نارسایی قلب (ضعف پمپاژ قلب)

نارسایی قلب به معنی ایستادن قلب نیست؛ سندرمی است که در آن عضله نمی‌تواند به اندازه‌ی نیاز بدن خون پمپاژ کند یا با فشار مناسب پر شود و به‌همین دلیل مایع در ریه و بافت‌ها جمع می‌شود. این سندرم دو چهره‌ی اصلی دارد و بیشتر تصمیم‌های درمان از همین تقسیم گرفته می‌شود.

تعریف نارسایی قلب و مرز آن با حمله

ضعف پمپ قلب از حمله‌ی قلبی جداست: حمله، بسته‌شدن ناگهانی یک رگ است و نارسایی، ناتوانی پیوسته‌ی پمپاژ؛ یکی می‌تواند به دیگری برسد و هر دو پرونده‌ی متفاوت می‌خواهند. همان رگ بسته‌شده در بیماری عروق کرونر شرح آمده است.

در چهره‌ی اول پمپ ضعیف و گشاد است و کسر بیرون‌راندن پایین آمده و در چهره‌ی دوم عضله سفت شده و درست پر نمی‌شود، هرچند همان کسر طبیعی به نظر برسد. چهره‌ی دوم همان شکلی است که با شنیدن عبارت اکوی طبیعی کنار گذاشته می‌شود؛ تنگی نفس واقعی بیمار باقی می‌ماند و تشخیص از علائم و از فشار پرشدن گذاشته می‌شود.

نارسایی یک بیماری مزمن و قابل کنترل است و بستری‌های پیاپی نشانه‌ی بی‌ثباتی برنامه‌اند و نه سرنوشت اجتناب‌ناپذیر. این سندرم در هر دو جنس و در هر سنی ممکن است و در جوان هم، اگر عضله‌ی قلب آسیب ببیند یا دریچه‌ای خراب باشد، دیده می‌شود.

دو نوع اصلی و درگیری بطن راست

در نوع با کسر بیرون‌راندن کاهیده، حفره‌ی چپ گشاد و دیواره‌اش ضعیف است و علت‌های آن حمله‌ی قلبی پیشین، فشار خون درمان‌نشده، بیماری عضله‌ی قلب و برخی عفونت‌های ویروسی‌اند؛ همان بیماری عضله که در کاردیومیوپاتی بررسی شده است. در نوع با کسر حفظ‌شده، قلب ضخیم و سفت است و تنگی نفس از بالا رفتن فشار پرشدن می‌آید و این نوع در سالمند، در زن، در فشارخونی و در چاق شایع‌تر است.

درگیری بطن راست با تورم دو ساق و بزرگ‌شدن دردناک کبد و برجستگی وریدهای گردن می‌آید و علتش اغلب فشار بالای ریه و بیماری مزمن ریه است. نارسایی می‌تواند حاد یا مزمن باشد: در شکل حاد بیمار در چند ساعت خفه می‌شود و در شکل مزمن، بدن هفته‌ها با تنفس تندتر و تورم آرام خود را با کمبود برون‌ده وفق می‌دهد.

چگونه این چرخه خودش را بدتر می‌کند

وقتی برون‌ده کم می‌شود، بدن با تند کردن ضربان و تنگ کردن رگ‌ها و نگه‌داشتن نمک و آب جبران می‌کند؛ این جبران چند روز مفید است و سپس زیان‌بار، چون حجم بیشتری به پمپ ضعیف برمی‌گرداند. فشار درون ریه بالا می‌رود و مایع از رگ به فضای هوایی نشت می‌کند؛ نتیجه، تنگی نفس هنگام دراز کشیدن و خفگی شبانه است که بیمار را بیدار می‌کند.

