روماتیسم مفصلی، التهاب خودایمنیِ پوشش مفصل است که به‌تدریج غضروف و استخوان را می‌خورد و با آرتروز، که یک بیماری سایشی است، تفاوت بنیادین دارد. این بیماری در زنان ۲ تا ۳ برابر شایع‌تر است و معمولاً میان ۴۰ تا ۶۰ سالگی آغاز می‌شود، ولی در هر سنی ممکن است.
| پارامتر | مقدار یا آستانه |
|---|---|
| خشکی صبحگاهی | بیش از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه |
| معیار طبقه‌بندی ۲۰۱۰ | امتیاز ۶ یا بیشتر، بیماری قطعی |
| فاکتور روماتوئید | مثبت در ۷۰ تا ۸۰ درصد |
| ویژگی آنتی‌بادی سی‌سی‌پی | حدود ۹۵ درصد |
| هدف خاموشی | در ۳ تا ۶ ماه |
| متوترکسات | هفته‌ای یک‌بار، نه روزانه |
| کنترل خون و کبد | هر ۴ تا ۱۲ هفته |
| معاینه چشم با هیدروکسی‌کلروکین | ۵ سال نخست، سپس سالانه |
| خطر مرگ قلبی در بیماری کنترل‌نشده | حدود ۲ برابر جمعیت عمومی |
روماتیسم مفصلی چیست؟
در این بیماری سیستم ایمنی، پوشش مفصل را هدف می‌گیرد: سینوویوم ضخیم می‌شود و بافت گرانوله‌مانند، یعنی پانوس، از لبهٔ مفصل روی غضروف و استخوان می‌خزد و آن‌ها را می‌خورد. برخلاف الگوی سایشی آرتروز، در اینجا علائم با استراحت بدتر و با حرکت بهتر می‌شوند؛ مقایسهٔ کامل دو بیماری در مقالهٔ آرتروز توضیح داده شده است.
بیماری فقط مفصل نیست: ریه، چشم، پوست، رگ‌ها، اعصاب و خون را درگیر می‌کند و خطر بیماری قلبی را به‌طور معناداری بالا می‌برد. خطر مرگ قلبی در روماتیسم کنترل‌نشده تا حدود دو برابر جمعیت عمومی است، و این عدد با درمان مؤثر و پیوسته پایین می‌آید. گره‌های زیرپوستی، خشکی چشم و دهان، کم‌خونی بیماری مزمن که باید از کم‌خونی فقر آهن تفکیک شود، پوکی استخوان زودرس و التهاب دیواره رگ‌ها، مهم‌ترین درگیری‌های بیرون‌مفصلی‌اند؛ در بیماری شدید و سال‌ها بی‌درمان، احتمال لنفوم هم کمی بیشتر می‌شود، پس پیگیری منظم بخشی از درمان است نه تشریفات اداری.
علائم
الگوی بالینی روماتیسم مفصلی چهار ویژگی کلیدی دارد: خشکی صبحگاهی بیش از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه، تورم و درد متقارن بند انگشتان دست و پا و مچ دست، بهبود با حرکت، و شروع تدریجی در طول هفته‌ها یا ماه‌ها. در حدود دو سوم بیماران، بیماری آرام‌آرام آغاز می‌شود و ماه‌ها فقط خستگی و سفتی صبحگاهی وجود دارد؛ در گروه کوچکی از بیماران، شروع با چند حملهٔ کوتاه و شدیدِ ورم یک یا دو مفصل است که تشخیص را به تعویق می‌اندازد.
- ورم و حساسیت مفاصل کوچک دست و پا، معمولاً در دو طرف بدن به‌طور قرینه.
- سفتی صبحگاهی که تا اواسط صبح کاملاً باز نمی‌شود و با گرم کردن و حرکت آرام می‌گیرد.
- خستگی‌ای که با خواب رفع نمی‌شود، تب خفیف و کاهش وزن.
- دردی که در نیمهٔ دوم شب از خواب بیدارتان می‌کند و با چند حرکت ساکت می‌شود.
- افت قدرت چنگ زدن، دشواری در مشت کردن و گره‌های سفت زیرپوستی، به‌ویژه پشت آرنج.
