پریکاردیت یعنی التهاب پرده دور قلب. پرده‌ی دور قلب یا پریکارد، کیسه‌ی نازک دو لایه‌ای است که قلب را دربر گرفته و وقتی ملتهب می‌شود، دو لایه روی هم ساییده می‌شوند و هر ضربان قلب و هر نفس، درد می‌سازد. بیشتر موارد پس از یک عفونت ویروسی می‌آیند و در خیلی از آن‌ها علت دقیق پیدا نمی‌شود، ولی فراوانی شکل ویروسی دلیل نیست که علت‌های باکتریایی، سل، نارسایی کلیه، بیماری خودایمنی، سکته قلبی، جراحی و تومور از چشم بمانند. پریکاردیت با سکته قلبی یکی نیست: در سکته، عروق رساننده‌ی خون به عضله گرفته می‌شوند و اینجا پرده‌ی بیرونی ملتهب است و عضله اغلب کارش را درست می‌کند؛ تفکیک این دو، کار نوار قلب و آزمایش خون و معاینه است، نه قضاوت خانگی.
خطر اصلی در این بیماری، درد نیست، بلکه مایعی است که میان دو لایه جمع می‌شود و اگر به سرعت بالا بیاید، قلب را از پر شدن بازمی‌دارد؛ به این وضعیت تامپوناد قلبی می‌گویند و نقص پر شدن است، نه نقص عضله. التهاب پرده‌ی قلب می‌تواند یک بار بیاید و برود، بارها برگردد، و در کم‌شماری از بیماران، ماه‌ها و سال‌ها بعد با سفت و چسبنده شدن پرده، راه پر شدن قلب را محدود کند.
چرا دراز کشیدن درد را زیاد می‌کند
درد با دراز کشیدن به پشت بدتر می‌شود، چون در این وضعیت ریه و دیافراگم بر پرده‌ی ملتهب فشار می‌آورند، و با نشستن و خم شدن به جلو کم می‌شود، چون قلب از پرده فاصله می‌گیرد. نفس عمیق، سرفه، بلع و چرخش تنه هم درد را زیاد می‌کنند، چون همه بر پرده حرکت وارد می‌کنند؛ همین ویژگی، آن را از درد عضله و غضروف دیواره متمایز می‌کند.
پس از التهاب، مایع در فاصله‌ی میان دو لایه جمع می‌شود و تجمع آرام و التهابی به پرده زمان می‌دهد تا باز شود و گاه تا حدود ۱۰۰۰ میلی‌لیتر مایع را بدون علامت نگه دارد. در مقابل، ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌لیتر خون که در چند دقیقه، مثلاً پس از شکاف آئورت یا پارگی دیواره‌ی قلب، به این فاصله می‌ریزد، فرصت باز شدن نمی‌یابد و فشارش به‌سرعت بر پر شدن قلب غلبه می‌کند.
آزمون‌های التهاب خون یعنی CRP و ESR پیوستار بیماری را نشان می‌دهند و روند پایین آمدنشان، همراه آرام شدن درد، پایه‌ی داوری پاسخ به درمان است. اگر التهاب به لایه‌ی سطحی عضله هم برسد، تروپونین خون بالا می‌رود و پرده و عضله با هم درگیر می‌شوند؛ همین بالا رفتن، دلیلی است که تیم قلب نگاه دقیق‌تری به عروق بیندازد.
علت‌ها را یکی‌یکی جست‌وجو کنید
عفونت ویروسی و دوره‌ی پس از آن شایع‌ترین مسیرند و درد چند روز تا چند هفته پس از یک سرماخوردگی یا آنفلوانزا ظاهر می‌شود. سل همچنان یکی از علت‌هایی است که باید جست‌وجو شود، به‌ویژه با هفته‌ها تب خفیف و تعریق شبانه و کاهش وزن، چون تشخیص آن درمان را کاملاً عوض می‌کند. در کسی که نارسایی پایان‌یافته‌ی کلیه دارد و دیالیز می‌شود، التهاب و تجمع اوره‌ای روی پرده دیده می‌شود و هر تجمع تازه، پیامی برای تیم کلیه است.