احتقان وریدی کبد را دردناک و پاها را متورم می‌کند و تورمی که شب در مچ و صبح در صورت جا می‌ماند از همان فشار وریدی برمی‌آید. کلیه در این چرخه آسیب می‌بیند: احتقان وریدی تصفیه را کم می‌کند و مایع مانده، احتقان را بیشتر می‌کند؛ همین حلقه‌ی قلب و کلیه، روزهای رو‌به‌بد را توضیح می‌دهد؛ بیماری مزمن کلیه یکی از دو سر همین حلقه است.

عضله با عبور ماه‌ها تغییر شکل می‌دهد و بدشکل‌تر و ضعیف‌تر می‌شود و درمان‌ها دقیقاً برای کند کردن همان تغییر شکل نوشته شده‌اند و نه فقط برای خشک‌کردن تورم. ریتم تند یا نامنظم، مانند فیبریلاسیون دهلیزی، هم می‌تواند نخستین علامت نارسایی باشد و هم آن را بدتر کند و همین دوطرفه بودن رابطه‌ی این دو پرونده است؛ همان ریتم که در فیبریلاسیون دهلیزی مستقل شرح شده.

یک وعده‌ی پرنمک، داروی جاافتاده، عفونت، کم‌خونی یا ریتم تازه و تند، جرقه‌هایی‌اند که بیمار متعادل را در چند روز به تنگی نفس می‌رسانند.

علامت‌هایی که بیمار می‌گوید

تنگی نفس هنگام پله‌ها و سپس در حالت دراز کشیده، که بیمار سرش را بالا می‌گیرد یا چند بالش می‌گذارد، شایع‌ترین علامت آغازین است. بیدار شدن در نیمه‌ی شب با نفس‌نفس‌زدن نشانه‌ی مشخص نارسایی است و با آسم و با اضطراب فرق دارد، هرچند هر دو می‌توانند در یک بیمار باشند.

خستگی و کاهش تحمل پیاده‌روی، اغلب نخستین چیزی است که بیمار به سن یا کم‌خونی نسبت می‌دهد و همین نسبت‌دادن، تشخیص را عقب می‌اندازد. افزایش وزن در چند روز از آب است و نه از چربی و ۱ کیلوگرم اضافه در ۲۴ ساعت، زودتر از تورم دیده می‌شود. سرفه‌ی پیوسته، صدای خس‌خس در سینه، ادرار شبانه‌ی مکرر، بی‌اشتهایی و سنگینی بالای شکم، بخش‌های کم‌شناخته‌ی همان تصویرند.

در پیرمردان و در بیمار دیابتی، علامت ممکن است فقط بی‌حالی و گیجی و افت اشتها باشد و نبود تنگی نفس، نارسایی را رد نمی‌کند.

بدل‌هایی که نباید کنار گذاشت

تنگی نفس می‌تواند از آسم و از بیماری مزمن ریه و از کم‌خونی و از چاقی بیاید؛ نارسایی قلب تنها توضیح تورم و نفس‌تنگی نیست. آمبولی ریه با تنگی نفس و درد ناگهانی و ضربان تند می‌آید و در بیمار نارسایی‌شناخته‌شده با یک نگاه کنار گذاشته نمی‌شود؛ در این ترکیب اورژانس همان ساعت است.

ورم یک‌طرفه‌ی ساق، علت وریدی یا لخته‌ای دارد و نه احتقان قلبی؛ نشانه‌ی تمایز، دوطرفه و یکسان بودن تورم در نارسایی است. مایع ریه از علل غیرقلبی هم می‌آید، مانند عفونت شدید ریه؛ پس دیدن مایع در تصویر، به‌خودی‌خود نارسایی را اثبات نمی‌کند و همان مایع در ادم ریه توضیح آمده است.

تشخیص و درجه‌بندی شدت

با تنگی نفس تازه یا تورم دوطرفه، آزمایش خون BNP نخستین ابزار جداکردن است و مقدار بسیار پایینش، نارسایی را کم محتمل می‌کند. همین آزمون دو ضعف شناخته‌شده دارد: در چاقی پایین‌تر از انتظار خوانده می‌شود و در بیماری مزمن کلیه بالاتر، پس عدد را باید همراه معاینه تفسیر کرد و نه جای آن.

