بارداری خارج از رحم

بارداری خارج از رحم یعنی لانه‌گزینی تخمک بارورشده در جایی بیرون حفره رحم و در بیشتر موارد درون لوله فالوپ؛ جایی که نه گنجایش رشد دارد و نه خون‌رسانی لازم. این بارداری قابل ادامه نیست و با رشد، دیواره لوله را می‌شکافد و خونریزی درون شکم می‌سازد؛ خونی که دیدن آن بیرون از بدن ممکن نیست. یک بارداری خارج از رحم، اورژانس جراحی و زنان است و نه موضوع یک ویزیت معمولی هفتگی، چرا که میان شروع درد و پاره شدن لوله، فاصله‌ای کوتاه و بی‌سروصدا وجود دارد. حدود ۱ از هر ۵۰ بارداری شناخته‌شده خارج از رحم است و بخش بزرگی از آن‌ها پیش از آنکه زن بداند باردار است، علامت می‌دهند.

چرا تخمک در میانه راه می‌ماند

لوله‌ای که حمل نمی‌کند

لوله فالوپ با پرزهای ریز و انقباض‌های هماهنگ، تخمک را به سمت رحم حمل می‌کند و هر چیزی که این حرکت را کند یا مسیر را تنگ کند، تخمک را در میانه راه نگه می‌دارد. عفونت پیشین، لانه چسبندگی و باریکی داخلی می‌سازد و حتی یک لانه‌گزینی ناقص در مخاط نازک لوله، با رشد بافت، دیواره را از درون می‌شکافد.

خونریزی درون شکم و افت فشار

پاره شدن لوله، خونریزی درون شکم است که در آن فرد می‌تواند خون زیادی از دست بدهد بی‌آنکه یک قطره‌اش بیرون دیده شود؛ افت فشار خون و رنگ‌پریدگی، دیرتر از آنچه تصور می‌کنید ظاهر می‌شوند. به همین سبب، ضعف می‌تواند از خود درد هم دیرتر برسد و ساعت‌ها با توجیه گرفتگی عضله گذشته می‌شود. افت فشار در این حالت از دست رفتن خون درون شکم است، نه کم‌آبی با آب و نمک. نشانه‌ها و پیامدهای کم‌آبی در نوشتار کم‌آبی بدن توضیح داده شده است.

کیسه داخل رحمی، پرونده را نمی‌بندد

بارداری خارج از رحم می‌تواند هم‌زمان با یک بارداری داخل رحمی هم وجود داشته باشد، به‌ویژه در روش‌های کمک‌باروری؛ پس دیدن یک کیسه داخل رحمی، جست‌وجوی لوله‌ها را بی‌نیاز نمی‌کند.

علائم: سه‌گانه کلاسیک و نشانه‌هایی که جدی‌اند

سه‌گانه کلاسیک این است: عقب افتادن پریود یا مثبت شدن تست بارداری، درد پایین شکم در یک طرف، و لکه‌بینی واژینال؛ هر سه با هم یا حتی ۲ مورد آن‌ها، شک را کافی می‌کند. نکته‌ای که کمتر گفته می‌شود آن است که درد و خونریزی بیرون می‌تواند کم باشد در حالی که خونریزی درون شکم شدید است؛ شدت علامت بیرونی، اندازه خطر را نشان نمی‌دهد و همین، پای بسیاری از زنان را به تأخیر می‌رساند.

درد شانه، یعنی خون درون شکم

درد شانه، به‌ویژه شانه چپ یا هر دو، پس از جمع شدن خون زیر دیافراگم می‌آید و نشانه خونریزی درون‌شکمی جدی است، نه یک گرفتگی عضلانی بی‌اهمیت. این درد با عوض کردن وضعیت بدن آرام نمی‌شود و با درد ماهیچه‌ای فرق دارد.