بیماری‌های خودایمنی از جمله روماتیسم مفصلی می‌توانند پرده‌ی قلب را ملتهب کنند و در این‌ها درمان التهاب پایه و درمان قلب به هم گره خورده‌اند. روزهای نخست پس از سکته قلبی و هفته‌ها پس از آن، هر دو می‌توانند التهاب پرده را بسازند؛ یکی از رسیدن التهاب به پرده و دیگری از واکنش ایمنی بدن به همان آسیب عضله، چنان‌که در نوشتار بیماری عروق کرونر آمده است. پس از جراحی قلب، پس از پرتودرمانی قفسه سینه و در تومورهای مجاور هم پرده می‌تواند درگیر شود و در بیمار سرطانی با درد سینه و تجمع مایع، احتمال بدخیم رد نمی‌شود. شکل چرکی یا باکتریایی نادر است ولی کشنده، معمولاً از گسترش عفونت ریه یا خون می‌آید و بیشتر در کسی با تب بالا و حال عمومی بد دیده می‌شود.
درد پریکاردیت چه شکلی دارد
درد معمولاً تیز و برنده است، پشت جناغ یا سمت چپ سینه حس می‌شود و می‌تواند به گردن و شانه و پشت بتابد؛ برخلاف درد قلبی، معمولاً با راه رفتن شروع نمی‌شود و با توقف فعالیت از بین نمی‌رود. بسیاری از بیماران شب را نیمه‌نشسته یا ایستیده سپری می‌کنند، چون دراز کشیدن درد را زیاد می‌کند و همین وضعیت خوابیدن، نشانه‌ی بالینی مهمی است. تب خفیف، بی‌حالی، سرفه‌ی خشک و گاه تپش قلب می‌تواند همراه درد باشد و اغلب پیش از آن، علائم یک عفونت ویروسی گذشته است.
پزشک با گوشی ممکن است صدای ساییده شدن دو لایه را بشنود؛ این یافته نوسان دارد، یعنی می‌آید و می‌رود، و نبودش تشخیص را رد نمی‌کند. وقتی مایع زیاد می‌شود، تنگی نفس و احساس فشار سینه و برآمدگی وریدهای گردن و تورم شکم پیش می‌آید و این‌ها دیگر نشانه‌ی فشار تجمع بر قلب‌اند، نه التهاب به‌تنهایی. دردی که تنها با فشار دادن نقطه‌ای از دیواره‌ی سینه بازتولید می‌شود، بیشتر به سود عضله و غضروف است و پرده‌ی قلب را ثابت نمی‌کند.
چه چیزهایی این تصویر را تقلید می‌کنند
سکته قلبی
سکته قلبی مهم‌ترین چیزی است که باید از پریکاردیت جدا شود و مسیر تشخیصش در نوشته‌ی درد سینه آمده است؛ این صفحه آن بحث را از نو تکرار نمی‌کند. هر درد تازه و سنگین و فشارنده پشت جناغ که با عرق سرد بیاید، نخست سکته قلبی حساب می‌شود و همان ساعت اورژانس می‌خواهد.
شکاف دیواره‌ی آئورت
شکاف دیواره‌ی آئورت با درد پاره‌پاره و لحظه‌ای که به پشت می‌رود می‌آید و نوشته‌ی ویژه‌ی خود را دارد؛ درد پرده‌ی قلب با نشستن به جلو بهتر می‌شود و آن درد نه.
آمبولی ریه، جمع شدن هوا و پرده‌ی ریه
آمبولی ریه و جمع شدن هوا در فضای جنب و التهاب پرده‌ی ریه هم با نفس بدتر می‌شوند و با سونوگرافی و تصویربرداری از پرده‌ی قلب از این تصویر جدا می‌شوند.
التهاب عضله قلب و علت‌های گوارشی
التهاب عضله قلب می‌تواند با درد و تپش و ضعف بیاید و نوار قلبش شبیه شود؛ تفکیک پرده از عضله، کار متخصص قلب و گاه با ام‌آر‌آی است. بازگشت اسید مری، اسپاسم مری، درد عضله‌ای و اضطراب هم این تصویر را تقلید می‌کنند، اما هیچ‌یک مایع تازه روی قلب یا تغییر مرحله‌ای نوار قلب نمی‌سازند.