اکوکاردیوگرافی آزمون تعیین‌کننده است: کسر بیرون‌راندن، ضخامت دیواره، دریچه‌ها و فشار پرشدن را در یک نشست می‌سنجد و نوع نارسایی را روشن می‌کند. نوار قلب، ریتم و نشانه‌های حمله‌ی پیشین را ثبت می‌کند و آزمایش کراتینین و الکترولیت و شمار خون، عملکرد کلیه و کم‌خونی را روشن می‌کنند. تصویر ساده‌ی سینه، مایع ریه و بزرگی قلب را نشان می‌دهد و در تنگی نفس شدید در همان ساعت انجام می‌شود.

برای یافتن علت، بررسی عروق کرونر در بیمارانی که درد سینه یا پرخطری قلبی دارند مطرح می‌شود و تصمیم آن با متخصص قلب است. شدت را می‌توان در ۴ پله ساده درجه‌بندی کرد: تنگی نفس فقط با فعالیت سنگین، سپس با پله و پیاده‌روی، سپس در استراحت و در پایان در تخت نشسته؛ همین پله‌ها گفت‌وگوی پزشک و بیمار را روشن می‌کند.

اعداد کلیدی نارسایی قلب

کسر بیرون‌راندن در قلب سالم حدود ۵۵ تا ۷۰ درصد است و همین عدد، مبنای تقسیم دو نوع اصلی درمانی است؛ ۴۰ درصد یا پایین‌تر، نوع کاهیده را می‌سازد و ۵۰ درصد یا بالاتر، اگر علائم نارسایی و نشانه‌ی فشار پرشدن وجود داشته باشد، نوع با کسر حفظ‌شده نام می‌گیرد. انتخاب دارو و اندازه‌ی آن و نحوه‌ی بالا بردن تدریجی درمان، در اختیار متخصص قلب می‌ماند و این صفحه چنین جزئیاتی را منتشر نمی‌کند.

درمان: سه هدف و تصمیم متخصص

درمان سه هدف دارد: کم‌کردن مایع جمع‌شده، کند کردن تغییر شکل عضله و درمان علت؛ پزشک خانواده‌ی دارویی و مقدار و برنامه‌ی افزودن آن را برمی‌گزیند. داروهای کاهنده‌ی بار مایع، نفس را سریع بهتر می‌کنند، ولی مقدارشان با وزن و با آزمایش کلیه و الکترولیت تنظیم می‌شود و مصرف خودسرانه‌شان کلیه و تعادل املاح را خراب می‌کند. خانواده‌هایی از دارو وجود دارند که بستری و مرگ را کم می‌کنند و هر یک به‌تدریج و جدا افزوده می‌شوند؛ برنامه‌ی افزوده‌شدن و پایشش کار متخصص قلب است.

در برخی بیماران، دستگاه‌هایی که ضربان دو نیمه‌ی قلب را هماهنگ می‌کنند یا از ایست قلبی جلوگیری می‌کنند یا ضربان‌سازند کاشته می‌شوند و شایستگی آن‌ها با اکو و نوار قلب سنجیده می‌شود. در نارسایی پیشرفته، درمان‌های پشتیبانی مکانیکی و پیوند قلب در مراکز خاص بحث می‌شوند و ارجاع به همان مرکز بخشی از برنامه‌ی درمان است.

درمان علت، بخشی از خود درمان است: کنترل فشار خون، باز کردن رگ تنگ، ترمیم دریچه‌ی نشت‌کننده، درمان وقفه‌ی تنفس خواب و کنترل ریتم، هر یک مسیر را عوض می‌کنند. در مراحل پیشرفته، مراقبت تسکینی برای کم‌کردن تنگی نفس و اضطراب افزوده می‌شود و این به معنی کنار گذاشتن درمان نیست.

