کهیر واکنشی است در لایه رویی پوست: برآمدگی خارش‌دار و کم‌رنگ‌شونده با فشار انگشت، جای خود را روی بدن جابه‌جا می‌کند و از نشت پلاسمای خون به پوست می‌آید. آنژیوادم همان آزاد شدن واسطه‌ها در لایه عمیق‌تر است و به‌جای خارش، سفتی و تورم می‌دهد: لب، پلک، دور چشم، صورت و از همه مهم‌تر زبان، ته حنجره و دیواره روده. کهیر و آنژیوادم دو شکل یک ماجرا هستند و در حدود نیمی از بیماران با هم می‌آیند؛ نبود کهیر در کنار یک تورم، دلیل بر بی‌آلرژی بودن وضع نیست. کهیر و آنژیوادم با تهوع و استفراغ و خسخس سینه و سرگیجه، دیگر یک واکنش پوستی نیست و نامش واکنش آلرژیک فراگیر است و همان دقیقه اورژانس لازم دارد. این صفحه کهیر حاد و کهیر مزمن را با هم پوشش می‌دهد، چون برای کهیر مزمن در این مجموعه صفحه جداگانه‌ای نیست و قاعده و درمانش همین‌جا تعریف می‌شود.
دو لایه پوست، دو نشانه
سلول ماست در پوست و مخاط، با تحریک آلرژیک یا غیرآلرژیک، هیستامین و واسطه‌های هم‌خانواده آزاد می‌کند و این واسطه‌ها رگ‌های ریز را نشت‌دهنده می‌کنند؛ همان نشت، برآمدگی و قرمزی و خارش کهیر است. خارش کهیر از هیستامین می‌آید و به همین دلیل ضدهیستامین روی آن اثر دارد، ولی تورم عمیق همیشه از همین مسیر نمی‌آید و یک قرص ضدهیستامین همیشه جواب نمی‌دهد.
در کهیر مزمن، محرک در بیشتر موارد یک غذای خاص نیست: پاسخ خودایمنی یا یک محرک ناشناخته، سلول ماست را بارها و بی‌دلیل فعال می‌کند و در بخش بزرگی از بیماران هیچ علت بیرونی پیدا نمی‌شود.
آنژیوادم برادی‌کینینی، سه داروی بی‌اثر
شکل دیگری از آنژیوادم، برادی‌کینینی است: برادی‌کینین در بافت انباشته می‌شود، چه از راه دارو و چه در کمبود ارثی مهارکننده آن؛ در این شکل نه ضدهیستامین، نه کورتیکواستروئید و نه آدرنالین، تورم را عقب نمی‌رانند. قرص فشار خون از دسته مهارکننده ACE شایع‌ترین علت آنژیوادم برادی‌کینینی در بزرگ‌سالان است و تورم می‌تواند پس از چند سال مصرف بی‌وقفه و بی‌خطر، نخستین بار بیفتد.
کمبود ارثی مهارکننده C1 در کودکی شروع می‌شود، با تورم‌های مکرر و بی‌خارش و بدون کهیر، حملات درد شدید شکم و اغلب سابقه خانوادگی همین الگو؛ تشخیص آن کار متخصص است.
حاد، مزمن و فیزیکی
کهیر حاد کمتر از ۶ هفته می‌ماند و در بزرگ‌سال بیشتر به دارو یا غذا یا نیش حشره مربوط است و در کودک بیشتر با یک عفونت ویروسی می‌آید. کهیر مزمن، کهیر در بیشتر روزها برای دست‌کم ۶ هفته است و الگوی خودایمنی و نه آلرژی فصلی، در آن حرف اول را می‌زند.
کهیر فیزیکی
کهیر فیزیکی گونه‌های جدا دارد: خط برجسته پس از کشیدن ناخن روی پوست، تورم و کهیر دیررس پس از نشستن طولانی یا حمل کیف سنگین، و کهیر با عرق کردن و گرمای بدن پس از ورزش یا دوش داغ.
آنژیوادم بدون کهیر
آنژیوادم بدون کهیر یک نوع جدا است و نه یک شدت؛ اگر تورم بارها برگردد و ضدهیستامین بی‌اثر بماند، مسیر تشخیص به سمت برادی‌کینین و داروهای فشار خون می‌رود.