نشانه‌هایی که معطلی ندارند
تنگی نفس در حالت استراحت، سرگیجه یا غش هنگام برخاستن، پوست سرد و رنگ‌پریده، برآمدگی وریدهای گردن، نبض تند و ضعیف و افت فشار خون یعنی تجمع بر پر شدن قلب غلبه کرده است: همین حالا با ۱۱۵ تماس بگیرید و خود را به مرکزی با جراحی قلب برسانید، چون تخلیه‌ی مایع پرده، کار نجات‌دهنده‌ی همان ساعت است.
تب و لرز در کسی که می‌داند مایع روی قلبش جمع شده، یعنی احتمال عفونت داخل پرده و اورژانس همان ساعت است، چون شکل باکتریایی درمان‌نشده کشنده است. درد ناگهانی و پاره‌پاره که به پشت می‌رود و با تفاوت فشار یا نبض دو دست همراه می‌شود، شکاف آئورت را مطرح می‌کند و اورژانس ۱۱۵ را در همان دقیقه می‌خواهد، بی‌آنکه وقت مطب گرفته شود. هر بیمار دیالیزی که درد سینه یا تنگی نفس تازه پیدا کند، همان روز به تیم کلیه و قلب گزارش می‌دهد و صبر کردن تا جلسه‌ی بعدی دیالیز جایز نیست. در مسیر درمان، بدتر شدن تنگی نفس و خواب‌آلودگی یا بی‌قراری تازه و افت فشار خون، هر کدام به‌تنهایی یعنی پایان انتظار و تماس فوری با ۱۱۵.
بررسی: از نوار قلب تا سونوگرافی
نوار قلب نخستین آزمون است و الگوی رایجش بالا رفتن بخش ST در چند راهنمای همزمان با فرود بخش PR است؛ این تغییرات طی روزها مرحله به مرحله عوض می‌شوند و همین، ارزش تکرار آزمون در هفته‌ی نخست را نشان می‌دهد. در پریکاردیت، تغییرات نوار قلب در قلمرو یک سرخرگ خاص نمی‌مانند و معمولاً فرورفتگی عمیق Q ساخته نمی‌شود؛ با این‌حال تفسیر نهایی را متخصص قلب می‌دهد. سونوگرافی قلب در همه‌ی موارد لازم است، چون هم وجود مایع را نشان می‌دهد و هم اثر آن را بر پر شدن حفره‌های قلب؛ بی‌خطر، در دسترس و بدون ماده حاجب است.
تشخیص بالینی پریکاردیت حاد با داشتن ۲ مورد از ۴ نشانه گذاشته می‌شود: درد با الگوی ویژه‌ی خود، صدای ساییدگی پرده، تغییرات تازه‌ی نوار قلب، و تجمع تازه یا بدتر شونده‌ی مایع. تروپونین اندازه گرفته می‌شود و بالا رفتنش یعنی عضله هم درگیر است؛ تصمیم برای آنژیوگرافی در این حالت، کار متخصص قلب است و نه خواسته‌ی بیمار. کراتینین و پرسش از سابقه‌ی دیالیز و غربال خودایمنی و آزمون‌های سل، هر جا پیشینه با آن‌ها بخواند انجام می‌شوند و در موارد مبهم، ام‌آر‌آی قلب پیشنهاد می‌شود. در ۱ تا ۲ هفته‌ی نخست، تکرار نوار قلب و آزمون التهاب روند را می‌سازد و تعداد تکرار را پزشک تعیین می‌کند.
نوار قلب طبیعی یا کم‌تغییر، پریکاردیت را رد نمی‌کند و سونوگرافی بدون مایع هم رد نمی‌کند؛ نبود مایع یعنی التهاب هنوز به تجمع نرسیده است. در شک به تجمع چرکی یا بدخیم، تصمیم نمونه‌برداری از مایع و کشت آن با تیم قلب است؛ گام‌های این کار در این نوشته نمی‌آید و در خانه تکرار نمی‌شود.
