خارش گسترده پوست (پوریتوس)

خارش، احساسی است که دست را به سوی مالیدن می‌برد و نام دیگرش پوریتوس است؛ در این نوشته، خارش به‌عنوان نشانه‌ای خوانده می‌شود که می‌تواند از پوست باشد یا از بیرون پوست. خارش بیش از حدود ۶ هفته، مزمن نام می‌گیرد و با خارش چندروزه‌ی یک نیش حشره، دو مسیر کاری جدا دارد. اگزما و درماتیت تماسی و حساسیت دارویی و کهیر و بیماری مزمن کلیه، هر یک صفحه‌ی خودشان را دارند و این نوشته آن‌ها را از نو درس نمی‌دهد. موضوع این صفحه، خارش گسترده پوست است که ضایعه‌ی نخستین ندارد: پوست، جز خط‌های ناخن و پوست ضخیم‌شده از مالش، چیزی نشان نمی‌دهد و این الگو، آزمون خون می‌خواهد. خارش، بی‌بررسی، عصبی برچسب نمی‌خورد؛ آرام کردن بی‌معاینه و بی‌آزمون، کاری است که ساعت تشخیص را می‌خورد و خود نشانه را هم بدتر می‌کند.

چرا خارش، خودش را می‌سازد

مالیدن، برای چند لحظه درد را جای خارش می‌گذارد و توجه مغز را عوض می‌کند؛ اما همان درد، آزاد شدن مواد دیگری از سلول‌های پوست را آغاز می‌کند که خارش را قوی‌تر بازمی‌گردانند. چرخه‌ی خارش و مالش، خودش را تغذیه می‌کند: مالیدن، پوست را زخم می‌کند و زخم، خارش می‌آورد و دوباره مالیدن. مالش طولانی، اعصاب سطح پوست را حساس می‌کند؛ به‌همین دلیل در خارش مزمن، پوست بی‌نسبت به محرک می‌خارد و گاه بدون هیچ تماس بیرونی.

خشکی، نخستین و شایع‌ترین سازنده‌ی خارش است: لایه‌ی چربی محافظ کم می‌شود، آب از پوست بیرون می‌رود و اعصاب سطحی تحریک‌پذیر می‌مانند. در خارش درونی، کبد و مجاری صفراوی، نمک‌های صفراوی را در خون نگه می‌دارند و کلیه‌ی از کار افتاده، مواد زائد را؛ کمبود آهن هم، حتی بدون کم‌خونی آشکار، خارش می‌سازد و تیروئید، چه کم‌کار و چه پرکار، با خشکی پوست خارش می‌آورد. خارش درونی، ضایعه‌ی نخستین ندارد، چون آغاز در خون و عصب و اندام است و نه در سطح پوست؛ به همین دلیل، پوستی که می‌خارد و ضایعه ندارد، الگوی نیازمند آزمون خون است.

پوست چه نشان می‌دهد و ناخن چه

الگوی بی‌ضایعه، خارش سراسری است، بیشتر بازوها و ساق‌ها و پشت، بدتر در شب و در رختخواب، و پوستی که جز خط‌های موازی ناخن چیزی ندارد. نشانه‌ها، کار خود ناخن است و نه بیماری: زخم‌های خطی، دانه‌های خون‌بسته‌ی ریز، پوست چرمی و ضخیم از مالش مداوم، و لکه‌های قهوه‌ای پس از بهبود.

اگر خارش شب‌ها بدتر و صبح‌ها آرام شود، اگر با گرما و دوش داغ زیاد شود، و اگر تنها کف دست و پا درگیر باشد، هر یک از این سه، مسیر بررسی را عوض می‌کند. درگیری انگشتان و مچ با خارش شبانه و خاردن دیگران در خانه، الگوی جرب است و نوشته‌ی خودش را دارد. خارش یک‌طرف و نواری‌شکل روی تنه، پیش از ظاهر شدن تاول‌های همان ناحیه، الگوی زونا است و در همان روز دیده شدن می‌خواهد. خارش شبانه‌ی پایدار، خواب را می‌شکند و خستگی و بی‌قراری روز را می‌آورد؛ این فرسودگی، بخشی از همان بیماری است و نه نشانه‌ی شدت آن.

الگوهایی که راه بررسی را عوض می‌کنند

خارش فقط کف دست و کف پا، بدون ضایعه‌ی پوست، تا ثابت شدن علت دیگر، صفرا و بارداری را در فهرست نگه می‌دارد. خارش دست‌ها و ساق پا در هوای سرد و پس از دوش داغ، بیشتر خشکی ساده است و همان‌جا با مرطوب‌کننده‌ی منظم آزموده می‌شود. خارش پوست سر و پشت گردن، با شوره و چرب بودن مو، بررسی جدا می‌خواهد و دیدن همان ناحیه لازم است.