محرک‌ها و تشدیدکننده‌ها
در کهیر حاد بزرگ‌سال، داروها به‌ویژه مسکن‌های ضدالتهاب غیراستروئیدی و آنتی‌بیوتیک‌ها، غذاها و نیش حشرات سه محرک اصلی‌اند و واکنش معمولاً در دقیقه‌ها تا دو ساعت پس از تماس می‌آید. الکل، غذای بسیار تند، حمام داغ و ورزش، کهیر فعال را تشدید می‌کنند، بی‌آنکه خود علت باشند.
در کهیر مزمن، استرس، بی‌خوابی، بیماری تیروئید و عفونت دندانی یا گوارشی می‌توانند دوره‌ها را بدتر کنند، ولی حذفشان جای درمان دارویی را نمی‌گیرد. کفش تنگ، کمربند و بند کیف روی شانه، در برخی افراد دقیقاً همان‌جا کهیر یا تورم می‌سازد و فشار و اصطکاک را جدی بگیرید.
در کودک، کهیری که در پی هر سرماخوردگی تکرار می‌شود الگوی معمول است و به معنای حساسیت به آنتی‌بیوتیک یا نقص ایمنی نیست.
تصویر بالینی
ضایعه کهیر گرد و برآمده، با مرز روشن و گاهی مرکز کم‌رنگ است و خارشش آن‌قدر زیاد است که بیمار ناخودآگاه دست روی پوست می‌کشد. هر ضایعه کهیر کمتر از ۲۴ ساعت در همان جای خود می‌ماند و بی‌جای زخم محو می‌شود؛ آمدن ضایعه تازه در جای دیگر، بدتر شدن بیماری نیست و بخشی از همان الگوست.
آنژیوادم لب و پلک با احساس سفتی و سنگینی و بدون خارش می‌آید و بیمار می‌گوید لبم ورم کرده و موقع حرف زدن اذیت می‌شوم، نه اینکه بخارند. تورم زبان و کف دهان نخستین علامت خطرناک است: صحبت کردن سخت می‌شود، بلعیدن آب دهان اذیت‌کننده می‌شود و صدا بم یا گرفته می‌شود.
درگیری دیواره روده در آنژیوادم با درد شکم و تهوع و استفراغ می‌آید و اگر تورم پوستی همراهش نباشد، بیمار را ماه‌ها میان بررسی‌های گوارشی می‌چرخاند. کهیر شب‌ها و بعد از گرم شدن تخت بدتر می‌شود و بی‌خوابی و ناتوانی از تمرکز، بخشی از شکایت بیمار مزمن است.
شبیه‌هایی که جای کهیر می‌نشینند
تورم یک‌طرفه صورت با تب و دندان‌درد و چرک، کهیر و آنژیوادم نیست و عفونت بافت صورت را می‌سازد؛ پخش شدن تورم همراه تب، همان روز دیدن لازم دارد. عفونت و تورم حنجره با تب، درد گلو، ناتوانی از بلعیدن آب دهان و نشستن بی‌قرار می‌آید و با آنژیوادم آلرژیک بی‌تب قابل اشتباه است؛ هر دو اورژانس‌اند و درمانشان فرق دارد، چنان‌که در نوشتار اپیگلوتیت آمده است.
ضایعه‌ای که بیشتر از ۲۴ تا ۴۸ ساعت در همان جا می‌ماند، دردناک است و پس از رفتن لکه قهوه‌ای به جا می‌گذارد، کهیر ساده نیست و بررسی در فاصله چند روز لازم دارد. تورم پلک و صورت در بیماری کلیه و قلب، دو طرف و آهسته و همراه تورم پا است و برخلاف آنژیوادم، ناگهانی و یک‌طرفه و با تغییر صدا نمی‌آید. کبودی و لکه‌هایی که با فشار محو نمی‌شوند کهیر نیستند و شمارش خون و بررسی همان هفته را می‌خواهند.
تشخیص: تاریخ‌نگاری پیش از هر آزمون
تاریخ‌نگاری همان چیزی است که معاینه نمی‌دهد: هر ضایعه چند ساعت ماند، با چه چیزی آمد، در کدام ساعت شب، با کدام لباس و کدام قرص؛ این پرسش‌ها نیاز به بسیاری از آزمون‌های گران را برمی‌دارد. پیش از هر آزمون فهرست داروها نوشته شود، از جمله قرص فشار خون، مسکن‌های بدون نسخه و فرآورده‌های گیاهی؛ همین یک پرسش، در آنژیوادم مکرر تشخیص‌ساز است.
