بواسیر، پایین‌آمدن و بزرگ‌شدن بالشتک‌های نرم و رگی داخل مقعد است؛ این‌ها ساختار طبیعی هر آدم‌اند و نه رگ واریسی و نه ضایعه‌ی مادرزادی. بالشتک‌ها در بسته‌شدن مقعد و نگه‌داشتن گاز سهیم‌اند و وقتی تکیه‌گاهشان کشیده و سست شود، پر می‌شوند و پایین می‌آیند. نوع داخلی، بالای خط دندانه‌ی مقعد است و چون پایانه‌ی درد آنجا نیست، خون روشن بی‌درد و بیرون‌زدگی نشانه‌هایش‌اند. نوع خارجی، پایین‌تر از همان خط و زیر پوست است؛ لمس می‌شود، درد دارد و لخته در آن، برآمدگی سفت و کبود می‌سازد. بواسیر بسیار شایع است و بیشترش با تغییر الگو کنترل می‌شود، ولی همین شایعی باعث می‌شود هر خونریزی را به آن بشمارند و خطرناک‌ترین بخش مسئله همان است.
بواسیر چگونه می‌آید
زور زدن، مدفوع سفت، نشستن طولانی در توالت، بلندکردن بار سنگین و اسهال مزمن، بافت نگه‌دارنده را می‌کشند و ضعیف می‌کنند و از آن پس بالشتک پر و پایین‌رفته است. فیبر کم، کم‌آبی، یبوست، چاقی و بارداری، همه بالادست همین زور قرار می‌گیرند و مسیر درمان هم از همان‌جا شروع می‌شود؛ همان یبوستی که در نوشتار یبوست توضیح داده شده. غذای تند و ادویه، بواسیر را نمی‌سازد ولی سوزش و درد همان روز را زیاد می‌کند؛ نشستن روی زمین سرد هم هیچ نقشی در پیدایش ندارد. در فشار بالای ورید باب کبد، رگ‌های اطراف مقعد متورم می‌شوند که بیماری دیگری‌اند و نام جدا دارند؛ فشار کبدی، بواسیر معمولی نمی‌سازد و درمان بواسیر، آن را کنترل نمی‌کند. پرشدن و ساییده‌شدن سطح بالشتک، ترشح مخاط می‌سازد و رطوبت مداوم، پوست اطراف مقعد را ملتهب می‌کند؛ خارش و خاراندن، چرخه را می‌بندند.
دو نوع بواسیر و چهار پله‌ی درجه‌بندی
بواسیر داخلی، در پوشش روده و بالای خط دندانه‌ی مقعد است و نخستین نشانه‌اش خون روشن روی دستمال یا روی مدفوع، بدون هیچ درد است. بواسیر خارجی در بخش زیرپوستی و دردناک جا دارد، چون پایانه‌ی حس درد آن‌جاست؛ نشانه‌اش ناراحتی، خارش و برآمدگی لمس‌شدنی است، نه خون بی‌درد. ترومبوز، لخته در همان بالشتک خارجی است؛ برآمدگی سفت و کبود که در ۴۸ ساعت نخست شدیدترین درد را دارد و سپس آرام می‌شود. پایین‌آمدن هم‌زمان چند بالشتک، بیرون‌زدگی حلقه‌ای می‌سازد که با ترشح و احساس تمیزنشدن کامل اجابت همراه است. بالشتک داخلی می‌تواند با اجابت پایین بیاید و پس از آن خودبه‌خود به جای اول برگردد؛ همین الگو، پله‌ی دوم درجه‌بندی است. چهار پله برای بالشتک داخلی شناخته شده است و هر پله، درمان خودش را دارد: از مراقبت خانگی تا روش اداری تا جراحی.
نشانه‌های بواسیر
خون روشن، معمولاً روی دستمال یا روی مدفوع و در کاسه‌ی توالت می‌آید و با خود مدفوع قاطی نیست؛ همین رنگ و همین قاطی‌نبودن، تشخیص را جدا می‌کند. خارش اطراف مقعد، ترشح مخاط و احساس سنگینی یا تکه‌ای که بیرون آمده، سه شکایت دیگرند. درد، نشانه‌ی بواسیر داخلی نیست؛ اگر درد هست، یا لخته‌ی خارجی در کار است یا شقاق یا بیماری دیگری. برآمدگی سفت و کبود و به‌شدت دردناک کنار مقعد، معمولاً پس از یک زورزدن ظاهر می‌شود و لمس آن، بیمار را بی‌قرار می‌کند. خونریزی چند هفته‌ای، خستگی، بی‌حالی و تنگی نفس می‌آورد و گاه کم‌خونی فقر آهن، تنها چیزی است که بیمار می‌گوید، آن‌گونه که در نوشتار کم‌خونی فقر آهن آمده است.
