بیماری گریوز (پرکاری تیروئید)

بیماری گریوز یک بیماری خودایمنی است: آنتی‌بادی علیه گیرنده TSH روی سطح غده تیروئید می‌نشیند و آن را بی‌وقفه تحریک می‌کند، به طوری که غده برخلاف روال معمول و بی‌توجه به فرمان مغز، هورمون زیاد می‌سازد. تیروتوکسیکوز و گریوز یکی نیستند؛ تیروتوکسیکوز یعنی حالت بدن زیر بار هورمون تیروئید زیاد، از هر علتی که باشد، و گریوز شایع‌ترین علت آن است.

در گریوز، غده منتشر و یکدست بزرگ می‌شود و گاهی بر فراز آن، لرزش خفیف یا صدای جریان خون در معاینه حس می‌شود و این دو نشانه، آن را از علت‌های ندولار جدا می‌کند؛ شرح بزرگی غده در نوشتار گواتر آمده است. بیماری چشم و ضخیم شدن پوست ساق پا، تنها با گریوز می‌آیند، نه با ندول پرکار و نه با نشت هورمون در التهاب تیروئید؛ همین، یکی از راه‌های بالینی تفکیک علت است. در زنان چند برابر شایع‌تر از مردان است و بیشتر در دهه‌های سوم تا پنجم زندگی آغاز می‌شود و در خانواده‌ای که بیماری خودایمنی دیگری دارد، بارها تکرار می‌شود.

حلقه بازخورد چگونه دور زده می‌شود

در حالت عادی، مغز با TSH میزان هورمون آزاد تیروئید را تنظیم می‌کند؛ آنتی‌بادی گریوز روی همان گیرنده می‌نشیند و آن را دائم فعال نگه می‌دارد و حلقه بازخورد دور زده می‌شود. با بالا رفتن هورمون آزاد، TSH هیپوفیز سرکوب می‌شود و الگوی تشخیصی همین است: TSH بسیار پایین همراه T4 آزاد یا T3 بالا؛ پایین بودن TSH به‌تنهایی، علت را نمی‌گوید.

هورمون زیاد، بافت‌ها را به آدرنالین حساس می‌کند؛ از همین‌جا تپش و لرزش و بی‌قراری و تعریق و بی‌خوابی می‌آیند و از همین‌جا است که درمان علامتی، اثر آدرنالین بر قلب را هدف می‌گیرد. سرعت سوخت‌وساز در حالت استراحت بالا می‌رود و عضله هم بیشتر می‌سوزد هم ضعیف‌تر می‌شود؛ کاهش وزن با اشتهای زیاد و ناتوانی از بالا بردن دست، هر دو از همین‌جا می‌آیند.

در چشم، سلول‌های پشتیبان بافت پشت چشم تحریک می‌شوند و التهاب و بافت چربی تازه می‌سازند؛ همین حجم اضافه، کره چشم را به جلو می‌راند، حرکت آن را محدود می‌کند و بر عصب بینایی فشار می‌گذارد. آنتی‌بادی گریوز از نوع IgG است و از جفت می‌گذرد؛ به همین دلیل در بارداری می‌تواند تیروئید جنین را هم تحریک کند و این، دلیل سنجیدن آن در بارداری است.

تیروتوکسیکوز همیشه گریوز نیست

نخستین تفکیک این است: در گریوز، غده هورمون نو می‌سازد و در التهاب تیروئید، هورمون انبارشده از بافت آسیب‌دیده به خون نشت می‌کند؛ علامت‌هایشان نزدیک و درمانشان متفاوت است. نشت التهابی معمولاً خودمحدود است: چند هفته تا یکی دو ماه تیروتوکسیکوز، گاهی یک دوره کمکاری گذرا و در پایان بازگشت؛ داروی ضدهورمون تیروئید بر آن سودی ندارد، چون کارخانه هورمون فعال نیست.

التهاب تیروئید دردناک، با درد جلوی گردن که به گوش می‌زند و چند هفته پس از یک عفونت ویروسی می‌آید؛ نشت بی‌درد، بیشتر در دوره پس از زایمان دیده می‌شود و گریوز، درد ندارد. ندول خودمختار و گواتر چندندولار پرکار، در بزرگ‌سالان مسن‌تر تیروتوکسیکوز می‌سازند، بدون بیماری چشم و بدون آنتی‌بادی، و پاسخ درمانی‌شان هم با گریوز فرق دارد.