در کهیر مزمن یک بسته آزمایش پایه کافی است: شمارش خون، ESR یا CRP و TSH؛ پانل بزرگ آلرژی توصیه نمی‌شود، چون نتیجه‌های بی‌معنی و حذف‌های بی‌دلیل می‌سازد. آزمون پادتن علیه غذا و پوست در کهیر مزمن به‌ندرت چیزی را روشن می‌کند و نتیجه مثبت آن بیشتر نشانه تماس بی‌ضرر است تا علت بیماری و تفسیرش کار متخصص است.
در آنژیوادم مکرر بدون کهیر، سطح C4 و سپس آزمون‌های مهارکننده C1 و بازبینی داروی فشار خون راه تشخیص است و این مسیر، جای پانل آلرژی را می‌گیرد. از بیمار بخواهید از ضایعه و از لب ورم‌کرده در زمان تورم عکس بگیرد، چون در ویزیت که تورم خفته است، معاینه نرمال چیزی برای دیدن باقی نمی‌گذارد.
اعدادی که مسیر را عوض می‌کنند
ضایعه‌ای که از ۲۴ ساعت بیرون بزند و تا ۴۸ ساعت در همان جا بماند، الگوی کهیر را می‌شکند. کهیر مزمن یعنی کهیر در بیشتر روزها برای دست‌کم ۶ هفته و تغییر نام، تغییر مسیر درمان هم هست: کهیر حاد در بیشتر بزرگ‌سالان چند روز تا حدود ۲ هفته می‌خوابد و عبور از ۶ هفته، تشخیص و درمانش را از نو می‌چیند. کهیر مزمن در حدود ۰.۵ تا ۱ درصد بزرگ‌سالان در دوره‌ای از زندگی پیدا می‌شود و در زنان نزدیک به دو برابر شایع‌تر است.
در کهیر حاد ناشی از غذا یا دارو، ضایعه‌ها معمولاً در ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت پس از تماس می‌آیند و کهیری یک روز پس از یک غذا، به‌سختی به همان غذا ربط دارد. آنژیوادم ناشی از قرص فشار خون می‌تواند پس از چند سال مصرف بی‌وقفه نخستین بار رخ دهد و مصرف طولانی و بی‌مشکل، دلیل بر بی‌خطر بودن امروز نیست. بیمار مزمن با پانل پایه آزمایش و یک تاریخ‌نگاری دقیق شروع می‌شود و درمان تخصصی، پس از شکست پله‌های دارویی و نه پیش از آن مطرح می‌گردد.
درمان، پله‌پله و با تصمیم پزشک
درمان کهیر، خاموش کردن اثر هیستامین است: داروی ضدهیستامین با انتخاب و مقدار تعیین‌شده توسط پزشک یا داروساز و بخش بزرگی از بیماران مزمن با همان دارو در روزهای پرخارش آرام می‌مانند. در کهیر مزمن، پزشک پله‌های درمان را با افزودن و ترکیب کردن داروها می‌چیند و بالا بردن مقدارش بی‌گفت‌وگو با او، نه مؤثرتر است و نه بی‌خطر.
کورتیکواستروئید در کهیر تنها یک دوره کوتاه و با نظر پزشک است، چون تکرار دوره‌ها و مصرف طولانی، بهای پرفشاری خون و قند بالا و پوکی استخوان و آسیب چشم را می‌گیرد. در آنژیوادم برادی‌کینینی، درمان اختصاصی با تصمیم متخصص انجام می‌شود و شناخت نوع تورم، نیمی از درمان است. درمان‌های تخصصی‌تر و داروهای زیستی کهیر مزمن مقاوم، فقط با نظر متخصص و در مراکز محدود کشور در دسترس‌اند و پیش از آن، پله‌های دارویی و عوامل تشدیدکننده بررسی می‌شوند.
