زردزخم (امپتیگو، عفونت مسری پوست کودک)

زردزخم یا امپتیگو، یک عفونت باکتریایی سطحی پوست است که بسیار مسری است و بیشتر کودکان را می‌گیرد؛ آن را با «کثیفی» و سرزنش خانواده اشتباه نگیرید. دو شکل دارد: نوع بدون تاول با دانه‌های سرخ که به پوستۀ زرد عسلی تبدیل می‌شوند، و نوع تاولی با تاول‌های بزرگ‌تر پر از مایع که بیشتر از استافیلوکوک می‌آید. عامل شایع‌تر، دو باکتری‌اند: استافیلوکوک اورئوس و استرپتوکوک گروه آ و یکی از همین دو، از راه یک شکاف ریز وارد پوست می‌شود. مهم‌ترین چیزی که باید بدانید این است که زردزخم درمان‌پذیر و اغلب سطحی است، ولی به‌راحتی به دیگر کودکان می‌رسد و درمان و جداسازی لازم دارد. زردزخم می‌تواند پس از نیش حشره یا پس از جرب و اگزما بنشیند و این به معنای بی‌نظمی خانواده نیست، بلکه یعنی یک دروازۀ ریز پوستی باز بوده است. پوستۀ عسلی کنار بینی کودک‌تان را نه نشانه‌ی بی‌توجهی شما بدانید، نه چیزی که با شستن و سابیدن محو می‌شود.

دو شکل، یک قاعده

نوع بدون تاول شایع‌تر است و اطراف بینی و دهان یا روی دست و پا با دانه‌های سرخ آغاز می‌شود و به پوستۀ زرد عسلی می‌رسد. نوع تاولی، تاول‌های بزرگ و شل می‌سازد که پاره می‌شوند و پوستۀ زرد بر جای می‌گذارند و بیشتر کودکان کوچک را می‌گیرد. هر دو شکل مسری‌اند و هر دو دست‌به‌دست می‌شوند و تفاوتشان در شکل ضایعه است نه در میزان سرایت. در نوع تاولی، پزشک در معاینه باید آن را از تاول‌های گسترده‌تر و علامت‌های سیستمیک جدا کند؛ اگر کودک بدحال است، ماجرا بزرگ‌تر از یک زردزخم ساده است.

چگونه آغاز می‌شود و چگونه می‌چرخد

باکتری از یک شکاف کوچک در پوست وارد می‌شود: نیش حشره، خراش، زخم اگزما یا ضایعۀ جرب و همین دروازۀ ریز، نقطۀ آغاز است. باکتری در لایۀ رویی پوست تکثیر می‌شود و دانه و تاول می‌سازد؛ تاول‌ها پاره می‌شوند و مایع آن‌ها، پر از باکتری، اطراف را آلوده و پوستۀ عسلی می‌کند. خاراندن، باکتری را به نقاط تازه‌ی پوست منتقل می‌کند و ضایعه‌ها را بیشتر می‌کند، به‌همین‌سبب ناخن کوتاه و دست‌نخوردن به ضایعه اهمیت دارد.

دست، حوله، لباس و روبالشی آلوده، عفونت را به کودک دیگری می‌رساند و چون انتقال تماسی است، در مهدکودک و خانه می‌چرخد. در نوع استرپتوکوکی، هفته‌ها بعد گاه یک التهاب کلیه ظاهر می‌شود، به‌همین‌سبب پس از درمان، پیگیری رنگ ادرار و تورم صورت لازم می‌ماند. ضایعۀ درمان‌نشده روی صورت کودک به نواحی اطراف پخش می‌شود و در گروه‌های کودک، یک کودک به‌تدریج به منبع عفونت برای دیگران بدل می‌گردد.