- خشکی چشم و دهان، و در مراحل پیشرفته کجی و بدشکلی انگشتان.
- درگیری بند انگشتان نزدیک کف دست و مچ، با حفظ بند نوک انگشت؛ همین توزیع، امضای اختصاصی بیماری است.
خستگی و بی‌حوصلگی می‌تواند ماه‌ها پیش از اولین ورم ظاهر شود و بیمار را از یک پزشک به پزشک دیگر بکشاند؛ همین علامت مبهم، اغلب دیر به حساب روماتیسم گذاشته می‌شود.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم
تورم متقارن مفاصل کوچک که بیش از ۶ هفته ادامه یافته، به‌ویژه با خشکی صبحگاهی طولانی، دعوت به ویزیت روماتولوژیست است؛ نباید منتظر «قطعی‌شدن» آزمایش‌ها ماند، چون چند ماه نخست، سرنوشت مفصل را تعیین می‌کند. اگر سفتی و درد صبحگاهی دست بیش از یک ماه طول کشیده، حتی بدون ورم محسوس، وقت تخصصی بگیرید. بعضی موقعیت‌ها اورژانس‌اند:
- مفصل تک، گرم، قرمز و بسیار دردناک همراه تب: آرتروز عفونی است و اورژانس؛ هرگز خوددرمانی با کورتون نکنید.
- تنگی نفس تدریجی و سرفهٔ خشک، می‌تواند درگیری ریه باشد و نیازمند سی‌تی اسکن است.
- درد و قرمزی چشم با تاری دید، اورژانس چشم‌پزشکی است.
- بی‌حسی، ضعف ناگهانی دست یا افتادگی انگشتان، می‌تواند عارضهٔ عروقی یا پارگی تاندون باشد و باید فوری ارزیابی شود.
- تب در بیماری تحت داروی بیولوژیک، یعنی عفونت و نیازمند قطع موقت دارو با نظر پزشک است.
علل و عوامل خطر
محرک نخستین دقیقاً مشخص نیست؛ زمینهٔ ژنتیکی با عامل محیطی ترکیب می‌شود و تحمل ایمنی نسبت به پوشش مفصل می‌شکند. سیگار، مستندترین عامل محیطی است و نه‌تنها خطر بروز بیماری را زیاد می‌کند، بلکه پاسخ به داروها را هم کم می‌سازد. در ریهٔ فرد سیگاری، برخی پروتئین‌ها تغییر شیمیایی می‌یابند و سیستم ایمنی علیه همان شکل تغییریافته آموزش می‌بیند؛ همین مسیر، پیوند مستند سیگار با بیماری است. جنس زن، سن ۴۰ تا ۶۰ سال، و سابقهٔ روماتیسم در خانواده، احتمال را بالا می‌برند؛ التهاب لثه و برخی عفونت‌های ویروسی هم در پژوهش‌ها مرتبط دانسته شده‌اند، ولی هیچ‌کدام به‌تنهایی علت نیستند. چاقی، خطر بروز و شدت علائم را کمی زیاد می‌کند و دورهٔ پس از زایمان، زمان شناخته‌شدهٔ شعله‌وری است. به عبارت ساده: این بیماری ارثیِ مستقیم نیست، ژنتیک به‌تنهایی بیمار نمی‌کند، و روماتیسم مفصلی حاصل زیاد کار کردن با مفاصل یا سر خوردن در هوای سرد هم نیست.
تشخیص
معیار طبقه‌بندی ۲۰۱۰ کالج روماتولوژی و لیگ اروپا بر پایهٔ تعداد و اندازهٔ مفاصل درگیر، آنتی‌بادی‌ها، واکنش‌های فاز حاد و طول علائم امتیاز می‌دهد و امتیاز ۶ یا بیشتر، بیماری قطعی می‌شمارد. در کنار این عدد، پزشک این آزمون‌ها را می‌چیند:
- فاکتور روماتوئید در حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد مثبت است و منفی بودن آن بیماری را رد نمی‌کند.
- آنتی‌بادی سی‌سی‌پی، ویژگی تشخیصی بالایی دارد (حدود ۹۵ درصد) و با شکل شدیدتر و فرسایشی‌تر بیماری همراه است.