لکه‌بینی تیره و قطع و وصل

لکه‌بینی تیره و قطع و وصل‌شونده در بارداری خارج از رحم، اغلب با پریود عقب‌افتاده اشتباه گرفته می‌شود و زن، هفته‌ها بی‌خبر از تشخیص می‌ماند. بسیاری این لکه را قاعدگی بی‌درد می‌پندارند و از همان راه، بررسی را عقب می‌اندازند.

سرگیجه، عرق سرد و رنگ‌پریدگی

ضعف و سرگیجه و عرق سرد و رنگ‌پریدگی، به‌ویژه هنگام بلند شدن از جا، نشانه افت فشار و کم‌خونی حادند و همان لحظه، بررسی اورژانسی می‌خواهند. استراحت و خوردن چیزی این نشانه‌ها را درست نمی‌کند و جبران خون از دست رفته، در بیمارستان و با تصمیم پزشک انجام می‌شود؛ کم‌خونی را در نوشتار کم‌خونی بخوانید.

چه کسانی بیشتر در معرض‌اند

عفونت پیشین لگن، به‌ویژه کلامیدیا و سوزاک که گاه بی‌علامت از نظر می‌گذرند، با ساختن چسبندگی و باریکی لوله، قوی‌ترین زمینه‌ساز شناخته‌شده است. جراحی پیشین لوله‌ها، بستن لوله برای پیشگیری دائمی و بازکردن آن، و جراحی لگن و آپاندیس، همه در پرونده خطر جای می‌گیرند و در شرح‌حال پرسیده می‌شوند. بارداری خارج از رحم پیشین، خطر بارداری بعدی را چند برابر می‌کند؛ به‌همین دلیل در بارداری بعدی، سونوگرافی زودتر و تکرار سنجش خون انجام می‌شود.

روش‌های کمک‌باروری، دستگاه داخل رحمی فعال، سیگار، و سن بالای ۳۵ سال، لایه‌های دیگر خطرند و هیچ‌کدام به‌تنهایی نمی‌توانند تشخیص را رد یا تأیید کنند. اندومتریوز و ناهنجاری مادرزادی شکل لوله، مسیر عبور تخمک را تغییر می‌دهند؛ اما بخش بزرگی از مبتلایان هیچ‌یک از این ریسک‌ها را ندارند و همین، دلیل می‌شود که هیچ‌کس با خیال راحت از ارزیابی نگذرد. اندومتریوز در نوشتار اندومتریوز و قاعدگی سنگین و طولانی در نوشتار قاعدگی سنگین توضیح داده شده‌اند.

تشخیص: از سونوگرافی تا دو سنجش خون

سونوگرافی از راه واژن

سونوگرافی از راه واژن، نخستین تصویربرداری است؛ اگر کیسه بارداری داخل رحم در هفته ۵ تا ۶ دیده شود، شک به بارداری لوله تا حد زیادی کنار می‌رود و اگر دیده نشود و تست مثبت باشد، مسئله باز می‌ماند.

اصل دو نوبت با فاصله ۴۸ ساعت

سنجش HCG خون در دو نوبت با فاصله ۴۸ ساعت، اصل تشخیص را می‌سازد: در بارداری سالم داخل رحم، این عدد در همان مدت به‌وضوح بالا می‌رود. بالا نیامدن کافی یا ثابت ماندن HCG در دو نوبت ۴۸ ساعته، شک به بارداری خارج از رحم یا بارداری در حال توقف را زیاد می‌کند و الگوی دو عدد ارزش دارد، نه یک عدد تنها.

رحم خالی با تست مثبت

رحم خالی با تست بارداری مثبت، به معنی خیال راحت نیست؛ این حالت بارداری با محل نامعلوم نام دارد و با تکرار سنجش و سونوگرافی در روزهای بعد دنبال می‌شود تا محل روشن شود. خیال راحت در این وضعیت، خطرناک‌ترین تصمیم است، چون محل بارداری هنوز پیدا نشده است.

