قاعدگی سنگین و طولانی، خونریزی دوره‌ای است که مقدار یا طول آن، زندگی و ذخیره‌ی آهن بدن را مختل می‌کند و تعریفش باید قابل شمارش باشد و نه احساسی: خونریزی بیش از ۷ روز، یا نیاز به تعویض محافظ هر ۱ تا ۲ ساعت برای چند ساعت پیوسته، یا لخته‌های درشت‌تر از یک سکه. این علامت بیماری مستقل نیست و نشانه‌ی چیزی است که باید پیدا شود، از فیبروم و پولیپ تا اختلال انعقادی و دارو و بی‌تخمک‌گذاری. قاعدگی سنگین شایع‌ترین دلیل فقر آهن در زن‌های باروری‌سن است و بخش بزرگی از آن‌ها سال‌ها بی‌درمان می‌مانند، چون این خونریزی درد ندارد.
تعریف را قابل شمارش بگویید
عدد پد، عددی است که باید گزارش شود و نه میزان اذیت شدن: شمار نوار و تامپون پر در هر روز، برای ۲ چرخه‌ی متوالی، داده‌ی قابل استفاده به پزشک می‌دهد.
شب، ملافه و دو محافظ هم‌زمان
بیدار شدن در شب برای تعویض محافظ، و خیس شدن ملافه و لباس زیر، از نشانه‌های مقدار زیادند و بیماران از خجالت آن را نمی‌گویند. استفاده هم‌زمان از پد و تامپون برای عبور از یک ساعت، علامت خطر است و نه احتیاط منطقی.
مقایسه با خواهر و دوست، معیار نیست
مقایسه‌ی خونریزی خود با خواهر یا دوست، معیار تشخیص نیست؛ تقویم قاعدگی و شمار لخته‌ها و اندازه‌ی بزرگ‌ترین لخته، جای آن را می‌گیرد.
خونریزی زیاد از کجا می‌آید
در قاعدگی سالم، پوشش رحم به‌طور منظم می‌ریزد و ریزرگ‌ها با انقباض رحم و فیبرین بسته می‌شوند؛ در خونریزی سنگین، یکی از سه لایه یعنی رحم، انعقاد یا هورمون به‌هم خورده است. بی‌تخمک‌گذاری، پروژسترون کافی در نیمه‌ی دوم چرخه نمی‌سازد و پوشش رحم زیر استروژن تنها، ضخیم و ناپایدار می‌ماند و سپس به‌شکل خونریزی طولانی و بی‌نظم می‌ریزد.
جای فیبروم مهم‌تر از اندازه‌ی آن است
فیبروم زیر مخاطی و پولیپ، سطح داخلی رحم را زیاد و انقباض مؤثر برای بستن رگ‌ها را کم می‌کنند؛ اندازه‌ی فیبروم هم‌اندازه‌ی شدت خونریزی نیست و جای آن تعیین‌کننده است.
اختلال انعقادی از نخستین قاعدگی
در اختلال انعقادی مانند بیماری ویلبراند، کمبود پروتئین باعث می‌شود نخستین لایه‌ی بسته‌شونده شکل نگیرد و به‌همین دلیل، خونریزی از همان قاعدگی اول نوجوانی سنگین بوده است.
فهرست علت‌ها
علت‌های ساختاری را در این نام‌ها نگه دارید: فیبروم، پولیپ، آدنومیوز و ضخامت ناسازگار یا بدخیمی پوشش رحم؛ رحم بزرگ و ناهموار نشانه فیبروم است و علت جدا نیست؛ این‌ها در سن بالای ۴۰ سال و با قاعدگی طولانی، فهرست اول پزشک‌اند. اگر خونریزی سنگین با درد شدید چرخه‌ای و درد رابطه همراه باشد، اندومتریوز هم وارد فهرست می‌شود و توضیحش در نوشتار اندومتریوز (بافت رحم در جای نادرست) آمده است.
دستگاه داخل رحمی مسی
دستگاه داخل رحمی مسی در چند ماه نخست خونریزی را زیاد و دردناک‌تر می‌کند و در بخشی از زن‌ها، جز همین دستگاه، علت دیگری پیدا نمی‌شود.
