شکاف دیواره آئورت، که به آن دایسکشن می‌گویند، ورود خون پرفشار به درون لایه‌های دیواره بزرگ‌ترین سرخرگ بدن است؛ دیواره از هم می‌شکافد و یک مجرای کاذب ساخته می‌شود. آئورت از قلب بیرون می‌آید، در سینه پایین می‌رود و به شکم و لگن و پاها شاخه می‌دهد، و هر شاخه‌ای که در مسیر گسست گرفتار شود، همان اندام آسیب می‌بیند. این بیماری با آنوریسم فرق دارد: آنوریسم گشاد شدن دیواره است و دایسکشن شکافتن آن، ولی هر دو می‌توانند همزمان باشند و هر دو می‌توانند پاره شوند. دایسکشن با درد سینه معمولی قابل مقایسه نیست و دقیقه‌ها تعیین‌کننده‌اند؛ هر تصمیمی که تماس با اورژانس را عقب بیندازد، خودش بخشی از خطر را اضافه می‌کند.
در دیواره رگ چه می‌گذرد؟
پارگی کوچک در پرده داخلی، به خون اجازه می‌دهد لایه میانی را از لایه درونی جدا کند و همین جداسازی، مسیر جریان خون واقعی را تنگ یا بسته می‌کند. فشار خون کنترل‌نشده، مهم‌ترین نیروی سازنده است؛ کشش هر ضربان، پارگی را در طول دیواره هل می‌دهد و جابه‌جایی درد به پشت و شکم، نشانه همین حرکت است.
شاخه‌هایی که در مسیر گسست می‌آیند
انسداد شاخه‌ها، علت علامت‌های دور از سینه است: سرخرگ‌های گردن و مغز، سرخرگ‌های قلب، طناب نخاعی، روده، کلیه و پا، همه می‌توانند در مسیر گسست قرار بگیرند. در بخش نزدیک به قلب، گسست می‌تواند پرده قلب را پر از خون کند، دریچه آئورت را نارسا کند و سرخرگ‌های کرونر را بگیرد و همین آن را هم شبیه و هم متفاوت از سکته قلبی می‌کند.
دردی که از همان ثانیه نخست در اوج است
علامت کلاسیک، درد پاره‌کننده و پاره‌پاره است که از همان لحظه نخست در اوج شدت خود می‌آید، نه فشاری که چند دقیقه طول بکشد تا سنگین شود. محل درد، میان دو کتف و پشت شایع است و گاه به گردن، فک، شکم، کشاله ران و پاها می‌رود؛ جابه‌جا شدن درد با گذشت ساعت‌ها، نشانه پیشرفت گسست در طول رگ است.
مقایسه با درد سکته قلبی
الگوی درد سکته قلبی، معمولاً فشار تدریجی و وابسته به فعالیت است و الگوی دایسکشن، فوری و در اوج و در حال حرکت؛ تفاوت همین دو جمله، مسیر درمان را عوض می‌کند. آنچه در نوشتار بیماری عروق کرونر آمده، همان درد پله‌ای و فزاینده است که اینجا دیده نمی‌شود. فهرست علل دیگر درد سینه هم در نوشتار درد سینه دسته‌بندی شده است، ولی هیچ‌یک از آن دسته‌ها دردی را که از همان ثانیه در اوج است توضیح نمی‌دهد.
وقتی درد اصلاً نمی‌آید
در حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد، به‌ویژه در فرد دیابتی و سالمند، درد وجود ندارد و علامت تنها غش، گیجی یا تنگی نفس است. به همین دلیل هر درد تازه سینه یا پشت با تفاوت فشار خون یا نبض دو بازو، یا با ضعف و کبودی یک پا، تا اثبات خلاف باید دایسکشن فرض شود.
وقتی دایسکشن نقش دیگری بازی می‌کند
گسستی که سرخرگ گردن را بگیرد، با تصویر سکته مغزی در فرد جوان بدون عامل خطر ظاهر می‌شود و درمان رقیق‌کننده خون، در آن بیمار فاجعه می‌سازد؛ همین است که پیش از هر داروی بازکننده، آئورت باید دیده شود. سردرد ناگهانی و شدید هم دایسکشن را توضیح نمی‌دهد و آنوریسم مغز داستان دیگری دارد؛ تفاوتشان در نوشتار آنوریسم مغز آمده است.
