آرنج گلف‌باز (درد درونی آرنج)

آرنج گلف‌باز، که در متون پزشکی با نام التهاب برآمدگی استخوانی درونی آرنج شناخته می‌شود، درد پایداری است از تاندون‌های خم‌کنندۀ مچ و چرخانندۀ ساعد، درست در جای اتصال آن‌ها به استخوان داخل آرنج. تصویر بافتی این حالت، بیشتر فرسایش و تغییر تخریبی است تا التهاب تازه: تارهای کلاژن آشفته می‌شوند، رگ‌های ریز ناپخته ساخته می‌شوند و تاندون توان تحمل بار خود را از دست می‌دهد؛ به‌همین‌سبب واژۀ «التهاب» در نام آن گمراه‌کننده است. این بیماری فقط ورزشکاران را نمی‌گیرد، چون هر کاری که گرفتن، چرخاندن پیچ‌گوچی، چکش زدن و حمل کردن مکرر دارد، همان بار را بر این تاندون می‌گذارد. در این وضعیت تاندون پاره نشده و عفونت هم ندارد؛ با بارگذاری درست قابل بازسازی است و با بی‌حرکتی مطلق، فقط ضعیف‌تر بازمی‌گردد. ستون کلی این نوشتار دو واژه است: بار و تحمل.

بار و تحمل: چرا این تاندون درد می‌گیرد

هر بار که مچ در حالت خم و ساعد در حالت چرخش زیر بار می‌رود، کشش در محل اتصال تاندون به استخوان بالا می‌رود؛ اگر این بار از توان ترمیم بیشتر باشد، ریزآسیب انباشته می‌شود. افزایش ناگهانی تمرین، تغییر ناگهانی ابزار، وزن زیاد راکت یا ابزار کاری و دستی که باریک یا بیش از حد ضخیم است، همان مقدار بار را چند برابر می‌کنند. ماهیچه‌های خم‌کنندۀ مچ و چرخاننده‌های ساعد از همین نقطه سرچشمه می‌گیرند و به‌همین‌دلیل درد با حرکت مچ و انگشتان روشن می‌شود، نه با خود مفصل آرنج.

سه فاز پیشرفت

در فاز نخست، درد فقط با بار است؛ با پیشرفت، درد با کارهای سبک می‌آید و در نهایت در حالت آرام و شب‌ها هم حس می‌شود. در درد پایدار تاندون، سیستم عصبی حساس می‌شود؛ به‌همین‌سبب درد می‌تواند از اندازه تغییر بافت بیشتر به نظر برسد و این به معنی ضعیف بودن تاندون نیست، بلکه نشانۀ نیاز به بار تدریجی است.

چه کسانی و چه کارهایی در خطرند

ورزش‌های راکتی و پرتابی، صعود از صخره، تمرین قدرتی با گرفتن سنگین و کار با قیچی باغبانی، پرخطرترین محیط‌ها هستند؛ در گلف، ضربه‌ای که زمین را می‌زند بار لحظه‌ای چند برابری وارد می‌کند. سن بین ۳۰ تا ۶۰ سال، پنجرۀ شایع ابتلا است و ضعف عضلات شانه و کتف بار را پایین‌تر می‌اندازد و بر آرنج می‌گذارد. شغل‌های یدی مانند لوله‌کشی، نجاری، بسته‌بندی و کارگری بار تکراری بر همین تاندون می‌گذارند و نبود ابزار ارگونومیک، علت رایج و بی‌سروصدای آن است. بازگشت ناگهانی به تمرین پس از ۳ هفته بی‌حرکتی، سیگار، قند خون کنترل‌نشده و چاقی، هم آغاز درد را می‌سازند و هم ترمیم را کند می‌کنند.