راه‌های سرایت

راه اصلی، تماس مستقیم با ضایعه یا با چیزی است که به ضایعه خورده: دست، حوله، لباس، اسباب‌بازی و روبالشی. در مهدکودک و مدرسه که تماس نزدیک زیاد است، یک کودک درمان‌نشده می‌تواند چند کودک را درگیر کند، پس درمان، بخشی از کنترل سرایت است. تا پیش از آغاز مؤثر درمان و خشک‌شدن ضایعه‌ها، کودک مسری است و به‌همین‌سبب فرستادن زودهنگام او، درست نیست. به‌اشتراک‌گذاشتن حوله و لباس و ناخن‌گیر، راه چرخش باکتری است و باید کنار گذاشته شود. شستن آرام دست‌ها و کوتاه نگه‌داشتن ناخن، ساده‌ترین راه کم کردن سرایت است و هیچ دارویی جای آن را نمی‌گیرد. تماس با زخم باز هم‌بازی و خوابیدن روی ملحفۀ آلوده، راه‌های کم‌توجه ولی واقعی سرایت‌اند و در مهدکودک زود کار می‌کنند.

آنچه روی پوست دیده می‌شود

ضایعۀ آشنا، اطراف بینی و دهان و روی دست و پا ظاهر می‌شود و به‌جای درد، بیشتر خارش دارد و کودک می‌خارد. پوستۀ زرد عسلی روی یک پایۀ سرخ، نشانه‌ی نوع بدون تاول است و همین شکل، تشخیص را در بیشتر موارد بالینی می‌کند. تاول‌های بزرگ و شل با مایع روشن یا کدر، نشانه‌ی نوع تاولی‌اند و پاره‌شدن آن‌ها، پوستۀ عسلی و زرد می‌گذارد. در بیشتر موارد، کودک خوش‌حال و بدون تب است و تب با گسترش قرمزی بیرون از ضایعه‌ها، یعنی ارزیابی باید جدی‌تر شود. اگر ضایعۀ نزدیک پلک و اطراف چشم باشد، نباید خانگی درمان شود و چشم هم‌زمان باید همان روز دیده شود. دانه‌ها ممکن است نخست فقط سرخ و خارش‌دار باشند و پس از یک تا دو روز به تاول و پوستۀ عسلی برسند؛ همین توالی، زردزخم را از کهیر جدا می‌کند.

تشخیص و جایی که کشت لازم می‌شود

تشخیص در بیشتر موارد با دیدن همان پوستۀ عسلی و الگوی پخش‌شدن گذاشته می‌شود و در کودک خوش‌حال، آزمایش لازم نیست. کشت و آزمون حساسیت باکتریایی فقط در موارد گسترده، تکرارشونده، درمان‌ناپاسخ یا مشکوک به استاف مقاوم به متی‌سیلین، یعنی MRSA، انجام می‌شود و تصمیمش با پزشک است. تب با قرمزی و تورمی که بیرون از ضایعه‌ها پیش می‌رود، ارزیابی را به سوی عفونت عمیق‌تر پوست می‌برد و دیگر فقط زردزخم نیست. در کودک خوش‌حال، هیچ آزمایش خونی لازم نیست و ویران‌کننده‌ترین کار، عقب انداختن درمان برای جست‌وجوی علت‌های کم‌احتمال است. اگر ضایعه‌ها بارها برمی‌گردند، پزشک به دنبال بستر درمان‌نشده‌ی اگزما یا جرب می‌گردد، چون درمان‌نشدن بستر، علت تکرار است. اگر ضایعه به درمان اولیه پاسخ ندهد یا گسترده باشد، کشت و آزمون حساسیت، راه انتخاب درمان را روشن می‌کند و تصمیمش با پزشک است.

شبیه‌هایی که مسیر را عوض می‌کنند

تبخال لب با گز‌گز و سوزش همان لب آغاز می‌شود و خوشه‌ی تاول‌های ریز می‌چیند، بی آن‌که پوستۀ عسلی زرد بسازد؛ توضیحش در نوشتار تبخال لب است. آبله‌مرغان، ضایعه‌های خوشه‌خوشه و گسترده‌تر با کودکی بدحال می‌آورد و آن را در صفحۀ آبله‌مرغان بخوانید. اگزما و درماتیت تماسی، پخشۀ خشک و خارش‌دار می‌سازند که تنها در صورت عفونت ترشح می‌کند و صفحات اگزما و درماتیت تماسی آن دو را توضیح داده‌اند. جرب، با خارش شبانۀ خانوادگی و ضایعه‌های انگشتان و مچ، در نوشتار خارش گسترده پوست آمده است و می‌تواند دروازۀ همان زردزخم تکرارشونده باشد. نیش حشرۀ ساده هم معمولاً پوستۀ عسلی نمی‌سازد.