مراقبت خانگی روزانه

وزن کردن هر روز، با یک لباس و پس از دفع صبح و با همان دستگاه، پایه‌ی خودمراقبتی است و عدد باید در دفترچه ثبت و در ویزیت آورده شود. نمک را از سبد خرید کم کنید: نان، پنیر، شور، ترشی، سوپ آماده و غذای کنسروی، مهم‌تر از نمک‌دان سفره‌اند. مایع روزانه را بی‌مشورت زیاد نکنید؛ سقف مایع را تیم درمان تعیین می‌کند و در گرما و در اسهال هم نباید بدون پرسش از آن عبور کرد.

بالا نگه‌داشتن پا هنگام نشستن و کفش و جوراب مناسب، تورم را کم می‌کند؛ ماساژ ساق و جوراب فشاری تنگ، بدون نظر پزشک کار درستی نیست. واکسن آنفلوانزا و بررسی واکسن‌های دیگر را با پزشک هماهنگ کنید، چون عفونت فصلی یکی از جرقه‌های رایج بستری در این بیماران است. فعالیت بدنی منظم و متناسب، با برنامه‌ی تیم توان‌بخشی، تحمل را بهتر می‌کند و بی‌حرکتی طولانی عضلات را زودتر ضعیف می‌کند.

نشانه‌هایی که معطلی نمی‌بخشد

• ناتوانی در دراز کشیدن، بیدار شدن با خفگی یا تنگی نفس در استراحت همراه کف صورتی و کف‌دار: با ۱۱۵ تماس بگیرید و بیمار را نشسته نگه دارید، چون دراز کشیدن خطر را بالا می‌برد.
• فشار یا درد قفسه‌ی سینه همراه تعریق و تهوع در بیمار نارسایی قلب، با ۱۱۵ و در همان دقیقه پاسخ می‌خواهد، چون حمله‌ی قلبی در همین تصویر پنهان می‌شود.
• غش یا نزدیک به غش هنگام فعالیت، ارزیابی همان روز می‌خواهد و تا روشن شدن علت، رانندگی و کار با ماشین‌آلات را کنار بگذارید.
• یک ساق متورم و گرم و دردناک، با ورم دوطرفه‌ی قلبی فرق دارد: همان روز معاینه لازم دارد و تا بررسی نشده ماساژش ندهید، چون لخته‌ی ورید عمقی می‌تواند به ریه برود.
• گیجی تازه یا ادرار نکردن نزدیک به کامل، نشانه‌ی افت برون‌ده قلبی‌اند و با ۱۱۵ در همان ساعت ارزیابی اورژانس می‌خواهند.
• تنگی نفس همراه تورم شدید شکم و استفراغ و بی‌اشتهایی، یعنی احتقان گوارشی و کلیوی و بستری همان روز لازم دارد.
• خستگی و ناامیدی خانواده‌ای که شب‌ها بال سر بیمار را بالا نگه می‌دارند: خط ۱۴۸ برای فشار روانی و خط ۱۲۳ برای سالمند تنها، راه‌های پشتیبانی‌اند و بخشی از برنامه‌ی نگهداری.