چه چیزی بواسیر را تقلید می‌کند
شقاق مقعد، درد تیز و چاک‌خورنده هنگام دفع و چند ساعت پس از آن دارد و خونش کم است؛ درمانش با بواسیر فرق دارد. سرطان روده بزرگ و سرطان مقعد، همان خون روشن را می‌دهند و بواسیر هم‌زمان در معاینه هم پیدا می‌شود؛ این هم‌زمانی، علت خونریزی را عوض نمی‌کند، و از همین‌رو نوشتارهای سرطان روده بزرگ و سرطان مقعد مسیر جدا دارند. بیماری کرون اطراف مقعد و فیستول، ترشح، درد عمیق و ضایعه‌ی بیرونی می‌دهند و در بیمار جوان، مسیر تشخیص را عوض می‌کنند. پولیپ و التهاب پوشش روده، خونریزی بی‌درد می‌سازند و با معاینه‌ی مقعد دیده نمی‌شوند؛ برای این‌ها باید روده را دید. خونریزی دستگاه گوارش بالا، مدفوع سیاه و قیری می‌دهد نه روشن؛ اگر رنگ سیاه بود، مسیر ارزیابی اورژانسی و جداست، همان‌که در خونریزی دستگاه گوارش شرح داده شده. شقاق مزمن، برآمدگی کوچک پوستی کنار مقعد باقی می‌گذارد که بیمار آن را بیرون‌زدگی می‌خواند و معاینه، فرق را روشن می‌کند.
گام‌های تشخیص و قانون لنگر
تاریخ خونریزی، مهم‌ترین بخش ویزیت است: مقدار، رنگ، این که فقط روی مدفوع و دستمال است یا با آن قاطی، و از چه مدتی. معاینه‌ی دیدنی و انگشتی مقعد، کمتر از ۱ دقیقه طول می‌کشد و هم توده‌ی سفت و هم شقاق و هم پایین‌آمدگی را ثابت یا رد می‌کند؛ این همان کاری است که شرم، عقب می‌اندازد. با لوله‌ی نازک مخصوصی که در همان ویزیت وارد مقعد می‌شود، بالشتک داخلی و پوشش پایین روده دیده می‌شود و بدون آن، تشخیص خونریزی روشن ناقص می‌ماند. شمارش خون، وقتی که خستگی و تنگی نفس هست یا خونریزی چند هفته ادامه داشته، لازم است و سنجش آهن، همراه آن می‌آید. قانون لنگر این است که دیدن بواسیر در معاینه، به‌خودی‌خود علت خونریزی را ثابت نمی‌کند، اگر پرچم هشدار وجود داشته باشد. در همان حالت، خونریزی سزاوار دیدن روده بزرگ است نه شیاف؛ پس‌زدن معاینه و آزمون، تشخیص را اثبات‌نشده باقی می‌گذارد. آزمون بررسی خون مخفی در مدفوع، جای دیدن روده را در کسی که پرچم هشدار دارد نمی‌گیرد و منفی‌بودنش، ضایعه را رد نمی‌کند.
مرزهای عددی بواسیر
فیبر روزانه، چیزی میان ۲۵ تا ۳۵ گرم است و باید پلکانی بالا برود، نه یک‌باره؛ مایع، ۶ تا ۸ لیوان در روز، هم‌قدم با همان فیبر. تغییر عادت اجابت که بیش از ۴ تا ۶ هفته ادامه دارد، شکایتی است که پیگیری می‌خواهد نه صبر. در محدوده‌ی سنی ۴۵ تا ۵۰ سال، بیشتر پزشکان در خونریزی مقعدی دیدن روده بزرگ را لازم می‌دانند و مرز دقیق را متخصص تعیین می‌کند. خونریزی روشن که بیش از ۲ تا ۳ هفته در هر اجابت تکرار می‌شود، حتی در جوان، ویزیت و شمارش خون می‌خواهد و به پماد خلاصه نمی‌شود. بازگشت به کار سبک پس از روش اداری، معمولاً در ۱ تا ۲ هفته است و پس از جراحی، طولانی‌تر؛ دقیقش را همان متخصص تعیین می‌کند.
