آنسفالیت (التهاب بافت مغز)

آنسفالیت یعنی التهاب خود بافت مغز، نه لایه‌های پوشاننده آن؛ همین یک تفاوت، تب و سردرد را از یک بیماری روزمره به اورژانس مغزی تبدیل می‌کند. مننژیت و آنسفالیت می‌توانند هم‌زمان باشند و در عمل پیوستاری‌اند که دو سرش همیشه مشخص نیست؛ اگر در کنار تب و گردن سفت، گیجی یا تغییر رفتار هم باشد، بافت مغز درگیر شمرده می‌شود. در بیشتر موارد علت ویروسی است و ویروس یا از راه خون و یا در امتداد اعصاب به نورون می‌رسد؛ تبخال ساده، خطرناک‌ترین و در عین حال درمان‌پذیرترین آن‌هاست، چون مستقیم در لوب شقیقه‌ای تکثیر می‌شود. این نوشتار توضیح می‌دهد چرا در آنسفالیت ساعت‌ها بخشی از درمان‌اند و چرا انتظار، نه محتاط بودن، خطر اصلی است.

آنسفالیت چیست و چرا اورژانس است

در آنسفالیت، التهاب در خود یاخته‌های مغز می‌نشیند، به‌همین‌سبب هوشیاری، رفتار، گفتار و حرکات زودتر از آنکه در یک عفونت معمولی انتظار می‌رود، دگرگون می‌شوند. شکل خودایمنی هم وجود دارد: پس از یک عفونت، دستگاه ایمنی گیرنده‌های سطح نورون را هدف می‌گیرد و نوع با پادتن علیه گیرنده (NMDA)، با تغییر رفتار، گفتار و حرکت‌های غیرارادی خود را نشان می‌دهد. در فردی که ایمنی‌اش ضعیف است، علت ممکن است باکتری، قارچ یا انگل باشد؛ آن‌وقت شروع آهسته‌تر، تظاهرات مبهم‌تر و پاسخ به درمان کندتر است و پنل تشخیصی گسترده‌تر می‌شود.

هسته‌ی پیام این است: تب به‌همراه هر تغییر تازه‌ی هوشیاری، اولین تشنج در زندگی، یا دشواری در بیدار کردن یک فرد خواب‌آلود، در همان دقیقه با ۱۱۵ تماس می‌خواهد. این اورژانس، جای بحث و صبر تا صبح ندارد.

چگونه بافت مغز آسیب می‌بیند

تکثیر ویروس در نورون یا یاخته پشتیبان، به‌همراه ورود سلول‌های ایمنی و مواد التهابی، بافت را تخریب می‌کند؛ بخشی از همین آسیب بازگشت‌ناپذیر است و به‌همین‌سبب ساعت‌ها تعیین‌کننده‌اند. التهاب، دیواره ریزرگ‌ها را نشت‌کننده می‌کند و آب به فضای میان‌یاخته‌ای می‌رود؛ همین تورم، فشار داخل جمجمه را بالا می‌برد و خون‌رسانی را کمتر می‌کند.

در تبخال ساده، آسیب بر لوب شقیقه‌ای و بخش زیرپیشانی متمرکز است، به‌همین‌سبب حافظه، رفتار و تکلم زودتر از قدرت عضلانی مختل می‌شوند. در شکل خودایمنی، نورون سوراخ نمی‌شود بلکه گیرنده از سطح آن برداشته می‌شود؛ همین تفاوت، دلیل پاسخ بهتر به درمان سرکوب ایمنی است. تشنج‌های مکرر و فشار مهارنشده درون جمجمه، اکسیژن‌رسانی به بافت در حال التهاب را می‌گیرند و حلقه آسیب را تندتر می‌کنند.

علل آنسفالیت

شایع‌ترین گروه علت، ویروس‌ها هستند: تبخال ساده نوع ۱ در بزرگ‌سال، تبخال نوع ۲ در نوزاد تازه‌متولد، و انتروویروس‌ها که در تابستان اوج می‌گیرند. ویروس‌های منتقل‌شده با پشه، مانند آنسفالیت ژاپنی و غرب‌نیل، در فصل گرما و در مناطق روستایی و حاشیه آب راکد بالا می‌روند. در افراد با واکسیناسیون ناکامل، سرخک، اوریون و آبله‌مرغان می‌توانند چند روز تا دو هفته پس از بثورات، التهاب مغز بسازند.