خارش اطراف مقعد و ناحیه‌ی تناسلی، علت‌های موضعی و بسیار رایج دارد و گفتنش به پزشک، راه حل است و نه شرم. خارش پس از دوش یا پس از تماس با آب، در بعضی بیماری‌های خونی مطرح است و در مرد مسن با قرمزی صورت و همین الگو، شمارش خون جدی‌تر خوانده می‌شود.

گام‌های تشخیص، به ترتیب

نخستین گام، دیدن کل پوست است، در نور خوب و از پوست سر تا پا، تا خارش با ضایعه از خارش بی‌ضایعه جدا شود؛ پوست زیر لباس، جایی است که ضایعه پنهان می‌ماند. پرسش‌های تعیین‌کننده این‌ها هستند: چه چیزی تازه شده، چه دارویی در چند هفته‌ی اخیر آغاز شده، و آیا کس دیگری در خانه هم می‌خارد. نشانه‌های اندامی که نباید از نظر بگذرند: زردی چشم، ادرار تیره با مدفوع روشن، غدد لنفاوی بدون درد که بزرگ مانده‌اند، کاهش وزن بی‌دلیل، و عرق شب.

آزمون‌هایی که پیشنهاد می‌شوند

در خارش بی‌ضایعه‌ی پایدار، آزمون‌هایی که پیشنهاد می‌شوند این‌ها هستند: شمارش کامل خون با شمار ائوزینوفیل، فریتین و آهن خون، آنزیم‌های کبدی با بخش صفراوی و بیلی‌روبین، اوره و کراتینین با میزان فیلتراسیون تخمینی کلیه (eGFR)، و هورمون تیروئید.

یک برگه‌ی طبیعی، پرونده را نمی‌بندد

طبیعی بودن یک آزمون، پرونده را نمی‌بندد: بیلی‌روبین طبیعی، بیماری صفراوی را رد نمی‌کند و تکرار آزمون‌ها و آنزیم‌های صفراوی، کاری است که متخصص می‌چیند. بیوپسی پوست، آن‌جا که ضایعه هست و شکلش نامعلوم است انجام می‌شود و تصمیم و زمانش با متخصص پوست است. در خارش طولانی با کاهش وزن یا با غدد بزرگ، تصویر و آزمون‌های خون، به همان اندام‌های داخلی می‌روند و ترتیبشان را پزشک تعیین می‌کند.

شبیه‌هایی که جای خارش بی‌ضایعه می‌نشینند

اگزما و درماتیت تماسی، ضایعه‌ی خارش‌دار دارند و همان ضایعه، پاسخ است؛ نوشتار این دو در صفحه‌های اگزما و درماتیت تماسی آمده و اینجا تکرار نمی‌شود. جرب با خارش شبانه‌ی شدید و ضایعه‌ی میان انگشتان و مچ و درگیری ۲ یا ۳ نفر از یک خانه می‌آید و تشخیص و درمانش در نوشته‌ی خودش است.

کهیر، خارش با برجستگی‌های گذراست که جای خود را در کمتر از یک روز روشن می‌کنند و صفحه‌ی جدا دارد. نیش حشره و کهیرهای فشرده‌ی ریز روی ساق، در خانه‌های پرجمعیت و با حیوان خانگی، الگوی خود را دارند و پوست، جای نیش را نشان می‌دهد. باور به موجودی که زیر پوست حرکت می‌کند، با خارش واقعی و زخم‌های دست‌ساز می‌آید و به بررسی هم‌زمان پوست و روان‌پزشکی نیاز دارد، نه به فرآورده‌های ضدانگل بی‌مورد.

علت‌های داخلی: کدام نشانه، آزمون می‌خواهد

کبد و مجاری صفراوی: خارش با زردی چشم و ادرار تیره و مدفوع روشن، یعنی صفرا راه بیرون ندارد و این، آزمون همان روز می‌خواهد. کلیه: در نارسایی پیشرفته، خارش بی‌ضایعه، بیشتر پشت و بازوها و بدتر در شب است و نوشته‌ی بیماری مزمن کلیه، توضیح خودش را دارد.

