لرزش خوش‌خیم دست، که در متون پزشکی لرزش اساسی نام دارد، شایع‌ترین اختلال حرکتی است و یعنی لرزش دودست در دست یا ساعد که در نگه داشتن یک وضعیت یا هنگام انجام کار می‌آید، نه در حالت استراحت. در این اختلال، دست و ساعد و گاهی سر و صدا و فک می‌لرزند و پا، تنها در شکل پیشرفته و کم‌سهم درگیر می‌شود. تفاوت آن با پارکینسون روشن است؛ لرزش پارکینسون بیشتر یک‌طرفه و در استراحت می‌آید و با کندی و سفتی و کاهش نوسان دست همراه می‌شود. آغاز بیماری می‌تواند از نوجوانی تا پیری باشد، با دو قله در دهه دوم و دهه هفتم زندگی، و پیشرفتش آهسته است. در حدود نیمی از بیماران، یکی از خویشاوندان درجه یک هم همین لرزش را دارد و همین الگو، زمینه خانوادگی را روشن می‌کند. این اختلال عمر را کوتاه نمی‌کند و دمانس نمی‌سازد، ولی می‌تواند نوشتن و غذا خوردن و نوشیدن را سخت کند و شرم اجتماعی، بخشی از خود بیماری است.
نوسان در مدار مغزچه و تالاموس
لرزش اساسی، نوسانی ۴ تا ۱۲ هرتزی است که در مدار میان مغزچه و تالاموس و قشر حرکتی می‌چرخد و ساعت این نوسان، مغزچه است نه پایگاه هیجان. برخلاف پارکینسون، سامانه دوپامین در این بیماری سالم است و به‌همین دلیل داروی پارکینسون، لرزش اساسی را کم نمی‌کند. در بررسی‌های بافتی، کاهش سلول‌های پورکنژ و تغییرات همسایه آن‌ها دیده شده است، یعنی بیماری تنها یک عادت یا اضطراب نیست و پایه عصبی دارد.
ضعیف شدن مهار گابا و بالا رفتن برانگیختگی مسیر حرکتی، آستانه لرزش را پایین می‌آورد و به‌همین سبب استرس و کافئین و کم‌خوابی، آن را شدیدتر می‌کنند. در شکل خانوادگی، چند ژن وارد شده‌اند و الگوی ارثی غالب با نفوذ متغیر توصیف می‌شود؛ هنوز یک ژن واحد، بیماری را توضیح نمی‌دهد. هرچه سال‌ها می‌گذرد، بسامد پایین‌تر و دامنه بزرگ‌تر می‌شود.
آنچه نخست در نوشتن و غذا خوردن دیده می‌شود
نخستین شکایت اغلب نوشتن است؛ دستخط درشت و دندانه‌دار می‌شود و امضا دیگر خوانا نمی‌ماند. ریختن چای، تکان لیوان پر، و سختی نگه داشتن قاشق و کارد و چنگال، سه صحنه پرتکرار روزمره‌اند که بیمار از آن‌ها شرم می‌کند. در معاینه، کشیدن دست به جلو و نگه داشتن آن، لرزش را آشکار می‌کند و رسم مارپیچ روی کاغذ، خطای مشخصی نشان می‌دهد. تکان سر با الگوی نه‌نه یا آره‌آره، و لرزش صدا با قطع‌های لرزان، در بعضی بیماران پیش از دست دیده می‌شوند.
لرزش با نزدیک شدن دست به هدف بدتر نمی‌شود، ولی در انجام کار آشکار است و این تفاوت ظریف، جهت کل بررسی را عوض می‌کند. بدتر شدن با استرس و خستگی و گرما و کافئین و آرام شدن کامل در استراحت، الگویی است که خود بیمار آن را دقیق توصیف می‌کند.
چه چیزی آستانه را پایین می‌آورد
سابقه خانوادگی قوی‌ترین عامل شناسایی‌شده است؛ اگر پدر یا مادر یا یکی از خواهر و برادر لرزش دارد، احتمال در فرد بیشتر می‌شود و در حدود ۵۰ درصد بیماران، این سابقه در خویشاوند درجه یک وجود دارد. سن بالاتر شیوع را زیاد می‌کند و در حدود ۴ تا ۶ درصد افراد بالای ۴۰ سال درجاتی از این لرزش دیده می‌شود، ولی بیماری در نوجوان و مرد جوان هم دیده می‌شود و تنها بیماری سالمندی نیست. کافئین و نیکوتین و کم‌خوابی و استرس کاری، آستانه را پایین می‌آورند و بخشی از شکایت با اصلاح همین چهار مورد کم می‌شود. بیماری تیروئید پرکار و افت قند خون و برخی داروها، زمینه‌ای می‌سازند که لرزش طبیعی بدن به شکایت تبدیل شود؛ پرکاری تیروئید در نوشتار گواتر و افت قند خون در نوشتار دیابت شرح آمده‌اند.