علت‌های میکروبی کمتر ولی قابل درمان هم‌اند: لیستریا، باسیل سل، قارچ‌های فرصت‌جو و انگل توکسوپلاسما، که بیشتر در نقص ایمنی دیده می‌شوند. در شکل خودایمنی و پس‌عفونی، ممکن است هیچ نشانه عفونت فعال پیدا نشود و بیمار با تظاهرات روانی، بی‌خوابی، حرکات غیرعادی دهان و بی‌ثباتی فشار و نبض، به روان‌پزشکی برسد نه به بخش عفونی.

چه کسانی در خطر بیشتری‌اند

خردسالان و سالمندان، دو نوک خطرند؛ زیر ۲ سال و بالای ۶۵ سال، هم احتمال بیماری و هم احتمال پیامد بدتر زیاد است. نقص ایمنی مادرزادی یا اکتسابی، داروی سرکوب ایمنی پس از پیوند، شیمی‌درمانی، قطع طحال و کورتیکواستروئید طولانی، زمینه علت‌های نادر و شدیدتر را می‌سازند.

کار در فضای باز در فصل پشه در استان‌های شمالی و غربی، بدون توری پنجره و بدون واکسن آنسفالیت ژاپنی، خطر نوع حشره‌ای را بالا می‌برد. ناکامل بودن دوز دوم واکسن سرخک و دوز واکسن آبله‌مرغان، در خانواده کم‌بهره از خدمات و در جمعیت مهاجر، پرچم زمینه‌ای است. در نوزاد، تماس با ضایعه تبخال فعال، به‌ویژه زایمان طبیعی با ضایعه اولیه در مادر و تولد زودرس، خطر تبخال منتشر مغزی را چند برابر می‌کند؛ پیوند و نقص ایمنی را در نوشتار مربوط به سرکوب ایمنی می‌توان دنبال کرد، و زمینه صرع و تشنج در نوشتار صرع (تکرار بی‌دلیل تشنج) توضیح داده شده است.

نشانه‌ها و توالی ساعت‌به‌ساعت

توالی ساعت‌به‌ساعت چنین است: تب، سردرد، درد عضله و بی‌اشتهایی در روز نخست، و سپس در چند ساعت تا چند روز، گیجی، بی‌قراری یا خواب‌آلودگی غیرعادی. تغییر ناگهانی شخصیت، گفتار نامفهوم و نشناختن والدین یا خانه، از نشانه درگیری خود بافت مغز هستند و با یک تب ساده توضیح داده نمی‌شوند.

تشنج ممکن است اولین علامت باشد و در کودکان اغلب همین‌طور است؛ پرش کل بدن، خیره‌ماندن بی‌حرکت، کج‌شدن چشم یا حرکات خودکار لب، همه شکلی از آن‌اند. ضعف یک‌طرفه، کجی صورت، دوبینی، اختلال تعادل و حرکت‌های غیرارادی، یافته‌هایی‌اند که محل التهاب را در مغز لو می‌دهند؛ توضیح جداگانه‌ی اختلال تعادل در نوشتار سرگیجه و سبکی سر آمده است. در مسیر سنگین، خواب‌آلودگی به بی‌حسی و سپس کما می‌رسد و تنفس نامنظم یا ناهمواری مردمک، نشانه بالا رفتن فشار درون جمجمه است. در نوزاد و کودک کوچک: تب با بی‌قراری که با نوازش آرام نمی‌شود، نخوردن شیر، تیرگی نگاه و خوابی که بیدار کردنش دشوار است.

تشخیص: از معاینه تا نمونه‌گیری نخاع

پیش از هر دستگاه، معاینه: نمره هوشیاری، اندازه و واکنش مردمک، گردن سفت، یافته کانونی و الگوی تشنج، همه در همان دقیقه ثبت می‌شوند و فوریت را تعیین می‌کنند. (MRI) با توالی‌های ویژه، حساس‌ترین تصویربرداری است و تغییر لوب شقیقه‌ای را زودتر از هر روش دیگری نشان می‌دهد. یک سی‌تی‌اسکن (CT) طبیعی، آنسفالیت را رد نمی‌کند و شروع درمان ضدویروسی هرگز نباید به نتیجه (CT) یا به نوبت (MRI) موکول شود.

