سیروز کبد، پایان مشترک بسیاری از آسیب‌های طولانی کبد است: بافت سالم با جوشگاه و گره‌های بازسازی جایگزین می‌شود و شکل و خون‌رسانی و کارکرد کبد برهم می‌خورد. دو پیامد بالینی از همین ساختار می‌آید: کاهش ساخت پروتئین‌های کبدی و بالا رفتن فشار در سیستم ورید باب. سیروز یک بیماری واحد نیست؛ علت آن، شدت درگیری و وجود یا نبود عوارض، سه چیزی است که آینده و درمان را تعیین می‌کند. در مرحلهٔ جبران‌شده، بیمار ممکن است سال‌ها هیچ علامتی نداشته باشد و آزمایش‌ها تقریباً طبیعی باشند؛ تشخیص زود، همین‌جا ارزشش را ثابت می‌کند. جوشگاه برگشت‌ناپذیر شمرده می‌شد، ولی با درمان علت، بخشی از بافت می‌تواند نرم‌تر شود و خطر عوارض پایین بیاید؛ پس شروع درمان علت، هیچ‌وقت دیر نیست.
جوشگاه چگونه فشار باب و نارسایی ساخت را می‌سازد
سلول‌های ستاره‌ای کبد با تکرار آسیب، فیبر می‌سازند و بستر ریزمجاری کبد سفت می‌شود؛ مقاومت در برابر جریان وریدی باب بالا می‌رود. با بالا رفتن فشار باب، وریدهای مری و معده متورم می‌شوند، طحال بزرگ می‌شود و پلاکت افت می‌کند و مایع در شکم جمع می‌گردد. کبد کم‌کار، آلبومین و فاکتورهای انعقادی را کم می‌سازد؛ نتیجه، تورم، کبودی آسان و طولانی شدن زمان خونریزی است. تجمع مواد نیتروژنی و التهاب، عملکرد مغز را تحت تأثیر می‌گذارد و گیجی و خواب‌آلودگی و تغییر شخصیت، همان انسفالوپاتی کبدی است.
علت‌ها: از کبد چرب تا ویروس‌ها
علت‌های پرشمار
بیماری کبد چرب همراه سندرم متابولیک و چاقی و دیابت، سریع‌ترین علت رو به افزایش است و در ایران هم شیوع آن بالا رفته است. هپاتیت B و C مزمن، هنوز بخش مهمی از سیروزها را توضیح می‌دهند و هر دو با آزمایش قابل تشخیص و در مورد C، قابل درمان‌اند. مصرف طولانی الکل، خطر را با مقدار و مدت مصرف بالا می‌برد و با ویروس‌ها و چاقی، اثرش هم‌افزایی است.
علت‌های نادر ولی درمان‌پذیر
هپاتیت خودایمن و بیماری‌های صفراوی مزمن، و سیروز صفراوی در کودکان، علل نادر ولی درمان‌پذیرند. آهن اضافی هموکروماتوز، مس در بیماری ویلسون، داروها و فرآورده‌های گیاهی، و نارسایی قلبی طولانی با احتقان کبد، در فهرست بررسی‌اند. در بخشی از بیماران، علت با وجود بررسی کامل پیدا نمی‌شود؛ این به‌معنای بی‌علت بودن بیماری نیست و پیگیری همچنان لازم است.
چه چیزی خطر را بالا می‌برد
چاقی دور شکم، دیابت نوع ۲، چربی خون و فشار خون بالا، همراهی‌های اصلی کبد چرب با التهاب‌اند و هر چهار با هم خطر را چند برابر می‌کنند. الکل، حتی در الگوی «هر شب مقدار کم» و به‌ویژه در زنان و در فرد با هپاتیت، آسیب را تند می‌کند. تزریق مشترک، سوزن آلوده، تیغ اصلاح مشترک، پیرسینگ و تتوی غیربهداشتی، راه انتقال ویروس هپاتیت نوع B و نوع C هستند. مصرف فرآورده‌های گیاهی و مکمل‌های لاغری و بدنسازی بدون نظارت، از علل شناخته‌شدهٔ آسیب حاد و مزمن کبدی است.