آنچه بیمار حس می‌کند

درد، مبهم و سوزشی، در نقطۀ دقیق روی برآمدگی استخوانی درونی آرنج است و با فشار انگشت روی همان نقطه روشن می‌شود. دست دادن، بلند کردن فنجان، مشت کردن، چرخاندن در و پیچ‌گوچی و بلند کردن کودک، کارهای روزمره‌ای هستند که درد را می‌سازند و بیمار آن‌ها را به «ضعف دست» نسبت می‌دهد. خم کردن مچ در برابر مقاومت، در حالی که آرنج صاف است، درد را در نقطۀ درونی تیز می‌کند و همین حرکت بخشی از معاینۀ پزشک است. سفتی و درد ۱۰ تا ۳۰ دقیقه پس از بیدار شدن یا پس از نشستن طولانی ادامه دارد و با گرم شدن کم می‌شود؛ این الگوی تاندون است، نه الگوی مفصل. قدرت گرفتن کم می‌شود و بیمار اشیاء را از دست می‌اندازد، ولی عضله آب نرفته است؛ اگر لاغر شدن عضله‌های ساعد دیده شود، باید به عصب و گردن شک کرد.

تاندون یا عصب اولنار: این دو را یکی نگیرید

گزگز و بی‌حسی انگشت کوچک و انگشت حلقه، نشانۀ تاندون نیست؛ این دو انگشت قلمروی عصبی هستند که از پشت آرنج می‌گذرد و باید جدا از درد تاندون ارزیابی شوند. علائم این عصب شب‌ها و پس از ۲ تا ۳ ساعت آرنج خمیده در خواب بدتر می‌شوند و بیمار را بیدار می‌کنند؛ درد تاندون با کار بدتر می‌شود و در خواب معمولاً ساکت است.

نشانه‌هایی که مال عصب است، نه تاندون

بی‌دقتی در کارهای ریز، ضعف در جدا کردن انگشتان و چنگی شدن آن‌ها، نشانه‌های درگیری عصب‌اند؛ در این حالت معاینۀ تخصصی و گاهی نوار عصب و عضله لازم می‌شود. تکیه دادن طولانی آرنج به دسته صندلی یا میز ماشین، فشار را روی همان عصب می‌گذارد و علائم عصبی می‌سازد بدون آن‌که تاندون درگیر باشد؛ این الگو زیاد با آرنج گلف‌باز اشتباه می‌رود. گیر افتادگی عصب در مچ نیز در نوشتار سندرم تونل کارپال آمده است.

وقتی تاندون و عصب هم‌زمان درگیرند

گاهی درد تاندون و درگیری عصب در یک آرنج هم‌زمان وجود دارند؛ اگر فقط یکی درمان شود، نیمی از مشکل باقی می‌ماند و بیمار پاسخ ناقص را به حساب مقاومت بافت می‌گذارد.

تشخیص بالینی: سه ستون

تشخیص بالینی است: درد نقطه‌ای روی برآمدگی درونی آرنج، بدتر شدن آن با خم کردن مچ و چرخش ساعد در برابر مقاومت و سابقۀ بار تکراری، سه ستون تشخیص‌اند. آزمایش خون در این حالت معمولاً نرمال است و چیزی را ثابت یا رد نمی‌کند؛ بی‌اهمیت بودن نتیجۀ آن، بخشی از پیام تشخیص است. پزشک پایداری آرنج، دامنه حرکت، گردن و مچ را نیز می‌سنجد؛ بی‌ثباتی مفصل یا بسته شدن دامنۀ آرنج بحث دیگری است و با درد نقطه‌ای تاندون یکی نیست.

تصویربرداری: چه می‌گوید و چه را رد نمی‌کند

رادیوی ساده آرنج بیشتر برای کنار گذاشتن وضعیت‌های دیگر نوشته می‌شود؛ تصویر نرمال، درد تاندون را رد نمی‌کند، چون تاندون در رادیو دیده نمی‌شود. سونوگرافی، ضخیم شدن و کدری تاندون و رسوب کلسیم را نشان می‌دهد و در دسترس‌ترین تصویر است، ولی سونوگرافی نرمال هم تشخیص بالینی را باطل نمی‌کند. MRI وقتی نوشته می‌شود که پاره‌گی جزئی، آسیب رباط داخلی یا فشار عصب در پرسش باشد؛ تغییراتی که در تصویر دیده می‌شوند گاه در آدم‌های بی‌درد هم وجود دارند و تفسیر باید همراه معاینه باشد.

