نقرس، رسوب کریستال اورات سدیم در مفصل است و حملهٔ آن معمولاً ناگهانی و در نیمهٔ شب شروع می‌شود؛ شایع‌ترین شکلش درد شدید شست پا، یعنی پوداگرا، است، ولی مچ پا، زانو، آرنج و مچ دست هم درگیر می‌شوند. نقرس بیشتر در مردان ۴۰ تا ۶۰ سال و در زنان پس از یائسگی دیده می‌شود، و خبر مهم این است که با درمان کاهندهٔ اورات، یکی از معدود بیماری‌های مفصلی است که می‌توان آن را تقریباً کامل خاموش کرد.
| پارامتر | مقدار یا آستانه |
|---|---|
| آستانهٔ خطر اورات خون برای رسوب | بالای ۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر |
| اورات هدف در درمان کاهنده | زیر ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر |
| اورات هدف در بیماری با توف | زیر ۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر |
| تکرار حمله در سال پس از حملهٔ نخست | حدود ۶۰ درصد |
| دورهٔ رسیدن به اورات هدف | ۳ تا ۶ ماه تنظیم دوز |
| پیشگیری دارویی هم‌زمان با شروع درمان کاهنده | ۳ تا ۶ ماه |
| بیشینهٔ اثر کولشی‌سین | در ۱۲ تا ۲۴ ساعت نخست حمله |
| طول حملهٔ درمان‌نشده | معمولاً ۳ تا ۱۰ روز |
| درگیری سنگ یا رسوب کلیوی | حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران |
| مایعات روزانهٔ توصیه‌شده | دست‌کم ۲ لیتر |
نقرس چیست؟
اورات، تولید نهایی سوخت‌وساز پورین‌هاست؛ وقتی غلظتش در خون از حد حل‌شدن فراتر می‌رود، کریستال‌های سوزنی‌شکل در مایع و پوشش مفصل می‌نشینند و سیستم ایمنی به آن‌ها حمله می‌کند؛ نتیجه، التهاب دردناک و گرمی و قرمزی است. اورات خون بالای ۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، خطر رسوب کریستال را به‌وضوح بالا می‌برد، و در شست پا به دو دلیل رسوب راحت‌تر می‌شود: دمای آنجا از مرکز بدن پایین‌تر است و ضربه‌های ریز روزانه به مفصل اضافه می‌شود. در حملات مکرر و درمان‌نشده، توف (تودهٔ زیرپوستی)، آسیب مفصلی دائمی و سنگ کلیه اوراتی ایجاد می‌شود و توف، معمولاً پس از حدود ۱۰ سال بیماری کنترل‌نشده ظاهر می‌گردد. نقرس در حدود ۱ تا ۴ درصد بزرگ‌سالان دیده می‌شود و در میانسالی، چند برابر در مردان هست؛ این فاصله پس از یائسگی کم می‌شود و در زنان مسن‌تر، گاهی چندمفصلی و دست‌گیر ظاهر می‌گردد.
نقرس، فقط درد مفصل هم نیست: با فشار خون، دیابت، چاقی و نارسایی کلیه دست در دست هم می‌دهد و در بیماری طول‌مدت و کنترل‌نشده، خطر حوادث قلبی و عروقی بالا می‌رود؛ به همین دلیل کنترل اورات را راهنماها بخشی از مدیریت سلامت قلب و کلیه می‌دانند، نه صرفاً مسکن‌زدگی.
علائم
حملهٔ درمان‌نشدهٔ نقرس معمولاً ۳ تا ۱۰ روز طول می‌کشد و سپس مفصل کاملاً آرام می‌شود، اما پس از نخستین حمله، حدود ۶۰ درصد افراد در سال بعد حملهٔ دوباره دارند و حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران، سنگ یا رسوب اوراتی کلیوی هم دارند. الگوی پیشروی حمله مشخص است: درد در چند ساعت به اوج می‌رسد، مفصل تا حدی ملتهب می‌شود که حتی تماس لباس را غیرقابل تحمل می‌کند، سپس به‌تدریج فروکش می‌کند و بین حمله‌ها مفصل کاملاً عادی به نظر می‌رسد؛ این بی‌علامتیِ فاصله، دقیقاً همان چیزی است که بیماران دارو را قطع می‌کنند. در سالمند، حمله ممکن است چندمفصلی باشد و با تب خفیف، شبیه عفونت به نظر برسد؛ همین تشابه، اهمیت کشیدن و بررسی مایع مفصلی را پیش از هر تصمیم دوچندان می‌کند.