قطع داروی مشکوک کار پزشک است؛ قرص فشار خون هرگز خودسرانه قطع نمی‌شود و او آن را با داروی دیگری از دسته‌ای متفاوت جایگزین می‌کند. در کودک با کهیر، پزشک بر پایه وزن دارو را انتخاب می‌کند و شربت ضدهیستامین بزرگ‌سال را نباید در او تکرار کرد.
آنچه در خانه کمک می‌کند
کمپرس خنک و نه یخ مستقیم، لباس نازک و گشاد و دوش آب ولرم، خارش کهیر را کم می‌کنند و خواب شب را بهتر می‌کنند. خاراندن، هیستامین تازه آزاد می‌کند و چرخه را می‌چرخاند؛ ضربه آرام با کف دست جای ناخن را می‌گیرد. پنکه و هوای خنک و پرهیز از حمام داغ، الکل و غذای بسیار تند، در روزهای کهیر فعال کمک عملی است و نه تجمل.
کرم ضدخارش، جوشانده گیاهی و روغن‌مالیدن، در کهیر سودی ندارد و بعضی‌شان پوست را حساس‌تر می‌کنند؛ آنچه اثر دارد داروی خوراکی است. اگر داروی ضدهیستامین خواب‌آور است، رانندگی و کار با ماشین را در آن روزها کنار بگذارید و با پزشک یا داروساز روشن کنید.
چهار قاعده که باید در خانه بدانید
تصمیم درباره تزریق آدرنالین و مقدار آن، تصمیم بالینی پزشک در مواجهه با راه تنفس و فشار خون است و هرگز به برنامه خانگی تبدیل نمی‌شود. ضدهیستامین برای کهیر لب و پلک خوب است و برای راه تنفس دیر می‌رسد؛ این تفاوت را در خانه بدانید تا خوردن یک قرص مانع تماس با ۱۱۵ نشود.
سابقه واکنش به هر دارو و غذا را با نام دقیق و شکل واکنش در هر ویزیت بگویید؛ این ثبت از برچسب کلی حساسیت دارویی ارزش بیشتری دارد و مسیرش در نوشتار حساسیت دارویی آمده است. در بارداری و شیردهی، هر داروی ضدهیستامین و کورتیکواستروئید با پزشک انتخاب می‌شود، نه از روی تجربه همسایه و نه از قفسه عطاری.
نشانه‌هایی که نوبت سرپایی ندارند
تورم زبان، گلو یا لب، هر یک به‌تنهایی، همراه صدای گرفته یا سختی در بلعیدن آب دهان یعنی همان دقیقه با ۱۱۵ تماس بگیرید، صاف و نشسته بمانید و هیچ چیز نخورید و نیاشامید. صدای سوت‌دار هنگام دم در کسی که کهیر دارد، نشانه تنگ شدن راه تنفس است و با ۱۱۵ در همان دقیقه می‌رود و تا رسیدن امداد، بیمار نیمه‌نشسته نگه داشته می‌شود.
کهیر با استفراغ، خسخس سینه، سرگیجه و بی‌حالی پس از یک دارو یا نیش یا غذا، واکنش آلرژیک فراگیر است و همان دقیقه به ۱۱۵ می‌رود؛ در بیمار آسمه خطرناک‌تر است. پیش رفتن تورم از صورت به گردن و سینه، همراه سختی نفس یا صدای خشن قلب و عروق، جای نوبت و معاینه سرپایی ندارد و با ۱۱۵ به نزدیک‌ترین اورژانس می‌رود.
آنژیوادمی که بارها برگشته و ضدهیستامین اثری بر آن ندارد اورژانس هر ساعت نیست، ولی همان هفته دیدن پزشک و بازبینی داروی فشار خون را می‌خواهد و قطع خودسرانه دارو خطرناک‌ترین کار است. هر کهیر همراه تب و درد مفاصل یا ضایعه‌ای که بیش از یک روز می‌ماند و لک می‌گذارد، بررسی همان هفته لازم دارد و به کهیر ساده نوشته نمی‌شود.
چهار صحنه اورژانسی
لب و زبان ورم‌کرده و صدای گرفته و آب دهانی که پایین نمی‌رود: در همان دقیقه با ۱۱۵ تماس بگیرید و بگویید تورم آلرژیک راه تنفس، بیمار را بنشانید و چیزی در دهانش نگذارید. کهیر گسترده ناگهانی با تهوع و استفراغ و سرگیجه پس از یک قرص مسکن یا نیش زنبور: با ۱۱۵ در همان دقیقه و تا رسیدن امداد، دراز کشیدن با پاهای بلندتر و باز کردن لباس تنگ تنها کار مجاز است.