نمونه‌گیری کمری و آزمون علت

نمونه‌گیری کمری از مایع مغزی‌نخاعی، با شمارش سلول، پروتئین، قند، کشت و (PCR)، هسته تشخیص است؛ در فشار بالای درون جمجمه یا یافته کانونی سنگین، نخست تصویربرداری انجام می‌شود و سپس نمونه‌گیری. (PCR) مایع نخاع برای تبخال ساده دقیق‌ترین آزمون علت‌یابی است، ولی تا ۷۲ ساعت نخست ممکن است منفی باشد و تکرار آن در روزهای ۳ تا ۷ لازم می‌شود. نوار مغز یا (EEG)، الگوی آسیب را ثبت می‌کند و تشنج بی‌علامت بیرونی را، که تنها نشانه‌اش تیره‌ترشدن هوشیاری است، آشکار می‌سازد.

علت‌یابی گسترده‌تر شامل کشت و (PCR) خون، نمونه بینی و مدفوع، سرولوژی ویروس‌های پشه‌ای و پادتن‌های خودایمنی مغز در خون و مایع نخاع است و در زن جوان با رفتار غیرعادی، جست‌وجوی تومور تخمدان هم بخشی از کار است.

تفکیک از بیماری‌های مشابه

سپسیس بدون درگیری مغز، مننژیت باکتریایی و تب‌های ویروسی ساده، سه جایگزین نخستین‌اند که با معاینه و نمونه نخاع از هم جدا می‌شوند. تغییر رفتار با تب نیازمند اندازه‌گیری قند خون، سدیم، داروهای مصرفی و سطح آب بدن است، چون هیچ‌یک از این علل مغز را ملتهب نمی‌کند و با اصلاح همان علت، هوشیاری برمی‌گردد. سکته مغز و خونریزی زیرعنکبوتیه معمولاً بی‌تب و ناگهانی‌تر می‌آیند و تومور مغز، ماه‌ها روند می‌دهد؛ (CT) برای همین تشخیص‌ها ارزش دارد، نه برای رد کردن آنسفالیت.

درمان اورژانسی و بستری

درمان ضدویروسی وریدی به‌محض شک به تبخال ساده آغاز می‌شود و منتظر (PCR) یا (MRI) نمی‌ماند؛ ادامه، قطع یا تغییر آن، تصمیم پزشک بخش عفونی در بستری است. مراقبت پشتیبان در بخش ویژه شامل کنترل تشنج با داروی ضدتشنج، تنظیم آب و نمک، تغذیه و پیشگیری از زخم فشاری است و همه با تجویز تیم بستری انجام می‌شود. در فشار بالای درون جمجمه، سر بالا نگه داشته می‌شود، تهویه کنترل و درمان ضد تورم وریدی تنظیم می‌گردد؛ هیچ‌یک از این‌ها در خانه قابل انجام نیست.

در شکل خودایمنی، کورتیکواستروئید وریدی، ایمونوگلوبولین و تعویض پلاسما، پلکان‌های شناخته‌شده‌اند و انتخاب و ترتیبشان با متخصص مغز و اعصاب است. تا روشن نشدن مننژیت باکتریایی، پوشش ضدباکتریایی هم آغاز می‌شود، ولی آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی التهاب ویروسی بافت مغز را درمان نمی‌کند. تب، کم‌آبی، قند خون و سطح اکسیژن هر روز کنترل می‌شوند، چون اختلال هر یک، هوشیاری را بدتر از آنچه هست نشان می‌دهد. پس از بقا، گفتاردرمانی، کاردرمانی و فیزیوتراپی بر پایه نقایص همان بیمار نوشته می‌شود و برنامه یکسان برای همه، جواب نمی‌دهد.

چهار عددی که مسیر را روشن می‌کنند

کشندگی آنسفالیت تبخال ساده بدون درمان به حدود ۷۰ درصد می‌رسد و با درمان ضدویروسی به‌موقع، به حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد پایین می‌آید. در تبخال ساده، هر ۲۴ ساعت تأخیر در آغاز داروی وریدی، شانس بقا و بازگشت حافظه را کم می‌کند؛ زمان، بخشی از درمان است. در برآوردهای بالینی، تنها حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد، علت میکروبی اثبات‌شده دارند و بقیه بر پایه تظاهرات و پاسخ به درمان مدیریت می‌شوند. در نوع خودایمنی با پادتن علیه گیرنده (NMDA)، بهبودی کامل یا نزدیک‌به‌کامل در حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد گزارش می‌شود، ولی این مسیر ۱۲ تا ۲۴ ماه طول می‌کشد. دو دوز واکسن سرخک، پوششی حدود ۹۷ درصد علیه این ویروس می‌سازد. بستری معمولاً ۷ تا ۱۴ روز است و کارکردیابی تا ۱۲ ماه پس از ترخیص ادامه دارد؛ ۳ ماه نخست، بیشترین بازگشت عملکرد را دارد. تب بالای ۳۸ درجه به‌همراه هر تغییر هوشیاری، در کودک و بزرگ‌سال، مرزی است که همان ساعت به اورژانس می‌رود، نه به پیگیری فردا.