بی‌حسی و فلجی هر دو پا بدون هیچ دردی، می‌تواند از قطع خون طناب نخاعی باشد و برای نجات، ساعت‌ها وقت وجود دارد نه هفته‌ها. درد شکم بعد از غذا با تهوع و مدفوع خونی، نشانه گرفتاری سرخرگ روده است و در سالمند اغلب مسمومیت غذایی خوانده می‌شود. کاهش ادرار و بالا رفتن مواد زائد خون و درد پهلو، شکل گرفتاری سرخرگ کلیه است و در فهرست شک سنگ کلیه گم می‌شود. تنگی نفس و افتادن ناگهانی همراه صدای تازه نارسایی دریچه آئورت، مسیری است که ساعت‌ها بیمار را به بخش تنفسی می‌برد نه جراحی عروق.
تنگی نفس ناگهانی بیشتر یاد لخته و آمبولی ریه را می‌آورد و آن بیماری در نوشتار لخته خون در ورید عمقی توضیح داده شده است، اما سرخرگ‌های ریه شاخه‌ای از آئورت نیستند و مسیرشان وریدی و قلبی است؛ یکی از این دو اورژانس در وریدها و ریه می‌گذرد و دیگری در آئورت و شاخه‌هایش.
غش بی‌درد هم می‌تواند به زمین خوردن و ضربه سر بینجامد و بعد همه‌چیز به‌حساب تکان مغز گذاشته شود؛ معیارهای آن در نوشتار تکان مغز آمده است، ولی در فرد فشارخونی، نخست باید گسست آئورت جست‌وجو شود.
چه کسانی در خطرند؟
فشار خون بالا، در حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران حاضر است و مهم‌ترین عامل قابل درمان به‌شمار می‌آید. دریچه آئورت دولفته، در ۱ تا ۲ درصد جمعیت دیده می‌شود و خطر گسست را بالا می‌برد و همین دلیل پایش تصویربرداری در این افراد است. بیماری بافت همبند، یعنی سندرم مارفان و شکل عروقی سندرم اهلرز-دنلوس و چند نشانگان خانوادگی دیگر، علت اصلی گسست در زیر ۴۰ سال‌اند. بارداری و هفته‌های نخست پس از زایمان، به‌ویژه در زمینه بیماری آئورت، و مصرف کوکائین و آمفتامین و مواد محرک، از عوامل شناخته‌شده‌اند. سابقه گسست یا جراحی قبلی آئورت، و سابقه گسست در خویشاوند درجه اول، خود یک هشدار برای بررسی تصویربرداری و مشاوره ژنتیکی است.
در اورژانس چه کار می‌شود؟
تصویربرداری مقطعی با ماده حاجب (CT)
تصویربرداری مقطعی با ماده حاجب، آزمون انتخابی در اورژانس است و محل و وسعت گسست را در دقیقه‌ها نشان می‌دهد.
سونوگرافی بالین
سونوگرافی بالین از قفسه سینه، ریشه آئورت، دریچه نارسا و مایع پرده قلب را بی‌جابه‌جایی بیمار و در کمتر از ۱۰ دقیقه می‌بیند و در فرد ناپایدار ارزش تعیین‌کننده دارد.
تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI)
تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) دقت بالایی دارد ولی زمان‌بر است و در بیمار بی‌ثبات، گزینه نخست نیست.
نوار قلب و آنزیم عضله قلب
نوار قلب و آزمایش آنزیم عضله قلب برای جدا کردن سکته قلبی گرفته می‌شود؛ نرمال بودن نوار قلب، علت مرگبار درد سینه را رد نمی‌کند و نباید تصمیم را عوض کند.
معاینه‌ای که تشخیص را جلو می‌اندازد
فشار خون و نبض در هر دو بازو و هر دو پا، گوش دادن برای صدای نارسایی دریچه، و بررسی ضعف عصبی و رنگ و گرمای پا؛ همه این‌ها در نخستین بازدید انجام می‌شود.
دی‌دیمر فقط شک را کم می‌کند
آزمون لخته‌زایی خون یعنی دی‌دیمر فقط می‌تواند شک را کم کند، آن هم در ساعت‌های نخست و در فرد کم‌خطر؛ با گذشتن زمان، و در دایسکشنی که مجرای کاذبش کامل لخته شده، اغلب نرمال می‌ماند، پس نتیجه آن هرگز جای تصویربرداری را نمی‌گیرد.
نوع A و نوع B: دو مسیر کاملاً جدا
نوع A، درگیری بخش برآونده آئورت، نزدیک قلب است و اورژانس جراحی محسوب می‌شود، چون پرده قلب، دریچه آئورت و سرخرگ‌های کرونر در معرض‌اند. نوع B، درگیری بخش فرودونده آئورت، یعنی پس از سرخرگ زیرترقوه‌ای چپ، است و بخش بزرگی از موارد بدون عارضه، با درمان دارویی، بستری و پایش نزدیک درمان می‌شود.