تورم لب و زبان در بیمار فشارخونی که قرص مهارکننده ACE می‌خورد، بدون کهیر و بدون خارش، همان ساعت اورژانس می‌خواهد، چون داروهای معمول آلرژی آن را عقب نمی‌رانند و راه تنفس باید دیده شود. کودکی که با کهیر و تورم پلک یک‌باره رنگ‌پریده و بی‌حال می‌شود و نفسش سریع و کم‌عمق می‌گردد با ۱۱۵ در همان دقیقه به اورژانس می‌رود و صبر برای دیدن اثر شربت خطرناک است.
باورهای غلط
- «کهیر مسری است و در حمام و استخر و با ظرف مشترک به بقیه می‌رسد.» کهیر میکروب ندارد و واکنش خود بدن است و به هیچ‌کس منتقل نمی‌شود.
- «کهیر جای خود را زخم و لک می‌گذارد.» کهیر درست بی‌هیچ نشانه‌ای محو می‌شود و اگر لک مانده، آن ضایعه کهیر نبوده و باید بررسی شود.
- «آزمایش آلرژی علت را نشان می‌دهد و اگر منفی بود بیماری ساختگی است.» در کهیر مزمن نتیجه منفی بسیار رایج است و بیماری خودایمنی یا بی‌علت باقی می‌ماند و درمانش دارو است نه حدس غذا.
- «پرهیز از غذاهای سرد و گرم طبع، کهیر مزمن را درمان می‌کند.» این رژیم‌ها هیچ شواهد سودمند ندارند و در کودک غذای لازم را حذف می‌کنند و درمان دارویی را عقب می‌اندازند.
- «حجامت و بادکش و دود اسفند کهیر را بیرون می‌کشد و یک تزریق در خانه آن را قطع می‌کند.» هیچ‌یک اثری بر سلول ماست ندارد و تزریق بی‌چشم‌داشت همان‌جایی است که واکنش‌های کشنده رخ می‌دهند.
- «ورم لب یعنی آلرژی و یک قرص ضدهیستامین کافی است.» اگر تورم بارها برگردد و ضدهیستامین اثر نکند، نوع تورم فرق دارد و مسیر تشخیص و اورژانس آن هم جدا است.
در ایران
داروی ضدهیستامین بدون نسخه و کم‌قیمت در دسترس است و همین از همان‌جا زیان می‌زند: بیمار ماه‌ها خوددرمانی می‌کند و با کهیر مزمن و درمان‌نشده به پزشک می‌رسد. آمپول اضطراری آدرنالین برای همراه بردن در ایران به‌طور روتین در دسترس نیست؛ برنامه ایمنی صادقانه برای این بیماران، تماس فوری با ۱۱۵ و نزدیک‌ترین اورژانس است و نه تکیه بر دارویی که در کمد خانه نیست.
آزمون‌های تخصصی و داروهای زیستی کهیر مزمن مقاوم تنها در مراکز چند شهر بزرگ و عمدتاً با پرداخت آزاد انجام می‌شود و پیش از آن‌ها پزشک پله‌های ساده درمان را کامل می‌کند. نخستین جایی که تورم لب و کهیر در آن دیده می‌شود درمانگاه، مطب عمومی و گاهی داروخانه است؛ با نشانه راه تنفس، نوبت را کنار بگذارید و با ۱۱۵ تماس بگیرید. در ماه‌های گرم و فصل گرده‌افشانی مراجعه با کهیر بالا می‌رود و در روستا و شهر کوچک، تماس هم‌زمان با ۱۱۵ و اطلاع به نزدیکان، زمان را برای بیمار می‌خرد.
خیریه می‌تواند هزینه بسته آزمایش پایه، ویزیت متخصص و تهیه منظم داروی ضدهیستامین روزانه را برای خانواده‌ای که درمانش نیمه‌کاره مانده پوشش دهد و انتخاب دارو و مقدارش کار پزشک است. در این مجموعه، اگزما، آسم و کم‌کاری تیروئید نوشتار جدا دارند.