- سرعت رسوب و پروتئین واکنشی، فعالیت بیماری را نشان می‌دهند و برای پیگیری درمان به‌کار می‌روند.
- رادیوگرافی زودهنگام طبیعی است؛ پوکی اطراف مفصل و فرسایش‌های لبه‌ای، نشانه‌های دیرهنگام‌اند، و سونوگرافی و ام‌آر‌آی، سینوویت و فرسایش را زودتر نشان می‌دهند.
برای سنجش شدت و پیگیری پاسخ، فرم امتیازی مثل DAS28 پر می‌شود و هدف درمان، رساندن نمرهٔ فعالیت به زیر ۲.۶ یا همان خاموشی است. پیش از اولین دوز متوترکسات هم خط پایه گرفته می‌شود: شمار کامل خون، آنزیم‌های کبدی و عملکرد کلیه، و در زنان سنین باروری، بررسی بارداری. افتراق‌بندی، بخشی از همان میز معاینه است: آرتروز، آرتروز پسوریازیس، لوپوس، تب‌بردارهای ویروسی (پارووویروس، هپاتیت ب و سی)، نقرس، و در سالمند، روماتیسم پلی‌می‌آلژیک؛ نشانه‌های نقرس در مقالهٔ نقرس آمده است.
درمان
هدف، خاموشی یا فعالیت پایین در ۳ تا ۶ ماه است؛ «صبر کردن» با بیماری فعال، آسیب دائمی می‌سازد. متوترکسات داروی لنگر است و تنها هفته‌ای یک‌بار داده می‌شود؛ مصرف روزانهٔ اشتباه، خطایی کشنده و گزارش‌شده است. اسیدفولیک معمولاً روز پس از آن مصرف می‌گردد، شمار خون و آنزیم کبد باید دوره‌ای کنترل شود و معمولاً هر ۴ تا ۱۲ هفته در دورهٔ تنظیم دوز آزمایش تکرار می‌شود. این دارو در بارداری ممنوع است و باید ماه‌ها پیش از اقدام قطع شود؛ الکل را هم در روزگار مصرفش حذف یا بسیار محدود کنید، چون کبد میزبان هر دو است. ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی درد و خشکی را کم می‌کنند، ولی مسیر بیماری را تغییر نمی‌دهند و جانشین داروهای کاهنده‌التهاب اصلی نیستند.
سولفاسالازین را از دوز کم و پله‌ای بالا می‌برند و رنگ ادرار و اشک را تغییر می‌دهد؛ شمار خون و آنزیم‌های کبد هم در همین دوره پیگیری می‌شود. لفلونومید و هیدروکسی‌کلروکین گزینه‌های ترکیبی رایج‌اند و هیدروکسی‌کلروکین معاینهٔ چشم دوره‌ای می‌خواهد: در ۵ سال نخست و سپس سالانه. کورتیکواستروئید پل موقتی است نه درمان اصلی: دوز کم، کوتاه‌مدت، ترجیحاً تزریق داخل مفصل، و برنامهٔ کاهش مشخص. اگر ۳ تا ۶ ماه کنترل نشد، افزودن داروی بیولوژیک یا مهارکنندهٔ جانوس‌کیناز لازم است؛ پیش از شروع داروهای بیولوژیک، غربالگری سل و هپاتیت ب الزامی است. داروهای بیولوژیک چند خانواده‌اند: مهار TNF، مهار اینترلوکین ۶، مهار سلول B و مهار هم‌تحریکی لنفوسیت‌ها؛ انتخاب خانواده بر پایهٔ شدت، بیماری‌های همراه و پاسخ به درمان قبلی است، و نسخه‌های شبیه‌ساز زیستی با هزینهٔ کمتر هم در دسترس‌اند. مهارکننده‌های جانوس‌کیناز خوراکی‌اند و در افراد بالای ۶۵ سال، سیگاری‌ها و پرخطرهای قلبی و لخته، با احتیاط و پس از ارزیابی پزشک مصرف می‌شوند؛ این گروه خطر هرپس زوستر را کمی بالا می‌برند، پس بحث واکسن غیرزندهٔ زوستر با پزشک منطقی است.