باورهای غلط

1. می‌گویند قلبم از کار افتاده پس به‌زودی می‌ایستد؛ غلط، نارسایی به معنی ناکافی بودن است و نه ایستادن و بسیاری از بیماران با درمان منظم سال‌ها زندگی فعال دارند.
2. می‌گویند پای ورم‌کرده یعنی پیری یا کلیه، پس یک ادرارآور گیاهی کافی است؛ غلط، تورم دوطرفه همراه تنگی نفس پرونده‌ی قلب است و ادرارآور خودسرانه، کلیه و املاح را خراب می‌کند.
3. می‌گویند حالم خوب است پس دارو نمی‌خواهم؛ غلط، خوب بودن نتیجه‌ی دارو است و هر کاهش یا افزودنی برنامه‌ی پزشک است.
4. می‌گویند اکو خوب بود پس نارسایی ندارم؛ غلط، نوع با کسر حفظ‌شده با عدد بیرون‌راندن طبیعی می‌آید و تشخیص از علائم و از فشار پرشدن گذاشته می‌شود.
5. می‌گویند نارسایی یعنی پایان کار و ورزش؛ غلط، فعالیت تنظیم‌شده بخشی از درمان است و بی‌حرکتی، عضله را زودتر از بین می‌برد.
6. می‌گویند با رژیم کم‌نمک و کم‌کردن آب، پیگیری لازم نیست؛ غلط، بدون آزمایش و تنظیم دارو، تعادل مایع در چند روز به هم می‌خورد.

ایمنی و پیگیری

هرگونه تغییر مقدار دارو، قطع یک دارو یا افزودن داروی دیگر، با پزشک است؛ در نارسایی قلب، کاهش خودسرانه شایع‌ترین جرقه‌ی بستری است. مسکن‌های ضدالتهابی، داروهای ضداحتقان و فرآورده‌های گیاهی، آب و نمک را نگه می‌دارند و باید پیش از مصرف به تیم درمان گفته شوند.

در بیماری که داروی کاهنده‌ی مایع مصرف می‌کند، اسهال و استفراغ و گرمای شدید به کم‌آبی و افت فشار و آسیب کلیه می‌انجامد و در آن روزها تماس با پزشک لازم است و نه ادامه‌ی بی‌تغییر دارو. پیش از هر جراحی و بیهوشی، نارسایی قلب باید به تیم بیهوشی گفته شود و برنامه‌ی مایع و پایش، هماهنگی پیش از عمل می‌خواهد. بازخورد دستگاه کاشته‌شده و تکرر شوک‌های آن، تماس همان روز با مرکز کاشتن لازم دارد و نباید تا ویزیت بعدی صبر کرد.

پیگیری ۳ ستون دارد: وزن روزانه در خانه، ویزیت با آزمایش کلیه و الکترولیت در فاصله‌ای که پزشک تعیین می‌کند، و بازبینی دارو با هر تغییر وضعیت. بیمار حق دارد بپرسد در کدام نوع نارسایی قرار دارد و کسر بیرون‌راندنش چند است، چون برنامه‌ی درمان بر همان تقسیم استوار است. پرونده‌ی بستری باید به پزشک محل هم فرستاده شود تا تجویز دو جا یکی بماند و دارو در میانه‌ی راه عوض نشود.

پیامد به نوع و شدت و کنترل علت و پیوستگی درمان بستگی دارد و عدد بقای واحدی وجود ندارد که برای همه صدق کند؛ قضاوت درباره‌ی آینده‌ی همان بیمار، با متخصص قلب است. با کنترل فشار خون و ریتم و با درمان دریچه و عروق، بخشی از بیماران بهبود محسوس می‌یابند و در دیگران هدف، کاهش علائم و بستری است. هر بستری باید به بازبینی برنامه‌ی درمان بینجامد، چون تکرار بستری یعنی همان جرقه‌ها دوباره اجازه‌ی عمل یافته‌اند.

در ایران

فاصله‌ی چندماهه‌ی نوبت متخصص قلب در بخش دولتی، دقیقاً همان جایی است که بیمار پس از ترخیص در آن از تعادل می‌افتد؛ راه‌حل عملی، داشتن یک شماره تماس مشخص و ثبت روزانه‌ی وزن است. اکوکاردیوگرافی در ایران با سهم پرداختی انجام می‌شود و آزمایش BNP در همه‌ی تجویزها پوشیده نمی‌شود؛ همین دو مانع، تشخیص را به تأخیر می‌اندازند. مسئولیت وزن کردن و کنترل نمک و یادآوری دارو، بیشتر بر دوش خویشاوندی می‌افتد که آموزش ندیده است و آموزش ترخیص، بخشی ناگزیر از درمان است.