پیگیری
در کهیر مزمن، دارو را در روزهایی که هیچ ضایعه‌ای نیست هم ادامه می‌دهند، چون ضدهیستامین پیش‌گیر است و نه درمان قطعی و تغییر و قطع آن با برنامه پزشک انجام می‌شود. کهیر مزمن در بخش بزرگی از بیماران به‌تدریج خاموش می‌شود، ولی زمانش قابل پیش‌بینی نیست و پیگیری در فاصله‌های تعیین‌شده توسط پزشک ادامه می‌یابد.
بیمار مزمن باید بداند چه چیزی نشانه بدتر شدن است: تورم لب و زبان، تغییر صدا و نفس تنگ، نه تعداد بیشتر دانه‌ها روی پوست. اگر با وجود درمان منظم، دوره‌ها شدیدتر می‌شوند یا ضایعه‌ها دیگر ۲۴ ساعته محو نمی‌شوند، به پزشک برگردید؛ این تغییر الگو، دوباره دیدن و آزمون می‌خواهد.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| سنجه | عدد | معنا |
|---|---|---|
| هر ضایعه کهیر | کمتر از ۲۴ ساعت | بی‌جای زخم محو می‌شود |
| ماندن ضایعه در یک جا | بیش از ۲۴ تا ۴۸ ساعت | الگوی کهیر را می‌شکند |
| کهیر مزمن | دست‌کم ۶ هفته | در بیشتر روزها |
| ضایعه پس از غذا یا دارو | ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت | کهیر یک روز بعد به آن غذا ربط ندارد |
| خوابیدن کهیر حاد | چند روز تا ۲ هفته | عبور از ۶ هفته، تشخیص را از نو می‌چیند |
| شیوع کهیر مزمن | ۰.۵ تا ۱ درصد | در زنان نزدیک به دو برابر |
| آنژیوادم مهارکننده ACE | پس از چند سال | نخستین بار، بی‌خارش |
| نشانه راه تنفس | همان دقیقه با ۱۱۵ | نیمه‌نشسته و بدون خوراکی |
پرسش‌های پرتکرار
کهیر هر روز جای تازه‌ای می‌زند؛ بدتر شده است؟
خیر، جابه‌جایی ضایعه‌ها الگوی خود بیماری است و نه نشانه پیشرفت.
لبم ورم کرده ولی نمی‌خارد؛ قرص ضدهیستامین کافی است؟
اگر صدا تغییر کرده یا بلعیدن آب دهان سخت شده، قرص را کنار بگذارید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.
قرص فشار خون سال‌ها بی‌مشکل بوده؛ چرا اکنون لب ورم می‌کند؟
آنژیوادم این دسته دارو می‌تواند پس از چند سال مصرف بی‌وقفه نخستین بار رخ دهد و قطعش کار پزشک است.
آزمون آلرژی منفی شد؛ یعنی چیزم نیست؟
خیر، در کهیر مزمن نتیجه منفی بسیار رایج است و درمان با دارو دنبال می‌شود، نه با حدس غذا.
چه چیزی همان هفته به پزشک برگرداند؟
کهیر با تب و درد مفاصل، ضایعه‌ای که بیش از یک روز می‌ماند و لک می‌گذارد، و تورم مکرری که ضدهیستامین اثر بر آن ندارد.
شربت ضدهیستامین بزرگ‌سال برای کودک؟
نه؛ انتخاب و تنظیم با پزشک اطفال است.
این نوشتار برای شناخت کهیر و آنژیوادم و زمان تماس با اورژانس است و جای معاینه پزشک، تشخیص نوع تورم و تعیین دارو را نمی‌گیرد؛ نشانه راه تنفس را با خوردن یک قرص به تاخیر نیندازید.
منابع
- راهنمای بالینی آکادمی آلرژی و ایمونولوژی آمریکا
- همکاری بین‌المللی کهیر، تعریف کهیر حاد و مزمن و پله‌های درمان
- انجمن درماتولوژی آمریکا، ارزیابی و درمان آنژیوادم
- انجمن آلرژی و ایمونولوژی بالینی اروپا، کهیر مزمن خودایمن
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، اورژانس پیش‌بیمارستانی و واکنش آلرژیک