داروهایی که خونریزی را افزایش می‌دهند
داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت و برخی داروهای ضدالتهابی، خونریزی را افزایش می‌دهند و تصمیم درباره‌ی ادامه یا تغییرشان، با پزشک تجویزکننده است.
تیروئید، دو مسیر و یک آزمایش
کم‌کاری و پرکاری تیروئید، هر دو، الگوی قاعدگی را عوض می‌کنند و آزمایش تیروئید در بررسی قاعدگی سنگین بخشی همیشگی از کار است؛ صفحه‌ی گواتر هم همین مسیر را می‌رود.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و چاقی
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و چاقی و دیابت تنظیم‌نشده، با بی‌تخمک‌گذاری پیوسته، خونریزی بی‌نظم و سنگین می‌سازند و ریسک ضخامت ناسازگار پوشش رحم را هم بالا می‌برند؛ موی زائد با الگوی مردانه و بی‌نظمی چرخه معمولاً همراه همین بی‌تخمک‌گذاری‌اند و مسیرشان در نوشتار موی زائد با الگوی مردانه در زنان توضیح داده شده است.
بدن در برابر این خونریزی چه می‌کند
خستگی‌ای که با خواب برنمی‌گردد و تنگی نفس در پله‌ی دوم و تپش و سردرد و تمرکز ضعیف، همراه خونریزی دوره‌ای، یعنی بدن در حال جبران کم‌خونی است. رنگ‌پریدگی پوست و داخل پلک پایین و ناخن‌های قاشقی‌شکل و ریزش موی پخش، نشانه‌های فقر آهن‌اند و نه فقط علامت بی‌خوابی. در روزهای خونریزی زیاد، سرگیجه هنگام بلند شدن و سرد و بی‌جان ماندن دست و پا، از افت حجم خون و هموگلوبین می‌آیند. گرفتگی شدید همراه خونریزی زیاد می‌تواند به فیبروم زیر مخاطی یا آدنومیوز مربوط باشد و خود الگوی درد، راهنمای علت است.
فقر آهن، معامله‌ی طبیعی نیست
قاعدگی سنگین همراه فقر آهن، معامله‌ی طبیعی زن بودن نیست؛ این دو با هم یک مشکل پزشکی با علت قابل جست‌وجو و درمان قابل انجام‌اند. فقر آهن پیش از افت هموگلوبین شروع می‌شود و فریتین پایین با هموگلوبین هنوز نرمال، نخستین زنگ هشدار است؛ تفسیر این دو عدد با پزشک انجام می‌شود.
جای مکمل آهن در این پرونده
مکمل آهن را پزشک بر پایه‌ی آزمایش و با برنامه‌ی مشخص تجویز می‌کند و بدون اندازه‌گیری، مقدار و شکل و مدت آن تعیین نمی‌شود؛ آهن خودسرانه هم بی‌فایده است و هم می‌تواند مضر باشد. تا علت خونریزی درمان نشود، مکمل آهن سطلی است که زیر شیر باز پر می‌شود و درمان علت، حلقه‌ی اصلی است و نه مکمل. خود کم‌خونی هم پرونده‌ی جداگانه‌ای دارد: کم‌خونی (آنمی) و کم‌خونی فقر آهن.
بررسی‌ها به چه ترتیب انجام می‌شوند
پیش از هر آزمون دیگری در زن باروری‌سن، آزمایش بارداری انجام می‌شود؛ خونریزی غیرعادی در باردار، پرونده‌ای کاملاً متفاوت است. شمارش کامل خون و فریتین و آزمایش تیروئید، سه پایه‌ی نخستین بررسی آزمایشگاهی‌اند و با آن‌ها هم شدت و هم علت‌های شایع سنجیده می‌شوند. آزمایش انعقادی، با سابقه‌ی مشکوک درخواست می‌شود و نه در همه: خونریزی از نخستین قاعدگی، سابقه‌ی خانوادگی و خونریزی بینی و لثه، محرک‌های این درخواست‌اند.