- دردی که از خواب بیدارتان می‌کند و پایهٔ شست پا را به‌قدری حساس می‌کند که وزن ملحفه غیرقابل تحمل است.
- قرمزی، گرمی و تورم یک مفصل، معمولاً تنها یک مفصل در هر حمله.
- پوست براق و خارش‌دار روی مفصل در روزهایی که حمله فروکش می‌کند.
- بازگشت کامل عملکرد مفصل بین حمله‌ها، که بیمار را به‌اشتباه به سالم بودن مفصل دلگرم می‌کند.
- توده‌های سفت زیرپوستی گوش‌واره، آرنج یا تاندون آشیل در بیماری طول‌مدت.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم
هر مفصل تک و داغ، حتی اگر سابقهٔ نقرس داشته باشید، معاینهٔ همان روز می‌خواهد؛ تفکیک نقرس از عفونت، فقط بالینی ممکن نیست.
- تب و لرز همراه مفصل تک و بسیار دردناک، آرتروز عفونی است تا اثبات خلاف؛ این اورژانس است و باید مایع مفصلی کشیده شود.
- نخستین حملهٔ شدید مفصلی، به‌ویژه در بیمار با پیوند عضو، شیمی‌درمانی یا داروی سرکوب‌کننده، نیازمند ارزیابی فوری است.
- تورم و قرمزی پیشروندهٔ پوست اطراف مفصل، یا شکافتن توف و ترشح، نشانهٔ عفونت احتمالی است.
- درد کمر و پهلو با ادرار خونی، می‌تواند سنگ اوراتی باشد و نیازمند بررسی است.
در بیماران کلیه‌پیوندی یا مصرف‌کنندهٔ سیکلوسپورین، هر حمله با سرعت بیشتری ارجاع می‌خواهد؛ هم خطر عفونت بالاتر است، هم بیشتر داروهای معمولِ حمله در این گروه‌ها محدودیت دارند.
تجویز آنتی‌بیوتیک یا کورتون خانگی برای مفصل داغ، پیش از کشیدن و بررسی مایع مفصلی، نشانه‌های عفونت را خاموش می‌کند و تشخیص را هفته‌ها عقب می‌اندازد.
علل و عوامل خطر
اورات وقتی بالا می‌رود که یا تولیدش زیاد باشد یا کلیه کمتر دفعش کند؛ در بیش از ۹ مورد از هر ۱۰ بیمار، مشکل اصلی دفع ناکافیِ کلیوی است، نه پورینِ سفره. محرک‌های آشکار حمله این‌هایند: الکل، به‌ویژه آبجو و نوشیدنی تقطیری، گوشت قرمز و فرآورده‌های گوشتی، احشای دام، غذاهای دریایی خاص، و نوشیدنی‌های شیرین با فروکتوز. در داروها: دیورتیک‌ها (تیازید و لوپ)، آسپرین دوز پایین، سیکلوسپورین، و برخی داروهای سرکوب‌کنندهٔ ایمنی. کم‌آبی، روزه‌داری و رژیم‌های پروتئینی شدید، جراحی، بیماری حاد و سرمازدگی مفصل هم حمله می‌سازند. بیماری‌های همراه: نارسایی مزمن کلیه، فشار خون، دیابت، چاقی، سندرم متابولیک، کم‌کاری تیروئید و پسوریازیس. مردان ۴۰ تا ۶۰ سال و زنان پس از یائسگی، و همچنین کسانی که سابقهٔ نقرس در خانواده دارند، پرخطرترین‌ها هستند؛ در مشاغل و مواجهه‌های شغلی با سرب هم خطر افزایش اورات گزارش شده است. الگوی زمانی هم راهنماست: حمله‌های نقرس اغلب در همان روزهای نخست پس از یک جراحی بزرگ، بستری شدن برای بیماری حاد، یا کم‌آبی شدید ظاهر می‌شوند؛ به همین دلیل، دیدن نخستین حمله در بستر بیمارستان بی‌سابقه نیست.
