ضربه گرمایی همان گرمازدگی است که به مغز رسیده است: دمای مرکزی بدن از حدود ۴۰ درجه گذشته و همراه آن گیجی، کلام مبهم، رفتار عجیب یا بیهوشی آمده. این بیماری پوستی و محیطی نیست و در آن تنظیم مرکزی دمای بدن شکست خورده است، بنابراین خنک کردن باید تا اورژانس پیوسته ادامه یابد و بهتر شدن ظاهری در خانه، به معنا کنترل وضع نیست. دو شکل دارد: کلاسیک یا غیرتعریق، در سالمند و کم‌تحرک و خانه‌نشین در خانه بدون سرمایش، با پوست داغ و خشک؛ و کوششی، در جوان و کارگر که هنوز زیاد عرق می‌کند. تفاوت ضربه گرمایی با گرمازدگی ساده روشن است و آن روشنی ذهن است: هر تغییر هوشیاری یا رفتار، نام را از گرمازدگی به ضربه گرمایی عوض می‌کند. آب و استراحت پاسخ گرمازدگی است و نه ضربه گرمایی؛ در آن تماس با ۱۱۵ و خنک کردن فیزیکی هم‌زمان لازم است، نه یکی به‌جای دیگری.
پله‌های گرمایی
گرماگرفتگی ساده و تورم گرمایی پا و بثورات گرمایی، پله‌های نخست‌اند و با رفتن به جای خنک و استراحت برطرف می‌شوند و ضربه گرمایی نیستند. کرنپ گرمایی، گرفت و درد عضله ساق یا ران پس از ساعتی کار در گرما است و آب و نمک درمانش است، نه ۱۱۵؛ مگر اینکه هوشیاری یا دمای بدن عوض شود.
گرمازدگی با عرق زیاد، پوست سرد و مرطوب و رنگ‌پریده، تشنگی، گرفت عضله، تهوع و ضربان تند می‌آید و ذهن بیمار روشن و پاسخ‌ها درست است. ضربه گرمایی کلاسیک در سالمند خانه‌نشین می‌آید، بیشتر در طبقه بالای خانه بدون کولر، با پوست داغ و خشک و اغلب کسی متوجه نشده او چند ساعت در گرما مانده. ضربه گرمایی کوششی در کارگر جوان و ورزشکار و سرباز می‌آید، هنوز عرق زیاد دارد و ممکن است فقط بی‌قرار یا بداهه حرف بزند و همین تشخیص را دیر می‌کند.
چرا گرما بیرون نمی‌رود
بار گرمایی از هوا و آفتاب و عضله در حال کار ساخته می‌شود و بدن تنها با تبخیر عرق آن را بیرون می‌برد؛ در رطوبت بالا عرق تبخیر نمی‌شود و مهم‌ترین راه دفع گرما بسته می‌شود. وقتی هوای بیرون از دمای پوست گرم‌تر می‌شود، هوا گرما را نمی‌برد و پنکه و باد تنها تا حدود ۳۵ درجه بی‌خطر کمک می‌کنند؛ بالاتر از آن، باد گرم بار گرمایی را زیاد می‌کند.
از حدود ۴۰.۵ درجه، گرما خودبه‌خود سلول‌ها را می‌آزارد و دیگر بازی تنظیم دما نیست: مغز کم‌کار می‌شود، عضله می‌شکند و کلیه و کبد آسیب می‌بینند. تجزیه عضله در شکل کوششی پروتئین‌هایی در می‌آورد که در مجاری ریز کلیه می‌نشینند و ادرار تیره و کم می‌شود؛ همین مسیر چند روز بعد به دیالیز می‌رسد. دقایق و ساعتی که بدن بالای آستانه بحرانی می‌ماند نتیجه را تعیین می‌کند و نه عدد اورژانس، پس خنک کردن پیش از حرکت آغاز می‌شود. پاسخ التهابی به گرما انعقاد خون و دیواره ریز رگ‌ها را هم درگیر می‌کند و در شکل شدید، خونریزی ریز و آسیب چند اندام در بیمارستان دیده می‌شود.