ترک سیگار، هم شدت بیماری را کم و هم پاسخ به دارو را زیاد می‌کند؛ این یک توصیهٔ عمومی نیست، بخشی از درمان است. واکسن‌های غیرزنده بی‌خطرند و توصیه می‌شوند، ولی واکسن زنده در بیمار تحت داروی سرکوب‌کننده ممنوع است؛ زمان‌بندی واکسن آنفولانزا و پنوموکوک را پیش از شروع سرکوب ایمنی با پزشک هماهنگ کنید. ورزش مقاومتی و دامنهٔ حرکتی، کاردرمانی و آتل شبانهٔ مچ دست، عملکرد را حفظ می‌کنند و در مراحل پیشرفته، برداشتن پرز سینوویوم، ترمیم تاندون و تعویض مفصل روی میز جراح می‌آید. در حدود نیمی از بیماران، داروی اول به‌تنهایی کنترل نمی‌دهد و افزودن داروی دوم یا بیولوژیک لازم می‌شود؛ درمان زودهنگام، نیاز به جراحی مفصل و ناتوانی شغلی را به‌طور چشمگیری کم می‌کند.
پایش درمان را ساده نگه دارید: زخم دهان، بی‌اشتهایی و تهوع شدید، کبودی یا خونریزی بی‌دلیل، و تب همراه گلودرد، نشانه‌های مسمومیت متوترکسات یا عفونت‌اند؛ در این وضعیت‌ها دوز بعدی را نخورید و همان روز با روماتولوژیست یا داروساز تماس بگیرید و تعداد قرص‌های خورده‌شده را دقیق بگویید.
چطور دوز هفتگی متوترکسات اشتباهی روزانه نشود؟
یک روز ثابت از هفته را برای دارو انتخاب کنید، یادآوری گوشی همان روز را تنظیم کنید، و نام روز را روی جعبهٔ دارو بنویسید. از کسی که شما را می‌شناسد بخواهید هر هفته همان روز دوز را چک کند، و در هر نسخه‌پیچی از داروخانه، تعداد قرص ماهانه را با برنامهٔ هفتگی مقایسه کنید؛ خطاهای گزارش‌شده، معمولاً از همین نقطهٔ ساده شروع شده‌اند.
پیشگیری و سبک زندگی
- پیشگیری قطعی وجود ندارد، اما ترک سیگار هم از بروز بیماری می‌کاهد و هم داروها را مؤثرتر می‌کند.
- در دورهٔ شعله‌وری، مفاصل را با استراحت کوتاه و کمپرس سرد آرام کنید؛ در دورهٔ خاموشی، ورزش را قطع نکنید چون عضلهٔ از دست رفته، زودتر برمی‌گردد.
- قوارچبری، دوچرخه و پیاده‌روی روی سطح صاف، کم‌فشارترین گزینه‌ها برای مفاصل ملتهب‌اند.
- دستهٔ اهرمی ابزار، شیرآلات اهرمی و وسایل ضخیم‌دست، بار مفاصل کوچک دست را کم می‌کنند.
- تحت کورتیکواستروئید، وزن، فشار خون، قند خون و پوکی استخوان باید رصد شوند؛ رژیم نمک‌کم و کلسیم و ویتامین D کافی، بخشی از مراقبت روزانه است.
- چون خطر قلبی در این بیماری بالاتر است، فشار خون، چربی و قند خون را با جدیت جمعیت عمومی مدیریت کنید و ورزش هوازی را با نظر پزشک برنامه‌ریزی کنید.
- مراجعهٔ دوره‌ای به دندان‌پزشک برای کنترل التهاب لثه، و در مصرف طولانی‌مدت کورتون، پرسش دربارهٔ سنجش چگالی استخوان را فراموش نکنید.
- مدت خشکی صبحگاهی، مفاصل درگیر، و عوارض دارو را در یک دفترچهٔ کوچک یادداشت کنید؛ همین ثبت ساده، تنظیم دوز را دقیق‌تر و ویزیت‌ها را کوتاه‌تر می‌کند.
- افسردگی و اضطراب در این بیماری شایع‌ترند و آستانهٔ درد را پایین می‌آورند؛ درمان موازی سلامت روان، بخشی از کنترل بیماری است.
برای دیدن سایر موضوعات این مجموعه، فهرست ۱۹۱ بیماری و علامت را باز کنید.