شبیه‌هایی که نباید با هم قاطی شوند

آسیب رباط داخلی آرنج پس از نیروی ناگهانی به سمت بیرون مفصل، احساس خالی شدن و بی‌ثباتی می‌سازد، نه درد نقطه‌ای ساده؛ ورزش پرتابی و رزمی محیط آن است. آرتروز آرنج با محدود شدن باز شدن کامل مفصل و صدای سایش می‌آید و در رادیو دیده می‌شود؛ تاندون دامنه حرکت را نمی‌بندد و شرح این سایش مفصلی در نوشتار آرتروز آمده است. تورم کیسۀ پشت آرنج، که بورسیت نامیده می‌شود، برآمدگی نرم و گرد در پشت مفصل است، نه درد در نقطۀ داخلی؛ تکیه دادن طولانی آرنج علت شایع آن است و شرح آن در بورسیت آمده است. درد گردن با انتشار به ساعد و گیر افتادگی عصب در مچ نیز می‌توانند درد داخلی آرنج را تقلید کنند، پس معاینه باید گردن و مچ را هم ببیند. پس از افتادن روی دست باز، درد هم‌زمان مچ و آرنج، پیش از هر برچسب تاندونی، بررسی شکستگی مچ دست را می‌خواهد، نه بارگذاری مکرر.

زمان: بهبود با ماه شمرده می‌شود، نه با هفته

در بیشتر بیماران، با بارگذاری تدریجی و منظم، بهبود محسوس در ۶ تا ۱۲ ماه رخ می‌دهد و هفته‌های استراحت مطلق این زمان را کوتاه نمی‌کنند. بارگذاری ایزومتریک معمولاً در ۲ تا ۳ هفته نخست درد را کم و قدرت را نگه می‌دارد؛ نوشتن و بازبینی برنامۀ آن با فیزیوتراپیست است. اگر پس از ۴ تا ۶ هفته بارگذاری منظم هیچ تغییری نشد، تشخیص و برنامه باید دوباره ارزیابی شوند، نه این‌که بی‌هدف ادامه داده شود. جراحی شمار کمی از بیماران را می‌گیرد و آن هم پس از دست‌کم ۶ ماه درمان منظم و ناکافی؛ پیش از آن، تغییر بار و تمرین مسیر اصلی است. بازگشت به کار سنگین و ورزش مرحله‌ای و بر پایۀ تحمل است، نه بر پایۀ تقویم؛ پیشرفت معمولاً هفته‌ای ۱ پله و با نظر فیزیوتراپیست انجام می‌شود. درد با کارهای سبک و درد شبانه یعنی ماه‌ها از مسیر گذشته است و در این حالت پیگیری با فاصلۀ ۴ هفته و برنامۀ جدی‌تر لازم می‌شود.

درمان: تغییر بار، نه ترک حرکت

اصل درمان تغییر بار است، نه ترک حرکت: فعالیت سنگین و دردناک، به‌عنوان نمونه ۳۰ تا ۵۰ درصد کم می‌شود، ولی حرکت در محدودۀ بی‌درد ادامه می‌یابد تا تاندون توان خود را از دست ندهد. برنامۀ قدرتی از حرکات ثابت و مقاوم آغاز می‌شود و به بار تدریجی، سپس به تمرین چرخش ساعد و مچ می‌رسد؛ تجویز و تنظیم آن کار فیزیوتراپیست است، نه یک برنامۀ آماده. اصلاح تکنیک و ابزار هم بخشی از درمان است: وزن راکت، ضخامت و جنس دسته، زاویۀ مچ در کار با ابزار و زمان‌بندی استراحت‌ها، بار وارده بر تاندون را عوض می‌کنند.