پروژسترون خون

پروژسترون خون در برخی الگوهای تشخیصی، کمک‌کننده جدا کردن بارداری سالم از غیرسالم است و پزشک آن را در کنار HCG و سونوگرافی تفسیر می‌کند و نه به‌تنهایی.

تست خانگی، جای سونوگرافی را نمی‌گیرد

تست بارداری خانگی، مثبت یا منفی، جای سونوگرافی و سنجش خون را نمی‌گیرد؛ در پریود عقب افتاده همراه درد شکم، یک تست ادراری منفی، بارداری خارج از رحم را رد نمی‌کند. در هر زن در سنین باروری با درد شکم یا خونریزی غیرعادی، آزمایش بارداری نخستین قدم است و تا وقتی منفی نشده، احتمال بارداری خارج از رحم در فهرست می‌ماند. در این بارداری، تست ادراری می‌تواند ضعیف مثبت یا نوسانی باشد و تفسیر چنین وضعیتی با سنجش خون انجام می‌شود، نه با تکرار نوار ادراری در خانه.

پیش از هر دارو و هر تصویربرداری از شکم و لگن، پرسش درباره بارداری یا احتمال آن، قانون عمومی ایمنی است و خودتان هم می‌توانید این پرسش را یادآوری کنید؛ به‌ویژه اگر قاعدگی‌تان عقب افتاده و دردی دارید که نمی‌گذرد. اگر در بارداری پیشین دیابت بارداری داشته‌اید، آن را هم در پرونده قید کنید؛ جزئیاتش در نوشتار دیابت بارداری آمده است.

اعدادی که باید بدانید

در بیش از ۹۰ درصد موارد، محل لانه‌گزینی درون لوله فالوپ است و بخش اندکی در تخمدان و دهانه رحم و حفره شکم و جای بخیه سزارین پیشین رخ می‌دهد. با فاصله ۴۸ ساعت میان دو سنجش، در بارداری سالم داخل رحمی عدد HCG تا نزدیک دو برابر بالا می‌رود و سرعت این بالا آمدن، پیام اصلی است. آستانه دیدن کیسه، که در بیشتر پروتکل‌ها حدود ۱۵۰۰ تا ۳۰۰۰ میلی‌واحد در میلی‌لیتر شمرده می‌شود، ملاک است: وقتی HCG از این آستانه می‌گذرد و هنوز کیسه‌ای داخل رحم دیده نمی‌شود، احتمال بارداری خارج از رحم جدی می‌شود. پاره شدن لوله در بیشتر موارد پیش از هفته ۱۲ بارداری رخ می‌دهد؛ یعنی همان هفته‌هایی که زن هنوز به سونوگرافی نرفته و از بارداری خود بی‌خبر است. پس از یک بارداری خارج از رحم، خطر تکرار در حدود ۱ در ۱۰ است و دو مورد پشت سر هم، عدد را بسیار بالاتر می‌برد. حدود ۵۰ درصد موارد، پیش از رسیدن به اورژانس تشخیص داده می‌شوند و همین شکاف، دلیل آموزش دقیق علامت به زن‌های پرخطر است.

درمان: سه راه، و اینکه کدام را تیم درمان انتخاب می‌کند

مدیریت سه راه دارد: پیگیری انتظار در گزینش‌شدگانی که عددشان رو به افت است و علامت ندارند، درمان دارویی، و جراحی؛ انتخاب میان این سه، کار تیم درمان و بر پایه عدد HCG و سونوگرافی و پایداری علائم حیاتی است.

پیگیری انتظار

در گزینش‌شدگانی که هیچ علامتی ندارند و عدد HCG آن‌ها رو به افت است، تکرار سنجش خون و سونوگرافی جای مداخله را می‌گیرد. این پیگیری، صبر بی‌هدف نیست و با عدد و تصویر و معاینه سنجیده می‌شود؛ هر درد تازه یا خونریزی تازه، پرونده را از این مسیر بیرون می‌آورد.