تصویربرداری و نمونه‌ی پوشش رحم
در تصویربرداری، سونوگرافی از راه واژن آزمون اول است و ضخامت پوشش رحم و فیبروم و پولیپ و آدنومیوز را نشان می‌دهد؛ سونوگرافی طبیعی، اختلال انعقادی را رد نمی‌کند. نمونه‌برداری از پوشش رحم با بالا رفتن سن و با چاقی و دیابت و بی‌نظمی طولانی و خونریزی میان چرخه‌ها لازم می‌شود، چون ضایعه‌ی پیش‌سرطانی باید کنار گذاشته شود. MRI در این مسیر آزمون نخست نیست و زمانی درخواست می‌شود که سونوگرافی ناکافی باشد یا جای دقیق فیبروم برای تصمیم جراحی لازم شده باشد.
عددهایی که تصمیم را تعیین می‌کنند
تعریف عددی خونریزی سنگین، بیش از ۸۰ میلی‌لیتر خون در هر چرخه است؛ چون اندازه‌گیری آن در خانه ممکن نیست، شمار پد به معیار عملی تبدیل شده است. جدی گرفتن خونریزی دو شاخص روشن دارد: پر شدن کامل محافظ در هر ساعت، آن هم به مدت ۲ ساعت پشت‌سرهم، و پیدا شدن خون روی ملافه در شب. طول طبیعی چرخه ۲۴ تا ۳۸ روز و مدت خونریزی تا ۷ روز است؛ بیرون رفتن از هر یک از این دو مرز، به‌تنهایی درخواست ارزیابی دارد. هموگلوبین زیر ۱۲ گرم در دسی‌لیتر در زن باروری‌سن کم‌خونی است و زیر ۸، یا هر افت همراه تنگی نفس و درد سینه، بررسی فوری و بستری می‌خواهد. فریتین زیر ۳۰، تخلیه‌ی ذخیره‌ی آهن را نشان می‌دهد و در خونریزی دوره‌ای، حتی عدد نزدیک ۵۰ هم باید با پزشک تفسیر شود.
درمان: یک علت و سه هدف
درمان بر پایه‌ی علت است و با سه هدف انتخاب می‌شود: کم کردن خونریزی، رفع فقر آهن و رعایت برنامه‌ی باروری بیمار؛ همه‌ی گزینه‌ها برای همه مناسب نیستند. داروهای کاهنده‌ی خونریزی که پزشک روزهای مصرف و مقدارشان را تعیین می‌کند، و خانواده‌ی ضدالتهابی‌ها، دو گزینه‌ی غیرهورمونی‌اند که پزشک با تاریخچه‌ی انعقادی و معده و کلیه انتخاب می‌کند. در اختلال انعقادی شناخته‌شده، درمان با همکاری متخصص خون و متخصص زنان چیده می‌شود و مسکن معمولی به‌تنهایی کافی نیست.
هورمون‌ها بر پایه‌ی چه چیزی انتخاب می‌شوند
درمان هورمونی الگوی خونریزی را با کنترل پوشش رحم درست می‌کند و گزینه‌هایش را پزشک بر پایه‌ی فشار خون و سیگار و میگرن با اورا و خواست باروری انتخاب می‌کند. هیچ درمانی را بدون تشخیص علت ادامه ندهید؛ بستن خونریزی بدون جست‌وجوی علت، کاری است که در این بیماری پذیرفته نیست.
گزینه‌های هورمونی، خانواده‌به‌خانواده
قرص ترکیبی و پروژسترون دوره‌ای و حلقه‌ی واژینال و چسب پوستی و تزریق هورمونی، همه در این دسته‌اند و تفاوتشان در الگوی خونریزی و ریسک و راحتی مصرف است. پس از شروع درمان هورمونی، لکه‌بینی چند ماه اول رایج است و به معنی شکست درمان نیست؛ قضاوت درباره‌ی پاسخ، پس از چند چرخه انجام می‌شود.