آهن: کمبود آهن، حتی بدون کم‌خونی آشکار، می‌تواند خارش گسترده بیاورد و فریتین پایین، با اصلاح آهن به تصمیم پزشک، درست می‌شود. تیروئید: کم‌کاری با پوست خشک و خارش و بی‌حالی می‌آید و پرکاری هم می‌تواند خارش و کهیر بسازد؛ یک آزمون ساده‌ی خون، تکلیف را روشن می‌کند. بارداری: خارش کف دست و پا در سه‌ماهه‌ی پایانی، صفحه‌ی کولستاز بارداری دارد و همان روز به واحد زایمان گزارش می‌شود؛ در بارداری، صبر تا ویزیت بعدی مجاز نیست.

محرک‌های هر روزه

دوش داغ و بیش از ۱۰ دقیقه، حلال لایه‌ی چربی محافظ پوست است و در فرهنگ حمام ما، علت اول خارش زمستانی. صابون‌های قلیایی و پودر و نرم‌کننده‌ی معطر لباس، روی پوست خشک، محرک‌اند و نه پاک‌کننده. هوای سرد و بخاری بدون رطوبت و باد خشک، آب پوست را می‌گیرند و خارش ساق پا را در زمستان زیاد می‌کنند.

پشم و الیاف مصنوعی چسبان و عرق خشک‌نشده، خارش را دوباره روشن می‌کنند و مالیدن را عادت می‌سازند. استرس و بی‌خوابی، خارش را زیاد می‌کنند و خارش، خواب را؛ در همین حلقه است که مالش به عادت تبدیل می‌شود و بی‌آنکه علت تازه‌ای باشد، ادامه می‌یابد.

در خانه: کوتاه و ولرم، نه بیشتر شستن

دوش کوتاه و ولرم، در حداکثر حدود ۱۰ دقیقه، و صابون فقط در زیربغل و ناحیه‌ی تناسلی و کف پا و نه در سراسر بدن. مرطوب‌کننده، بلافاصله و در چند دقیقه‌ی نخست که پوست هنوز نمناک است مالیده می‌شود و پمادهای چرب و بی‌بو، از لوسیون‌های معطر موثرترند. لباس نخی و آزاد و دمای پایین اتاق خواب و ناخن کوتاه و سوهان‌خورده، آسیب شبانه را کم می‌کنند.

کمپرس سرد روی نقطه‌ی خارش‌دار، جایگزین مالیدن است؛ یخ را بی‌واسطه روی پوست نگذارید. هیچ خمیر خانگی و هیچ روغن معطر و هیچ پمادی که متعلق به شخص دیگر است، روی پوست بی‌تشخیص نمالید؛ پمادهای حاوی کورتون، پوست را نازک و رگ‌دار می‌کنند و شکل ضایعه را برای تشخیص بعدی خراب می‌کنند.

درمان، همان علت است

خشکی با مرطوب‌کننده، کمبود آهن با اصلاح آهن به تصمیم پزشک، و تیروئید و کبد و کلیه با درمان خودشان. داروهای ضدخارش، نام و مقدار و انتخابشان با پزشک است و باید گفت که بسیاری‌شان در خارش کبد و کلیه و خشکی، اثر اصلی ندارند، چون هیستامین، واسطه‌ی اصلی این خارش‌ها نیست.

در خارش درونی پایدار، درمان با نور تخصصی، گزینه‌ی متخصص پوست است و در مطب و در کلینیک‌های محدود انجام می‌شود. درمان‌های نوین‌تر خارش در بیماری کلیه و صفراوی، با فوق‌تخصص نوشته می‌شوند و این نوشته، نام و عددی برایشان نمی‌نویسد. شکستن چرخه‌ی خارش و مالش، بخشی از درمان است و در آموزش داده می‌شود و نه در نسخه: سرد کردن به‌جای مالیدن و پوشاندن دست در شب.

نشانه‌هایی که نوبت منتظر نمی‌مانند

تورم لب و زبان و تنگ شدن گلو یا خس‌خس سینه پس از داروی تازه: همان دقیقه با ۱۱۵ تماس بگیرید، چون واکنش آلرژیک فراگیر، راه تنفس را می‌بندد. خارش با زردی چشم و تب و درد سمت راست بالای شکم: همان ساعت به اورژانس، با ۱۱۵، چون صفراوی مسدود و عفونی، منتظر نوبت نمی‌ماند.

خارش کف دست و پا که در نیمه‌ی پایانی بارداری آغاز شده، همان روز به واحد زایمان گفته می‌شود و ویزیت برنامه‌ریزی‌شده، جایش نیست؛ خطر در این مسیر به جنین است. خارش با عرق شب و غدد لنفاوی بدون درد و بزرگ و کاهش وزن بی‌دلیل: در ۱ هفته ویزیت لازم دارد و در بزرگ شدن سریع غدد، زودتر.