سیروز چگونه علامت می‌دهد
بیشتر بیماران جبران‌شده علامتی ندارند و تشخیص با تصادف در آزمایش یا سونوگرافی مطرح می‌شود. نشانه‌های ظاهری، عنکبوتی‌های پوستی، کف دست قرمز، بزرگ شدن غدد مرد در مردان، و در دیررس، رگ‌های شکمی‌اند. خستگی و بی‌حالی و ضعف عضلانی و کرامپ شبانه و اختلال خواب، رایج‌ترین شکایت‌ها حتی در سیروز سبک‌اند. زردی تدریجی و تیره شدن ادرار و کم‌رنگ شدن مدفوع، بیشتر به مسیر انسدادی یا پیشرفت بیماری فکر می‌کند و در درد بالای شکم با همین نشانه‌ها، نوشتار التهاب کیسه صفرا افتراق را توضیح می‌دهد. بی‌اشتهایی و احساس سنگینی پس از غذا و کاهش وزن هم در این جمعیت شایع‌اند و اغلب به‌حساب معده تفسیر می‌شوند.
دو مرحله‌ای که سرنوشت را عوض می‌کند
جبران‌شده یعنی بدون آسیت و بدون خونریزی و بدون گیجی؛ نخستین یکی از این سه، ورود به مرحلهٔ جبران‌نشده است و سرنوشت و درمان را عوض می‌کند. درجه‌بندی چایلد-پیو با پنج متغیر (بیلیروبین، آلبومین، نسبت انعقادی، آسیت و انسفالوپاتی) ساخته می‌شود و گروه A و B و C را می‌دهد. امتیاز ملد (MELD)، اولویت پیوند و خطر کوتاه‌مدت مرگ را نشان می‌دهد و با عدد ساخته می‌شود، نه با ظاهر بیمار.
بررسی اولیه: آزمایش، تصویر و آندوسکوپی
آزمایش‌هایی که هم شدت را می‌سنجند هم علت را
آزمایش پایه شامل بیلیروبین و آلبومین و نسبت نرمال‌شدهٔ انعقادی و آنزیم‌های کبدی و شمار پلاکت است؛ این چند عدد، هم نشانهٔ شدت‌اند هم بخشی از امتیازهای طبقه‌بندی. در هر نتیجهٔ غیرطبیعی، علت باید پیدا شود: آنتی‌ژن سطحی هپاتیت B و آنتی‌بادی هپاتیت C و قند و چربی و آهن و فریتین و در جوان، سنجش مس. افت هموگلوبین در این بیماران چند علت می‌تواند داشته باشد و دسته‌بندی آن را نوشتار کم‌خونی توضیح می‌دهد.
تصویربرداری و سنجش سفتی بافت
امواج فراصوت کبد، اندازه و سطح و طحال و مایع شکم و جریان ورید باب را نشان می‌دهد و نخستین تصویربرداری است. سنجش سفتی بافت (الاستوگرافی گذرا)، سفتی کبد را به کیلوپاسکال گزارش می‌کند و بسیاری از نیازهای نمونه‌برداری را حذف کرده است. نمونه‌برداری کبد تنها وقتی لازم است که علت نامعلوم بماند یا دو بیماری همراه مشکوک باشد و تصمیم آن با متخصص است. آندوسکوپی فوقانی برای دیدن واریس مری و معده، بخشی از ارزیابی نخستین است و بی‌علامتی، آن را بی‌نیاز نمی‌کند.