تشخیص
معیار قطعی، دیدن کریستال سوزنی‌شکل در مایع مفصلی زیر نور قطبیده است. نکتهٔ گمراه‌کننده: اورات خون در حین حمله می‌تواند نرمال باشد، پس یک عدد نرمال در روز درد، نقرس را رد نمی‌کند و آزمایش باید در دورهٔ آرامش تکرار شود. سونوگرافی با علامت «خط دوبل» روی غضروف و برش‌نگاری دو‌انرژی، بدون نمونه‌برداری کمک می‌کنند، و امتیاز طبقه‌بندی نوین، الگوی مفاصل، سابقهٔ حمله، توف، اورات بالا و نبود عفونت را با هم می‌سنجد؛ در معیار طبقه‌بندی مشترک ۲۰۱۵ کالج روماتولوژی آمریکا و لیگ اروپا، رسیدن به امتیاز ۸ یا بیشتر نقرس را تأیید می‌کند. در سونوگرافی، نشستن اورات روی سطح غضروف، خط روشنی دوبل روی آن می‌سازد و در برش‌نگاری دو‌انرژی، کریستال با رنگ کدگذاری‌شده نمایش داده می‌شود. همراه این‌ها، کراتینین و عملکرد کلیه سنجیده می‌شود، چون هم در علت بیماری شریک‌اند و هم در انتخاب دارو؛ شمار خون، قند و چربی خون هم باید دیده شوند، چون بیمار نقرسی معمولاً مجموعهٔ سندرم متابولیک را هم دارد.
افتراق‌بندی حیاتی این‌ها را شامل می‌شود: آرتروز عفونی (تب و مفصل تک و گرم)، کندوکالینوز یا نقرس کاذب که بیشتر زانو را می‌گیرد، سلولیت، حملهٔ آرتروز و آرتروز واکنشی؛ مقایسهٔ الگوی درد با آرتروز در مقالهٔ آرتروز و با روماتیسم در مقالهٔ روماتیسم مفصلی آمده است.
درمان
خط اول حمله یکی از این سه است: یک ضدالتهاب غیراستروئیدی با دوز مؤثر (در صورت نداشتن منع)، کولشی‌سین با رژیم دوز پایین، یا کورتیکواستروئید خوراکی یا داخل مفصلی؛ انتخاب بر پایهٔ وضعیت کلیه، معده و داروهای دیگر بیمار انجام می‌شود و دوز را پزشک تعیین می‌کند. کولشی‌سین در ۱۲ تا ۲۴ ساعت نخست حمله، بیشترین اثر را دارد؛ دوز بالای آن اسهال و مسمومیت می‌دهد و مزیتی بر رژیم کم‌دوز ندارد، و مصرف هم‌زمانش با برخی آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدقارچ‌ها خطرناک است. در درگیری تک‌مفصلی، تزریق کورتون داخل همان مفصل گزینهٔ مناسبی است و در حمله‌های گستردهٔ چندمفصلی، کورتون خوراکی با دورهٔ کاهش پلکانی که طولش را پزشک تعیین می‌کند، تجویز می‌شود. اگر بیمار از قبل آلوپورینول مصرف می‌کند، در حمله آن را قطع نکنید، ولی شروع داروی کاهنده را به دورهٔ آرامش موکول می‌کنند.
درمان کاهندهٔ اورات وقتی آغاز می‌شود که حمله‌ها تکرار می‌شوند، یا توف، سنگ کلیه و آسیب کلیوی وجود دارد؛ در پرخطرهای خاص، گاهی پس از نخستین حمله هم مطرح است. آلوپورینول با دوز پایین شروع و تدریجاً زیاد می‌شود و در نارسایی کلیه، دوز شروع کمتر و کنترل دقیق‌تر لازم دارد. هدف درمان کاهنده، اورات خون زیر ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر است و در بیماری با توف، زیر ۵ میلی‌گرم در دسی‌لیتر؛ رسیدن به این اورات هدف، معمولاً ۳ تا ۶ ماه زمان و تنظیم دوز می‌خواهد. پیشگیری هم‌زمان با دوز پایین کولشی‌سین یا یک ضدالتهاب، در ۳ تا ۶ ماه اول درمان کاهنده استاندارد است، و حدود یک‌چهارم تا یک‌سوم بیماران در سال اول درمان کاهنده حملهٔ شکایتی دارند؛ این یعنی شکست درمان نیست و قطع دارو اشتباه است. فیبوکساستات و پروبنسید گزینه‌های دیگرند و در بیمار کلیوی و سنگ‌ساز، انتخاب دارو و مایعات روزانه اهمیت ویژه دارد؛ پروبنسید در سنگ‌سازها و نارسایی متوسط و شدید کلیه جایگاهی ندارد و مایعات زیاد، بخشی خودِ درمانش است. در بیماران با بیماری قلبی شناخته‌شده، نام فیبوکساستات هم باید روی ترازوی سود و زیان گذاشته شود.