تفکیک این دو بدون تصویربرداری انجام نمی‌شود، چون زمان‌بندی و مسیر درمان را کاملاً جدا می‌کند و با ظاهر علامت قابل تشخیص نیست. گسست مزمن، یعنی آنچه بیش از ۳ ماه از آن گذشته و بیمار زنده مانده است؛ این گروه با برنامه پایش و کنترل فشار، سال‌ها قابل مدیریت است.
ساعت‌ها و درصدها
در نوع A بدون درمان، خطر مرگ تقریباً هر ساعت ۱ تا ۲ درصد بالا می‌رود و حدود نصف بیماران در ۴۸ ساعت نخست می‌میرند. نوع A، حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد موارد را شامل می‌شود و درمان آن جراحی فوری است، بی‌آنکه یک ساعت تأخیر بی‌اهمیت باشد.
شیوع سالانه دایسکشن حدود ۳ تا ۴ مورد در هر ۱۰۰ هزار نفر است و بخش بزرگی از موارد، هرگز تشخیص داده نمی‌شوند. در بیماری بافت همبند، وقوع گسست اغلب به دهه سوم و چهارم زندگی می‌افتد، در حالی که شکل تخریبی معمولاً پس از ۶۰ سالگی می‌آید. در حدود ۲۰ درصد بیماران، نخستین نشانه با درگیری مغز یا یک اندام دیگر ظاهر می‌شود و همین، علت اصلی تأخیر در تشخیص است. پس از ترخیص، پایش تصویربرداری معمولاً در ماه‌های ۱ و ۳ و ۶ و ۱۲ سال نخست و سپس سالانه، به‌طور مادام‌العمر تکرار می‌شود.
درمان: کنترل فشار و ضربان، فقط در بیمارستان
در بیمارستان، پایین آوردن فشار خون و ضربان قلب با داروی وریدی و زیر پایش مداوم انجام می‌شود و اعداد هدف را تیم درمان تعیین می‌کند، نه بیمار و نه داروخانه. نوع A، اورژانس جراحی است: جراح، بخش گسسته را برمی‌دارد و ریشه یا دریچه را ترمیم می‌کند و هر ساعت تأخیر، احتمال زنده ماندن را کم می‌کند.
نوع B بدون عارضه، بیشتر با درمان دارویی و بستری و پایش تصویربرداری مدیریت می‌شود و در صورت نرسیدن خون به اندام یا پیشرفت گسست، مداخله باز یا درون‌رگی انجام می‌گیرد. مسکن برای درد بسیار شدید در اورژانس تجویز می‌شود، ولی خوردن مسکن و صبر کردن در خانه، نشانه‌های هشدار را می‌پوشاند و زمان طلایی را می‌خورد. کنترل فشار خون پس از بحران، مادام‌العمر است و دارو و عدد هدف آن را پزشک تعیین می‌کند؛ پیوستگی درمان، پیش‌بین اصلی زنده ماندن در سال‌های بعد است.
قانون همین چند دقیقه
درد پاره‌کننده ناگهانی سینه یا پشت که از همان لحظه در اوج است: فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید و تا رسیدن کمک بنشینید یا دراز بکشید و هیچ کاری نکنید. به مأمور اورژانس بگویید درد پاره‌کننده سینه و پشت دارم و سابقه فشار خون یا بیماری آئورت در خانواده هست؛ این جمله، نوع اعزام و آماده‌باش مرکز را عوض می‌کند.
رانندگی با خودروی شخصی ممنوع است: در مسیر، فشار خون و ضربان بدون امکان پایش بالا می‌روند و افت ناگهانی هوشیاری، هم شما و هم دیگران را در خطر می‌گذارد. خوددرمانی نکنید، به‌ویژه آسپرین نخورید و منتظر نمانید ببینید درد می‌خوابد یا نه؛ اگر جراحی لازم شود یا خونریزی در پرده قلب باشد، این کارها زیان می‌رساند.
پرچم‌های هشدار
- هر درد تازه و بسیار شدید سینه یا پشت با شروع لحظه‌ای و اوج فوری، در هر سنی و حتی در فرد جوان بدون عامل خطر.
- تفاوت فشار خون یا نبض میان دو بازو، به‌ویژه بیش از ۲۰ میلی‌متر جیوه، همراه درد سینه یا پشت.
