک مثل آهک و سود را با دستکش و برس کامل جارو کنید و سپس ۲۰ تا ۳۰ دقیقه آب جاری بگیرید؛ سوختگی چشم را ۱۵ تا ۲۰ دقیقه بشویید و همان روز به چشم‌پزشکی ببرید. در برق‌گرفتگی تا وقتی برق قطع نشده به مصدوم دست نزنید و هر برق‌گرفتگی و صاعقه، حتی با پوست به‌ظاهر سالم، باید در بیمارستان با نوار قلب بررسی شود.
آنچه هرگز نباید روی زخم گذاشت
یخ، آب یخ، کمپرس سرد، خمیردندان، روغن، کره، ماست، عسل روی زخم باز، زردچوبه، چای، سرکه، بتادین مکرر و پماد غلیظ نگذارید؛ یخ و کمپرس سرد رگ‌ها را تنگ می‌کنند، زخم را عمیق‌تر می‌سازند و در کودک افت دما می‌آورند؛ خمیردندان، روغن و پماد غلیظ گرما را در بافت حبس می‌کنند، میکروب می‌آورند و نمی‌گذارند عمق واقعی دیده شود. تاول‌ها را نترکانید.
تصمیم درمان را با ظاهر زخم در روز اول نگیرید، چون عمق با گذشت ساعت‌ها آشکارتر می‌شود.
علامت‌های خطر: فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید
هر یک از این‌ها یعنی فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید: سوختگی وسیع، پوست سفید چرمی یا بی‌درد، سوختگی برق یا شیمیایی، و آتش‌سوزی در فضای بسته. خودتان رانندگی نکنید و منتظر نمانید تا درد کم شود؛ اگر گرفتگی صدا، دوده در بینی و دهان، موهای سوخته یا سوختگی دور دهان هست، راه هوایی در خطر است و این بیمار باید پیش از ورم شدید لوله‌گذاری شود.
موارد نیازمند مرکز سوختگی در همان روز: صورت، دست، پا، اندام تناسلی و مفاصل؛ سوختگی حلقه‌ای دور سینه یا اندام؛ جزئی بیشتر از ۱۰ درصد سطح؛ هر کامل‌ضخامت در کودک؛ و هر سوختگی مشکوک به آزار کودک. نشانهٔ شوک که باید فوری برسانید: تشنگی شدید، پوست سرد و رنگ‌پریده، بی‌قراری یا خواب‌آلودگی، ضربان تند و ادرار کم یا تیره و قهوه‌ای. تب بیشتر از ۳۸.۵ درجه، بوی بد، ترشح چرکی، قرمزی پیش‌رونده و بدتر شدن درد پس از ۲ تا ۳ روز یعنی عفونت. الگوی مشکوک در کودک شامل خط تمیز در مچ، الگوی غوطه‌وری با ناحیهٔ حفاظت‌شده، زخم سیگاری، یا داستانی که با زخم نمی‌خواند؛ کودک همان روز باید در اورژانس و با تیم حمایتی دیده شود.
درمان در بیمارستان
مایع وریدی فقط در سوختگی وسیع لازم است، در بزرگسال معمولاً بیشتر از ۱۰ تا ۱۵ درصد سطح بدن و در کودک از حدود ۵ تا ۱۰ درصد؛ فرمولی که تیم بیمارستان بر پایهٔ وزن و درصد سطح محاسبه می‌کند و نیمهٔ آن در ۸ ساعت از لحظهٔ حادثه داده می‌شود. معیار کفایت مایع، ادرار حدود ۰.۵ میلی‌لیتر به کیلوگرم در ساعت در بزرگسال و بیشتر در کودک است.
پانسمان شامل شست‌وشو، برداشتن بافت مرده، و پانسمان‌های نقره‌ای یا فوم با تعویض هر ۲ تا ۵ روز است؛ تعویض هر روزه درد را زیاد و ترمیم را کند می‌کند. آنتی‌بیوتیک برای همهٔ سوختگی‌ها داده نمی‌شود و تنها نشانهٔ عفونت زخم یا سپسیس، با تشخیص پزشک و در صورت نیاز با کشت زخم، آن را لازم می‌کند. پیوست و برداشتن بافت در سوختگی کامل‌ضخامت و در جزئی عمیقی که تا ۲ تا ۳ هفته خوب نشد انجام می‌شود؛ در دست و مفاصل، جراحی زودتر شانس کارکرد را زیاد می‌کند. بافت چرمی‌شدهٔ حلقه‌ای دور سینه نفس‌کشیدن و دور اندام، گردش خون را خفه می‌کند و برش آزادکننده در تخت و بدون بیهوشی انجام می‌شود؛ تأخیر به بافت آسیب می‌زند.