روش دارویی

روش دارویی فقط در بیمار کاملا پایدار، بدون هیچ نشانه پاره شدن، و با امکان مراجعه دوباره در ۴۸ ساعت مجاز شمرده می‌شود؛ مقدار و زمان آن را پزشک تعیین می‌کند و هیچ نسخه خانگی در کار نیست.

جراحی و انتخاب شیوه ورود

لاپاراسکوپی، شیوه رایج جراحی است و در پاره شدن و بی‌ثباتی و خونریزی درون‌شکمی، نوع ورود به شکم را جراح بر پایه حال بیمار انتخاب می‌کند. در جراحی، برداشتن لوله درگیر یا باز گذاشتن آن و بیرون آوردن بافت، هر دو گزینه روی میز‌اند؛ تصمیم بر پایه میزان آسیب دیواره، جای لخته، و خواست فرزندآوری بعدی گرفته می‌شود.

گروه خونی رزس منفی و پادتن ضد رزس

در زن با گروه خونی رزس منفی، پادتن ضد رزس در زمان تشخیص یا جراحی لازم است و پزشک بر پایه آزمایش گروه خونی آن را تجویز می‌کند؛ این مورد را در هر بارداری خارج از رحم فراموش نکنید. تصمیم آن با تیم درمان است و هیچ دارویی در این مسیر، خودسرانه شروع یا قطع نمی‌شود.

اورژانس: همین حالا، نه فردا

درد ناگهانی و شدید شکم در اوایل بارداری، یا غش و نزدیک به غش: شماره ۱۱۵ را همین حالا بگیرید و به اورژانس بروید؛ در این لحظه نه وقت مطب می‌گیرید و نه صبر را امتحان می‌کنید. درد شانه همراه ضعف و عرق سرد و رنگ‌پریدگی، نشانه خونریزی درون‌شکمی‌اند؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید، به پهلو دراز بکشید، و منتظر آمبولانس بمانید.

خودتان رانندگی نکنید؛ در خونریزی درونی، افت فشار در میانه راه می‌تواند باعث شود هوشیاری را از دست بدهید. فردی دیگر شما را برساند یا با ۱۱۵ به نزدیک‌ترین بیمارستان دارای جراحی زنان بروید. تا رسیدن به اورژانس، غذای سنگین و نوشیدنی زیاد نخورید، چون ممکن است بیهوشی لازم شود؛ این احتیاط کوچک، زمان آماده‌سازی جراحی را عوض می‌کند و دهان را تا دیدن پزشک خالی نگه دارید.

علائم هشدار که معطلی ندارند

• درد یک‌طرفه پایین شکم در زن با تست بارداری مثبت، همراه هرگونه لکه‌بینی: همان روز به اورژانس بیمارستان دارای بخش زنان بروید و سونوگرافی از راه واژن و سنجش خون در همان مراجعه انجام شود.
• غش، یا ناتوانی در ایستادن، یا رنگ‌پریدگی شدید با ضربان تند: با ۱۱۵ تماس بگیرید و صبر را کنار بگذارید؛ این سه، نشانه پاره شدن‌اند.
• خونریزی روشن و زیاد واژینال همراه لخته و درد، به‌ویژه اگر شک به بارداری دارید، اورژانس فوری است؛ تست مثبت و درد و خون یعنی بیمارستان و نه مطب.
• تب و درد شکم رو به زیاد شدن پس از درمان، یا عدد HCG که پایین نمی‌آید: همان روز معاینه و تکرار سنجش خون لازم است. اما درد شانه‌ای که ادامه دارد یا دوباره برمی‌گردد: همین حالا با ۱۱۵ تماس بگیرید، به پهلو دراز بکشید و منتظر وقت مطب نمانید؛ این نشانه خونریزی درون شکم است.