در بی‌تخمک‌گذاری و در میانسالی
در بی‌تخمک‌گذاری، درمان هورمونی هم چرخه را تنظیم می‌کند و هم از ضخیم شدن ناسازگار پوشش رحم می‌کاهد و رها کردن این حالت، خطر بلندمدت دارد. در زن میانسالی که به یائسگی نزدیک می‌شود، بی‌نظمی چرخه انتظار می‌رود؛ اما سنگینی غیرعادی و هر خونریزی پس از یائسگی، بررسی لازم دارند و نه صبر.
دستگاه داخل رحمی هورمونی
دستگاه داخل رحمی آزادکننده‌ی هورمون، مؤثرترین گزینه‌ی دارویی برای کم کردن خونریزی در بسیاری زنان است و پس از ماه‌های اول نامنظم، قاعدگی را بسیار سبک می‌کند. گذاشتن و برداشتن این دستگاه، کار پزشک در مطب است و در رحم تغییرشکل‌یافته یا عفونت فعال مجاز نیست؛ درباره‌ی مناسب بودنش، پزشک معاینه و تصویربرداری را معیار می‌گذارد. اگر علت اصلی خونریزی سنگین همان دستگاه مسی باشد، پزشک جایگزینی را پیشنهاد می‌کند و نه تحمل کردن.
وقتی درمان به روش‌های تهاجمی می‌رسد
سوزاندن یا برداشتن پوشش رحم، خونریزی را کم می‌کند اما در کسی که بارداری در برنامه دارد جایز نیست و بارداری پس از آن پرخطر می‌ماند؛ این گفت‌وگو باید پیش از عمل انجام شود. برداشتن فیبروم و پولیپ از راه رحم با حفظ رحم انجام می‌شود و در فیبروم بزرگ و عمیق، جراحی شکمی و آماده‌سازی خون، بخشی از برنامه‌ی عمل است. بند آوردن رگ‌های رحم با ذرات ریز، در فیبروم‌های متعدد و در بیماری که جراحی را نمی‌خواهد، گزینه‌ای است که درباره‌ی آن با متخصص مداخله‌ای گفت‌وگو می‌شود. برداشتن رحم، درمان قطعی است و ۱۰۰ درصد خونریزی را می‌بندد، اما باروری را برای همیشه می‌بندد و نقاهت و عوارض خود را دارد؛ این تصمیم پایان مسیر است و نه آغاز آن.
کاری که در خانه می‌شود کرد
در روزهای سنگین، مایعات و غذای آهن‌دار را در برنامه بگذارید و چای و قهوه را هم‌زمان با وعده‌ی اصلی نخورید، چون جذب آهن را کم می‌کنند. تقویم خونریزی را با شمار پد و اندازه‌ی بزرگ‌ترین لخته نگه دارید؛ همین برگه در ویزیت، جای ده‌ها توضیح را می‌گیرد. در دوره‌ی کم‌خونی، فعالیت سنگین و ایستادن طولانی را موقتا کم کنید و هنگام سرگیجه بی‌درنگ بنشینید؛ بی‌احتیاطی در این روزها زمین خوردن می‌آورد. در برابر جمله‌ی «همین است و درست می‌شود» بایستید؛ اگر خونریزی سنگین با کاهش وزن یا خونریزی میان چرخه‌ها همراه است، ارزیابی اضافه را مطالبه کنید.
خونریزی‌ای که منتظر نمی‌ماند
اگر در هر ساعت یک پد کامل خیس شود و این وضعیت ۲ ساعت پیوسته ادامه یابد، همان روز اورژانس است؛ اگر همراه سرگیجه یا تنگی نفس یا درد سینه باشد، با ۱۱۵ تماس بگیرید و رانندگی را به همراهتان بسپارید. غش یا نزدیک به غش همراه خونریزی، و رنگ‌پریده و سرد و مرطوب شدن پوست، با ۱۱۵ و انتقال به بیمارستان پاسخ می‌خواهد و نه با دراز کشیدن در خانه. خونریزی شدید همراه تست بارداری مثبت، یا خونریزی همراه تب و درد شدید شکم: در این دو حالت تماس بی‌درنگ با ۱۱۵ لازم است و صبر برای وقت مطب خطرناک‌ترین انتخاب است.