ید زیاد هم پرکاری می‌آورد: پس از ماده حاجب یددار سی‌تی‌اسکن، داروی ضدآریتمی یددار و مکمل‌های ید و جلبک؛ و شکل دیگر، مصرف پنهان هورمون تیروئید در قرص‌های لاغری بی‌برچسب است.

نشانه‌هایی که بیمار می‌شناسد

کاهش وزن با اشتهای زیاد یا حتی بهتر شده، نشانه‌ای است که بیمار را متحیر می‌کند: بیشتر می‌خورم و لاغرتر می‌شوم و لباس‌ها گشاد شده‌اند. تحمل گرما کم می‌شود و تعریق، به‌ویژه در کف دست و در شب، زیاد می‌گردد؛ پنکه و لباس نازک و آب سرد، بخشی از روزمرگی بیمار می‌شود. تپش با ضربان سریع و کوبنده، که صبح و در استراحت هم حس می‌شود؛ در بزرگ‌سال مسن، نخستین نشانه می‌تواند یک ضربان نامنظم تازه باشد.

لرزش ریز در دست‌های دراز شده و بدخط‌تر شدن نوشتن و ریختن چای از فنجان، نشانه‌هایی‌اند که بیمار در جمع خانوادگی پنهان می‌کند؛ اگرچه الگوی لرزش در لرزش خوش‌خیم دست با این لرزش فرق دارد. بی‌قراری و زود عصبانی شدن و بی‌خوابی و غمگینی؛ گریوز می‌تواند برچسب اختلال اضطراب یا افسردگی بگیرد و درمان روان‌پزشکی، بی‌پاسخ بماند.

ضعف عضله نزدیک تنه، پله بالا رفتن و دست از شانه بالاتر بردن و از صندلی برخاستن را سخت می‌کند، در حالی که حس لامسه دست‌نخورده است. تکرر اجابت مزاج و مدفوع نرم‌تر، بدون خون و بدون درد شدید شکم و گاهی تهوع، از علامت‌های گوارشی تیروتوکسیکوز است. پوست گرم و نازک و مرطوب و موهای نازک با ریزش بیشتر؛ در زن، قاعدگی سبک‌تر و نامنظم یا قطع می‌شود و باروری و بارداری، تحت تأثیر قرار می‌گیرد، و همین است که مسیر ناباروری در زنان هم تیروئید را می‌پرسد.

سالمند و پرکاری بی‌فعال

در سالمند، تیروتوکسیکوز ممکن است تصویر کلاسیک نداشته باشد: خستگی، کاهش وزن، غمگینی و ضربان نامنظم تازه؛ به این شکل، پرکاری بی‌فعال می‌گویند و به‌راحتی افسردگی سالمندی برچسب می‌گیرد، در حالی که نوشتار افسردگی اصلی در چنین حالتی، نخست بررسی تیروئید را می‌خواهد. فیبریلاسیون دهلیزی تازه یا مقاوم به کنترل ضربان در بزرگ‌سال، باید دست‌کم یک بار تیروئید را هم بگذراند و در سالمند، گاهی تنها نشانه پرکاری، همان نامنظمی ضربان است.

چشم گریوز، مسیری تا حد زیادی مستقل

باید تفکیک کرد: عقب رفتن پلک و خیره ماندن نگاه که از زیاد شدن اثر آدرنالین است و با درمان هورمون آرام می‌شود، در برابر بیماری واقعی چشم تیروئید که التهاب بافت پشت چشم است و مسیری تا حد زیادی مستقل دارد. سوزش و احساس شن در چشم و قرمزی و اشک‌ریزش و نورگریزی و پلک‌زدن مکرر، نخستین نشانه‌های بیماری چشم‌اند و نه تاری دید.