بارگذاری تدریجی: تنها چیزی که تاندون را بازسازی می‌کند

بار تدریجی تنها چیزی است که تاندون را بازسازی می‌کند؛ درد حین تمرین تا حد قابل‌تحمل پذیرش است و باید تا صبح روز بعد برگردد، نه این‌که صبح بدتر شود. پیشرفت بر پایۀ تحمل تنظیم می‌شود: وزن، تکرار و دفعات را فیزیوتراپیست عوض می‌کند و بیمار با قضاوت شخصی پله‌ها را جابه‌جا نمی‌کند. تمرین مچ، ساعد، شانه و کتف در یک برنامه نوشته می‌شوند، چون ضعف در بالا بار را پایین‌تر و روی آرنج می‌اندازد. تحمل تاندون با چند هفته بی‌حرکتی از دست می‌رود و با بارگذاری منظم و کوتاه بازمی‌گردد؛ شمار و فاصلۀ تمرین را فیزیوتراپیست تعیین می‌کند و کم و زیاد کردن آن بدون نظر او پاسخ‌دهی را پایین می‌آورد.

باند فشاری، گرما و سرما و مسکن

باند فشاری روی عضله‌های ساعد و تغییر الگوی گرفتن برای دورۀ ۲ تا ۴ هفته کمک می‌کنند؛ پوشیدن پیوسته و شبانۀ آن باید با پزشک بررسی شود، چون می‌تواند گردش خون و عصب را درگیر کند. گرما پیش از فعالیت و سرما پس از آن برای راحتی مؤثرند و سرما مستقیم روی پوست گذاشته نمی‌شود و تماس آن کوتاه نگه داشته می‌شود. مسکن‌ها برای پنجرۀ محدودی و با تصمیم پزشک یا داروساز مصرف می‌شوند؛ هدف توانایی انجام تمرین است، نه خاموش کردن علامت برای ادامه دادن بار زیاد. در بیمارانی که کار یدی دارند، چرخش وظیفه و استراحت‌های کوتاه تکراری به‌اندازۀ دارو مهم‌اند و تصمیم آن‌ها با پزشک کار و کارفرما گفت‌وگو می‌شود. فعالیت‌های جایگزین که گرفتن کمتری دارند، مثل دوچرخه و پیاده‌روی سریع، در دورۀ درد ادامه می‌یابند و از بی‌حرکتی کامل جلوگیری می‌کنند.

تزریق‌ها: تصمیم متخصص، با مرزهای خود

تزریق کورتیکواستروئید درد کوتاه‌مدت را کم می‌کند، ولی در میان‌مدت ضعیف‌تر از بارگذاری درمانی است و در شمار و فاصلۀ آن مرزهای تخصصی وجود دارد؛ تصمیم با متخصص ارتوپدی یا طب ورزشی است. روش‌های تزریقی دیگر، مانند تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) و روش‌های تحریکی، شواهد ناهمگون دارند و در موارد انتخابی بررسی می‌شوند؛ امید بستن به آن‌ها به‌جای تمرین، ماه‌ها را می‌بلعد. تزریق بی‌حسی برای ادامه دادن کار راه‌حل نیست: علامت خاموش می‌شود و بار همان‌قدر می‌ماند، یعنی تغییر بافت پیش می‌رود و پاره‌گی نزدیک‌تر می‌شود.

کارهایی که درد را طولانی‌تر می‌کنند

• بی‌حرکتی کامل و گچ برای این درد نوشته نمی‌شود؛ مچ و آرنج سفت و ضعیف می‌مانند و بازگشت طولانی‌تر می‌شود.
• کشش‌های تند، آویزان شدن از میله، ماساژ خشن در نقطۀ دقیق درد و حرارت زیاد موضعی، درد را بدتر می‌کنند.
• درمان‌های بی‌شواهد، مانند سوزاندن موضعی، پمادهای تند و تزریق‌های بی‌نظم، جای بارگذاری را نمی‌گیرند و پوست، عصب و تاندون را درگیر می‌کنند.
• نادیده گرفتن بی‌حسی و چنگی انگشتان و صبر برای خوب شدن خودبه‌خود آن‌ها، اشتباهی است که گاهی به ضعف پایانی می‌رسد.
• ادامه دادن ورزش با درد شبانۀ فزاینده تمرین نیست؛ ۵ تا ۷ روز کم کردن همان فعالیت و بازگشت با بار اصلاح‌شده منطقی‌تر است.