درمان، و آنچه در این راهنما نمی‌آید

درمان، پاک نگه‌داشتن ملایم ضایعه، پوشاندن آن و دارویی است که پزشک تجویز می‌کند؛ در این راهنما هیچ نام، مقدار یا مدت دارویی نوشته نشده است. در موارد محدود، پزشک ممکن است درمان موضعی را کافی بداند و در موارد گسترده، درمان خوراکی لازم شود و این انتخاب، کار همان پزشک است. مراقبت در خانه یعنی ضایعه‌ها را با آب و صابون ملایم آرام بشویید و پوسته را نکنید، چون شستن، بار میکروب را کم و سرایت را پایین می‌آورد. ناخن کودک را کوتاه نگه دارید و دست‌زدن به ضایعه را کم کنید، زیرا خاراندن هم پخش می‌کند و هم جای ضایعه را بدتر می‌کند. تا دو روز پس از آغاز درمان مؤثر و تا وقتی ضایعه‌ها خشک نشده‌اند، کودک را از مهدکودک و مدرسه دور نگه دارید و روز بازگشت را با پزشک و مربی هماهنگ کنید.

پیشگیری، و بازگرداندن کودک به گروه

دست‌ها را مکرر بشویید، به‌ویژه پس از دست‌زدن به ضایعه و پیش از غذا، چون شستن دست، ستون اصلی پیشگیری تماسی است. حوله، لباس، روبالشی و ناخن‌گیر کودک مبتلا را شخصی نگه دارید و روزانه بشویید؛ همین وسایل، باکتری را می‌برند. ضایعه را با گاز استریل یا چسب پزشکی بپوشانید تا تماس و پخش کم شود و پوشاندن، سرایت را چشمگیر کم می‌کند. اگر کودکی در مهدکودک زردزخم دارد، به مربی و به خانوادۀ دیگر بگویید، چون پنهان‌کردن، زنجیرۀ انتقال را قطع نمی‌کند. جرب و اگزما را درمان کنید تا دروازۀ پوستی بسته شود و کنترل بستر، از بازگشت زردزخم پیشگیری می‌کند. در مهدکودک، شستن دست مربی پیش از تعویض پوشک و پس از لمس ضایعۀ کودک، زنجیرۀ انتقال را در همان گروه می‌شکند.

مراقبت در خانه

ضایعه را با آب ولرم و صابون ملایم بشویید و خشک کنید، نه با الکل و نه با سابیدن محکم، زیرا تحریک، پوست را بیشتر می‌کند. پوستۀ عسلی را نکنید و تاول را سوراخ نکنید، چون برداشتن پوسته، باکتری را پخش و جای ضایعه را بدتر می‌کند. دست‌های کودک را بعد از شستن ضایعه بشویید و برای هر ضایعه، یک گاز تمیز یک‌بارمصرف استفاده کنید. لباس و حولۀ آلوده را جدا و داغ بشویید و کودک را با ناخن کوتاه و پوشاندن ضایعه از خاراندن دور نگه دارید. صبر برای «خودبه‌خود رفتن» در نوزاد کوچک یا کودک تب‌دار، اشتباه است و در این دو، درمان پزشکی را عقب نیندازید. برای کم کردن خاراندن در شب، دستکش نازک و ناخن کوتاه کمک‌کننده‌اند و از پخش ضایعه به نقاط تازه پیشگیری می‌کنند.