پرچم‌های خطر بواسیر
- خونریزی بی‌توضیح، مدفوع سیاه و قیری، کاهش وزن، کم‌خونی فقر آهن یا تغییر عادت اجابت بیش از ۴ تا ۶ هفته، ارجاع تخصصی همان هفته برای دیدن روده می‌خواهد.
- خونریزی سنگین همراه بی‌خوشی، تپش قلب، رنگ‌پریدگی و عرق سرد، اورژانس است: با ۱۱۵ تماس بگیرید و خودتان رانندگی نکنید.
- برآمدگی سفت، کبود و به‌شدت دردناک کنار مقعد، همان روز ویزیت می‌خواهد و دردی که خواب را برداشته، با صبر گذراندنی نیست.
- تب با ورم داغ و سرخ اطراف مقعد، همان روز ارزیابی می‌خواهد و در فرد دیابتی یا سرکوب‌شده‌ی ایمنی، همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.
- بیرون‌زدگی‌ای که با درد در بیرون مانده و به داخل برنمی‌گردد، همان روز ویزیت می‌خواهد، چون بافت در معرض آسیب است.
- اگر داروی رقیق‌کننده یا ضدپلاکت خون مصرف می‌کنید، آن را قطع نکنید؛ نام دارو را به پزشک بگویید و تصمیم را به او بسپارید.
درمان؛ از فیبر تا جراحی
درمان از دسته‌ی فیبر و مایع شروع می‌شود و مقدار فیبر در ۲ تا ۳ هفته پلکانی بالا می‌رود تا نفخ و بی‌راحتی زیاد نشود. نشستن در آب گرم اطراف مقعد، ۲ تا ۳ بار در روز و پس از هر اجابت، درد و اسپاسم را کم می‌کند؛ مدت و شیوه‌اش را کادر درمان همان بالین آموزش می‌دهند. پماد و شیاف موضعی، علامت را آرام می‌کنند و پماد کورتونی فقط دوره‌ی کوتاه و با نظر پزشک مصرف می‌شود، چون هفته‌ها استعمال، پوست مقعد را نازک می‌کند. در پله‌های بالاتر، روش‌های اداری در کلینیک مثل باند کشیدن یا سخت‌کردن بالشتک با تزریق مطرح است؛ انتخاب و اجرای آن کار متخصص است و مرحله‌هایش اینجا نمی‌آید. جراحی برای بیرون‌زدگی دائمی، خونریزی مداوم با کم‌خونی و کسانی که روش اداری جوابشان نداده، مطرح می‌شود و نوع آن را جراح تعیین می‌کند. نام و مقدار دارو، آستانه‌ی انتقال خون و فاصله‌ی ویزیت دوباره، تصمیم پزشک معالج است و در این نوشته نمی‌آید.
عادت‌های روزانه و خانه
توالت را به محل کار طولانی تبدیل نکنید؛ نشستن با موبایل یا کتاب، فشار روی بالشتک را زیاد می‌کند. زور زدن را بردارید: مدفوع نرم با فیبر و مایع، زور را لازم نمی‌کند و داروی نرم‌کننده را پزشک انتخاب می‌کند. اطراف مقعد را با آب بشویید و با مالش و صابون معطر خشک نکنید؛ رطوبت و صابون، خارش را در چرخه نگه می‌دارند. هر ۱ ساعت نشستن پشت میز یا رانندگی، چند دقیقه برخاستن و راه‌رفتن می‌خواهد؛ نشستن طولانی روی سطح سفت و ایستادن طولانی، هر دو شکایت را زیاد می‌کند.
پیشگیری از بواسیر
فیبر را با نان کامل، حبوبات، سبزی و میوه بالا ببرید، نه با پودر تبلیغی؛ تغییر پلکانی، تحمل بهتری دارد و اثرش هفته‌ها بعد کامل می‌شود. کم‌آبی و رژیم کم‌فیبر، یبوست را در خانواده‌ی ایرانی زیاد می‌کند و یبوست، موتور محرک همین پرونده است. ورزش منظم و کم‌کردن وزن، فشار شکمی و یبوست را کم می‌کنند؛ بلندکردن بار سنگین در باشگاه، بی‌توجهی به همان فشار است. در اسهال مزمن، درمان همان اسهال بخشی از پیشگیری است، چون تکرار اجابت، بالشتک را تحریک می‌کند.