درمان، با تصمیم متخصص قلب
درمان هسته‌ای، کم کردن التهاب با داروی ضدالتهاب است و نوع و مقدار و طول دوره را متخصص قلب بر پایه‌ی علت و شدت و تکرار انتخاب می‌کند و این سه، هرگز از داروخانه بدون نسخه گرفته نمی‌شوند. استراحت و کاهش فعالیت تا فروکش کردن علامت و پایین آمدن آزمون التهاب لازم است و بازگشت زود به ورزش یکی از راه‌های برگشت بیماری است. تخلیه‌ی مایع پرده فقط هنگام فشار بر قلب یا برای شناسایی علت عفونی، در بیمارستان و با تیم قلب انجام می‌شود و هیچ گام آن در خانه تکرار نمی‌شود.
در شکل ناشی از سل، درمان اختصاصی ضدسل و در شکل باکتریایی، درمان عفونی با نظارت متخصص و همراه بستری انجام می‌شود و هر دو ماه‌ها پیگیری می‌خواهند. در تجمع اوره‌ای، تقویت و منظم کردن دیالیز تصمیم تیم کلیه است و افزودن دارو در خانه جای آن را نمی‌گیرد. داروی کورتونی را فقط پزشک و در حالت‌های گزینده‌شده تجویز می‌کند، چون شروع زودهنگام و خودسرانه‌ی آن، خطر بازگشت التهاب پرده را بالا می‌برد. در بیمار مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته، خونریزی داخل پرده محتمل‌تر است و قطع یا ادامه‌ی آن تنها به تصمیم تجویزکننده است؛ خود بیمار هرگز آن را متوقف نمی‌کند.
عوارض و بازگشت
التهاب پرده‌ی قلب در ۱۵ تا ۳۰ درصد بیماران برمی‌گردد و بیشتر، در ماه‌ها و ۱۲ ماه نخست پس از حمله‌ی اول. بازگشت شایع‌ترین عارضه است و در آن، درد پس از یک دوره بهتر شدن دوباره می‌آید؛ درمان دوباره را همان متخصص قلب تنظیم می‌کند و کوتاه کردن دوره‌ی پیشین، یکی از زمینه‌سازهای آن است. تامپوناد قلبی می‌تواند در ساعات و نه در روزها به راه بیفتد و نخستین نشانه‌هایش تنگی نفس هنگام دراز کشیدن و برآمدگی ورید گردن و افت فشار خون است.
در کم‌شماری از بیماران، به‌ویژه پس از شکل چرکی یا سل، پرده سفت و چسبنده می‌شود و در پر شدن قلب محدودیت می‌گذارد؛ تنگی نفس تدریجی با تورم شکم و پا در ماه‌ها یا سال‌های پس از آن، این احتمال را مطرح می‌کند و گاه جراحی لازم می‌شود. درگیر شدن همزمان عضله با التهاب می‌تواند با ضعف و تپش و بی‌نظمی ضربان بیاید و نیاز به پایش تخصصی دارد. هر بیمار با تجمع زیاد که درد و تنگی نفسش بدتر می‌شود، در معرض افت برون‌ده است و ارزیابی مجدد در همان روز لازم است، نه در مهلت ویزیت بعد.
پیگیری در هفته‌ها و ماه‌های نخست
با بهتر شدن درد، دارو را خودسرانه قطع نکنید؛ پایان دوره را پزشک با روند علامت و آزمون التهاب تعیین می‌کند و قطع زودهنگام، احتمال بازگشت را زیاد می‌کند. نتیجه‌ی نوار قلب و سونوگرافی را برای ویزیت بعد نگه دارید و تاریخ اندازه‌گیری‌های التهاب را در یک برگه بنویسید؛ تکرار آزمون بدون سابقه‌ی قبلی، مقایسه را بی‌فایده می‌کند. تا پایان مدتی که پزشک فعالیت را محدود کرده، از کار سنگین و ورزش پرهیجان بپرهیزید و در ویزیت بعد، زمان دقیق بازگشت را دوباره بپرسید. در بیمار دیالیزی یا خودایمنی، هر درد سینه‌ی تازه را به همان تیم پیگیر هم اطلاع دهید، چون تصمیم درمان در آن دو گروه با بیمار معمولی فرق دارد.