چه چیزی را نباید به حساب قاعدگی گذاشت
خونریزی پس از یائسگی، حتی چند قطره، نمونه‌برداری از پوشش رحم می‌خواهد و تفسیرش را به یک معاینه‌ی معمولی نسپارید. هموگلوبین زیر ۸، یا تنگی نفس در استراحت و درد فشاری سینه و ضربان بالای ۱۰۰ در روزهای قاعدگی، بستری و تصمیم درباره‌ی انتقال خون، کار پزشک در همان ساعت است. کم شدن بیش از ۵ کیلوگرم وزن بدون رژیم، همراه تغییر در دفع مدفوع یا ادرار و دیدن خون در ادرار، نشانه‌ی چیز دیگری‌اند و در همان هفته دیده می‌خواهند. خونریزی که با ۲ دوره درمان دارویی کم نشده و زندگی روزمره را بسته است، ارجاع تخصصی و تصویربرداری دوباره لازم دارد و نه ادامه‌ی بی‌پایان همان دارو.
باورهای غلط درباره‌ی قاعدگی سنگین
- «قاعدگی سنگین ارثی است و درمان ندارد.» الگوی خانوادگی ریسک را بالا می‌برد و آن را درمان‌ناپذیر نمی‌کند و گزینه‌های دارویی و جراحی برای همین وضعیت ساخته شده‌اند.
- «فقط قرص آهن، مشکل را حل می‌کند.» آهن ذخیره را پر می‌کند و علت خونریزی را از بین نمی‌برد؛ باید پیدا و درمان شود.
- «دستگاه داخل رحمی برای همه خطرناک است و نابینایی و سرطان می‌آورد.» این ادعاها پایه‌ی علمی ندارند و درباره‌ی مناسب بودن آن، پزشک نظر می‌دهد.
- «خونریزی بدون درد، بی‌خطر است.» درد راهنمای علت است و نه معیار خطر، و خونریزی بی‌درد و طولانی هم فقر آهن می‌سازد هم بیماری پوشش رحم.
- «بستن خونریزی با هر دارویی کافی و بی‌خطر است.» قطع خونریزی بدون یافتن علت، در میانسالی می‌تواند پشت یک ضایعه‌ی باقی‌مانده را بپوشاند.
- «بارداری و زایمان، رحم را درست می‌کند و قاعدگی بعدی سبک‌تر خواهد بود.» در برخی زنان بله، اما فیبروم و اختلال انعقادی با زایمان رفع نمی‌شوند.
دسترسی‌ها و هزینه‌ها در ایران
در ایران، سونوگرافی از راه واژن و شمارش خون و فریتین در آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری با هزینه‌ای قابل انجام‌اند، اما تفسیر و پیگیری آن‌ها با متخصص زنان است. دستگاه داخل رحمی هورمونی و جراحی برداشتن فیبروم در بیمارستان‌های آموزشی و مراکز تخصصی انجام می‌شوند و صف و هزینه، بخش سخت مسیر برای بیماران غیرتهرانی است. این خیریه هزینه‌ی آزمایش‌های آهن و سونوگرافی و بخشی از دارو را برای زن‌هایی تأمین می‌کند که با خونریزی مزمن و کم‌خونی، توان پیگیری منظم ندارند. در خونریزی شدید، اورژانس بیمارستان‌های دارای بانک خون، مسیر شبانه‌روزی است؛ هنگام تماس با ۱۱۵ بگویید خونریزی شدید واژینال همراه سرگیجه، تا اولویت مأموریت روشن شود.