خانواده‌ی بیمار تنگی‌نفس‌دار را در اتاق بسته کنار بخاری گازی بدون دودکش می‌نشینند و سردرد بعدی را به قلب می‌دهند؛ اگر چند نفر هم‌زمان بی‌حال شدند، هوای تازه و تماس با ۱۹۴ کار درست است و اگر نفس‌تنگی بدتر شد، ۱۱۵ را هم در دسترس داشته باشید. این خیریه داروهای ترخیص، اکوکاردیوگرافی و یک ترازوی دقیق را برای خانواده‌هایی که پیگیری را رها کرده‌اند تأمین می‌کند و هیچ مقداری را تعیین نمی‌کند. در شهرهای کوچک، یافتن دستگاه اشباع اکسیژن انگشتی آسان‌تر از یافتن متخصص است و آموزش خواندن همان عدد، بخشی از مراقبت خانگی می‌شود.

پرسش‌های پرتکرار

اکو گفت کسر بیرون‌راندن طبیعی است، یعنی نارسایی ندارم؟

نه؛ نوعی از این سندرم هست که عدد بیرون‌راندن در آن نرمال به نظر می‌رسد ولی عضله سفت است و درست پر نمی‌شود؛ تنگی نفس بیمار سر جای خود می‌ماند و نوع را از نشانه‌های بالینی و از فشار پرشدن می‌شناسند، نه از یک عدد تنها.

وزنم در دو روز بالا رفته، نگران شوم؟

این افزایش از آب است نه چربی و زودتر از تورم دیده می‌شود؛ اگر روندش ادامه یابد، با تیم درمان تماس بگیرید و دفترچه‌ی وزن را در ویزیت نشان دهید.

پاهایم ورم کرده، می‌توانم یک ادرارآور خودم بخرم؟

خیر؛ ادرارآوری که بی‌دستور و از سر خود مصرف شود، کارکرد کلیه و تعادل املاح را خراب می‌کند و جای ویزیت را نمی‌گیرد. اگر تورم دو ساق با نفس‌تنگی همراه باشد، پرونده به قلب بازمی‌گردد و تیم درمان تصمیم می‌گیرد.

یک ساقم متورم و دردناک شده، به قلب مربوط است؟

احتمالاً نه؛ ورم یک‌طرفه نشانه‌ی لخته است و نه احتقان قلبی و همان روز معاینه می‌خواهد؛ پیش از بررسی، ماساژش ندهید.

حالم خوب است، می‌توانم دارو را کم کنم؟

خوب بودن، نتیجه‌ی همان داروهاست؛ هر کم یا زیاد کردن، به‌ویژه کاهش خودسرانه، شایع‌ترین جرقه‌ی بستری است و برنامه‌ی درمان فقط با پزشک تغییر می‌کند.

این نوشتار جای معاینه‌ی پزشک و اکوکاردیوگرافی را نمی‌گیرد و هیچ مقدار و برنامه‌ی دارویی را تعیین نمی‌کند؛ اگر بیمار نتوانست دراز بکشد، شب با خفگی بیدار شد یا در بی‌حرکتی نفس‌تنگی و کف صورتی داشت، معطل نکنید و ۱۱۵ را بخواهید.

منابع

• انجمن قلب اروپا، راهنمای تشخیص و درمان نارسایی حاد و مزمن قلب
• انجمن قلب آمریکا و کالج قلب آمریکا، راهنمای مدیریت نارسایی قلب
• انجمن نارسایی قلب ایران، توصیه‌های پیگیری و مراقبت پس از ترخیص
• سازمان جهانی بهداشت، طبقه‌بندی بیماری‌های قلبی و عروقی
• وزارت بهداشت ایران، پروتکل اکوکاردیوگرافی و درمان نارسایی قلب