تشخیص، با معاینه گذاشته می‌شود
لرزش اساسی، تشخیص بالینی است و دیدن لرزش دودست در نگه داشتن وضعیت و هنگام کار، برای گذاشتن نام بیماری کافی است. هیچ آزمایش خونی، این اختلال را تشخیص نمی‌دهد و تصویربرداری مغز نرمال هم آن را رد نمی‌کند؛ بیماری، نشانه آزمایشگاهی ندارد. یک اسکن نرمال، چیزی را ثابت نمی‌کند و نباید آن را مایه‌ی آرامش خیال دانست، چون نام این اختلال از همان معاینه‌ی بالینی می‌آید.
معاینه باید کندی حرکت و سفتی عضله و نوسان دست در راه رفتن و تعادل و حرکت چشم را هم بسنجد تا پارکینسون و بیماری مغزچه از هم جدا شوند. برای رد کردن علت‌های دیگر، عملکرد تیروئید و قند خون و کلسیم و منیزیم و ویتامین B12 و عملکرد کلیه و کبد بررسی می‌شوند. فهرست دارو و ماده، بخشی از تشخیص است؛ بعضی ضدافسردگی‌ها، والپروات، گشادکننده برونش، لیتیوم، و کافئین زیاد، هر یک لرزش می‌سازند.
در بیمار زیر ۴۰ سال با ویژگی کبدی یا تغییر رفتار، بیماری ویلسون باید جست‌وجو شود؛ پروتئین حمل مس خون، مس ادرار ۲۴ ساعته، و دیدن حلقه قهوه‌ای لبه قرنیه، در این مسیر سنجیده می‌شوند. در موارد پیچیده، نوار عصبی و عضلانی با شتاب‌سنج سطحی، بسامد و الگو را ثبت می‌کند و تصویربرداری فقط در بالین غیرمعمول یا یک‌طرفه یا در سن جوانی انجام می‌شود.
لرزش‌هایی که باید از لرزش اساسی جدا شوند
- پارکینسون: بسامد پایین‌تر و یک‌طرفه بودن و آمدن در استراحت، همراه کندی حرکت و سفتی و چسبیدن دست به بدن.
- لرزش فیزیولوژیک تشدیدشده: اضطراب و کافئین و نیکوتین و افت قند و تیروئید پرکار و تب، لرزش ریز و سریع می‌سازند که با برداشتن محرک فروکش می‌کند.
- لرزش دارویی: بعضی ضدافسردگی‌ها و والپروات و بتاآگونیست‌های برونش و لیتیوم و بعضی ضدروان‌پریشی‌ها؛ در گروه آخر، بازبینی دارو به جای برچسب پارکینسون، گام نخست است.
- لرزش مخچه‌ای یا قصدی: پس از سکته مغزی و پس از تکان مغز و در مصرف طولانی الکل، با نزدیک شدن دست به هدف بدتر می‌شود و با بی‌نظمی راه رفتن و تکلم قطعه‌قطعه هم می‌آید؛ نوشتار تکان مغز این الگو را شرح می‌دهد.
- لرزش دیستونی: اغلب یک‌طرفه و نامنظم و همراه وضعیت غیرعادی گردن یا دست، با نقطه‌ای که در آن حالت، لرزش ساکت می‌شود.
- لرزش وضعیتی ایستاده: لرزش سریع و سنگین پا فقط در حالت ایستادن، با ترس از افتادن و بدون درگیری دست، و بسامد آن حدود ۱۳ تا ۱۸ هرتز است.
- تقلیدهای دیگر: لرزش ناشی از آسیب عصب محیطی، لرزش هولمز پس از ضربه به مغز، و تیک یا تشنج که گاهی در نگاه نخست، لرزش پنداشته می‌شوند؛ مرز تشنج با لرزش در نوشتار صرع آمده است.