دوبینی و محدود شدن حرکت چشم و درد هنگام نگاه به کناره‌ها، از درگیر شدن عضلات پشت چشم است و علامت پیشرفت، نه علامت خشکی سطحی. ناتوانی در بستن کامل پلک، قرنیه را در معرض خشکی و زخم می‌گذارد؛ اشک مصنوعی و پوشاندن چشم در خواب، بخشی از درمان است نه تجمل و دستور آن را چشم‌پزشک می‌دهد. فشار بر عصب بینایی، دید را کم و رنگ‌ها را کدر می‌کند و بیمار می‌گوید «قرمز را خاکستری می‌بینم»؛ این علامت، دیدن چشم‌پزشک در همان هفته و در صورت کاهش سریع، در همان ساعت لازم دارد.

ترک سیگار، قوی‌ترین کاری است که خود بیمار برای چشمش می‌تواند بکند؛ ادامه کشیدن، بیماری چشم را شدیدتر و پاسخ به هر درمان را ضعیف‌تر می‌کند.

آزمایش‌ها و تفسیر الگو

پایه تشخیص، الگوی آزمایش است: TSH سرکوب‌شده همراه T4 آزاد یا T3 بالا و این دو عدد با هم تفسیر می‌شوند؛ تک‌تک خواندنشان، گمراه‌کننده است. TSH خفیف پایین با هورمون آزاد نرمال، می‌تواند پرکاری زیربالینی باشد و گاه بی‌علت گذرا؛ تصمیم درست، تکرار آزمایش در حدود ۲ تا ۳ ماه است و نه شروع دارو در همان روز.

آنتی‌بادی گیرنده تیروتروپین، علت خودایمنی را تأیید و گریوز را از نشت و از ندول جدا می‌کند و در بارداری، ارزش پیش‌بینی برای تیروئید جنین دارد. آزمون جذب رادیوایزوتوپ، تیروتوکسیکوز پرکار را از نشت جدا می‌کند: در گریوز، جذب بالا و منتشر و در نشت، پایین؛ در نبود آن، سونوگرافی با داپلر و آنتی‌بادی، تصمیم را پیش می‌برند.

پیش از شروع داروی ضدهورمون تیروئید، شمارش گلبول‌های سفید و آنزیم‌های کبدی پایه ثبت می‌شود؛ این آزمون‌ها پیش‌بینی‌کننده عارضه نیستند، ولی نقطه مقایسه‌اند. نوار قلب، در هر تپش و به‌ویژه در هر ضربان نامنظم و در همه بیماران مسن انجام می‌شود؛ شدت علامت‌ها علت را تعیین نمی‌کند و دو بیمار با یک عدد آزمایش، می‌توانند دو علت متفاوت داشته باشند.

سه مسیر درمان

گریوز سه مسیر درمان دارد: داروی ضدهورمون تیروئید، ید رادیواکتیو و جراحی برداشت تیروئید؛ هیچ‌کدام پیش‌فرض همیشگی نیست و انتخاب، گفت‌وگوی متخصص غدد با بیمار است. انتخاب میان این سه، بر پایه سن و اندازه غده و بودن یا نبودن بیماری چشم و برنامه بارداری و خواسته خود بیمار انجام می‌شود و تصمیم، یک‌باره و برای همیشه گرفته نمی‌شود.

داروی ضدهورمون تیروئید در بسیاری بیماران، به‌ویژه با غده کوچک‌تر و بیماری تازه، خط اول است و دورۀ آن معمولاً ۱۲ تا ۱۸ ماه در نظر گرفته می‌شود؛ این دارو ساخت هورمون نو را کم می‌کند و بیماری ایمنی را از ریشه برنمی‌دارد. برای تپش و لرزش و بی‌قراری، دارویی که اثر آدرنالین بر قلب را کم می‌کند افزوده می‌شود؛ انتخاب و ادامه و قطع آن با پزشک است، چون در آسم و در برخی بیماری‌های قلبی، احتیاط لازم دارد.

ید رادیواکتیو، غده را به‌تدریج کم‌کار می‌کند و تصمیم‌گیرنده آن، متخصص غدد است؛ پیامدهایش را باید از پیش شنید و بارداری باید پیش از آن رد شده باشد. جراحی در غده بسیار بزرگ، در فشار بر مری و نای، در حضور ندولی که به بررسی بافت‌شناختی نیاز دارد و در خواسته بیمار برای پایان سریع، گزینه است و به جراح پرتعداد سپرده می‌شود. در پرکاری خفیف و بدون علامت در سالمند یا در بیمار با بیماری‌های زمینه‌ای زیاد، گاهی فقط پایش انتخاب می‌شود؛ درمان، هرگز قاعده یکسان برای همه بیماران نیست.

