بورس، کیسهٔ نازک و پر از مایعی است که سایش میان استخوان، تاندون، عضله و پوست را کم می‌کند. بورسیت یعنی التهاب همین کیسه و پر شدنش با مایع اضافه، به‌طوری که در آرنج، شانه، لگن یا زانو تورم و درد پدید می‌آید. بیماری معمولاً کشنده یا دائمی نیست، ولی تکرار آن نشانهٔ ادامهٔ فشار یا بیماری زمینه‌ایِ درمان‌نشده است. نکتهٔ تعیین‌کننده این است که بورسیت دو خانوادهٔ کاملاً متفاوت دارد: نوع استریل که با رفع فشار بهتر می‌شود و نوع عفونی که اورژانس است و درمانش را آنتی‌بیوتیک و گاهی جراحی پیش می‌برد.
کیسهٔ مفصل چرا پُر می‌شود
مایع داخل بورس دو کار دارد: ضربه‌گیری و روان کردن لغزش بافت‌ها روی هم. وقتی همان حرکت هزار بار تکرار می‌شود یا فشار مستقیم روی کیسه می‌ماند، تولید مایع زیاد و تخلیهٔ آن کم می‌شود و کیسه متورم می‌گردد. به همین سبب، بورسیت بیش از آنکه بیماری یک بافت باشد، پیام ادامهٔ یک فشار است؛ و اگر فشار از میان نرود، هر درمانی موقتی می‌ماند.
دو خانوادهٔ قابل رؤیت و عمقی
بورسیت‌های سطحی را خودتان می‌بینید: تورم روی کشکولک زانو یا قلهٔ آرنج. بورسیت‌های عمقی مثل زیرشانه‌ای و بورس لگن، تنها با معاینه و سونوگرافی فهمیده می‌شوند و اغلب به‌جای تورم، با درد در بالا بردن دست یا نشستن طولانی می‌آیند.
بیشتر بورسیت‌ها استریل‌اند و به‌دلیل فشار، ضربه، کریستال یا بیماری التهابی پیش می‌آیند. این تفکیک را همین‌جا روشن نگه داریم: اگر میکروب وارد بورس شده باشد، همان کیسهٔ کوچک به منبع عفونت بافت نرم تبدیل می‌شود و مسیر درمان دگرگون می‌گردد.
علامت‌هایی که می‌گویند عفونت در کار است
قرمزی و گرمی رو‌به‌پیشروی روی بورس، به‌ویژه با تب بالای ۳۸ درجه یا رگه‌های قرمز بالارونده، همین امروز اورژانس است. ترشح چرکی، زخم باز روی تورم یا بوی بد هم همین حکم را دارند. در فرد دیابتی، با نقص ایمنی یا مصرف کورتیکواستروئید، هر بورسیت همراه تب را فوری بشمارید.
دو اشتباه پرضرر در همین نقطه رایج است. نخست، خرید آنتی‌بیوتیک از داروخانه بدون نسخه: تا مایع بورس کشیده و کشت نشود، عفونت درست درمان نمی‌شود و مقاومت میکروبی هم به مسئله اضافه می‌گردد. دوم، گرم کردن و ماساژ زانوی متورم با حولهٔ داغ یا روغن گرم؛ در بورسیت عفونی، گرما و مالش پخش عفونت را زیاد می‌کند.
کجاها بورسیت می‌شود
شانه
بورسیت زیرشانه‌ای و دلتوئیدی شایع‌ترین علت درد بیرون شانه است و در بالا بردن دست، کمان دردناک می‌سازد؛ یعنی دامنه‌ای که در آن درد زیاد می‌شود و پیش و پس از آن کمتر است. این شکل عمقی است و تورمش دیده نمی‌شود.
آرنج
بورس الیکرانون یعنی تورم قلهٔ آرنج، که بیشتر از تکیه دادن طولانی می‌آید و به آن آرنج دانشجو و آرنج معدنچی می‌گویند. در ساعتهای طولانی کار با رایانه، تکیه دادن آرنج بر میز یا دستهٔ صندلی همین الگو را می‌سازد.