برای تعیین شدت سوختگی آزمایش خون خاصی وجود ندارد؛ اما در برق‌گرفتگی، کودک، مصدوم بیهوش یا سوختگی وسیع، نوار قلب، قند، پتاسیم، آنزیم عضله و ادرار بررسی می‌شود.
کزاز و سوختگی: قاعده‌ای که فراموش می‌شود
سوختگی در دستهٔ زخم‌های پرخطر کزاز است، نه زخم تمیز و ساده. سابقهٔ واکسن بررسی می‌شود و اگر نامشخص باشد یا بیشتر از ۵ سال از آخرین یادآور گذشته باشد، دوز یادآور تزریق می‌شود. در برنامهٔ معمول، یادآور کزاز هر ۱۰ سال لازم است، ولی برای سوختگی این آستانه کوتاه‌تر و همان ۵ سال است. واکسیناسیون ملی کزاز پوشش خوبی داده، اما یادآور اغلب فراموش می‌شود و در بزرگسالان سابقهٔ نامشخص رایج است.
عوارض، تغذیه و جای زخم
تغذیه با پروتئین و کالری بالا، کنترل درد کافی، بالا نگه‌داشتن اندام، و پیشگیری از خشکی مفصل با وضعیت‌دادن و تمرین از روزهای اول لازم است؛ توان‌بخشی بخشی از درمان است نه مرحلهٔ آخر. جوشگاه ضخیم و گوشت اضافه در پوست تیره و در نواحی کشش‌بالا مثل شانه، گردن و مچ رایج‌تر است. خارش شدید، زخم قرنیه پس از سوختگی شیمیایی چشم، و سپسیس زخم از علت‌های اصلی ناتوانی و مرگ در روزها و هفته‌های بعدند.
برای جای زخم، لباس فشاری چندماهه، سیلیکون، ماساژ و محافظت در برابر آفتاب دست‌کم ۱۲ ماه توصیه می‌شود؛ جوشگاه کشیده و محدودکنندهٔ حرکت نیازمند جراحی ترمیمی است. یک هشدار مهم: زخم کهنهٔ سوختگی که سال‌ها بعد زبر، تغییررنگ و خونریزی‌کننده می‌شود باید همان روز برای بدخیمی پوستی بررسی شود؛ در این زمینه مقالهٔ سرطان پوست؛ علائم، علت‌ها، انواع، تشخیص و روش‌های درمان را بخوانید.
پیشگیری در خانه
- دمای آب گرمکن را حدود ۴۹ درجه تنظیم کنید و حمام را با آب سرد شروع و بعد گرم کنید؛ پوست کودک و سالمند در ۷۰ درجه در چند ثانیه می‌سوزد
- قابلمه را روی چشمهٔ عقبی اجاق بگذارید، دستهٔ ظرف را به سمت دیوار، و هرگز ظرف داغ با کودک در آغوش حمل نکنید؛ رومیزی، سیم کتری و سماور را از لبه دور نگه دارید
- برای بخاری و پکیج دودکش سالم و آژیر مونوکسیدکربن لازم است؛ هرگز با نفت یا الکل شعله روشن نکنید و لباس نایلونی گشاد کنار شعله نپوشید
آنچه در ایران رایج است
الگوی رایج ورود به اورژانس‌های ایران، خمیردندان، روغن و زردچوبه روی زخم و موی تراشیده است؛ تیم درمان مجبور می‌شود برای دیدن عمق، آن‌ها را زیر بی‌حسی پاک کند و این درد و تأخیر را زیاد می‌کند. ریختن چای و آب کتری و سماور روی کودکان زیر ۵ سال، سوختگی تماسی طولانی با کرسی و پتوی برقی و بطری آب‌گرم در سالمند و دیابتی، الگوهای فصلی بومی‌اند. سوختگی قیر و آسفالت در کارگران راهسازی، اسید و سود در کارگاه‌های فلزکاری و نساجی، و سموم شیمیایی در کشاورزی دیده می‌شود؛ قیر داغ را با آب سرد خنک کنید و از کندن آن بپرهیزید. تعداد مراکز تخصصی سوختگی محدود و در شهرهای بزرگ متمرکز است؛ تصمیم برای ارجاع زود، مهم‌تر از چند روز درمان نیمه‌خانه‌ای است.