درمان؛ از پایش تا روش‌های تهاجمی
اگر لرزش مختل‌کننده نیست، هیچ درمانی لازم نیست و پایش و سازگاری سبک زندگی، کافی و درست است. درمان دارویی تصمیم پزشک است و از دو خانواده اصلی شروع می‌شود؛ مسدودکننده بتا و داروی ضدتشنج از نوع باربیتوراتی، که هیچ‌کدام لرزش را کامل قطع نمی‌کنند. این داروها دامنه لرزش را در بهترین حالت حدود ۵۰ درصد کم و در حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد بیماران، عملکرد را بهتر می‌کنند و اثر کامل ندارند. در ۵۰ تا ۷۰ درصد افراد، مقدار اندک الکل لرزش را به‌طور موقت کم می‌کند و همین مشاهده، سال‌ها به‌عنوان درمان اشتباه استفاده شده است.
برخی بیماران با داروی ضدتشنج دیگر، یا با بنزودیازپین، یا با تزریق سم بوتولینوم در عضله برای لرزش سر و صدا بهتر می‌شوند و هر گزینه، عارضه و محدودیت خود را دارد. خواب‌آلودگی و مه ذهنی و افت فشار خون و کندی، عوارض شایع‌اند و به‌همین سبب انتخاب دارو فردی و با آزمون کنترل‌شده انجام می‌شود. کم کردن و قطع دارو همیشه با نظر پزشک انجام می‌شود، چون توقف ناگهانی بعضی این داروها خطرناک است.
در لرزش ناتوان‌ساز و مقاوم به دارو، تحریک عمقی مغز با هدف تالاموس گزینه‌ای قابل تنظیم است و بهبود چشمگیر لرزش دست در حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد گزارش می‌شود؛ عوارض گفتار و تعادل در شکل دوطرفه آن بیشتر دیده می‌شوند. زخمه‌گذاری تالاموس با موج متمرکز و بدون برش، روشی یک‌جلسه‌ای و یک‌طرفه است که سود قابل‌توجه در حدود ۵۵ تا ۶۵ درصد بیماران دیده می‌شود و بی‌حسی و لنگش از عوارض قابل‌انتظار آن‌اند. هیچ‌یک از دو روش جراحی، درمان قطعی نیستند و با پیشرفت بیماری، تنظیم یا ارزیابی دوباره در برنامه باقی می‌ماند. پایش تخصصی، اغلب هر ۶ تا ۱۲ ماه تکرار می‌شود و تغییر الگو یا افزودن علامت جدید، وقت را جلو می‌اندازد.
سازگاری روزمره، پیش از هر دارو
- قاشق و چنگال سنگین‌تر با دسته ضخیم، و ماگ دو دسته و دردار، در نخستین گام‌ها ریختن را کم می‌کنند.
- وزنه مچ به اندازه ۵۰۰ گرم تا ۱ کیلوگرم، در بعضی بیماران دامنه نوشتن را کم می‌کند و باید آرام‌آرام و با آزمون به کار برود.
- نوشتن روی کاغذ ضخیم‌تر و خودکار پر و سبک، تایپ و پیام صوتی به جای امضای دستی، و چاپ برچسب، راه‌حل‌های کم‌هزینه‌اند.
- کافئین را کم و خواب را منظم کنید؛ یک شب بی‌خوابی، در بسیاری بیماران، صبح بعد را محکم‌تر می‌لرزاند.
- وسایل غیرلغز و دربطری‌بازکن برقی و نخ‌بند و دکمه‌بند و دوش دستی، استقلال روزانه را نگه می‌دارند.
- کاردرمانی، درست‌ترین مرجع برای همین سازگاری‌هاست و هزینه‌اش از بیشتر دستگاه‌های کمکی حرکتی کمتر است.
کار، رانندگی و شرم اجتماعی
لرزش خفیف به‌خودی‌خود رانندگی را ممنوع نمی‌کند، ولی در شکل شدید یا در هفته‌های نخست داروی خواب‌آور، ارزیابی دوباره لازم است. در شغل‌هایی که دست ثابت می‌خواهند، مانند جراحی و دندان‌پزشکی و ساعت‌سازی و خیاطی و خوشنویسی، تغییر وظیفه بهتر از پنهان کردن علامت است. شرم اجتماعی پرهزینه‌ترین بخش بیماری است؛ دو دست کردن لیوان و کنار گذاشتن چای در جمع، سال‌ها پیش از هر درمان ادامه می‌یابد. فاصله میان آغاز لرزش دست تا نیاز به کمک در کار، اغلب ۱۰ تا ۲۰ سال یا بیشتر است و پیشرفت، پله‌پله می‌آید. به همسر و فرزند توضیح دهید که این لرزش، نوسان مدار حرکتی مغز است و نشانه ضعف اراده یا پریشانی ذهنی نیست.