در اوج حمله، در خانه چه کار کنم؟
مفصل را بالا بگذارید، به آن استراحت بدهید و کیسهٔ سرد را در دوره‌های کوتاه و با فاصله روی آن بگذارید؛ گرمای موضعی و ماساژ، التهاب را بدتر می‌کنند. داروی حمله را همان روزِ شروع درد و با انتخاب پزشک آغاز کنید، چون کولشی‌سین در ساعت‌های نخست ارزشش چند برابر است. آب کافی بنوشید، الکل و غذای پورین‌دار را موقتاً کنار بگذارید، و آسپرین خودسرانه برای درد اضافه نکنید؛ کفش و جوراب تنگ را هم همان روز درآورید. اگر تورم پوست پیشرفت کرد یا تب آمد، مراجعه را عقب نیندازید.
پایش، هدف و پیگیری درمان
درمان کاهنده با یک نسخه تمام نمی‌شود و عدد اورات باید دوباره دیده شود: اورات خون معمولاً ۲ تا ۵ هفته پس از هر تغییر دوز اندازه گرفته می‌شود، دوز پله‌پله بالا می‌رود و پس از تثبیت، پایش به هر ۶ ماه یک‌بار کاهش می‌یابد؛ این روشِ سنجیده، بالابردن دوز را از حدس‌زدن جدا می‌کند و به‌جای واکنش به درد، بر پایهٔ عدد حرکت می‌کند.
پیش از آغاز آلوپورینول، در تبارهای پرخطر و در بیماران کلیوی، پزشک ممکن است آزمایش نشانگر ژنتیکی HLA-B*۵۸۰۱ را درخواست کند، چون حملِ آن خطر سندرم حساسیت دارویی جدی پوستی را بالا می‌برد؛ خواستن و تفسیر این آزمایش، تصمیم پزشک است، نه آزمایشی که خودتان جدا سفارش دهید.
پوشش ضدالتهابی در ماه‌هایِ نخستِ درمان کاهنده هم بی‌دلیل نیست: پایین‌آمدن اورات، کریستال‌های کهنه را از جای‌شان می‌کَند و موقتاً تحریک‌زا می‌شود؛ این حمله‌هایِ جابه‌جایی نشانهٔ اثرِ دارو است، نه بی‌فایده بودنش، پس در روزهای بی‌دردی هم درمان را رها نکنید. سنگ کلیهٔ اوراتیِ خالص در حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد بیماران دیده می‌شود و همین، دلیل دیگری برای پایش عملکرد کلیه و نوشیدن مایعات کافی است.
پیشگیری و سبک زندگی
- کاهش وزن، قطع الکل، کم کردن نوشیدنی شیرین و کنترل فشار خون، اورات را پایین می‌آورند، ولی معمولاً به‌تنهایی کافی نیستند؛ کاهش ۵ تا ۱۰ درصدی وزن، اورات خون را محسوس کم می‌کند.
- مایعات کافی، دست‌کم ۲ لیتر در روز، برای پیشگیری از سنگ اوراتی توصیه می‌شود؛ در گرما و ورزش بیشتر.
- فستینگ و رژیم‌های پروتئینی بسیار تند را کنار بگذارید؛ خودِ این رژیم‌ها حمله‌سازند و افت وزن باید آرام و پیوسته باشد.
- با پزشک دربارهٔ جایگزین ممکن برای دیورتیک یا آسپرین دوز پایین مشورت کنید؛ هرگز خودسرانه داروی قلبی یا فشار خون را قطع نکنید.