آگرانولوسیتوز، هشداری که قانون می‌سازد

جدی‌ترین هشدار داروهای ضدهورمون تیروئید، آگرانولوسیتوز است: افت شدید گلبول‌های سفید دفاعی که یک گلودرد ساده را به عفونت کشنده بدل می‌کند و همین یک عارضه، هرچند نادر، قانونی می‌سازد که در دوره درمان، هر تب یا گلودردی همان روز خون می‌خواهد. اگر در دوره درمان با این داروها تب یا گلودرد یا زخم دهان آمد، باید همان روز خون برای شمارش گلبول‌های سفید داد، نه یک دوز دیگر خورد و منتظر ماند؛ دارو تا خواندن نتیجه، با نظر پزشک متوقف می‌ماند.

تب و گلودرد در این بیماران بیشتر عفونت ویروسی ساده است، ولی تا اثبات خلاف آن، آگرانولوسیتوز فرض می‌شود؛ شمارش مکرر و روتین خون، این وضع را پیش‌بینی نمی‌کند و تنها علامت، تصمیم‌ساز است. زردی و تیره شدن ادرار و درد سمت راست شکم و بی‌اشتهایی ناگهانی، احتمال آسیب کبدی را می‌رساند و همان هفته ارزیابی لازم دارد، نه وعده ماه بعد. ید رادیواکتیو در بارداری و شیردهی داده نمی‌شود و چند روز پس از آن، فاصله گذاشتن با کودک خردسال و همسر لازم است؛ شیوه و مدت دقیقش، دستور تیم پزشکی هسته‌ای همان مرکز است.

بارداری و دوره پس از زایمان

پرکاری کنترل‌نشده در بارداری، خطر سقط و زایمان زودرس و مسمومیت بارداری و وزن تولد کم و نارسایی قلب مادر را بالا می‌برد؛ درمان، برای حفظ بارداری است و نه فقط برای راحتی مادر. در بارداری، انتخاب دارو و مرحله درمان را متخصص غدد و متخصص زنان با هم تعیین می‌کنند؛ یکی از دو دارو در سه‌ماهه نخست ترجیح داده می‌شود، چون دیگری با خطر نادر ناهنجاری جنینی گره خورده است.

چون آنتی‌بادی مادر از جفت می‌گذرد، در بارداری با آنتی‌بادی بالا، ضربان و رشد جنین نزدیک‌تر پیگیری می‌شود و نوزاد پس از تولد، ارزیابی لازم دارد. دوره پس از زایمان، هم زمان عود گریوز است و هم زمان التهاب تیروئید پس از زایمان؛ تفکیکشان با آنتی‌بادی و آزمون جذب است، چون یکی خودمحدود و دیگری درمان می‌خواهد.

پیگیری و آنچه عدد نمی‌گوید

در سال نخست درمان، آزمون هورمون در فاصله‌های منظمی که پزشک تعیین می‌کند تکرار می‌شود و آنچه اهمیت دارد، روند پایدار است و نه یک عدد در یک روز خوب؛ بازگشت بیماری بیشتر در ۲ سال نخست پس از قطع دارو رخ می‌دهد و نشانه نیاز به ارزیابی است، نه شکست. کم‌کاری پس از ید رادیواکتیو یا جراحی، با جایگزینی هورمون درمان می‌شود و آن جایگزینی تا پایان عمر ادامه می‌یابد؛ این قرص، داروی بیماری نیست و مانند یک نیاز روزانه است.

پیگیری چشم، مستقل از آزمون هورمون ادامه می‌یابد و نرمال شدن هورمون، بیماری چشم را به‌خودی‌خود خاموش نمی‌کند؛ در بیماری فعال چشم، ید رادیواکتیو می‌تواند برای مدتی آن را بدتر کند و تیم درمان، داروی محافظ یا مسیر دیگر را در نظر می‌گیرد.