تاول و پوسته‌ریزی گسترده با تب و زخم دهان یا چشم، پس از داروی تازه: بدون معطلی به اورژانس برسید و با ۱۱۵ تماس بگیرید، چون این الگو، واکنش دارویی جدی است و در ساعت‌ها پیشرفت می‌کند. خارشی که چند هفته است شب‌ها بی‌خواب مانده و پوست ساق‌ها از مالش زخم شده، در ۱ تا ۲ هفته معاینه لازم دارد، حتی اگر حال عمومی خوب باشد.

چه وقت باید وقت بگیرم

خارش بی‌ضایعه که از ۶ هفته گذشته، در ۲ هفته‌ی آینده ویزیت و آزمون خون می‌خواهد و نه صبر بیشتر. اگر خارش، خواب را چند شب پشت‌سرهم خراب کرده یا زخم‌های ناخن در حال عفونت‌اند، پیش از رسیدن به مرز ۶ هفته وقت بگیرید. در نیمه‌ی پایانی بارداری، هر خارش تازه‌ی کف دست و پا، همان روز به ماما یا واحد زایمان گفته می‌شود. در بیمار کلیوی یا کبدی شناخته‌شده، هر خارش تازه و پایدار، در همان هفته با پزشک معالج گفت‌وگو می‌شود، چون می‌تواند نشانه‌ی تغییر بیماری باشد.

اعدادی که مسیر را روشن می‌کنند

مرز مزمن بودن خارش، حدود ۶ هفته است و هر چه از آن بیشتر بگذرد، احتمال درونی بودن علت بالا می‌رود. بثورات دارویی معمولاً ۴ تا ۱۴ روز پس از آغاز داروی تازه می‌آیند؛ دارویی که ۳ سال بی‌مشکل مصرف شده، کمتر متهم است. در خشکی، مالیدن مرطوب‌کننده ۲ تا ۳ بار در روز، در همان هفته‌های نخست، از یک بار مالیدن موثرتر است.

خارش بی‌ضایعه‌ای که بیش از ۲ هفته بی‌تغییر مانده و با مرطوب‌کننده آرام نشده، آزمون خون می‌خواهد. بالا بودن شمار ائوزینوفیل در برگه‌ی خون، مسیر جدا می‌سازد و تفسیرش از روی محدوده‌ی همان آزمایشگاه با پزشک است. ویزیت دوباره در خارش مزمن، معمولاً ۴ تا ۶ هفته بعد تنظیم می‌شود و پاسخ‌دهی یا بی‌پاسخی، ترتیب آزمون‌های بعدی را تعیین می‌کند. بی‌پاسخی به ۲ هفته مرطوب‌کننده‌ی منظم، خودش یک آزمون تشخیصی است و مسیر را به آزمون‌های خون باز می‌کند.

باورهای غلط

1. «خارش یعنی آلرژی، پس یک قرص ضدحساسیت آن را می‌خواباند»؛ در خارش کبد و کلیه و خشکی، هیستامین، واسطه‌ی اصلی نیست و ضدحساسیت، نه نشانه را می‌بندد و نه علت را پیدا می‌کند.
2. «آب داغ و صابون زیاد، خارش را می‌شوید»؛ همان دوش، لایه‌ی محافظ چربی را می‌برد و خارش، یک ساعت بعد و شدیدتر برمی‌گردد.
3. «پوست که چیزی ندارد، پس چیزی نیست»؛ بی‌ضایعه بودن، الگویی است که بیش از هر شکل به آزمون خون نیاز دارد و نه کمتر.
4. «چون نشانه‌ی داخلی ندارد، از استرس است»؛ استرس، تشدید است و نه تشخیص، و تشخیص، پوست‌خوانی کامل و آزمون‌های اندامی می‌خواهد.
5. «پماد کورتونی شخص دیگر، همان اثر را دارد»؛ در عفونت قارچی و در ضایعه‌های خاص، پماد اشتباه، شکل ضایعه را عوض می‌کند و تشخیص را هفته‌ها عقب می‌اندازد.
6. «خارش، فقط کار پوست است»؛ خارش گسترده با زردی یا با کم‌وزنی یا با غدد بزرگ، مسیر داخلی دارد و با آرام شدن موقت، آن مسیر بسته نمی‌شود.