جمع‌بندی اعداد قاعدگی سنگین
| معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| تعریف عددی خونریزی | بیش از ۸۰ میلی‌لیتر در هر چرخه | در خانه اندازه‌گیری نمی‌شود |
| طول چرخه‌ی طبیعی | ۲۴ تا ۳۸ روز | بیرون رفتن از مرز، درخواست ارزیابی دارد |
| مدت خونریزی | تا ۷ روز | بیش از آن، سنگین حساب می‌شود |
| تعویض اجباری محافظ | هر ۱ تا ۲ ساعت، چند ساعت | همین عدد را گزارش کنید |
| معیار جدی گرفتن خونریزی | ۲ ساعت پشت‌سرهم | یا خون روی ملافه در شب |
| اندازه‌ی لخته | درشت‌تر از یک سکه | در تقویم ثبت شود |
| هموگلوبین در زن باروری‌سن | زیر ۱۲ گرم در دسی‌لیتر | کم‌خونی |
| مرز بستری | زیر ۸، یا ضربان بالای ۱۰۰ | همراه تنگی نفس و درد سینه |
| فریتین | زیر ۳۰ | تخلیه‌ی ذخیره‌ی آهن؛ نزدیک ۵۰ هم تفسیر می‌خواهد |
| درمان قطعی | ۱۰۰ درصد | برداشتن رحم، باروری را برای همیشه می‌بندد |
| اورژانس | ۱۱۵ | بگویید خونریزی شدید واژینال همراه سرگیجه |
پرسش‌های پرتکرار
روزی چند پد طبیعی است؟
هیچ شماره‌ای به‌تنهایی حکم نمی‌دهد؛ ترکیب سه چیز اهمیت دارد: چند ساعت پی در پی محافظ پر می‌شود، چرخه چند روز طول می‌کشد، و بزرگ‌ترین لخته چه اندازه است. ثبت دو چرخه‌ی متوالی، همین سه پرسش را برای پزشک پاسخ می‌دهد.
فیبروم دارم؛ پس علت همان است؟
همیشه نه. جای فیبروم بیشتر از اندازه‌ی آن مهم است و ممکن است در کنارش بی‌تخمک‌گذاری یا یک اختلال انعقادی پنهان هم باشد. به‌همین دلیل دیدن فیبروم، پرونده را نمی‌بندد و آزمایش‌های خون و تیروئید هم سر جای خود لازم‌اند.
آهن می‌خورم ولی خسته‌ام؛ چرا؟
تا مقدار خون از دست رفته در هر چرخه پایین نیاید، ذخیره‌ی پرشده دوباره خالی می‌شود. تفسیر دو عدد آزمایش با پزشک است و تا علت نگفته بماند، مکمل به‌تنهایی جواب نمی‌دهد.
خونریزی‌ام بعد از گذاشتن دستگاه بیشتر شد؛ بردارم؟
در ماه‌های اول، نامنظم بودن انتظار می‌رود و پاسخ واقعی پس از چند چرخه سنجیده می‌شود. با این حال خونریزی بسیار زیاد، درد یا تب، ویزیت همان روز می‌خواهد و برداشتن یا نگه داشتن، تصمیم پزشک با معاینه و تصویربرداری است، نه انتخاب خودتان.
یائسه شده‌ام و یک لکه دیدم؛ مهم است؟
بله. چند قطره هم از این دوره، نمونه‌برداری از پوشش رحم می‌خواهد و با یک ویزیت معمولی کنار گذاشته نمی‌شود. در میانسالی هم سنگینی غیرعادی، حتی اگر چرخه‌ها بی‌نظم باشند، بررسی لازم دارد.
با مثبت بودن تست بارداری و خونریزی چه کنم؟
درنگ نکنید؛ این ترکیب پرونده‌ای جداست و همان روز باید دیده شود. اگر خونریزی شدید و تب یا درد شدید شکم هم‌راهش باشد، بی‌درنگ با ۱۱۵ تماس بگیرید و خودتان خودرو را راه نبرید.
این نوشتار برای شناخت معیارهای خونریزی زیاد و مسیر بررسی آن است و جای معاینه‌ی پزشک، دیدن آزمایش‌ها و انتخاب درمان را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی را برای کم کردن خونریزی خودسرانه آغاز یا قطع نکنید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن بین‌المللی ارزیابی خونریزی غیرطبیعی رحم
- راهنمای انجمن زنان و زایمان آمریکا درباره‌ی خونریزی شدید قاعدگی
- انجمن سلطنتی زنان و زایمان بریتانیا، راهنمای درمان دارویی قاعدگی سنگین
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای آزمایشگاه و سونوگرافی زنان
- انجمن خون ایران و انجمن غدد درون‌ریز و متابولیسم ایران