زانو
بورسیت کشکولکی با تورم نرم جلوی زانو، روی کشکولک و زیر پوست می‌آید؛ نام‌های قدیمی آن زانوی ندیده‌خدمت و زانوی قالی‌باف است. فشار مستقیم زانو زدن، شایع‌ترین محرک این محل است.
نشیمنگاه و زیرزانو
بورسیت ایسشیال یا بورس زیر نشیمنگاه، در کسی که ساعت‌ها روی سطح سخت می‌نشیند پیش می‌آید و به آن تهٔ نساج می‌گویند. پای کلاغی که همان بورس آنسریین است، در لبهٔ داخلی زیر زانو درد می‌دهد، اغلب با آرتروز زانو، چاقی و در زنان همراه است و زیاد با درد مفصلی اشتباه می‌شود.
علت‌ها و عادت‌های محرک
- فشار و سایش مکرر یا طولانی: زانو زدن، تکیه بر آرنج، ایستادن روی پله و کار روی سطح سخت.
- ضربهٔ مستقیم، خراش یا بریدگی پوست روی بورس که راه ورود میکروب را باز می‌کند.
- نقرس، کندروکالیپوزی و روماتیسم مفصلی، با رسوب کریستال یا التهاب داخل بورس.
- عفونت که شایع‌ترین عامل آن استافیلوکوک اورئوس، به‌شامل نوع مقاوم به متی‌سیلین، است و معمولاً از پوست مجاور وارد می‌شود.
- افزایش ناگهانی تمرین در ورزش‌های پرتابی و بالاسری مثل والیبال و شنا.
در کنار این‌ها، تورم بورس روی برجستگی کنار بیرون‌زدگی شست پا هم همین مکانیزم فشاری را دارد و بخشی از درد آن بدشکلی، در واقع درد همین بورس است. در آرتروز مفصل شست دست نیز سایش مکرر می‌تواند بورس‌های اطراف را ملتهب کند.
تصویر بالینی
الگوی معمول، تورم نرم و موجدار در یک نقطهٔ مشخص، همراه درد فشاری و محدودیت حرکتی است که فقط در انتهای دامنه ظاهر می‌شود. حرکت اصلی مفصل تقریباً آزاد می‌ماند و همین نکته، بورسیت را از آرتروز عفونی جدا می‌کند؛ در آرتروز عفونی هر حرکتی، حتی بی‌حرکت‌ترین، به‌شدت دردناک است.
در بورسیت استریل، شروع تدریجی است، تب نیست و پوست رنگ طبیعی دارد. در بورسیت عفونی، پوست روی بورس قرمز، براق، گرم و به‌شدت حساس است و گاهی زخم یا ترشح کوچک در آن دیده می‌شود.
تشخیص: معاینه، تصویر و مایع
تشخیص بیشتر بالینی است. محل دقیق تورم، آزاد بودن حرکت مفصل و وجود یا نبود قرمزی و تب، مسیر درمان را مشخص می‌کند. سونوگرافی مایع داخل بورس را از ضخامت بافت نرم و آسیب تاندون جدا می‌کند و مسیر سوزن را هم نشان می‌دهد. رادیوگرافی برای رد شکستگی، جسم خارجی، رسوب کلسیمی و فرسایش نقرس لازم است، نه برای اثبات خودِ بورسیت. آر‌ام‌آی فقط در بورسیت عمقی لگن و نشیمنگاه یا شک به عفونت عمقی و استخوان‌مغزی تجویز می‌شود.