در ایران

در خانه‌های ایرانی، دوش داغ و طولانی و صابون‌های قلیایی و پودرهای معطر لباسشویی، علت اول خارش خشکی در فصل سردند و درمان اصلی، کوتاه و ولرم شستن است و نه بیشتر شستن. در خوابگاه‌ها و مدارس شبانه‌روزی و خانه‌های پرجمعیت، جرب بازمی‌گردد و همه‌ی اعضای خانه باید با هم درمان شوند؛ در این مورد، تأخیر از شرم می‌آید و نه از هزینه.

پانل خون مورد نیاز، با یک نسخه در هر آزمایشگاه خصوصی هزینه‌ی پایینی دارد و در دسترس است؛ با این حال، ماه‌ها با مصرف آنتی‌هیستامین و خمیر گیاهی، پیش از نخستین آزمون می‌گذرد. متخصص پوست در شهرهای کوچک کم است و نوبت بخش دولتی طول می‌کشد؛ بسیاری با پماد بدون نسخه از داروخانه شروع می‌کنند و همین، شکل ضایعه را برای معاینه‌ی بعدی خراب می‌کند.

در زمستان خشک و با بخاری بدون رطوبت، خارش ساق پا در سالمند و در بیمار دیابتی شایع است و با همان مرطوب‌کننده ارزان، قابل پیشگیری می‌ماند. این خیریه هزینه‌ی پانل آزمایشگاهی و ویزیت متخصص پوست را تأمین می‌کند و از خرید خمیر و شربت‌های بی‌پشتوانه حمایت نمی‌کند.

چیزهایی که نباید خودسرانه کرد

داروی تازه‌ای که مشکوک به خارش هستید، خودسرانه قطع نکنید؛ با تجویزکننده تماس بگیرید، چون در برخی داروها، قطع بی‌برنامه، خطر خودش را دارد و مسیر آن در حساسیت دارویی توضیح داده شده است. آنتی‌هیستامین خواب‌آور را با هم و بی‌پرسش مصرف نکنید، به‌ویژه در سالمند و در کسی که صبح رانندگی می‌کند.

پوست را با سفیدکننده و تیغ و مالش‌های گیاهی نکشید؛ هر زخم تازه، راه عفونت و تغییر رنگ می‌شود. یک برگه‌ی آزمون طبیعی، شما را از تکرار و از پیگیری بی‌نیاز نمی‌کند؛ خارش پایدار، تفسیر با پزشک می‌خواهد.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

پوستم هیچ دانه‌ای ندارد، پس چرا باید خون بدهم؟

چون بی‌ضایعه بودن، همان شکلی است که علت را در خون و اندام می‌جوید؛ پوست بدون ضایعه بیش از هر شکل دیگر به پانل آزمون نیاز دارد.

قرض دادن پماد همسایه چه زیانی دارد؟

شکل ضایعه را عوض می‌کند و تشخیص را عقب می‌اندازد و در عفونت قارچی، وضعیت را بدتر می‌کند.

در بارداریم و کف دست و پام می‌خارد؛ صبر کنم؟

نه؛ همان روز به ماما یا واحد زایمان خبر دهید و همان روز خون بگیرید، چون خطر این مسیر متوجه جنین است.

چند بار در روز مرطوب‌کننده بزنم؟

دو یا سه بار، بلافاصله پس از دوش کوتاه و ولرم، روی پوست نمناک؛ اگر پس از دو هفته بهتر نشد، نوبت آزمون خون است.

خوابم را خارش می‌دزدد؛ از استرس نیست؟

استرس تشدید می‌کند و نه تشخیص؛ خارش شبانه‌ی پایدار با زخم‌های ناخن، ویزیت در یکی دو هفته لازم دارد.

چه چیزی را همان دقیقه اورژانس کنم؟

تورم لب و زبان و تنگی گلو یا خس‌خس سینه پس از داروی تازه، و تاول و پوسته‌ریزی گسترده با تب و زخم دهان یا چشم.

این نوشته برای شناخت خارش گسترده پوست و تمایز آن از آسیب ناخن است و جای معاینه‌ی کامل پوست و آزمون‌های اندامی را نمی‌گیرد؛ اگر خارش بی‌ضایعه از شش هفته گذشته، با قرص ضدحساسیت پرونده را نبندید.

منابع

• آکادمی درماتولوژی آمریکا، ارزیابی خارش مزمن بدون ضایعه
• انجمن بین‌المللی مطالعه‌ی خارش، تعریف خارش مزمن و دسته‌بندی آن
• مؤسسه‌ی ملی تعالی سلامت بریتانیا، درمان خارش در بیماری مزمن کلیه
• انجمن مطالعه‌ی کبد آمریکا، خارش در بیماری‌های صفراوی
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، آزمایشگاه تشخیصی و اورژانس