باورهای غلط دربارهٔ سوختگی
- «خمیردندان و روغن و کره درمان سوختگی است»؛ هر سه حرارت را حبس و زخم را آلوده می‌کنند و تشخیص عمق را غیرممکن می‌سازند
- «یخ بهترین است»؛ سرما رگ‌ها را تنگ و عمق زخم را زیاد می‌کند و در سوختگی وسیع افت دمای بدن می‌آورد
- «تاول را باید ترکاند تا حرارت خارج شود»؛ تاول بستر استریل طبیعی است و سوراخ‌کردنش در خانه یعنی عفونت
- «بتادین و پماد آنتی‌بیوتیک برای هر سوختگی لازم است»؛ بتادین مکرر روی زخم باز بافت ترمیمی را می‌کُشد و پماد غلیظ قضاوت عمق را خراب می‌کند
- «سوختگی برق که زخم کوچک دارد خطری ندارد»؛ در برق‌گرفتگی آسیب واقعی در عمق عضله و در ریتم قلب است نه اندازهٔ زخم روی پوست
- «اگر درد دارد یعنی کم‌عمق است»؛ درست برعکس: پوست سفید و بی‌درد عمیق‌تر از پوست قرمز و دردناک است
جمع‌بندی: عمق سوختگی و معنایش برای درمان
| عمق | آنچه می‌بینیم | معنایش برای درمان |
|---|---|---|
| سطحی | قرمز، خشک، دردناک، بدون تاول | مراقبت خانگی؛ در ۳ تا ۵ روز خوب می‌شود و جا نمی‌ماند |
| جزئی سطحی | تاول، بستر صورتی و خیس، درد زیاد | خنک‌کردن و پانسمان؛ در ۲ تا ۳ هفته معمولاً بدون جای ماندگار جوش می‌خورد |
| جزئی عمیق | بستر زردموم یا سفید، سفیدشدن کند، درد کمتر | ارجاع؛ بیش از ۳ هفته طول می‌کشد و احتمال جوشگاه و پیوست دارد |
| کامل‌ضخامت | سفید، چرمی یا قرمزگیلاس، خشک، بدون درد با سوزن، رگ‌های لخته‌دار در بستر | از حاشیه می‌بندد نه از کف؛ مرکز سوختگی، برداشتن بافت و پیوست |
| درجهٔ ۴ | دیدن تاندون، عضله یا استخوان | همیشه جراحی و برداشتن بافت |
پرسش‌های پرتکرار
چند دقیقه زخم را زیر آب بگیرم؟
بیست دقیقهٔ کامل زیر آب جاری خنک. همین زمان، عمق و نیاز به بستری را کم می‌کند و حتی اگر چند ساعت از حادثه گذشته باشد هنوز سود دارد. کم شدن درد دلیل نمی‌شود که آب را زودتر قطع کنید.
روی سوختگی چرب یا خمیردندان بمالم؟
نه. روغن، کره، خمیردندان، عسل و زردچوبه حرارت را در بافت حبس می‌کنند، میکروب می‌آورند و اجازه نمی‌دهند پزشک عمق واقعی را ببیند. پدهای چسبنده و پماد غلیظ را هم خودسرانه نزنید.
تاول زدم، بترکانم یا نه؟
بترکاند‌ن. تاول پوشش استریل طبیعیِ زخم است و بازکردنش در خانه راه عفونت را باز می‌کند. اگر بزرگ، دردناک یا روی مفصل است، بگذارید تیم درمان در محیط استریل تصمیم بگیرد.
واکسن کزازم لازم است؟
بله، احتمالاً. سوختگی زخم پرخطر حساب می‌شود؛ اگر سابقه‌تان نامشخص است یا بیشتر از پنج سال از آخرین یادآور گذشته، دوز یادآور لازم است. آستانهٔ پنج سال مخصوص همین زخم‌های آلوده‌تر است و با یادآور ده‌سالهٔ معمول فرق دارد.
چه زمانی فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرم؟
هر سوختگی وسیع، برق، شیمیایی، یا آتش‌سوزی در فضای بسته، و هرگاه پوست سفید چرمی یا بی‌حس شد. اگر مو یا صورت دوده دارد یا صدا گرفته، راه هوایی در خطر است. رانندگی خودتان را کنار بگذارید تا تیم اورژانس برسد.
این راهنما برای اقدام درست در دقیقه‌های نخست و شناخت علائم خطر نوشته شده و جای معاینهٔ حضوری و ارزیابی عمق زخم توسط پزشک را نمی‌گیرد؛ نوع پانسمان، تصمیم پیوست و هر دارویی فقط در مرکز درمانی مشخص می‌شود.
منابع
- انجمن جراحی سوختگی ایران و کالج جراحی ایران
- انجمن آمریکایی سوختگی، راهنمای ارجاع و درمان
- سازمان جهانی بهداشت، بخش پیشگیری از آسیب و سوختگی
- مراجعه به مقالهٔ سرطان پوست؛ علائم، علت‌ها، انواع، تشخیص و روش‌های درمان برای شناخت بدخیمی پوستی در زخم کهنه
- فهرست موضوعات این بخش در بوتولیسم (مسمومیت غذایی با سم باکتری)