کشیدن مایع، هم تشخیص هم درمان
آسپیراسیون یا کشیدن مایع بورس، چهار ستون گزارش دارد: شمار سلول، رنگ‌آمیزی گرم، کشت و بررسی کریستال. مایع نرمال بورس تقریباً شفاف و کمتر از ۲۰۰ سلول در میکرولیتر است. مایع غیرالتهابی معمولاً کمتر از ۲۰۰۰ سلول در میکرولیتر دارد و مایع التهابی اغلب بین ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ سلول در میکرولیتر است. شمار بیش از ۵۰۰۰۰ سلول در میکرولیتر با غالب بودن گلبول‌های چندهسته‌ای یعنی عفونت، تا اثبات خلاف.
یک تلهٔ مهم: عدد پایین، عفونت را رد نمی‌کند و کشت معیار نهایی است. بنابراین اگر تب و قرمزی هست، حتی با شمار سلول کمتر، درمان به سمت پوشش استافیلوکوک می‌رود.
تفاوت استریل و عفونی در یک نگاه
| ویژگی | بورسیت استریل | بورسیت عفونی |
|---|---|---|
| شروع | تدریجی، پس از هفته‌ها فشار | تند، با قرمزی و حساسیت شدید |
| تب | ندارد | اغلب بالای ۳۸ درجه، با لرز |
| پوست روی بورس | رنگ طبیعی | قرمز، براق، گرم؛ گاهی زخم یا ترشح |
| شمار سلول مایع | غیرالتهابی کمتر از ۲۰۰۰؛ استریلِ التهابی ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ | اغلب بیش از ۵۰۰۰۰ سلول در میکرولیتر |
| تزریق کورتون | مفید برای درد کوتاه‌مدت، نه درمان اصلی | ممنوع؛ می‌تواند عفونت را پخش کند |
| آنتی‌بیوتیک | جایگاهی ندارد | پوشش‌دهندهٔ استاف، بر پایهٔ کشت؛ دورهٔ ۱۰ تا ۱۴ روز |
| بهبودی | ۲ تا ۶ هفته با رفع فشار | ۱۰ تا ۱۴ روز، با ارزیابی پاسخ در ۴۸ تا ۷۲ ساعت |
درمان بورسیت فشاری
ستون درمان، رفع فشار و تمرین است: کم کردن زانو زدن و تکیه دادن، پد محافظ و تنظیم ارگونومی کار. یخ را ۱۵ تا ۲۰ دقیقه و ۳ تا ۴ بار در روز بگذارید؛ در روزهای نخستِ دردناک و پس از آن نیز در پی فعالیت مفید است و محدودیت ۴۸ ساعتهای وجود ندارد. ضدالتهاب غیر استروئیدی، ترجیحاً موضعی و در دورهٔ کوتاه، با محافظت معده در پرخطرهای گوارشی.
استراحت نسبی لازم است، نه بی‌حرکتی مطلق. حفظ دامنهٔ حرکتی و راه رفتن، بهتر از بستن کامل پا با گچ یا آتل کشیده است و بی‌حرکتی طولانی مفصل را سفت و بهبود را عقب می‌اندازد. در بورسیت شانه و لگن، فیزیوتراپی با تقویت چرخ‌گوشت‌ها و عضلات تثبیت‌کنندهٔ کتف و لگن، ۳ جلسه در هفته و دست‌کم ۶ تا ۱۲ هفته ادامه می‌یابد.
کشیدن مایع برای تورم بزرگ و تنشی انجام می‌شود و درد را همان روز کم می‌کند. اگر تورم با مراقبت مناسب در ۲ تا ۴ هفته برنگردد، علت زمینه‌ای باید بازبینی شود و پیش از هر تصمیم تکراری، نحوهٔ نشستن، تکیه دادن و زانو زدن روز را دوباره مرور کنید، چون همان عادت است که کیسه را دوباره پُر می‌کند.