- پیشگیری دارویی را که پزشک برای ماه‌ها تجویز کرده، حتی در دورهٔ بی‌دردی ادامه دهید؛ درمان کاهنده معمولاً مادام‌العمر است.
- در انتخاب غذا، شدت‌ها را بشناسید: احشا، عصارهٔ مخمر، آنچوی و ساردین سرشار از پورین‌اند؛ لبنیات کم‌چرب اورات را کمی پایین می‌آورد، و پورین گیاهیِ حبوبات و اسفناج بر خلاف باور رایج، خطر حمله را محسوس زیاد نمی‌کند.
- بین حمله‌ها، ورزش منظم و شنا و پیاده‌روی بی‌ضررند؛ حمله را بهانهٔ بی‌تحرکی همیشگی نکنید.
- کافئین و ویتامین C اثری جزئی بر اورات دارند؛ در برخی مطالعات، نوشیدن قهوه با خطر کمتر همراه بوده، اما هیچ‌کدام از این‌ها جای رژیم دارویی را نمی‌گیرد.
باورهای غلط درباره نقرس
- «با پرهیز غذایی درست می‌شود.» رژیم فقط بخش کوچکی از اورات را تغییر می‌دهد و درمان دارویی در موارد مکرر لازم است.
- «آلبالو، لیمو و آب‌لیمو درمان قطعی‌اند.» اثرشان ناچیز و دست‌کم اثبات‌نشده است.
- «اورات خونم نرمال بود پس نقرس ندارم.» در حمله، عدد می‌تواند نرمال باشد.
- «در درد شروعش کنم آلوپورینول را، زودتر خوب می‌شوم.» شروع در اوج حمله، حمله را طولانی‌تر می‌کند.
- «وقتی درد ساکت شد دارو را می‌بندم.» درمان کاهنده معمولاً مادام‌العمر است و قطعش، بازگشت اورات و توف را می‌آورد.
- «نقرس فقط درد پا است.» کلیه، مفاصل متعدد و قلب و عروق هم درگیر می‌شوند.
پرسش‌های پرتکرار
آیا نقرس ارثی است؟
زمینهٔ خانوادگی خطر را زیاد می‌کند، چون توانایی کلیه در دفع اورات تا حدی ارثی است، اما وزن، الکل، داروها و بیماری کلیوی مسیر حمله را تعیین می‌کنند و همان‌ها قابل مدیریت‌اند. در نقرسِ طول‌کشیده با سابقهٔ خانوادگی، بررسی دوره‌ای کلیه با آزمایش ادرار و سونوگرافی منطقی است.
برای حمله آنتی‌بیوتیک بخورم؟
نه؛ حملهٔ نقرس عفونت نیست و آنتی‌بیوتیک روی آن اثری ندارد، بلکه مصرفش می‌تواند نشانه‌های یک مفصل آلوده را پنهان کند. داروی حمله، ضدالتهاب، کولشی‌سین یا کورتون است، هر کدام با انتخاب پزشک.
آلوپورینول به کلیه آسیب می‌زند؟
برعکس؛ اورات کنترل‌نشده کلیه را می‌خورد. این دارو زیر نظر تجویز می‌شود و در نارسایی کلیه دوزش تنظیم می‌گردد، ولی در روزهای نخست اگر بثورات پوستی، تب و زخم دهان ظاهر شد، دارو باید فوری قطع و پزشک در جریان گذاشته شود، چون نشانهٔ سندرم حساسیت خطرناکی است.
الکل را کلاً کنار بگذارم؟
در بیماری فعال، بله؛ خطر به نوع نوشیدنی هم بستگی دارد و آبجو به دلیل پورین بالا بدترین گزینه است. پس از کنترل اورات، تصمیم دربارهٔ مقدار با پزشک گرفته می‌شود.
این صفحه برای آگاهی عمومی نوشته شده و جای معاینهٔ حضوری، آزمایش‌های تکراری و نسخهٔ پزشک را ندارد.
منابع
- کالج روماتولوژی آمریکا
- کلینیک مایو
- بنیاد ملی کلیهٔ آمریکا
- فهرست کامل موضوعات سلامت این مجموعه