از درمان تا بارداری بعدی

پیگیری HCG، معمولا به‌صورت هفتگی تا رسیدن به عدد منفی، بخشی از درمان است و نه کار اضافه؛ پایین نیامدن یا بالا رفتن دوباره عدد، نشانه بافت بارداری باقی‌مانده است. پس از جراحی لاپاراسکوپی، چند روز استراحت و پرهیز از بلند کردن بار سنگین لازم است و تب و درد رو به زیاد شدن و ترشح بدبو از زخم، همان روز گزارش می‌خواهند.

خونریزی چند روزه و کرامپ خفیف شکمی پس از درمان، می‌تواند بخشی از روند باشد؛ هر علامت شدیدتر از این، به‌ویژه تنگی نفس و سرگیجه، یعنی مراجعه فوری. زمان دوباره تلاش برای باروری را تیم درمان تعیین می‌کند و معمولا پس از چند چرخه قاعدگی و پس از دوره‌ای که پزشک درباره آن راهنمایی می‌کند؛ بارداری بعدی، سونوگرافی زودهنگام می‌خواهد.

باروری پس از برداشتن لوله

با برداشتن یک لوله و سالم بودن لوله مقابل، در حدود ۵۰ تا ۶۵ درصد زنان در ۲ سال پس از درمان، بارداری داخل رحمی دارند؛ برداشتن لوله، به معنی پایان باروری نیست. اگر هر دو لوله برداشته یا از کار افتاده باشند، مسیر باروری به لقاح آزمایشگاهی (IVF) می‌رود، چون تخمک و اسپرم بدون عبور از لوله به رحم رسانده می‌شوند.

باز بودن و سلامت لوله‌های باقی‌مانده را با تصویربرداری تخصصی و در موارد مشکوک با ارزیابی جراحی می‌سنجند؛ درباره روش باروری بعدی، تنها متخصص زنان و باروری تصمیم می‌دهد.

باورهایی که تشخیص را عقب می‌اندازند

1. «تست خانگی منفی یعنی بارداری خارج از رحم نیست.» تست ادراری منفی، بارداری را کامل رد نمی‌کند و در درد با پریود عقب افتاده، سنجش خون و سونوگرافی انجام می‌شود.
2. «بارداری خارج از رحم را می‌توان تا پایان ادامه داد.» بافتی که در لوله رشد می‌کند نه گنجایش دارد و نه خون‌رسانی، و ادامه دادن فقط زمان پاره شدن را جلو می‌اندازد.
3. «هر خونریزی در اوایل بارداری یعنی بارداری از دست رفته.» لکه‌بینی در بارداری سالم هم رایج است و تشخیص را درد و عدد HCG و سونوگرافی می‌گویند، نه خود لکه.
4. «درد پس از جراحی حتما یعنی عفونت یا پارگی دوباره.» درد چند روزه و کرامپ خفیف بخشی از روندند، اما درد رو به زیاد شدن همراه تب، همان روز دیده می‌خواهد.
5. «لوله‌ای که باز گذاشته می‌شود دیگر ارزشی ندارد.» در انتخاب برداشتن یا نگه داشتن لوله، میزان آسیب دیواره و خواست فرزندآوری وزن می‌شوند و این انتخاب را پزشک و بیمار با هم می‌کنند.
6. «تا دستگاه داخل رحمی در جای خود است، بارداری خارج از رحم نمی‌گیرم.» بارداری با این دستگاه نادر است، ولی اگر رخ دهد، احتمال خارج از رحم بودنش بالاتر می‌رود.

در ایران چه باید کرد

در ایران، اورژانس بیمارستان‌های دارای بخش جراحی زنان، مسیر شبانه‌روزی بارداری خارج از رحم است و سونوگرافی از راه واژن با سنجش HCG در همان مراجعه انجام می‌شود. هزینه سونوگرافی زودهنگام و سنجش‌های تکراری HCG، بسیاری زوج‌ها را از پیگیری منصرف می‌کند؛ این خیریه در تأمین هزینه اسکن و رفت‌وآمد بیمارانی که بیرون از شهرهای بزرگ زندگی می‌کنند کمک می‌کند.