تزریق کورتون: مرزهای آن را بدانید
تزریق کورتیکواستروئید در بورس استریل، درد کوتاه‌مدت را کم می‌کند ولی درمان اصلی نیست و فشار پابرجای خود می‌ماند. در بورسیت عفونی یا مشکوک به عفونت، این تزریق ممنوع است. تزریق‌های مکرر در ناحیهٔ تاندون، خطر نازکی تاندون و پارگی آن را زیاد می‌کند، به‌ویژه در پشت پاشنه. عوارض دیگر آن نازکی و روشن شدن رنگ پوست، درد ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از تزریق و عفونت نادر است. باور «چون آب جمع شده باید چند بار کورتون بزنم تا خشک شود» را کنار بگذارید.
چقدر طول می‌کشد و چرا برمی‌گردد
بیشتر بورسیت‌های فشاری در ۲ تا ۶ هفته با اصلاح فشار بهتر می‌شوند. بورسیت عفونی با درمان به‌موقع معمولاً در ۱۰ تا ۱۴ روز آنتی‌بیوتیک حل می‌شود، ولی پاسخ بالینی باید تا ۴۸ تا ۷۲ ساعت دیده شود و در موارد شدید، بستری و آنتی‌بیوتیک وریدی لازم است؛ تخلیهٔ جراحی فقط در عفونت مقاوم یا بورسیت مزمن و مکرر مطرح می‌شود. بدون رفع فشار، عود شایع است و در بورسیت شانه، تمرین پایدار از استراحت طولانی مؤثرتر است.
چه زمانی فوراً پزشک
- ناتوانی در حرکت دادن مفصل یا درد شدید با هر حرکت؛ آرتروز عفونی باید فوراً رد شود.
- تورم دردناک همراه تب و بی‌حالی در کودک، یک بررسی همان‌روزمی‌خواهد.
- هر بورسیت پس از ضربه‌ای که با شکستگی همراه بوده.
- هر بورسیت در کسی که داروی سرکوب ایمنی یا کورتیکواستروئید مصرف می‌کند و تب دارد.
- قرمز و گرم شدن ناگهانی برجستگی کنار پا در کسی که بیرون‌زدگی شست پا دارد؛ همان محل، جای شایع بورسیت عفونی است.
پیشگیری از عود
- پوست روی بورس را سالم نگه دارید: هر خراش، بریدگی یا جوش چرکی روی کیسهٔ ملتهب را تمیز و پوشیده نگه دارید و پوسته‌ها را نکنید، چون ورودگاه میکروب همین‌جاست.
- حجم تمرین را در ورزش‌های پرتابی و بالاسری پله‌ای زیاد کنید و تکنیک را با مربی مرور کنید؛ افزایش یک‌بارهٔ تکرار، بورس زیرشانه‌ای را هدف می‌گیرد.
- در مشاغل زانو‌زده و ایستاده، استراحت‌های کوتاه و جابه‌جایی وزن را در برنامهٔ کار بگذارید، نه فقط در خانه.
- نقرس، روماتیسم مفصلی و چاقی را درمان‌شده نگه دارید؛ این‌ها زمینهٔ رسوب کریستال و التهاب دوبارهٔ کیسه‌ها هستند.
- در مصرف‌کنندگان کورتیکواستروئید و بیماران دیابتی، آستانهٔ کمک خواستن باید پایین‌تر باشد، چون عفونت با نشانه‌های کم‌رنگ‌تری شروع می‌شود.
باورهای غلط
- «حجامت و فصد، آب زانو را می‌کشد.» تخلیهٔ درست با سوزن استریل و در کلینیک انجام می‌شود؛ فصد فقط خطر عفونت می‌آورد.
- «تورم جلوی زانو یعنی آرتروز و چاره‌ای نیست.» بورسیت کشکولک تشخیصی جدا و درمانی قابل بازگشت دارد.
- «بهتر است مطلقاً بی‌حرکت بمانم تا ورم بخوابد.» بی‌حرکتی طولانی مفصل را سفت می‌کند.
- «از داروخانه آنتی‌بیوتیک می‌گیرم و خوب می‌شوم.» بدون کشیدن مایع و کشت، هم درمان دقیق نمی‌شود و هم مقاومت میکروبی زیاد می‌گردد.