مرز روشن ذهن
گرمازدگی و ضربه گرمایی را یکی نگیرید: در گرمازدگی بیمار حالش بد است ولی شما را می‌شناسد، ساعت را می‌داند و منطقی جواب می‌دهد. تصمیم عملی: در سایه بنشینید، خنک شوید و مایعات بنوشید و اگر پس از حدود ۳۰ دقیقه بهتر نشدید، مثل ضربه گرمایی مدیریتش کنید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.
هر علامت ذهنی، حتی خفیف، گرمازدگی را از فهرست بیرون می‌گذارد: تکرار سؤال، اشتباه در اسم‌ها، راه نرفتن درست، بی‌قراری بی‌دلیل یا خواب‌آلودگی غیرعادی. آب و استراحت اگر هوشیاری روشن بود درست است و اگر نبود خطرناک، چون نوشیدن در کسی که هوشیاری‌اش کم شده، خطر پریدن آب به راه نفس را دارد.
یبوست و بی‌اشتهایی و سردرد در گرمازدگی رایج است و اگر با ماندن در سایه و نوشیدن مایعات خوب شد، درمان عوض نمی‌شود؛ ولی سردرد با گیجی آن قانون را ندارد. در گرمازدگی کمک تا رسیدن بهتر شدن محسوب می‌شود؛ در ضربه گرمایی کمک یعنی ۱۱۵ و خنک کردن و این دو را در یک جمله نگویید.
آنچه در خانه دیده می‌شود
داغی پوست با گیجی، حتی اگر بیمار هوشیار به نظر برسد، همان اورژانس است و نیازی به عدد دما ندارد. کلام لکنت‌دار یا بی‌ربط و رفتار عجیب برای اطرافیان، نخستین نشانه‌هایی هستند که در خانه دیده می‌شوند و اغلب به کهولت یا کم‌آبی نوشته می‌شوند. تشنج در گرما، یک تشنج و یک تماس فوری با ۱۱۵ است، حتی اگر کوتاه باشد و بیمار پس از آن هوشیار شود.
بی‌حالی که با صدا کردن برطرف نمی‌شود و خوابیدن در گرما، از نشانه‌های دیر و خطرناک است. پوست ممکن است داغ و خشک باشد یا شدیداً خیس و عرق‌کننده؛ هر دو در ضربه گرمایی دیده می‌شود و خشکی پوست، علامت تشخیص نیست. داغی پوست در گرمازدگی با تب عفونت یکی نیست و تفاوتش را در نوشتار تب و لرز بخوانید: در گرمازدگی، تاریخ گرما و رفتار بیمار حرف اول را می‌زند و تب‌بر اثر ندارد.
تشخیص در صحنه و بیمارستان
در صحنه هیچ آزمون و عددی لازم نیست: قرار گرفتن در گرما به‌همراه تغییر هوشیاری، خودش تشخیص کامل است و نباید برای گرفتن دما وقت تلف شود. در بیمارستان عددی که ارزش دارد دمای مرکزی است، نه زیر بغل؛ دمای زیر بغل می‌تواند در همان بیمار خطرناک، نرمال بماند. قند خون بی‌درنگ سنجیده می‌شود، چون افت قند هم گیجی و هم تعریق زیاد می‌آورد و در کارگر گرسنه با حدس کنار گذاشتنی نیست؛ دیابت در نوشتار دیابت آمده است.
شمارش خون و آنزیم‌های کبدی و کلیوی و بررسی ادرار تیره در ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد تکرار می‌شوند، چون آسیب اندام‌ها دیرتر از خود گرما آشکار می‌شود. نوار قلب و بررسی داروها در ارزیابی بیمار داغ و گیج لازم است، چون بسیاری از همین داروها توانایی بدن برای دفع گرما را کم می‌کنند. برگشتن به خانه پس از یک حمله، بی‌معاینه و بی‌آزمون ممنوع است و مدت پایش با تیم اورژانس و بستری است.