باورهای غلط که ساعت می‌گیرند
- «این درد یعنی سکته قلبی و عروقم گرفته»؛ پرده‌ی قلب ملتهب است و عروق اغلب بازند، ولی جدا کردن این دو با نوار قلب و آزمایش انجام می‌شود و تصمیم خانگی جایی در آن ندارد.
- «مسکن خریدنی از داروخانه درد را آرام می‌کند و دیگر کاری ندارم»؛ آرام شدن درد می‌تواند فشار در حال تجمع بر قلب را بپوشاند و مراجعه را عقب بیندازد.
- «قرص کورتونی که در خانه مانده، اینجا هم بی‌ضرر است»؛ شروع زودهنگام کورتون، خود یکی از عوامل بازگشت التهاب پرده‌ی قلب شمرده می‌شود.
- «مایع دور قلب یعنی قلبم ضعیف شده و نارسایی دارم»؛ در این بیماری عضله اغلب درست کار می‌کند و مسئله، فشار بیرونی و التهاب پرده است.
- «پریکاردیت بی‌ضرر است و خودش می‌گذرد»؛ شکل‌های باکتریایی و ناشی از سل و بازگشت مکرر و سفت شدن پرده، همان‌هایی‌اند که پیش‌آگهی را عوض می‌کنند.
- «با کمپرس گرم و دمنوش و استراحت چند روزه در خانه، این مایع جذب می‌شود»؛ هیچ تدبیر خانگی فشار تجمع را پایین نمی‌آورد و سونوگرافی همان ساعت لازم است.
در ایران چه چیزی مسیر را کند می‌کند
در ایران سونوگرافی قلب را می‌توان با پرداخت شخصی و در چند روز در مطب گرفت، ولی ام‌آر‌آی قلب گران و در مراکز محدود است؛ به همین دلیل بسیاری از بیماران با یک سونوگرافی و بدون روند آزمون التهاب به ویزیت می‌رسند. سل پرده‌ی قلب هنوز دیده می‌شود و همان تشخیصی است که در هفته‌ها تب خفیف و تعریق شبانه و کاهش وزن از دست می‌رود؛ بررسی آن، کار متخصص و با آزمایش و تصویر است. جمعیت دیالیزی کشور بزرگ است و تجمع تازه در بیمار دیالیزی، پیامی برای همان روز دادن به تیم کلیه است، نه صبر تا جلسه‌ی بعد.
تخلیه‌ی مایع پرده نیاز به تیم آماده و فضای بیمارستانی دارد و در همه‌ی بیمارستان‌ها ممکن نیست؛ در وضعیت فشار تجمع، مقصد باید مرکزی با جراحی قلب باشد و تماس با ۱۱۵ برای هماهنگ کردن مقصد، کار درست است، نه رفتن به نزدیک‌ترین درمانگاه. نخستین اقدام در خانه‌ی بسیاری، خرید قرص ضدالتهاب از داروخانه و مراجعه به مطب است؛ اگر علامت فشار بر قلب وجود داشته باشد، همان تماس با ۱۱۵ مسیر را کوتاه می‌کند و داروی خودسرانه نشانه‌ها را مبهم می‌کند. خیریه در این پرونده می‌تواند هزینه‌ی ام‌آر‌آی قلب و بسته‌ی آزمایش سل را بپردازد، ولی در انتخاب دارو و زمان تخلیه دخالتی ندارد.