علائمی که معطلی ندارند

صدای ناگهانی همراه کبودی سریع و ناتوانی در خم کردن مچ می‌تواند پاره‌گی تاندون باشد؛ همان ساعت به اورژانس ارتوپدی برسید، آرنج را تکان ندهید و اگر امکان حمل ندارید با ۱۱۵ تماس بگیرید. سرخی، گرمی، تورم و درد فزایندۀ آرنج با تب و لرز یعنی عفونت؛ بی‌درنگ با ۱۱۵ تماس بگیرید و تا رسیدن کمک آرنج را ماساژ ندهید و گرم نکنید. بی‌حسی پیشروندۀ انگشتان در ۱ تا ۲ هفته، ضعف در باز کردن آن‌ها یا چنگی شدن دست، ارزیابی فوری عصب لازم دارد و صبر خطر ضعف دایم را بالا می‌برد. قفل شدن آرنج و ناتوانی در باز کردن آن همان روز بررسی می‌خواهد و با چند روز صبر کردن درست نمی‌شود. تودۀ سفت یا فزاینده روی آرنج، درد شبانه‌ای که با تغییر وضعیت بهتر نمی‌شود و کاهش وزن بی‌دلیل، مسیر تشخیص را عوض می‌کنند و معاینۀ بی‌درنگ می‌خواهند.

نکتۀ ایمنی: آنچه در این راهنما نیست

در این راهنما هیچ مقدار دارویی، هیچ شمار تزریقی و هیچ برنامۀ مصرفی داده نشده است و انتخاب و زمان‌بندی درمان تصمیم پزشکی است. برنامۀ تمرین باید با فیزیوتراپیست نوشته و بازبینی شود؛ درد تیز حین تمرین نشانه‌ای است که همان جلسه برنامه اصلاح شود، نه این‌که ادامه داده شود. تا زمانی که گرفتن دردناک و ضعیف است، بازگشت به کار با ابزار برقی و سنگین خطر حادثه را برای خود بیمار بالا می‌برد؛ اصلاح ابزار و زمان‌بندی کار با پزشک و کارفرما گفت‌وگو می‌شود.

باورهای غلط که درمان را عقب می‌اندازند

1. باور به این‌که «آرنج گلف‌باز یعنی التهاب و باید با ضددرد خاموش شود»، نصف ماجرا را رد می‌کند: بافت فرسایشی و تخریبی است و درمان اصلی بازسازی با بار تدریجی است.
2. استراحت طولانی تاندون را درست نمی‌کند؛ بدون بار، تاندون ضعیف‌تر بازمی‌گردد و دورۀ درمان کشیده‌تر می‌شود.
3. «رادیوی نرمال یعنی چیزی نیست» باور غلطی است: تاندون در رادیو دیده نمی‌شود و سونوگرافی نرمال هم بیماری را نفی نمی‌کند، چون تشخیص بالینی است.
4. یک تزریق کورتون و ادامه دادن همان تمرین درمان نیست؛ اثر تزریق پنجرۀ کوتاهی برای شروع بارگذاری است، نه جایگزین آن.
5. این درد نشانۀ پاره‌گی و «آرنج تمام‌شده» نیست؛ بیشتر بیماران با برنامۀ منظم به همان سطح ورزش و کار بازمی‌گردند.
6. نسبت دادن گزگز انگشت کوچک به تاندون اشتباه رایج است؛ آن علامت به عصب مربوط است و بررسی جدا می‌خواهد.