در خانه و محل کار ایرانی
زانو زدن روی زمین برای نماز، نشستن روی سفره و کارهای خانه، فشار مکرر روی کشکولک را زیاد می‌کند؛ پد زانو و چهارپایه راه‌حلی ساده و مؤثر است. قالی‌بافی، کاشی‌کاری، لوله‌کشی، باغبانی و نانوایی از شغل‌های پرخطر بورسیت زانو و آرنج‌اند. در دانش‌آموزان و کارمندان، تکیه دادن آرنج بر میز در ساعتهای طولانی مطالعه، از علل شایع تورم قلهٔ آرنج است.
مراجعه به عطاری برای پماد «خشک‌کردن آب زانو» و خرید آنتی‌بیوتیک بدون نسخه، تشخیص عفونت را عقب می‌اندازد و همین فاصله، خطر نیاز به بستری و جراحی را بالا می‌برد.
پرسش‌های پرتکرار
تورم نرم جلوی زانو دارم ولی درد کمی دارد؛ خطرناک است؟
اگر پوست همرنگ است، تب ندارید و می‌توانید زانو را خم و راست کنید، الگوی نوع استریل است و با رفع فشار و یخ بهتر می‌شود. نبودِ درد به خودی خود عفونت را رد نمی‌کند؛ معیار، قرمزی و گرمی رو‌به‌پیشروی با تب است.
آسپیراسیون چه فرقی با تزریق دارد و کدام را انتخاب کنم؟
در آسپیراسیون، مایع بیرون کشیده می‌شود و برای کشت و شمار سلول می‌رود؛ هم درد را همان روز کم می‌کند و هم تشخیص می‌دهد. تزریق کورتون فقط ضدالتهاب است، در عفونت ممنوع است و تکرارش به تاندون و پوست آسیب می‌زند. تصمیم را پزشک با نتیجهٔ مایع می‌گیرد.
چند بار می‌توانم تورم را تکرار کنم قبل از جراحی؟
تعداد دفعات را اندازهٔ تورم و نتیجهٔ کشت تعیین می‌کند، نه اصرار بیمار؛ جراحی آخرین حلقه است. اگر دو یا سه بار کشیدن مایع و پد و تمرین، تورم را برنگرداند، به‌جای تکرار همان کار، نقرس، روماتیسم مفصلی یا فشار شغلی پنهان باید جست‌وجو شود.
ورزش را کنار بگذارم یا ادامه دهم؟
بی‌حرکتی مطلق لازم نیست. راه رفتن و حفظ دامنهٔ حرکتی را نگه دارید و فقط همان حرکتی که فشار مستقیم بر بورس می‌آورد، مثل زانو زدن، تکیه دادن یا پرتاب‌های مکرر، برای ۲ تا ۶ هفته کم کنید. برنامهٔ تقویت را ۶ تا ۱۲ هفته ادامه دهید.
تورم کیسهٔ مفصل با آرتروز فرق دارد؟
بورس بیرون مفصل است و بورسیت، التهاب آن؛ خودبه‌خود آرتروز نمی‌سازد. ولی پای کلاغی اغلب با آرتروز زانو همراه است و درد این دو شبیه هم می‌آید. اگر صبحگاهی طولانی، قفل شدن یا درد در تمام دامنه دارید، بررسی مفصل در اولویت است.
این نوشته برای شناخت بورسیت و تشخیص حالت‌های فوری آن است و جای معاینهٔ پزشک، نتیجهٔ کشت مایع و انتخاب دارو را پر نمی‌کند؛ دوز و نوع آنتی‌بیوتیک یا تصمیم به تزریق و تخلیه فقط به عهدهٔ پزشک معالج شماست.
منابع
- انجمن ارتوپدی ایران
- کالج سلطنتی روماتولوژی بریتانیا
- آکادمی آمریکایی جراحان ارتوپد
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
- مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های آمریکا
- مقالات آمادهٔ این حرف در کمردرد (درد کمر و ستون فقرات)