- درد سینه و پشت همراه علامت عصبی: ضعف یک‌طرفه، کج شدن صورت، گرفتگی گفتار، دید دوتایی، یا بی‌حسی و فلجی پاها.
- درد پس از مصرف کوکائین یا ماده محرک، و درد در سه‌ماهه سوم بارداری یا هفته‌های نخست پس از زایمان.
- غش، تنگی نفس، تعریق و رنگ‌پریدگی، حتی اگر هیچ درد سینه یا پشتی وجود نداشته باشد، به‌ویژه در کسی که فشار خون بالا، بیماری آئورت یا جراحی قلب در سابقه دارد.
باورهایی که زمان طلایی را می‌خورند
- «نوار قلبم نرمال بود، پس چیزی خطرناک نیست.» نوار قلب برای سکته قلبی است و رد کردن علت مرگبار درد سینه، تصویربرداری می‌خواهد.
- «دایسکشن فقط مرد مسن فشارخونی را می‌گیرد.» در زن باردار، فرد جوان با بیماری بافت همبند و مصرف‌کننده ماده محرک هم رخ می‌دهد.
- «قوی‌ترین مسکن خانگی را می‌خورم و صبر می‌کنم.» این تصمیم در دقیقه‌ها کشنده است و تنها علامت قابل‌اتکا را خاموش می‌کند.
- «آسپرین برای هر درد سینه بی‌ضرر است.» در دایسکشن و در سکته مغزی خونریزی‌دهنده، همین قرص ساده زیان می‌رساند.
- «جراحی کردم و پرونده بسته شد.» کنترل فشار و پایش تصویربرداری، بخشی مادام‌العمر از درمان است و رها کردن آن، خطر را برمی‌گرداند.
زندگی پس از دایسکشن
- ستون زندگی پس از دایسکشن، کنترل پیوسته فشار خون است، با عددی که پزشک تعیین می‌کند و بدون یک روز قطع دارو.
- بلند کردن بار سنگین، زور زدن در یبوست، ورزش ایستایی و پرشدت، و کار سنگین بالاتنه، محدود می‌شوند و سطح فعالیت مجاز را متخصص قلب مشخص می‌کند.
- ترک سیگار، کنار گذاشتن ماده محرک و الکل، و خواب و استرس تنظیم‌شده، بخشی از درمان‌اند نه توصیه‌های عمومی.
- در بیماری بافت همبند یا سابقه خانوادگی گسست، خویشاوند درجه اول باید با سونوگرافی قلب و مشاوره ژنتیکی بررسی شود و پیش از بارداری، ارزیابی قلب الزامی است.
- بزرگ شدن بی‌علامت آئورت در ماه‌ها و سال‌ها، تنها با تصویربرداری دوره‌ای دیده می‌شود و همین، فرصت جراحی پیش از بحران را می‌سازد.
- هر درد تازه سینه یا پشت، یا درد جدید شکم با تهوع، در بیمار سابقه‌دار، بدون درنگ و در همان ساعت بررسی می‌خواهد.
در ایران، کدام واقعیت زمان می‌گیرد
جراحی آئورت در ایران تنها در شمار محدودی از مراکز قلب انجام می‌شود و هماهنگی تلفنی برای پذیرش و انتقال، در این بیماری وقت نجات می‌دهد. نزدیک‌ترین مرکز دارای سونوگرافی قلب و تصویربرداری مقطعی با ماده حاجب را از پیش بشناسید؛ جست‌وجوی مرکز در ساعت بحران، گران‌ترین وقت را می‌گیرد. هزینه و صف انتقال بین شهرها واقعیتی انکارناپذیر است، ولی در علامت مشکوک مسیر درست اورژانس و ۱۱۵ است، نه وقت گرفتن از مطب خصوصی. فشار خون در ایران پرمصرف و کم‌پایش است و بخش بزرگی از بیماران، از فشار بالای خود بی‌خبرند؛ اندازه‌گیری منظم، ارزان‌ترین پیشگیری در این بیماری است. مصرف خودسرانه و قطع فصلی قرص فشار، و خرید داروی لاغری و ماده محرک از بازار سیاه، دو الگوی پرخطر شناخته‌شده در مراجعات ایرانی‌اند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی دایسکشن آئورت
| موضوع | عدد | پیام بالینی |
|---|---|---|
| افزایش خطر مرگ در نوع A درمان‌نشده | هر ساعت ۱ تا ۲ درصد | نصف بیماران در ۴۸ ساعت نخست می‌میرند |
| سهم نوع A از همه موارد | ۶۰ تا ۷۰ درصد | اورژانس جراحی، بدون تأخیر |