عددهایی که پیشرفتگی را نشان می‌دهند
فیبروز چهار درجه دارد و درجهٔ ۳ و ۴ یعنی پیشرفتگی قابل توجه؛ در سیروز، سفتی بافت معمولاً بالای ۱۲ تا ۱۴ کیلوپاسکال اندازه گرفته می‌شود. پلاکت کمتر از ۱۵۰۰۰۰ و بزرگ بودن طحال، نشانهٔ فشار باب و افت پلاکت است و باید به‌طور منظم شمارش شود. آلبومین کمتر از ۳.۵ و نسبت انعقادی بالاتر از ۱.۵ و بیلیروبین بالای ۳، همراهی‌های مرحلهٔ پیشرفته‌اند و در امتیازها وزن زیادی دارند. در غربالگری غیرتهاجمی، نسبت فیبروز-۴ کمتر از ۱.۳ و بالای ۲ در سالمندی، احتمال کم و بیش را مشخص می‌کند و عدد میانی یعنی نیاز به سنجش سفتی بافت.
تصویربرداری پیگیرانه
امواج فراصوت هر ۶ ماه همراه با آلفافاتوپروتئین، ستون غربالگری تومور کبدی است و نباید به‌سال یک‌بار کاهش یابد. هر گرهٔ بالای ۱۰ میلی‌متر در بیمار مبتلا به سیروز، نیازمند ام‌آر‌آی یا سی‌تی با فازهای متعدد است تا تشخیص تومور روشن شود؛ معیارهای این تشخیص را نوشتار سرطان کبد شرح می‌دهد. در درد و تب و شکم حساس، امواج فراصوت با داپلر، لختهٔ ورید باب و مایع و چرکی را بررسی می‌کند.
برنامه‌ای که باید هر بازدید تکرار شود
غربالگری تومور کبدی هر ۶ ماه با سونوگرافی و آلفافاتوپروتئین در همهٔ بیماران مبتلا به سیروز ادامه دارد، حتی با علامت نداشتن. آندوسکوپی نخستین برای واریس ضروری است؛ در نبود واریس، تکرار معمولاً هر ۲ تا ۳ سال و در واریس کوچک با عامل خطر، هر سال انجام می‌شود. تغذیه و تودهٔ عضلانی و تراکم استخوان در هر بازدید سنجیده می‌شوند، چون سوءتغذیه و پوکی استخوان کبدی بسیار رایج‌اند. واکسیناسیون هپاتیت A و B و آنفلوآنزا و پنوموکوک در برنامه‌ای که پزشک تنظیم می‌کند، باید تکمیل و ثبت شود. کارکرد کلیه هم در همین بازدیدها پیگیری می‌شود، چون در پیشرفتگی کبد، کلیه آسیب‌پذیر است و نوشتار بیماری مزمن کلیه آن زمینه را توضیح می‌دهد.
درمان: حذف علت، سپس کنترل عارضه
درمان علت و کنترل مایع شکم
مهم‌ترین درمان، حذف علت است: درمان قطعی ویروس C، مهار هپاتیت B با تصمیم متخصص، قطع کامل الکل، و کنترل وزن و قند و چربی در کبد چرب متابولیک. آسیت با کم کردن نمک و داروهای ادرارآور تحت نظر پزشک کنترل می‌شود و در موارد مقاوم، تخلیهٔ مایع و تزریق آلبومین وریدی لازم است؛ وزن روزانه و دور شکم، نشانهٔ پیگیری بیمار است. در خونریزی واریس، بستری اورژانسی و آندوسکوپی و داروهای اختصاصی و آنتی‌بیوتیک پیشگیری انجام می‌شود و درمان پیشگیرانهٔ بعدی، از بستری دوباره کم می‌کند. انسفالوپاتی با پیدا کردن محرک (عفونت، کم‌آبی، خونریزی، یبوست، داروی آرام‌بخش) و داروهای تجویز‌شده کنترل می‌شود و تنظیم دارو، کار پزشک است. داروی کاهندهٔ فشار باب برای پیشگیری از خونریزی تجویز می‌شود و قطع خودسرانهٔ آن خطر بازگشت خونریزی را زیاد می‌کند. تغذیه: پروتئین را بدون نظر پزشک محدود نکنید و وعدهٔ شبانهٔ کوچک، از تحلیل عضله در شب کم می‌کند. در بیماری جبران‌نشدهٔ مکرر یا زردی پیشرونده یا تومور، ارجاع به مرکز پیوند با عدد ملد انجام می‌شود و زمان این گفت‌وگو، خیلی زودتر از آنچه بیماران فکر می‌کنند است.