باورهای غلط

1. «تیروئید علت همه چاقی‌هاست.» پرکاری وزن را کم می‌کند و کم‌کاری، چند کیلو اضافه می‌آورد و چاقی گسترده تقریباً هرگز از تیروئید نیست، پس نه چاقی را به‌تنهایی به عدد TSH نسبت دهید و نه لاغری را از تیروئید بخواهید.
2. «درمان تیروئید یعنی تا پایان عمر قرص خوردن.» بخش زیادی از بیماران یا با یک دوره دارویی آرام می‌مانند یا با یک درمان قطعی، به جایگزینی ساده و کم‌هزینه هورمون می‌رسند.
3. «ید رادیواکتیو سرطان می‌آورد و به اطرافیان زیان می‌زند.» در چارچوب ایمنی و با دوز درمانی، افزایش سرطان تیروئید نشان داده نشده و فقط چند روز فاصله‌گذاری لازم است.
4. «آزمایش چند هفته بعد نرمال شد، پس بهبودی‌ام و دارو را می‌توان خودسرانه قطع کرد.» نرمال شدن زود، اثر دارو است و قطع زودهنگام، راه بازگشت بیماری و در موارد نادر، طوفان تیروئید است.
5. «دمنوش و قرص لاغری و مکمل تیروئید بی‌ضرر است.» بسیاری از این فرآورده‌های بی‌برچسب، هورمون تیروئید دارند و پرکاری و آریتمی و بی‌خوابی و کاهش وزن خطرناک می‌سازند.
6. «چشم‌های برجسته با خوب شدن هورمون درست می‌شوند.» بیماری چشم مسیر مستقل دارد و ترک سیگار و درمان تخصصی چشم، زودتر از هورمون، سرنوشتش را عوض می‌کنند.

گریوز در ایران

آزمون TSH و هورمون‌های آزاد تیروئید در ایران در دسترس و کم‌هزینه است و در بیشتر آزمایشگاه‌ها انجام می‌شود؛ همان یک آزمون ساده، مسیر درمان را تعیین می‌کند. درمان با ید رادیواکتیو تنها در چند مرکز کشور انجام می‌شود و همین، انتظار و سفر درمانی را برای بیمارانی که دورند طولانی می‌کند؛ پرسش درباره ارجاع را در نخستین ویزیت غدد مطرح کنید. آزمون جذب رادیوایزوتوپ در همه شهرها موجود نیست و در نبودش، سونوگرافی با داپلر و آنتی‌بادی گیرنده، پایه تصمیم می‌ماند؛ نبود آزمون، دلیل بر رها کردن تشخیص نیست.

داروهای ضدهورمون تیروئید در داروخانه‌های ایران موجود و کم‌هزینه‌اند؛ خطر از آن‌جا می‌آید که بیمار فرآورده بی‌برچسب عطاری را جای درمان تجویز‌شده می‌گیرد و بیماری، نیمه‌کاره می‌ماند. جراحی تیروئید و ید رادیواکتیو در بخش دولتی با تعرفه تعیین‌شده انجام می‌شود و در بخش خصوصی، پرداختش برای خانواده بی‌بضاعت سنگین است؛ خیریه می‌تواند هزینه عمل و آزمون‌های پس از آن را بر عهده بگیرد تا درمان نیمه‌کاره نماند. در طرح غربالگری نوزادان ایران، کم‌کاری تیروئید مادرزادی بررسی می‌شود ولی پرکاری نوزاد غربالگری نمی‌شود؛ نوزاد مادری که گریوز دارد یا داشته، باید هدفمند ارزیابی شود.

اورژانس‌ها: ساعت، نه روز

طوفان تیروئید را بشناسید: دمای بالای ۳۹ درجه با ضربان بسیار سریع و نامنظم و بی‌قراری یا هذیان و تهوع و استفراغ و اسهال، بیشتر در پی عفونت یا جراحی یا قطع ناگهانی دارو؛ با ۱۱۵ در همان ساعت تماس بگیرید، چون این وضع درمان ساعتی و بستری می‌خواهد و مرگ‌ومیر آن به ساعت بستگی دارد، نه به روز.