اعدادی که وقت را تعیین می‌کنند

دورۀ نهان زردزخم پس از تماس، تقریباً ۴ تا ۱۰ روز است، یعنی کودک می‌تواند چند روز پس از تماس، ضایعه نشان دهد. بیشتر موارد در حدود ۲ تا ۵ سالگی دیده می‌شوند، چون تماس نزدیک در این سن زیاد است. کودک معمولاً پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت از درمان مؤثر و پس از خشک‌شدن ضایعه‌ها، دیگر مسری نیست، ولی روز دقیق را پزشک و مهدکودک تعیین می‌کنند. التهاب کلیه پس از نوع استرپتوکوکی، معمولاً در پنجرۀ حدود ۱ تا ۳ هفته بعد می‌آید، ولی گاه تا حدود ۶ هفته پس از ضایعه دیر ظاهر می‌شود، پس تا آن مهلت به رنگ ادرار و تورم صورت نگاه کنید. اگر پس از حدود ۳ روز، ضایعه بهتر نشد یا سریع گسترش یافت، دوباره معاینه لازم است نه ادامۀ درمان خانگی.

پرچم‌های خطر

نوزاد زیر یک ماه با ضایعۀ چرکی یا تب، یا هر نوزاد تب‌دار و شل و بدخوراک، اورژانس است؛ با ۱۱۵ در همان ساعت تماس بگیرید، چون می‌تواند سریع سیستمیک شود. قرمزی و تورمی که بیرون از ضایعه پیش می‌رود، رگه‌های قرمز روی پوست، یا تب با حال بد کودک، همان روز ویزیت پزشک لازم دارد. باز شدن هم‌زمان چند تاول با تب و حال بد کودک، ارزیابی فوری همان روز می‌خواهد، چون این از زردزخم معمولی جدی‌تر است. ادرار چای‌رنگ یا کوکاکولایی، پف صورت یا ادرار کم، ۱ تا ۳ هفته پس از زردزخم، همان روز پزشک لازم دارد، به‌احتمال التهاب کلیه. ضایعۀ نزدیک چشم یا پلک، همان روز باید دیده شود، چون اطراف چشم جای درمان خانگی نیست و خطر پخش به بافت اطراف وجود دارد.

چه زمانی به پزشک برسیم

کودک با ضایعۀ مشکوک به زردزخم باید در نخستین روز ویزیت شود و نوزاد و کودک زیر ۱ سال هرچه زودتر، چون درمان زودهنگام، سرایت و عارضه را کم می‌کند؛ نوزاد زیر ۱ ماه با تب یا شلی، همان ساعت اورژانس است. اگر ضایعۀ ظرف حدود ۳ روز بهتر نشد یا به سرعت پخش شد، به جای ادامۀ درمان خانگی، دوباره پزشک معاینه کند. با هر تب، بی‌حالی، بدخوردن یا قرمزی گسترده‌ی اطراف ضایعه، همان روز به پزشک برسید، چون این‌ها زردزخم ساده نیستند. پس از بهبود، در پنجرۀ ۱ تا ۳ هفته، اگر ادرار تیره یا پف صورت دیدید، همان روز بررسی کلیه لازم است. بازبینی پوست حدود ۳ روز پس از آغاز درمان انجام می‌شود تا از رو‌به‌بهبود بودن ضایعه اطمینان حاصل شود و برای پیشگیری از بازگشت، اگزما یا جرب زمینۀ زردزخم در ۲ تا ۴ هفته پیگیری و درمان می‌شود.

باورهای غلط

1. «این از کثیفی و بد بودن خانه است.» هر کودکی از یک شکاف ریز پوستی مبتلا می‌شود و سرزنش خانواده، فقط مراجعه را عقب می‌اندازد.
2. «پوسته‌ها را بکن یا با صابون و الکل بساب تا خوب شود.» کندن و سابیدن، باکتری را پخش و ضایعه را بیشتر می‌کند.
3. «کودک می‌تواند به مهدکودک و مدرسه برود.» تا درمان مؤثر و خشک‌شدن ضایعه، زردزخم مسری است و بازگشت زودهنگام، زنجیر را روشن نگه می‌دارد.
4. «این تبخال لب است.» تبخال، تاول‌های خوشه‌ای گز‌کننده روی لب است، پوستۀ عسلی ندارد و درمانش فرق می‌کند.
5. «زردزخم هرگز برنمی‌گردد.» اگر اگزما یا جرب پشت آن درمان نشود، تکرار ممکن است و ریشه باید دیده شود.