کمک نخستین در کنار ۱۱۵
هر تغییر هوشیاری یا تشنج یا خواب‌آلودگی غیرعادی در انسانی که داغ است، همان دقیقه اورژانس است: با ۱۱۵ تماس بگیرید و بگویید در گرما بیهوش یا گیج شده است. با اپراتور ۱۱۵، خنک کردن را هم‌زمان آغاز کنید و تا رسیدن آمبولانس ادامه دهید؛ این دو کار رقیب هم نیستند.
بیمار را از آفتاب و هوای بسته بیرون بیاورید، در سایه بنشانید و لباس و چادر و کفش و هر پوشش تنگ را باز کنید. پوست را با آب سرد یا ولرم‌تر خیس کنید و باد بزنید تا همان آب تبخیر شود و گرما را با خودش بیرون ببرد؛ پاشیدن بی‌باد، نصف اثر را دارد. کمپرس یخ را در پارچه بپیچید و در زیر بغل، دو طرف گردن و کشاله ران بگذارید، چون رگ‌های بزرگ آن‌جا نزدیک سطح‌اند؛ یخ مستقیم روی پوست نه.
تا هوشیاری کامل و توانایی بلع برگشته، هیچ چیز در دهان نگذارید و آب را نه با زور قاشق و نه در لیوان بزرگ بدهید. هیچ قرص کم‌کننده تب به بیمار داغ و گیج ندهید و این را به همه خانه بگویید: تب‌بر بر این داغی اثر ندارد و به کبد و معده آسیب می‌زند.
درمان در اورژانس
درمان قطعی در اورژانس و با تیم درمان است و هدف، پایین آوردن هرچه زودتر دمای مرکزی است با روشی که خود تیم انتخاب می‌کند؛ خنک کردن خانگی جای آن را نمی‌گیرد. مایع‌درمانی و جبران نمک و پتاسیم و منیزیم با اندازه‌گیری‌های پیوسته و تصمیم تیم درمان انجام می‌شود و نوشیدن در خانه جایگزین آن نیست. اگر تشنج رخ دهد، درمان تخصصی و فوری لازم دارد و بعد از آن هم بیمار بستری می‌ماند، چون بازگشت وضع در همان شب ممکن است.
دیالیز در کسی که ادرارش تیره و کم شده یا از راه رسیده است، بخشی از درمان است و نه نشانه شکست، پس پیگیری ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد اهمیت دارد. آرام شدن دما به معنا بی‌خطر بودن نیست و برگشت به خانه با وعده کنترل لازم است. در سالمند با بیماری قلب و فشار خون و دیابت، حتی یک حمله خفیف گرمازدگی تعادل داروها را برهم می‌زند و بازبینی داروها را با پزشک لازم می‌کند.
گروه‌های پرخطر
سالمند و خانه‌نشین و کسی که راه رفتنش کند است یا تنها زندگی می‌کند، نخستین گروه در خطر ضربه گرمایی کلاسیک‌اند و خود او اغلب علامت را گزارش نمی‌کند. کودک خردسال و نوزاد گرمای کمتری دفع می‌کنند و در خانه داغ یا ماشین بسته، در چند دقیقه در خطرند؛ کودک را هرگز در ماشین بسته نگذارید. کار بیرون از ساختمان در تابستان ایران، از جمله گروه‌های راه‌سازی و کوره و نانوایی و برداشت خرما، پرخطرترین گروه شغلی است.
بیماری قلب و فشار خون و دیابت و بیماری کلیه و چاقی و هر وضعی که تعریق یا رگ‌ها را کم‌کار می‌کند، آستانه را پایین می‌آورد؛ از همان فهرست، فشار خون بالا و نارسایی قلب در این مجموعه صفحه جدا دارند. برخی داروها توانایی بدن برای دفع گرما را کم می‌کنند: قرص‌های ادرارآور در فشار خون، داروهای اعصاب و خواب، داروهای ضدسرماخوردگی و ضدحساسیت خواب‌آور و محرک‌ها. کم‌آبی و گرسنگی و بی‌خوابی و الکل و یک عفونت تازه، هر یک به‌تنهایی یک روز کاری معمولی را به اورژانس می‌رسانند.