بواسیر در بارداری و شیردهی
در بارداری، فشار رحم بر وریدها، تغییر هورمون و یبوست، شکایت را تازه یا بدتر می‌کنند و بیشترش پس از زایمان آرام می‌شود. در بارداری، درمان بیشتر بی‌عمل و با فیبر، مایع و مراقبت موضعی است و هر پماد و هر داروی موضعی با نظر پزشک زنان انتخاب می‌شود. زایمان و زورزدن آن، شکایت را تشدید می‌کند ولی ویزیت را به پس از زایمان موکول نکنید؛ تب و ورم داغ در مادر تازه‌زایمان‌دیده، همان روز ارزیابی می‌خواهد. دوران شیردهی، داروی موضعی را بی‌ملاحظه نمی‌کند؛ نام ببرید و پزشک انتخاب می‌کند، نه فروشگاه.
پیامد و بازگشت بواسیر
بیشتر بیماران با فیبر، مایع و مراقبت موضعی در ۴ تا ۶ هفته بهتر می‌شوند و همان برنامه، از بازگشت جلوگیری می‌کند. روش‌های اداری معمولاً در ۲ تا ۳ نشست و با فاصله‌ای که متخصص تنظیم می‌کند انجام می‌شوند و ممکن است ماه‌ها بعد دوباره لازم شوند. جراحی، درد و بیرون‌زدگی را درمان می‌کند و دوره‌ی نقاهتش، همان چیزی است که برنامه‌ی فیبر و مایع را در آن ضروری می‌کند. بواسیر به سرطان تبدیل نمی‌شود و سرطان نمی‌سازد؛ ولی نشانه‌های سرطان را می‌پوشاند و همین، دلیل معاینه و گاه دیدن روده است.
باورهای غلط درباره‌ی بواسیر
- «هر خون روشن مقعد، بواسیر است»؛ تا معاینه انجام شود و در آن سن و با آن پرچم‌ها تا دیدن روده، این نتیجه‌گیری می‌تواند سرطان را عقب بیندازد.
- «بواسیر سرطان می‌شود»؛ نمی‌شود، ولی نشانه‌ی هر دو یکی است و همین تشابه، معاینه را غیرقابل‌حذف می‌کند.
- «پماد، بواسیر را درمان قطعی می‌کند»؛ پماد علامت را آرام می‌کند و بالشتک پایین‌رفته را به جای خود بازنمی‌گرداند.
- «خون دادن مفید است و حجامت، بواسیر را سبک می‌کند»؛ هیچ‌کدام علت را درست نمی‌کند و از دست دادن خون، کم‌خونی را عمیق‌تر می‌کند.
- «زمین سرد و غذای تند، بواسیر می‌سازند»؛ سردی بی‌نقش است و تند، فقط علامت را تشدید می‌کند؛ نقش اصلی با یبوست و فیبر کم است.
بواسیر در ایران
بسیاری از بیماران به‌جای معاینه، هفته‌ها صبر می‌کنند تا معاینه‌گر هم‌جنس پیدا شود و اتاق انتظار خانوادگی، حریم کافی برای این شکایت نیست. کلینیک تخصصی روده و مقعد در تهران و مراکز استان متمرکز است و در شهر کوچک‌تر، جراح عمومی همان ارزیابی را انجام می‌دهد. دیدن روده بزرگ با بی‌هوشی، در بخش دولتی نوبت چند هفته‌ای و در بخش خصوصی پرداخت نقدی دارد؛ همین آزمون، چیزی است که خیریه در این پرونده واقعاً یاری می‌کند. دمنوش‌های عطاری و پماد بدون نسخه، علامت را کم و خونریزی پنهان‌شده‌ی یک تومور را بی‌سروصدا می‌گذارند. پرسیدن امکان معاینه در حضور پرستار هم‌جنس هنگام گرفتن وقت، بخشی از راه‌حل است و باید گفته شود، نه پنهان نگه داشته شود.
نکات ایمنی
هیچ شیئی را داخل مقعد نبرید و هیچ خمیر و قطره‌ی خانگی را روی پوشش آسیب‌دیده نگذارید؛ سوختگی و پارگی، از همین‌جا می‌آید. تلاش برای برگرداندن بیرون‌زدگی دردناک را در خانه تکرار نکنید؛ آنچه برنمی‌گردد، ویزیت همان روز می‌خواهد. پماد بی‌حس‌کننده را برای پوشاندن درد و ادامه‌ی کار روزانه استفاده نکنید؛ بی‌حسی، زخم و ضایعه را از دید پنهان می‌کند.