تا رسیدن کمک، چه کار کنید و چه نکنید
با علامت فشار تجمع بر قلب، خودتان رانندگی نکنید؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و تا رسیدن تیم، در وضعیت نیمه‌نشسته و آرام بمانید. در خانه هیچ فشاری بر سینه و هیچ مانور تنفسی برای کم کردن درد انجام نمی‌شود و داروی باقی‌مانده از بستگان مصرف نمی‌گردد. تا پیش از ارزیابی پزشکی، کار سنگین و ورزش و رانندگی طولانی را متوقف کنید و برای پوشاندن درد، مسکن خودسرانه نخورید.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| سنجه یا یافته | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| ظرفیت تجمع آرام التهابی | تا حدود ۱۰۰۰ میلی‌لیتر | پرده وقت باز شدن دارد و ممکن است بی‌علامت بماند |
| خون ریخته‌شده در چند دقیقه | ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌لیتر | فرصت باز شدن نمی‌یابد و پر شدن قلب می‌بندد |
| تشخیص بالینی پریکاردیت حاد | ۲ مورد از ۴ نشانه | درد ویژه، صدای ساییدگی، نوار قلب تازه، تجمع تازه |
| تب همراه گیجی یا تجمع زیاد | بالای ۳۸ درجه سلسیوس | از نشانه‌های پرخطر و مطرح‌کننده‌ی بستری |
| بازگشت التهاب پرده | ۱۵ تا ۳۰ درصد | بیشتر در ماه‌ها و ۱۲ ماه نخست پس از حمله |
| تکرار نوار قلب و آزمون التهاب | در ۱ تا ۲ هفته‌ی نخست | تعداد تکرار را پزشک تعیین می‌کند |
| سونوگرافی در شک به فشار تجمع | همان ساعت | نه پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت و نه در وقت بعدی مطب |
| بازگشت به ورزش سنگین | دست‌کم ۳ ماه بی‌علامتی | با ماه سنجیده می‌شود، نه با هفته |
| بیمار دیالیزی با تجمع تازه | اقدام در همان روز | مرز را تیم کلیه و قلب با هم می‌گذارند |
پرسش‌های پرتکرار
دردم با خم شدن به جلو کم می‌شود؛ یعنی پرده درگیر است؟
این الگو پرده‌ی قلب را مطرح می‌کند، ولی خودش تشخیص نمی‌گذارد؛ نوار قلب و سونوگرافی و آزمون التهاب لازم‌اند و تفسیرشان با متخصص قلب است.
نوار قلبم طبیعی بود؛ یعنی چیزی نیست؟
نه؛ در روزهای نخست ممکن است آزمون کم‌تغییر بماند و سونوگرافی هم هنوز مایعی نشان ندهد، چون التهاب به تجمع نرسیده است.
روی سونوگرافی نوشته مایع کم؛ خطر هم کم است؟
عدد تنها معیار نیست؛ آنچه خطر را می‌گوید وضعیت بالینی است. تنگی نفس در استراحت یا برآمدگی ورید گردن یعنی همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.
چند وقت پس از حمله می‌توانم سر کار سنگین برگردم؟
بازگشت به ورزش سنگین با ماه سنجیده می‌شود، نه با هفته، و دست‌کم پس از ۳ ماه بی‌علامتی؛ تاریخ دقیقش را متخصص قلب می‌گذارد.
تب و لرز دارم و می‌دانم مایع روی قلبم هست؛ صبر کنم؟
نه؛ در این حالت پرده باید از نظر شکل چرکی بررسی شود و این کار، در همان ساعت و در بیمارستان انجام می‌گیرد.
دیالیز می‌شوم و سینه‌ام تازه درد کرده؛ تا جلسه‌ی بعد صبر کنم؟
جایز نیست؛ همان روز به تیم کلیه و قلب گزارش دهید، چون تجمع تازه در این گروه، پیامی برای اقدام در همان روز است.
این نوشتار جای معاینه را نمی‌گیرد: تفسیر نوار قلب، دیدن سونوگرافی، تعیین علت التهاب و تصمیم درباره‌ی بستری یا تخلیه‌ی مایع، همگی کار پزشک است. هیچ دارویی را بدون ویزیت شروع یا قطع نکنید و با علامت فشار بر پر شدن قلب، در همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن قلب اروپا درباره‌ی بیماری‌های پرده‌ی قلب
- انجمن قلب آمریکا، بخش پریکاردیت و تجمع مایع پرده‌ای
- راهنمای متخصصان ریه و بیماری‌های عفونی درباره‌ی سل پرده‌ی قلب
- انجمن بیماری‌های کلیه درباره‌ی عوارض قلبی در بیمار دیالیزی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس ۱۱۵ و ارجاع قلب
- انجمن قلب ایران و انجمن روماتولوژی ایران