| شیوع سالانه | ۳ تا ۴ در هر ۱۰۰ هزار نفر | بسیاری هرگز ثبت نمی‌شوند |
| حضور فشار خون بالا | ۷۰ تا ۸۰ درصد | مهم‌ترین عامل قابل درمان |
| دریچه آئورت دولفته | ۱ تا ۲ درصد جمعیت | دلیل پایش تصویربرداری |
| گسست بدون درد | ۵ تا ۱۰ درصد، بیشتر دیابتی و سالمند | فقط غش، گیجی یا تنگی نفس |
| نخستین نشانه در مغز یا اندام دیگر | حدود ۲۰ درصد | علت اصلی تأخیر در تشخیص |
| تفاوت فشار دو بازو به‌عنوان هشدار | بیش از ۲۰ میلی‌متر جیوه | همراه درد سینه یا پشت |
| سونوگرافی بالین در فرد ناپایدار | کمتر از ۱۰ دقیقه | بی‌جابه‌جایی بیمار |
| گسست مزمن | بیش از ۳ ماه | با پایش و کنترل فشار، قابل مدیریت |
| برنامه پایش پس از ترخیص | ماه‌های ۱ و ۳ و ۶ و ۱۲، سپس سالانه | مادام‌العمر |
پرسش‌های پرتکرار
درد شدید پشت داشتم و خودم خوب شد؛ نیاز به بررسی دارد؟
بله، و در همان روز. گسست می‌تواند موقتاً بی‌صدا شود و در طول رگ پیشرفت کند، پس آرام شدن علامت، دلیل بر سلامت دیواره آئورت نیست و تصویربرداری با نظر اورژانس لازم است.
آسپرین را که برای درد سینه می‌دهند، اینجا هم بخورم؟
نه. در این بیماری، همان قرص می‌تواند تصمیم جراحی را دشوار و خونریزی را شدیدتر کند. تا رسیدن کمک، چیزی نخورید و فقط با ۱۱۵ تماس بگیرید.
همسرم غش کرد و درد نداشت؛ باز هم همین بیماری ممکن است؟
ممکن است، و این خودش یک اورژانس است: اگر کسی بی‌هیچ دردی غش کرد یا ناگهان نفسش تنگ شد، فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید، رانندگی نکنید و آسپرین ندهید، حتی اگر هیچ سابقه فشار خون، بیماری آئورت یا جراحی قلب نداشته باشد. در همین نوشتار آمد که بخش کوچکی از بیماران هیچ دردی ندارند و فقط غش، گیجی یا تنگی نفس نشان می‌دهند.
وقتی با ۱۱۵ تماس می‌گیرم، چه بگویم؟
توصیف درد، مهم‌ترین اطلاعات است: ناگهانی، در اوج، و میان دو کتف. اگر کسی در خانواده بیماری آئورت یا فشار خون کنترل‌نشده دارد، آن را هم اضافه کنید تا مسیر اعزام به مرکز دارای جراحی عروق تغییر کند.
پس از جراحی، تا چند سال باید تصویربرداری شوم؟
تا پایان عمر، با فاصله‌هایی که پزشک تعیین می‌کند. دلیلش این است که رشد بی‌نشانه آئورت و گسست تازه، تنها در تصویربرداری دوره‌ای دیدنی است و هیچ علامتی از پیش خبر نمی‌دهد.
فشار خونم را در خانه با عدد خودم کنترل کنم؟
اندازه‌گیری منظم در خانه مفید است، ولی عدد هدف و دارو را پزشک تعیین می‌کند. در بحران هم پایین آوردن فشار و ضربان با داروی وریدی و زیر پایش در بیمارستان انجام می‌شود، نه با قرص خانگی.
این نوشتار برای شناخت شکاف دیواره آئورت و ساعت‌های تصمیم‌گیر آن است و جای معاینه پزشک و تصویربرداری اورژانسی را نمی‌گیرد؛ در هر درد پاره‌کننده ناگهانی سینه یا پشت، رانندگی نکنید، آسپرین نخورید و فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- راهنمای انجمن قلب آمریکا درباره بیماری‌های آئورت و اورژانس‌های قلبی عروقی
- دستورالعمل کالج قلب آمریکا و انجمن قلب آمریکا در مراقبت از بیمار دایسکشن
- گروه کاری انجمن اروپایی قلب درباره تصویربرداری و پایش مادام‌العمر آئورت
- بنیاد سندرم مارفان و راهنمای غربالگری خویشاوندان در بیماری بافت همبند
- انجمن جراحان عروق ایران و انجمن قلب و عروق ایران