جمع‌بندی عددی بواسیر
| معیار | عدد | تفسیر بالینی |
|---|---|---|
| فیبر روزانه | ۲۵ تا ۳۵ گرم | پلکانی بالا برود، نه یک‌باره |
| مایع روزانه | ۶ تا ۸ لیوان | هم‌قدم با همان فیبر |
| تغییر عادت اجابت نیازمند پیگیری | ۴ تا ۶ هفته | شکایتی برای صبر نیست |
| محدوده‌ی سنی دیدن روده در خونریزی | ۴۵ تا ۵۰ سال | مرز دقیق را متخصص تعیین می‌کند |
| درد ترومبوز | ۴۸ ساعت نخست | شدیدترین درد، سپس آرام می‌شود |
| پله‌های بالشتک داخلی | ۴ پله | از مراقبت خانگی تا روش اداری تا جراحی |
| شروع بهتر شدن با فیبر و مایع | ۴ تا ۶ هفته | برنامه، از بازگشت جلوگیری می‌کند |
| روش اداری | ۲ تا ۳ نشست | با فاصله‌ای که متخصص تنظیم می‌کند |
| بازگشت به کار سبک پس از روش اداری | ۱ تا ۲ هفته | پس از جراحی، طولانی‌تر |
| شماره‌ی اورژانس ایران | ۱۱۵ | خونریزی سنگین با بی‌خوشی و رنگ‌پریدگی |
پرسش‌های پرتکرار
خون روشن روی دستمال می‌بینم؛ حتماً بواسیر است و بی‌خطر؟
نه. رنگ روشن به‌تنهایی نتیجه را نمی‌سازد. تا معاینه انجام نشود و در سنی که دیدن روده لازم است، نباید خونریزی را فقط به بالشتک نسبت داد.
بواسیر سرطانی می‌شود؟
خیر؛ بالشتک به تومور تبدیل نمی‌شود. اما نشانه‌ی هر دو یکی است و همین تشابه، معاینه و در صورت نیاز دیدن روده را حذف‌ناپذیر می‌کند.
شیاف و پماد، درمان قطعی‌اند؟
خیر. پماد و شیاف تنها علامت را می‌گیرند و تکیه‌گاه شل‌شده را سر جای خود برنمی‌گردانند؛ دوره‌ی مصرف پماد کورتونی هم کوتاه و با نظر پزشک است، زیرا چند هفته زدن، پوست اطراف را نازک و شکننده می‌کند.
فیبر را چقدر و چطور بالا ببرم؟
در بازه‌ی ۲۵ تا ۳۵ گرم در روز، اما پلکانی؛ بالا بردن یک‌باره، نفخ می‌آورد. مایع را هم‌قدم زیاد کنید و داروی نرم‌کننده را پزشک انتخاب می‌کند، نه خودتان.
باردارم و شکایت دارم؛ بعد از زایمان بروم پیش پزشک؟
نه. بارداری شکایت را بدتر می‌کند و درمان بیشتر با فیبر، مایع و مراقبت موضعی و با نظر پزشک زنان اداره می‌شود؛ اگر تب و ورم داغ دادید، همان روز ارزیابی لازم است.
لخته‌ی کبود و دردناک کنار مقعد را خودم برگردانم؟
خیر. در خانه، کوشش برای برگرداندن توده را تکرار نکنید؛ هر بیرون‌زدگی که به جای اول بازنگشت، معاینه‌ی فوری می‌خواهد و اجرای آن با تیم درمان است.
این نوشتار بواسیر و مرزهایش را توضیح می‌دهد و جای معاینه‌ی مقعد، لوله‌ی دیدن بالشتک و در صورت نیاز دیدن روده بزرگ را نمی‌گیرد؛ در خونریزی با پرچم هشدار، پماد را جای ارزیابی نگذارید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن جراحان کولون و مقعد آمریکا درباره‌ی بیماری هموروئید
- گروه کاری اروپایی درباره‌ی تشخیص و درمان بواسیر و روش‌های اداری
- راهنمای انجمن گوارش آمریکا درباره‌ی خونریزی مقعدی و مرز کولونوسکوپی
- کارگروه چندتخصصی درباره‌ی غربالگری سرطان روده بزرگ
- انجمن جراحان ایران و انجمن کبد و گوارش ایران
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، برنامه‌ی غربالگری روده