کدام لرزش اورژانس است
لرزش ناگهانی همراه با ضعف یک‌طرفه یا اختلال گفتار یا تاری دید، سکته مغزی است؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و زمان آغاز علامت را یادداشت کنید. لرزش همراه با تب بالا و سفتی گردن و کاهش هوشیاری هم با ۱۱۵ به اورژانس عفونت پرده‌های مغز می‌رود و صبر، جای بررسی را نمی‌گیرد.
لرزش با گیجی و بی‌قراری و تعریق شدید و توهم در کسی که الکل را تازه قطع کرده، نشانه وخیم ترک الکل است و با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس می‌رود. لرزش اندام با قند پایین در بیمار دیابتی که هوشیار نیست یا نمی‌تواند چیزی بخورد، با ۱۱۵ در همان ساعت درمان می‌شود.
پرچم‌های خطری که جهت بررسی را عوض می‌کنند
- لرزشی که در آرامش و به‌طور یک‌طرفه می‌آید و با کندی و سفتی و کاهش نوسان دست همراه شده، پارکینسون را مطرح و ارجاع تخصصی را لازم می‌کند.
- آغاز لرزش پیش از ۴۰ سال، به‌ویژه با زردی یا بیماری کبدی یا تغییر رفتار، بیماری ویلسون را در فهرست نگه می‌دارد.
- لرزش همراه با عدم تعادل و افتادن و دوبینی، مسیر مغزچه و سکته را بررسی تخصصی فوری لازم می‌کند.
- لرزشی که پس از شروع یک داروی تازه ظاهر شده، باید با پزشک بازبینی و در صورت امکان با داروی جایگزین آزمایش شود.
- لرزش سر همراه گردن کج و دردناک، دیستونی را مطرح می‌کند و درمانش با لرزش اساسی فرق دارد.
باورهایی که درمان را عقب می‌اندازند
- «هر دست لرزان یعنی پارکینسون.» در واقع لرزش اساسی شایع‌تر است و اینکه لرزش در کار و نگه داشتن وضعیت می‌آید، تشخیص را به کل عوض می‌کند.
- «مسدودکننده بتا را خودسرانه از داروخانه بگیریم.» همین دارو در بیمار مبتلا به آسم می‌تواند حمله برونش بسازد و در بعضی اختلال‌های ریتم قلب خطرناک است.
- «الکل درمان لرزش است.» آن کاهش موقتی که بسیاری تجربه می‌کنند، درمان نیست و بهایش وابستگی و شدیدتر شدن لرزش در ساعت‌های بعد است.
- «جراحی فقط برای ناامیدان است.» در ناتوانی واقعی و مقاومت به دارو، گزینه‌ای است که باید پیش از انزوای اجتماعی مطرح شود.
- «تصویربرداری نرمال یعنی چیزی نیست.» در این بیماری ام‌آر‌آی طبیعی است و تشخیص با معاینه گذاشته می‌شود.
- «مکمل و ویتامین و شربت تقویت اعصاب، لرزش را از بین می‌برند.» هیچ مکملی چنین اثری اثبات‌شده ندارد و خرید آن، فقط هزینه و تأخیر است.