باورهای غلط درباره روماتیسم مفصلی
- «روماتیسم یعنی زیاد کار کردن با مفاصل.» علت خودایمنی است، نه خستگی مفصل.
- «عسل، زنجبیل و رژیم خاص، جای دارو را می‌گیرد.» این‌ها بیماری را خاموش نمی‌کنند و تأخیر، مفصل را دائمی خراب می‌کند.
- «کورتون یعنی لاغر نشستن.» دوز کم و کوتاه‌مدت با برنامهٔ کاهش، قابل کنترل است و خطر اصلی، مصرف خودسرانهٔ طولانی است.
- «حالا بهترم، دارو را قطع می‌کنم.» خاموشی با درمان حفظ می‌شود و قطع خودسرانه معمولاً به عود می‌انجامد.
- «با این داروها بچه‌دار شدن ممکن نیست.» بسیاری از داروها سازگارند و با برنامه‌ریزی، بارداری بی‌خطر ممکن است.
- «فاکتور روماتوئیدم منفی است پس روماتیسم ندارم.» شکل سرنگاتیوِ بیماری وجود دارد و تشخیص با معاینه و آنتی‌بادی سی‌سی‌پی تکمیل می‌شود.
پرسش‌های پرتکرار
متوترکسات را اشتباهی هر روز خوردم، چه کنم؟
اگر دو یا چند نوبت را پشت‌سرهم خورده‌اید، همان روز شمار خون و آنزیم‌های کبد گرفته می‌شود و دارو با نظر پزشک موقتاً متوقف می‌گردد؛ این خطا می‌تواند در چند روز زخم دهان، افت شدید شمار خون و مسمومیت کبدی بیاورد و نیازمند ارزیابی فوری است. جعبهٔ دارو و نسخهٔ فعلی را با خود ببرید تا تعداد میلی‌گرم روزهای خورده‌شده روشن شود.
داروهای بیولوژیک ایمن‌اند؟
سال‌ها تجربه با این داروها نشان داده که زیر نظر پزشک، سود کنترل بیماری بر خطر عفونت می‌چربد؛ پیش از شروع، سل و هپاتیت بررسی می‌شود و در تب یا عفونت جدی، دوز با تصمیم پزشک به تعویق می‌افتد. در درمان طولانی، غربالگری‌های دوره‌ای و واکسیناسیون طبق برنامه ادامه دارد، و بسیاری از بیماران تزریق یا مصرف خوراکی را در خانه و با آموزش مرکز انجام می‌دهند.
با روماتیسم مفصلی می‌توان بارداری داشت؟
در بیشتر بیماران بله، به شرط برنامه‌ریزی پیش از اقدام: برخی داروها باید ماه‌ها زودتر کنار بروند، برخی تا شیردهی قابل ادامه‌اند، و در بارداری بیماری در نیمی از موارد آرام‌تر می‌شود، اما عود پس از زایمان شایع است و پیگیری نزدیک می‌خواهد.
بیماری من به کجا می‌رسد؟
با درمان هدفمند، بسیاری سال‌ها بدون درد و بدشکلی کار و زندگی می‌کنند؛ آنچه پیشرفت را تعیین می‌کند، ماه‌های نخست، پایبندی به دارو، ترک سیگار و کنترل وزن است، نه عدد برچسب بیماری. بی‌درمانی طولانی بی‌هزینه نمی‌ماند: پس از ۱۰ سال بیماری کنترل‌نشده، ضایعهٔ ساختاری در نیمی تا دوسوم بیماران ایجاد می‌شود و این ضایعه با دارو برنمی‌گردد. اگر خاموشی چند ماه پیوسته حفظ شود، پزشک ممکن است کاهش پله‌پلهٔ دوز را مطرح کند، اما این تصمیم هیچ‌گاه با قطع ناگهانی همراه نمی‌شود.
هیچ‌یک از توضیح‌های این صفحه، جای معاینهٔ زندهٔ روماتولوژیست و آزمایش‌های هدفمند او را پر نمی‌کند.
منابع
- لیگ اروپا علیه روماتیسم
- کالج روماتولوژی آمریکا
- پژوهکدهٔ ملی آرتروز و بیماری‌های عضلانی و اسکلتی آمریکا