لیست داروهایی که بی‌مطالعه نیستند
هیچ دارویی، حتی مسکن و ویتامین و مکمل، در سیروز بی‌مطالعه نیست؛ فهرست کامل مصرفی‌ها را به پزشک نشان دهید و خودسرانه اضافه نکنید. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، از جمله ایبوپروفن و ناپروکسن، خطر خونریزی و نارسایی کلیه و بدتر شدن آسیت را زیاد می‌کنند و باید از آن‌ها پرهیز شود. استامینوفن در سیروز ممنوع نیست، ولی حداکثر مقدار مجاز روزانه را پزشک تعیین می‌کند و با الکل ترکیب نشود. فرآورده‌های گیاهی و «قطره کبد» و دمنوش‌های ترکیبی می‌توانند خود سمیت کبدی بسازند و با داروها تداخل دارند. داروهای آرام‌بخش و خواب‌آور، انسفالوپاتی را تشدید می‌کنند و در بیمار خواب‌آلود، خوراک و دارو با دهان داده نشود.
نشانه‌هایی که همان روز اورژانسی‌اند
در بیمار مبتلا به سیروز کبد، چهار وضعیت همان روز اورژانسی‌اند و هیچ‌یک در خانه مدیریت نمی‌شود: استفراغ خونی یا مدفوع سیاه و قیری، تب همراه با تورم یا درد شکم، هر گیجی یا خواب‌آلودگی تازه، و کبودی تازهٔ بی‌دلیل یا خونریزی لثه یا بینی که قبلاً بی‌سابقه بوده است.
- استفراغ خونی یا مدفوع سیاه و قیری، یعنی خونریزی واریس و اورژانس؛ فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید.
- تب همراه با درد یا حساسیت شکم، یا بدتر شدن ناگهانی تورم شکم، نشانهٔ عفونت مایع صفاقی است و همان روز بستری می‌خواهد.
- هر گیجی تازه، خواب‌آلودگی غیرعادی، تغییر رفتار یا به‌هم‌ریختن دست‌خط در بیمار مبتلا به سیروز، نشانهٔ انسفالوپاتی است و باید فوری دیده شود.
- زردی رو به زیاد با ادرار بسیار کم و تنگی نفس و تورم، و تب و لرز و ضعف شدید، هر دو همان روز اورژانسی‌اند.
- کبودی‌های تازهٔ بی‌دلیل روی پوست، خونریزی لثه یا بینی که قبلاً بی‌سابقه بوده، و لکه‌های قرمز تازه روی شکم، همان روز نیازمند بررسی‌اند؛ این‌ها نشانهٔ بدتر شدن کارکرد انعقادی کبدند.
دقیقه‌های نخست در خانه
استفراغ خونی، مدفوع سیاه، تشنج، یا کاهش هوشیاری در بیمار مبتلا به سیروز: با ۱۱۵ تماس بگیرید، رانندگی نکنید و چیزی به دهان بیمار ندهید. در بیمار خواب‌آلود، سر را به بغل بچرخانید تا استفراغ به ریه نرود و داروها و فهرست مصرفی را با خود به اورژانس ببرید. تب بالای ۳۸ درجه در بیمار با آسیت، حتی بدون درد شکم، یعنی احتمال عفونت صفاقی و نیازمند نمونه‌گیری مایع صفاقی و بستری است، نه آنتی‌بیوتیک خانگی.