در اندوه پس از از دست رفتن بارداری، خط ۱۴۸ مشاوره بهزیستی و خط ۱۲۳ اورژانس اجتماعی، تلفن‌های رایگان و شبانه‌روزی‌اند؛ درخواست کمک روانی بخشی از درمان است و نه نشانه ضعف. در شهرهای کوچک ممکن است امکان لاپاراسکوپی نباشد و جراحی باز انجام شود؛ انتقال بیمار پایدار به مرکز دارای جراحی زنان و بانک خون، بخشی از مسیر رسمی ارجاع است.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

تست خانگی منفی شد؛ دیگر لازم نیست بررسی شوم؟

خیر. نوار ادراری خانه آستانه حساسیت دارد و در روزهای بسیار زود، HCG زیر آن می‌ماند. با درد یک‌طرفه و قاعدگی عقب افتاده، سنجش خون و سونوگرافی انجام می‌شود و منفی بودن نوار، پرونده را نمی‌بندد.

درد یک‌طرفه دارم و تست مثبت؛ صبح بروم یا همین حالا؟

همین روز و در اورژانس بیمارستانی که بخش زنان دارد. در این ترکیب، نوبت مطب هفته آینده یا ۲۴ ساعت صبر، جای دیدن و سونوگرافی را نمی‌گیرد؛ اگر درد شدید شد یا غش کردید، با ۱۱۵ تماس بگیرید.

یک عدد HCG کافی است یا دو عدد؟

الگو ارزش دارد. یک عدد به‌تنهایی محل بارداری را روشن نمی‌کند، ولی دو سنجش با فاصله ۴۸ ساعت نشان می‌دهد عدد بالا رفته، ثابت مانده یا افت کرده است؛ تفسیر آن با سونوگرافی و معاینه انجام می‌شود.

جراحی لازم شد؛ لوله‌ام را می‌برند؟

پزشک هر دو گزینه را با شما می‌گذارد و تصمیم را با حال دیواره لوله و خواست فرزندآوری می‌گیرد؛ برداشتن یک لوله با لوله مقابل سالم، باروری را تمام نمی‌کند.

بعد از درمان، کی می‌توانم دوباره باردار شوم؟

زمانش را تیم درمان تعیین می‌کند و معمولا پس از چند چرخه قاعدگی و پس از پایین آمدن HCG تا عدد منفی. بارداری بعدی با سونوگرافی زودهنگام شروع می‌شود، چون خطر تکرار بالاتر است.

همسرم غش کرد و درد شدید دارد؛ چه کاری انجام دهم؟

با ۱۱۵ تماس بگیرید، او را به پهلو بخوابانید و چیزی برای خوردن یا نوشیدن ندهید. خودتان رانندگی را انتخاب نکنید، چون افت فشار می‌تواند در میانه راه هوشیاری را بگیرد.

این نوشتار نشانه‌ها و مسیر تشخیص بارداری خارج از رحم را توضیح می‌دهد و جای معاینه پزشک، سونوگرافی از راه واژن و سنجش خون را نمی‌گیرد؛ هر تصمیم دارویی، از جمله پادتن ضد رزس، و هر انتخاب جراحی، کار تیم درمان است.

منابع

• راهنمای بالینی کالج سلطنتی زنان و زایمان بریتانیا درباره بارداری خارج از رحم
• خانواده راهنماهای انجمن زنان و زایمان آمریکا در بارداری با محل نامعلوم
• راهنمای سازمان جهانی بهداشت در مراقبت اولیه بارداری و خونریزی اوایل بارداری
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس‌های زنان و زایمان
• انجمن زنان و زایمان ایران و انجمن باروری و ناباروری ایران
• همچنین بخوانید: کم‌خونی (آنمی) چیست