شبیه‌ها
افت قند در کارگر یا بیمار دیابتی، همان گیجی و تعریق و ضربان تند را می‌سازد؛ چون از بیرون شبیه است، هر دو را با ۱۱۵ بررسی کنید و تا رسیدن امداد چیزی در دهان فرد گیج نگذارید. تب و عفونت و به‌ویژه عفونت مغز و پرده‌های آن با گیجی و داغی و گاهی تشنج می‌آید و با گرمازدگی قابل اشتباه است، ولی تاریخ تماس با گرما و رفتار بیمار، تشخیص را جلو می‌اندازد؛ درگیری مغز و پرده‌های آن را در نوشتار آنسفالیت بخوانید.
مسمومیت با مونوکسید کربن در اتاق بسته و زمان قطعی برق، وقتی خانوار بخاری، منقل و ژنراتور را داخل اتاق روشن می‌کند، در چند عضو خانه هم‌زمان سردرد و تهوع و خواب‌آلودگی می‌سازد و به اشتباه گرمازدگی نوشته می‌شود؛ با این الگو هوای تازه و تماس هم‌زمان با ۱۹۴ و ۱۱۵ لازم است. گرمازدگی مغزی و سکته مغزی می‌توانند هم‌زمان باشند؛ اگر یک طرف صورت یا دست افتاد یا راه رفتن یک‌طرفه شد، با ۱۱۵ و بدون تردید به اورژانس بروید و تقصیر را فقط گردن گرما نگذارید. کم‌آبی شدید در سالمند بدون قرار گرفتن در گرما، گیجی و خواب‌آلودگی و پوست گرم می‌دهد و مسیر درمانش فرق دارد؛ در هر دو پزشک تصمیم می‌گیرد، نه خانه.
پرچم‌های خطر
هر گیجی و تشنج و خواب‌آلودگی غیرعادی در انسانی که داغ است، همان دقیقه اورژانس است و نه یک ساعت بعد و نه پس از بهتر شدن با کمپرس. ادرار تیره و قهوه‌ای یا قطع ادرار در پی یک روز کاری در گرما، همان ساعت ارزیابی می‌خواهد، چون تجزیه عضله در حال آسیب به کلیه است. استفراغ بی‌وقفه‌ای که نوشیدن مایعات را ممکن نمی‌کند در کسی که در گرما بوده، همان ساعت اورژانس لازم دارد، چون هم راه جبران بسته می‌شود و هم هوشیاری ممکن است پایین بیاید.
بی‌حالی که با صدا کردن برطرف نمی‌شود و تنفس کم‌عمق یا نامنظم در بیمار داغ، با ۱۱۵ در همان دقیقه و نه با خودروی شخصی. بازگشت گیجی یا داغی پس از بهتر شدن ظاهری در همان شب، همان ساعت اورژانس لازم دارد و نباید منتظر وعده صبح ماند. دمای پایین و لرز پس از روز گرم در سالمند تنها، نشانه بهبود نیست و می‌تواند پیام‌رسان شکست تنظیم دما باشد؛ همان روز دیده شود.
چهار صحنه اورژانسی
مرد ۴۰ ساله‌ای که در کوره یا سر کار گیج و بی‌قرار شده و هنوز عرق می‌کند: با ۱۱۵ در همان دقیقه، او را به سایه ببرید و تا رسیدن امداد پوستش را خیس و باد بزنید و تنهاش نگذارید. زن ۷۸ ساله در طبقه بالای خانه بدون کولر و در زمان قطعی برق، خواب‌آلود و بی‌تمایل به نوشیدن است: با ۱۱۵ تماس بگیرید، پوستش را با دستمال خنک بشویید و در هوای خنک نگه دارید.
مرد جوانی که در پی تشنجی در گرما روی زمین افتاده و پس از آن هوشیار نیست: با ۱۱۵ در همان دقیقه، او را به پهلو بخوابانید و چیزی در دهانش نگذارید. کودکی که در ماشین بسته و در آفتاب بوده و بی‌حال و قرمز شده است: بی‌درنگ او را بیرون بیاورید، با ۱۱۵ تماس بگیرید، پوستش را با آب و باد خنک کنید و بی‌آنکه معاینه شود به خانه‌اش نبرید.