در ایران

زردزخم در مهدکودک‌های شلوغ و پس از فصل گرما و نیش حشرات بیشتر دیده می‌شود و همین چرخش، علت شیوع گروهی در همین فصل‌هاست. تأخیر رایج، امتحان کردن درمان خانگی و سنتی نخست است؛ شربت و مرهم دست‌ساز، همان ۲۴ تا ۴۸ ساعت طلایی درمان را می‌بلعد. ضدعفونی‌کننده‌های ساده در داروخانه ارزان‌اند، ولی درمان خوراکی و قضاوت موردنیاز بودن آن، کار پزشک است نه خوددرمانی. بسیاری مهدکودک‌ها برای بازگشت کودک، گواهی پزشک می‌خواهند، پس از همان آغاز، این برگه و وقت ویزیت را برنامه کنید. کشت و آزمون حساسیت برای استاف مقاوم، عمدتاً در کلینیک‌های تخصصی پوست و مراجع ارجاعی انجام می‌شود؛ هزینه‌ای که پزشک ضرورت آن را می‌سنجد و خیریه تنها به ویزیت، پوشاندن ضایعه و آزمایشگاه ارجاعی کمک می‌کند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

آیا این یعنی ما خانه را کثیف نگه داشته‌ایم؟

خیر، باکتری از یک شکاف ریز وارد می‌شود و نیش حشره، خراش یا جرب هم آن دروازۀ ریز را باز می‌کند، بدون آن‌که بار اخلاقی‌ای روی دوش خانواده بگذارد.

چقدر بعد از آغاز درمان، کودک دیگر ناقل نیست؟

وقتی درمان مؤثر، ضایعه‌ها را خشک کند؛ معمولاً همان ۱ تا ۲ روز اول، و روز دقیق را پزشک و مهدکودک با هم تعیین می‌کنند.

پوسته‌های خشک را بکنیم زودتر خوب می‌شود؟

نه، کندن و سابیدن با الکل یا صابون محکم، باکتری را به نقاط تازه می‌برد و جای ضایعه را بدتر می‌کند.

چند هفته باید به رنگ ادرار نگاه کنم؟

در نوع استرپتوکوکی، همان پنجرۀ چند هفته پس از ضایعه را جدی بگیرید و با ادرار چای‌رنگ یا پف صورت، همان روز به پزشک برسید.

همۀ کلاس مهدکودک درگیر شده؛ پنهان کردن درست است؟

پنهان‌کردن، زنجیرۀ انتقال را قطع نمی‌کند و درمان، خودش بخشی از کنترل سرایت گروه است.

نوزاد یک ماهه‌ی ما دانه‌های چرکی دارد؛ صبر کنیم؟

خیر، در این سن نوزادی، همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید و منتظر بهتر شدن خانگی نمانید.

این نوشتار برای شناخت زردزخم، تشخیص سرایت و ساعت‌های مراجعه است و جای معاینه پزشک، تصمیم درباره‌ی نوع درمان و روز بازگشت کودک به مهدکودک را نمی‌گیرد؛ هیچ ضایعۀ چرکی در نوزاد کوچک با صبر خانگی بی‌پاسخ نمی‌ماند.

منابع

• سازمان جهانی بهداشت، راهنمای عفونت‌های باکتریایی سطح پوست در کودک
• آکادمی انجمن متخصصان پوست آلمان، درمان و کنترل سرایت امپتیگو
• انجمن بیماری‌های عفونی کودکان، پیگیری گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، مراقبت‌های بهداشتی مهدکودک و مدرسه
• انجمن متخصصان کودکان ایران، تشخیص افتراقی ضایعه‌های تاولی و پوسته‌ای