در ایران چه در دسترس است
ویزیت نورولوژی در بیمارستان آموزشی و در کلینیک اختلال حرکتی کلان‌شهرها در دسترس است و در شهر کوچک، نوبت تخصصی ممکن است ماه‌ها طول بکشد. تحریک عمقی مغز در تعداد محدودی مرکز کشور انجام می‌شود و بخشی از هزینه قطعه‌های آن از پوشش بیمه بیرون می‌ماند؛ پیش از تصمیم، پوشش را بپرسید. روش موج متمرکز راهنما با ام‌آر‌آی در ایران بسیار محدود و پرهزینه است و در دسترس بودن آن را باید در زمان نیاز پرس‌وجو کرد. داروهای خط نخست ارزان و ژنریک‌اند، ولی در بعضی دوره‌ها بازار دچار قطعی عرضه می‌شود و همین، قطع و شروع دوباره درمان را با تجویز پزشک در میان می‌آورد. حمایت خیریه‌ای می‌تواند داروی مستمر و هزینه ویزیت تخصصی را برای بیماری که توان خرید ندارد پوشش دهد. شرم، به‌ویژه در چای خوردن و نماز خواندن و امضا کردن در جمع، مراجعه را سال‌ها عقب می‌اندازد و برای بار روانی آن، مراکز مشاوره و خط ۱۴۸ در دسترس‌اند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی لرزش اساسی
| معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| بسامد لرزش اساسی | ۴ تا ۱۲ هرتز | با سال‌ها، بسامد پایین و دامنه بزرگ‌تر |
| شیوع در بالای ۴۰ سال | ۴ تا ۶ درصد | با سن بیشتر می‌شود |
| سابقه خانوادگی | حدود ۵۰ درصد | الگوی ارثی غالب با نفوذ متغیر |
| کاهش دامنه با دارو | حدود ۵۰ درصد | در ۵۰ تا ۶۰ درصد، عملکرد بهتر |
| بهبود پس از تحریک عمقی مغز | ۸۰ تا ۹۰ درصد | قابل تنظیم، درمان قطعی نیست |
| سود موج متمرکز | ۵۵ تا ۶۵ درصد | فقط یک طرف بدن قابل درمان |
| فاصله تا نیاز به کمک در کار | ۱۰ تا ۲۰ سال | پیشرفت آهسته و پله‌پله |
| پایش تخصصی | هر ۶ تا ۱۲ ماه | علامت جدید، وقت را جلو می‌اندازد |
| اورژانس | ۱۱۵ | لرزش ناگهانی با ضعف یک‌طرفه یا اختلال گفتار |
پرسش‌های پرتکرار
دستم فقط وقتی لیوان را گرفته‌ام می‌لرزد؛ پارکینسون است؟
نه. آمدن لرزش در حال انجام کار و نبود آن در آرامش، نشانه‌ی همین اختلال است و پارکینسون الگوی استراحت و یک‌طرفه بودن دارد.
ام‌آر‌آی مغزم سالم آمده؛ یعنی چیزی نیست؟
تصویربرداری در این بیماری معمولاً طبیعی است و نقشی در اثبات ندارد. نام بیماری از معاینه‌ی بالینی گذاشته می‌شود، نه از اسکن.
با یک استکان چای، چند ساعت آرام‌تر می‌شوم؛ پس درمان است؟
کاهش موقتی، درمان نیست. بهای آن وابستگی و شدیدتر شدن لرزش در ساعت‌های بعد از مصرف است.
اگر با دارو بهتر شدم، می‌توانم خودم آن را قطع کنم؟
خیر. کم کردن یا توقف، تنها با نظر پزشک ممکن است، چون قطع ناگهانی بعضی این داروها خطرناک است.
از همین امروز قرص مسدودکننده بتا بخرم؟
خرید خودسرانه در آسم و در بعضی اختلال‌های ریتم قلب پیامد جدی دارد. انتخاب و شروع، تصمیم پزشک است.
کارم را باید عوض کنم؟
خیر، تنها اگر بخشی از وظیفه، ثابت نگه داشتن دست باشد. تغییر وظیفه، بهتر از پنهان کردن علامت است و کاردرمانی راه‌های سازگاری را نشان می‌دهد.
این نوشتار برای شناخت لرزش خوش‌خیم دست، مرز آن با پارکینسون و گزینه‌های درمان است و جای معاینه‌ی پزشک را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی را خودسرانه شروع، کم یا قطع نکنید و در لرزش ناگهانی همراه ضعف یک‌طرفه یا اختلال گفتار، بی‌درنگ با ۱۱۵ تماس بگیرید.
منابع
- انجمن بین‌المللی اختلال‌های حرکتی، راهنمای تشخیص لرزش اساسی
- راهنمای بالینی آکادمی نورولوژی آمریکا برای درمان لرزش اساسی
- مؤسسه‌ی ملی سلامت و تعالی بالینی بریتانیا، بخش اختلال‌های حرکتی
- انجمن مغز و اعصاب ایران و گروه اختلال‌های حرکتی ایران