آینده و جای پیوند
سیروز جبران‌شده سال‌ها عمر کاری می‌دهد و با درمان علت، بسیاری هرگز به عوارض نمی‌رسند. با نخستین علامت جبران‌نشدن، میانهٔ بقا کوتاه می‌شود و در بیمار با آسیت مقاوم یا انسفالوپاتی تکراری، به ماه‌ها می‌رسد و گفت‌وگوی پیوند جدی می‌شود. قطع الکل و مهار ویروس و کنترل قند و وزن، قوی‌ترین اثر را روی بقا و نیاز به پیوند و مرگ ناشی از نارسایی کبد دارند. در پیوند کبد، بیشتر دریافت‌کنندگان به زندگی فعال بازمی‌گردند؛ انتخاب زمان و معیارها در مرکز تخصصی انجام می‌شود. گروه C چایلد-پیو و ملد بالای ۱۵، هر دو معیار ارجاع برای ارزیابی پیوند و برای اولویت در فهرست انتظارند.
باورهای غلط دربارهٔ کبد
- «سیروز فقط نوشنده‌ها را می‌گیرد»؛ بخش بزرگی از بیماران هرگز الکل مصرف نکرده‌اند و علت، کبد چرب متابولیک یا هپاتیت است.
- «داروهای گیاهی چون طبیعی‌اند، برای کبد بی‌خطرند»؛ بسیاری از همین عرق‌ها و مکمل‌ها علت مستقیم آسیب حاد کبدی‌اند.
- «آزمایش کبدی که نرمال باشد یعنی کبد سالم است»؛ در سیروز پیشرفته، آنزیم‌ها می‌توانند طبیعی گزارش شوند؛ آلبومین و نسبت انعقادی و پلاکت، اطلاعات مهم‌تری دارند.
- «در سیروز باید پروتئین و تخم‌مرغ و گوشت را قطع کرد»؛ محدود کردن پروتئین، عضله را می‌خورد و انسفالوپاتی را بدتر می‌کند و فقط با نظر پزشک و متخصص تغذیه ممکن است.
- «وقتی واریس بسته شد، دیگر خونریزی نمی‌کنم و دارو لازم نیست»؛ پیشگیری با دارو و پیگیری آندوسکوپی ادامه دارد و قطع خودسرانه خطرناک است.
در ایران: دو فرصت و سه تأخیر
در ایران، چاقی شکمی و دیابت و سندرم متابولیک رو به افزایش است و بسیاری از بیماران با برچسب کبد چرب درجهٔ ۱ رها می‌شوند، بدون پیگیری فیبروز و قند و وزن. عرق‌های گیاهی و شربت کبد و دمنوش‌های ترکیبی و مکمل‌های لاغری، بدون نسخه و بدون نظارت خریداری می‌شوند و بخشی از آسیب دارویی کبد از همین‌جاست. گرفتن آنتی‌بیوتیک بدون نسخه برای «عفونت شکم»، تشخیص عفونت صفاقی و نیاز به بستری را عقب می‌اندازد. در دیابت، بار قندی چای شیرین و نوشیدنی‌های شیرین و برنج سفید، کنترل قند و کبد چرب را با هم خراب می‌کند. خونریزی واریس و زردی پیشرونده، بیشتر پس از تأخیر چندروزه به اورژانس می‌رسد و مسیر ارجاع از پزشک عمومی به متخصص گوارش و کبد، و در مرحلهٔ پیوند به مرکز تخصصی است. غربالگری رایگان هپاتیت B و C در مراکز بهداشت و واکسیناسیون هپاتیت B در نوزادان، دو فرصت واقعی پیشگیری در همین جمعیت‌اند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی سیروز کبد
| معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| سفتی بافت در الاستوگرافی | بالای ۱۲ تا ۱۴ کیلوپاسکال | پیشرفتگی قابل توجه؛ بالای ۲۰، همراهی سیروز با فشار باب |
| شمار پلاکت | کمتر از ۱۵۰۰۰۰ | نشانهٔ فشار باب و بزرگ بودن طحال، با شمارش منظم |
| آلبومین و نسبت انعقادی و بیلیروبین | کمتر از ۳.۵، بالاتر از ۱.۵، بالای ۳ | همراهی‌های مرحلهٔ پیشرفته با وزن زیاد در امتیازها |
| غربالگری تومور کبدی | هر ۶ ماه سونوگرافی و آلفافاتوپروتئین | در همهٔ بیماران سیرتیک، حتی بی‌علامت |
| تکرار آندوسکوپی واریس | هر ۲ تا ۳ سال، و با واریس کوچک پرخطر هر سال | بی‌علامتی، آندوسکوپی را حذف نمی‌کند |
| ارجاع به مرکز پیوند | گروه C چایلد-پیو یا ملد بالای ۱۵ | معیار ارزیابی پیوند و اولویت در فهرست انتظار |
| مرز بستری در آسیت | تب بالای ۳۸ درجه با درد شکم | نمونه‌گیری مایع صفاقی و بستری در همان روز |
پرسش‌های پرتکرار
آزمایش آنزیم کبدی‌ام نرمال است؛ کبدم سالم است؟
نرمال بودن آنزیم‌ها سیروز را رد نمی‌کند، چون در پیشرفتگی زیاد، آنزیم‌ها می‌توانند طبیعی گزارش شوند. آلبومین، نسبت انعقادی و شمار پلاکت اطلاعات مهم‌تری می‌دهند و سنجش سفتی بافت یا سونوگرافی، تصویر روشن‌تری می‌سازند.