بیمار پرکار با درد فشارنده سینه که به بازو یا فک می‌زند و عرق سرد و تنگی نفس دارد، سکته قلبی را رد نمی‌کند؛ با ۱۱۵ در همان ساعت و نه با پیاده‌روی به درمانگاه، چون قلبی که زیر بار هورمون است اکسیژن بیشتر می‌خواهد و تیروتوکسیکوز، آسیب عضله قلب را سریع‌تر می‌کند؛ غش هم در همین بیماران، همان ساعت بررسی اورژانسی لازم دارد. در بیمار زیر داروی ضدهورمون تیروئید، تب یا گلودرد یا زخم دهان، همان روز شمارش خون می‌خواهد و نه یک دوز اضافه؛ این مرز را باید همه اعضای خانه بدانند.

دوبینی تازه یا کم شدن دید و کدر شدن رنگ‌ها، همراه قرمزی و درد پشت چشم، در بیماری چشم تیروئید با ۱۱۵ یا رساندن فوری به اورژانس چشم‌پزشکی در همان ساعت پاسخ می‌خواهد و صبر تا نوبت ماه بعد، دید را برنمی‌گرداند. بزرگ‌سال مسن با پرکاری که یک‌باره گیج یا کم‌دما یا بی‌حرکت شده، با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس می‌رود؛ در سالمند، طوفان تیروئید ممکن است بدون تب و فقط با خاموشی بیاید.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

تیروئیدم پرکار است؛ حتماً گریوز است؟

در بیشتر موارد بله، ولی ندول خودمختار، نشت التهابی و ید زیاد هم تیروتوکسیکوز می‌سازند و مسیر درمانشان فرق دارد، پس الگوی آزمون‌ها و معاینه، علت را جدا می‌کند.

TSH من کمی پایین است و هورمون آزاد نرمال؛ دارو لازم است؟

معمولاً خیر. این حالت پرکاری زیربالینی نام دارد و گاه بی‌علت گذراست، پس تصمیم، تکرار آزمایش به‌جای شروع فوری دارو است.

گلودرد و تب آوردم؛ دارو را قطع کنم؟

خودسرانه نه، ولی همان روز خون برای شمارش گلبول‌های سفید لازم است و دارو تا دیدن نتیجه، با نظر پزشک متوقف می‌ماند.

چشمم اذیت می‌کند ولی هورمونم نرمال شده؛ چه کنم؟

پیگیری چشم را قطع نکنید، چون نرمال شدن هورمون، التهاب بافت پشت چشم را به‌خودی‌خود خاموش نمی‌کند و دوبینی تازه، همان هفته ویزیت می‌خواهد.

ید رادیواکتیو یا جراحی، کدام درست است؟

هر دو تصمیم‌گیرنده دارند: اندازه غده، بودن بیماری چشم، برنامه بارداری و خواسته شما. کم‌کاری پس از ید رادیواکتیو، پیامد مورد انتظار است و جایگزینی هورمون، ساده و کم‌هزینه.

باردارم و پرکاری دارم؛ برای جنین خطر دارد؟

بله، کنترل‌نشده؛ خطر سقط، زایمان زودرس و وزن تولد کم را بالا می‌برد و آنتی‌بادی مادر از جفت می‌گذرد، پس درمان و پیگیری جنین، دوگانه نوشته می‌شود.

این نوشتار برای شناخت گریوز، الگوی آزمایش و پیامدهای درمان است و جای معاینه‌ی پزشک، سنجش غده و تصمیم دارویی را نمی‌گیرد؛ داروی ضدهورمون تیروئید را با گلودرد یا تب خودسرانه ادامه ندهید و قطع آن هم فقط با نظر پزشک ممکن است.

منابع

• انجمن تیروئید آمریکا، راهنمای بالینی پرکاری تیروئید و بیماری گریوز
• انجمن تیروئید اروپا، راهنمای بیماری چشم گریوز و ید رادیواکتیو
• انجمن غدد درون‌ریز آمریکا، متون پرکاری تیروئید در بارداری
• انجمن غدد درون‌ریز ایران، راهنمای تشخیص و درمان تیروتوکسیکوز
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، طرح غربالگری نوزادان