در ایران: هزینه، ابزار و موسم کار

فیزیوتراپی و طب ورزشی در مراکز خصوصی و بیمارستان‌های دولتی ایران در دسترس‌اند؛ دورۀ چند ماهۀ تمرین بار مالی دارد و پوشش بیمۀ پایه به تعداد محدودی جلسه در سال بسنده می‌شود. سونوگرافی عضلانی و تاندونی در بیشتر شهرها انجام می‌شود و ارزان‌ترین تصویر مؤثر است؛ MRI هزینه‌ی جدا و انتظار بیشتر دارد و در شهرستان گاهی ارجاع لازم می‌شود. بسیاری از کارگران روزمزد نه مرخصی استعلاجی دارند و نه ابزار ارگونومیک؛ در همین جمعیت درد تا حد تحمل ادامه می‌یابد و نخستین ویزیت دیر انجام می‌شود و خیریه امید در کمک‌هزینه برای دورۀ فیزیوتراپی همراه این بیماران است. تزریق کورتون بدون تجویز و بدون پیگیری، در برخی مراکز غیرمجاز و با داروی بی‌نسخه رایج است؛ عوارض آن از پوست و عصب تا قند خون واقعی است و درمان اصلی را عقب می‌اندازد. در باشگاه‌های ما مربی نخستین کسی است که درد آرنج را می‌بیند؛ پرسیدن از برنامۀ گرفتن، تعداد تکرار و وضعیت دسته ابزار، مؤثرتر از مصرف پیوستۀ مسکن است. در کارهای فصلی مانند ساخت‌وساز و کشاورزی، درد آرنج پس از موسم کار ظاهر می‌شود و چون بیمار در دسترس نیست تشخیص به سال بعد می‌افتد؛ معاینۀ زودهنگام همین چرخه را می‌شکند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی آرنج گلف‌باز

پرسش‌های پرتکرار

آرنج‌ام را در آتل بی‌حرکت نگه دارم؟

خیر؛ بی‌حرکتی کامل و گچ برای این درد نوشته نمی‌شود، چون مچ و آرنج سفت و ضعیف می‌مانند. لازم، تغییر بار است، نه تعطیل کردن عضو.

رادیو و سونوگرافی نرمال‌اند؛ پس چیزی نیست؟

نه. تاندون در رادیو دیده نمی‌شود و سونوگرافی نرمال هم تشخیص بالینی را باطل نمی‌کند، چون سه ستون تشخیص، درد نقطه‌ای، تیز شدن آن با خم کردن مچ در برابر مقاومت و سابقۀ بار تکراری است.

تزریق کورتون مشکل را برای همیشه حل می‌کند؟

خیر؛ اثرش کوتاه‌مدت است و در میان‌مدت از بارگذاری درمانی ضعیف‌تر عمل می‌کند. شمار و فاصلۀ تزریق مرز تخصصی دارد و با متخصص ارتوپدی یا طب ورزشی است.

گزگز انگشت کوچک به تاندون مربوط است؟

نیست؛ بی‌حسی انگشت کوچک و حلقه نشانه‌های عصب‌اند و بررسی جدا می‌خواهند، به‌ویژه اگر شب‌ها بدتر شوند یا دست چنگی شده باشد.

چقدر صبر کنم و بعد نگران شوم؟

بهبود محسوس معمولاً در بازۀ ۶ تا ۱۲ ماه با بارگذاری منظم دیده می‌شود، ولی اگر پس از ۴ تا ۶ هفته هیچ تغییری نبود، تشخیص و برنامه دوباره ارزیابی می‌شوند.

کارم سنگین است؛ باید مرخصی بگیرم؟

راه معمول، چرخش وظیفه، استراحت‌های کوتاه تکراری و اصلاح ابزار است و با پزشک کار و کارفرما گفت‌وگو می‌شود، تا زمانی که گرفتن دردناک است و خطر حادثه بالا رفته.

این نوشتار برای شناخت بارگذاری تاندون و مرزهای درمان آرنج گلف‌باز است و جای معاینه‌ی پزشک، سنجش دامنه و پایداری آرنج و دیدن نشانه‌های عصبی را نمی‌گیرد؛ هیچ دارو، تزریق یا برنامۀ تمرینی را بدون ویزیت آغاز یا قطع نکنید.

منابع

• آکادمی جراحی ارتوپدی آمریکا، راهنمای درد تاندونی آرنج
• انجمن جراحی شانه و آرنج ایران
• فدراسیون پزشکی ورزشی ایران، راهنمای آسیب‌های آرنج در ورزش
• انجمن فیزیوتراپی ایران، سند بارگذاری تدریجی در تاندون‌ها
• مؤسسۀ ملی تعالی بهداشت بریتانیا، راهنمای مدیریت درد مزمن عضله و اسکلت
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای سلامت کار و ارگونومی