کبد چرب درجهٔ ۱ یعنی همه‌چیز عادی است؟
نه. آنچه آینده را تعیین می‌کند، پیشرفت فیبروز است، نه نام درجه در گزارش. پیگیری قند و وزن و چربی خون، و در نتیجهٔ مشکوک، سنجش سفتی بافت؛ رها کردن این برچسب بدون پیگیری، مسیر معمول به سیروز در ایران است.
در سیروز، پروتئین و تخم‌مرغ را کم کنم؟
خودسرانه نه. محدود کردن پروتئین، تودهٔ عضلانی را می‌خورد و انسفالوپاتی را بدتر می‌کند. وعدهٔ شبانهٔ کوچک سودمند است و هر تغییر رژیمی، با نظر پزشک و متخصص تغذیه انجام می‌شود.
برای سردرد یا کمردرد چه مسکنی بخورم؟
در سیروز، ایبوپروفن و ناپروکسن به دلیل خطر خونریزی و نارسایی کلیه و بدتر شدن آسیت کنار گذاشته می‌شوند و سقف استامینوفن را هم پزشک تعیین می‌کند. فهرست کامل دارو و مکمل خود را در هر ویزیت نشان دهید.
خواب‌آلودگی و فراموشی، بخشی از پیری است؟
در بیمار سیرتیک، هر گیجی تازه، تغییر رفتار یا به‌هم‌ریختن دست‌خط، انسفالوپاتی شمرده می‌شود و محرک آن (عفونت، کم‌آبی، خونریزی، یبوست، داروی آرام‌بخش) باید همان روز پیدا شود. صبر تا فردا، گزینه نیست.
واریس را بسته‌اند؛ کار تمام است؟
خیر. هم قرص‌های کاهش فشار پورتال و هم نوبت‌های آندوسکوپی ادامه دارند، و خودسرانه قطع‌کردن آن قرص‌ها خونریزی را بازمی‌گرداند. سونوگرافی هر ۶ ماه هم جای خود را دارد.
این نوشتار ساختار سیروز کبد، علت‌ها، برنامه‌ی پیگیری و مرزهای دارویی را توضیح می‌دهد و جای معاینهٔ پزشک و امتیازهای چایلد-پیو و ملد را نمی‌گیرد؛ در استفراغ خونی، تب با تورم شکم، گیجی تازه یا کبودی بی‌دلیل، همان روز با ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- راهنمای انجمن جهانی مطالعه‌ی بیماری کبد درباره‌ی سیروز و فشار باب
- انجمن پژوهش بیماری‌های کبد آمریکا درباره‌ی آسیت، واریس مری و انسفالوپاتی کبدی
- انجمن مطالعه‌ی بیماری‌های کبد ایران و دستورهای غربالگری هپاتیت B و C
- همچنین بخوانید: سرطان کبد؛ علائم، علت‌ها، تشخیص و روش‌های درمان