باورهای غلط
- «عرق کردن یعنی ضربه گرمایی نیست و آن فقط در هوای خشک می‌آید.» شکل کوششی در جوانی می‌آید که سیل‌آسا عرق می‌کند و ملاک تشخیص، گیجی است نه خشکی پوست.
- «یک قرص استامینوفن یا آسپرین، این داغی را پایین می‌آورد.» تب‌بر بر شکست تنظیم مرکزی دما اثر ندارد و می‌تواند به کبد آسیب برساند و خطر خونریزی را اضافه کند.
- «اگر صبح خوب بودیم یعنی خطر رد شده است.» آسیب کلیه و کبد و عضله چند روز بعد به اوج می‌رسد و بی‌آزمون و بی‌پایش بودن همان اشتباه است.
- «جوان و سالم است و به او چیزی نمی‌شود.» ضربه گرمایی کوششی بیماری کارگر جوان و ورزشکار است، دقیقاً همان‌جا که بار گرمایی از عضله می‌آید.
- «هوای خشک همیشه بی‌خطرتر از هوای مرطوب است.» در خشکی عرق تبخیر می‌شود و کسی متوجه بار گرمایی نمی‌شود و در مرطوبی راه دفع بسته است؛ هر دو خطرناک‌اند و تفاوتشان در تشخیص است، نه ایمنی.
- «آب زیاد و نمک‌دان، درمان گرمازدگی و گرمازدگی شدید است.» در ضربه گرمایی نوشیدن می‌تواند به راه نفس برود و درمان اصلی خنک کردن فیزیکی و اورژانس است.
در ایران
در کلان‌شهرها پاسخ ۱۱۵ سریع است و در شهرستان‌های گرمسیر و روستاها طولانی؛ در آن فاصله، خودروی خانوادگی با ادامه خنک کردن در مسیر اغلب راه عملی است، ولی تماس با ۱۱۵ پیش از حرکت باید انجام شده باشد. قطعی برق در اوج تابستان پنکه و کولر را خاموش می‌کند و ضربه گرمایی کلاسیک در همان ساعت در خانه‌های طبقه بالا، بدون سایه و کولر آبی رخ می‌دهد. در خانه‌هایی که کولر آبی روشن نیست، چه به دلیل هزینه‌ی قبض و چه به اصرار سالمند بر روشن نکردنش، باز کردن پنجره رو به باد و بردن سالمند به زیرزمین یا حیاط شمالی پیشگیری عملی است و نه تجمل.
کار اصلی در این هوا کار بدون سرمایش است: راه‌سازی و آجر و کوره و نانوایی و برداشت خرما و بسته‌های روزمزد؛ دستمزد روزی است، پس توقف برای کارگر یعنی حذف درآمد و قوانین ساعات کاری در عمل نادیده گرفته می‌شود. در شلوغی مراسم عزاداری و حرم در ماه‌های گرم، اگر زائر گیج یا بداهه‌گو شد، او را از جمعیت بیرون ببرید و بنشانید و با ۱۱۵ تماس بگیرید و در همان صف استراحتش ندهید. خرید یخ و آب خنک در روستا و زمان قطعی برق خود مشکل است و برای سالمند تنها، بردن او به خانه‌ای با برق و آب در همان روز لازم است، نه پس از حمله. خیریه می‌تواند هزینه بستری و مراقبت‌های ویژه، هزینه دیالیز در آسیب کلیوی پس از تجزیه عضله و یک کولر یا یخچال سالم را تأمین کند؛ تصمیم درمانی با تیم بیمارستان است.
پیشگیری
کار سخت بیرون از ساختمان را پیش از ساعت ۱۰ صبح و پس از ساعت ۱۶ بچینید و در ساعات میانی، سایه و توقف را برنامه کاری بدانید و نه استثنا. بدن برای کار در گرما به چند روز تا ۲ هفته سازگاری نیاز دارد؛ در نخستین روزهای کاری فصل، بار را کمتر و استراحت را بیشتر کنید و این را برای نیروی تازه‌ورزیده جدی بگیرید.
مایعات را در فاصله‌های منظم بنوشید و نه فقط وقتی تشنه شدید؛ در کارگرانی که زیاد عرق می‌کنند نمک و آب با هم لازم است و مقدار و ترکیبش با پزشک یا مسئول سلامت کارگاه تعیین می‌شود. سالمند و خانه‌نشین را در روز داغ بیش از یک بار ببینید و با او حرف بزنید؛ یک تلفن و یک بازدید کوتاه، گیجی را زودتر از هر آزمون آشکار می‌کند. اتاق خواب را پیش از خواب خنک کنید، پرده را در سمت آفتاب ببندید و در شب‌های اوج گرما خانه را با جریان هوا خنک نگه دارید؛ خوابیدن در اتاق گرم و بسته، صبح را با سردرد و بی‌حالی آغاز می‌کند و برای سالمند خطرناک است.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| سنجه | عدد | معنا |
|---|---|---|
| آستانه اورژانس | حدود ۴۰ درجه | دمای مرکزی گذشته و هوشیاری عوض شده |
| زیان مستقیم سلول | ۴۰.۵ درجه | درمان ساعتی |
| سقف بی‌خطر پنکه | حدود ۳۵ درجه | باد گرم بار را بالا می‌برد |
| قانون ۳۰ دقیقه | ۳۰ دقیقه | بهتر نشدن، مدیریت مثل ضربه |
| پایش پس از حمله | ۲۴ تا ۷۲ ساعت | آسیب کبد و کلیه دیرتر آشکار می‌شود |
| گروه پرخطر سنی | بالای ۶۵، زیر ۵ سال | با قلب، فشار خون، دیابت و کلیه |
| هوای جنوب و جنوب‌غرب | از ۴۵ درجه | کار در ساعات میانی پرخطر است |
| تغییر هوشیاری در فرد داغ | همان دقیقه با ۱۱۵ | خنک کردن هم‌زمان، نه به‌جای تماس |
پرسش‌های پرتکرار
اول زنگ بزنم یا اول خنک کردن را شروع کنم؟
هر دو با هم؛ تماس با ۱۱۵ و خنک کردن رقیب هم نیستند و تا رسیدن آمبولانس ادامه دارند.
در کارگر گیج و داغ، آب و استراحت کافی است؟
نه؛ هر تغییر هوشیاری نام وضع را عوض می‌کند و نوشیدن، خطر رفتن آب به راه نفس دارد.
پوست عرق‌کار بود؛ باز هم ضربه گرمایی است؟
بله، در شکل کوششی عرق زیاد هست و ملاک، گیجی است.
چرا تب‌بر ندهیم اگر بدن داغ است؟
چون این داغی از شکست تنظیم مرکزی می‌آید و تب‌بر بر آن اثر ندارد.
از صبح بهتر شد؛ چرا بستری بماند؟
آزمایش‌های تکراری و پایش هنوز تمام نشده و درباره مرخص شدن، تیم درمان تصمیم می‌گیرد.
ادرار تیره پس از کار در گرما مهم است؟
بله، همان ساعت ارزیابی می‌خواهد و تجزیه عضله بر کلیه زیان دارد.
این نوشتار برای شناخت ضربه گرمایی و ساعت تماس با اورژانس است و جای معاینه پزشک، سنجش دمای مرکزی و تصمیم درباره مایع‌درمانی و بستری را نمی‌گیرد؛ هیچ حمله گرمایی با بهتر شدن ظاهری در خانه بسته نمی‌شود.
منابع
- انجمن پزشکی اورژانس آمریکا، شناسایی و درمان بیماری‌های گرمایی
- مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها، کار ایمن در گرما
- انجمن ملی هواشناسی، شاخص گرما و ساعات پرخطر
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، اورژانس پیش‌بیمارستانی
- انجمن طب ورزشی ایران، سازگاری با گرما