پیامدهای بلندمدت و مسیر نقاهت

هفته نخست، فاز تصمیم است: تکرار تصویربرداری، پایش هوشیاری و پاسخ به درمان ضدویروسی، مسیر را روشن می‌کند. خستگی، اختلال حافظه و توجه، تحریک‌پذیری و افسردگی، شایع‌ترین پیامدهای ماندگارند و ممکن است پس از یک بهبودی ظاهری باقی بمانند. حدود یک‌سوم بازماندگان در سال‌های بعد تشنج دارند و همین، پیگیری منظم مغز و اعصاب را بخشی از درمان می‌کند نه مرحله‌ای پایان‌یافته.

مراقبت در خانه و بازگشت به زندگی

در نقاهت خانگی، خواب کافی و تقسیم فعالیت در بازه‌های کوتاه، به‌مراتب مؤثرتر از تلاش برای بازگشت کامل در هفته اول است. فهرست، ساعت یادآور و یادداشت فراموشی‌ها، برای حافظه آسیب‌دیده در ماه نخست کمک عملی است و شرم ندارد. تا نظر صریح پزشک، رانندگی، کار با ماشین‌آلات، شنا بدون همراه و بالا رفتن از ارتفاع ممنوع است، چون تشنج می‌تواند بدون علامت هشدار برگردد؛ این همان قانونی است که در بازگشت به زندگی پس از صرع هم رعایت می‌شود.

پیشگیری

واکسن سرخک، اوریون، سرخجه و آبله‌مرغان، مستقیم‌ترین راه پیشگیری از آنسفالیت پس از این عفونت‌هاست و دوز دوم را نباید جا انداخت. در فصل پشه، خواب زیر توری، آستین بلند در ساعت غروب و دورکننده حشرات روی پوست باز، خطر نوع حشره‌ای را کم می‌کند. واکسن آنسفالیت ژاپنی برای سکونت یا کار در فضای باز در مناطق پرخطر، با تصمیم پزشک بهداشت مسافر برنامه‌ریزی می‌شود. در هفته‌های نخست نوزاد، بوسیدن توسط فردی که ضایعه تبخال روی لب دارد ممنوع است و ضایعه فعال مادر در زمان زایمان، تصمیم شیوه زایمان را تغییر می‌دهد.

علائم هشدار که معطلی ندارند

تب با گیجی تازه یا اولین تشنج در زندگی یعنی همان دقیقه با ۱۱۵ تماس بگیرید؛ این دو علامت در آنسفالیت، حکم اورژانس دارند نه حکم صبر تا صبح. اگر فرد با صدا و تکان‌دادن بیدار نمی‌شود یا تنفسش وقفه و خرناس غیرعادی دارد، نارسایی هوشیاری و راه هوایی را هم‌زمان دارید و ۱۱۵ همین حالا لازم است.

تشنجی که بیش از ۵ دقیقه ادامه دارد یا دو تشنج پشت‌سرهم بدون هوشیاری میان آن‌ها، اورژانس تشنج است؛ فرد را به پهلو بخوابانید، چیزی در دهانش نگذارید و با ۱۱۵ تماس بگیرید. در هیچ‌یک از این حالت‌ها، هیچ عضو خانواده نباید فرمان رانندگی دست بگیرد؛ آمبولانس اکسیژن و داروی آماده تشنج دارد و می‌تواند درمان را در راه آغاز کند.

هر تغییر هوشیاری یا شخصیت در کنار تب، پرچم سرخ است، بدون توجه به اینکه نخستین آزمایش خون طبیعی آمده باشد. تشنج، ضعف یک‌طرفه، دوبینی یا گفتار بریده‌بریده تازه‌رسیده در فرد تب‌دار، چهار نشانه‌ای‌اند که مسیر ماندن در خانه را می‌بندند. خواب‌آلودگی‌ای که با صدا برنمی‌گردد، یا تبی که پس از ۲۴ ساعت ادامه دارد و کودک آرام نمی‌شود، یعنی همان دقیقه با ۱۱۵ تماس بگیرید. سردرد بسیار شدید با استفراغ صبحگاهی، یا هر علامت مغزی در فرد با نقص ایمنی، پیوند عضو یا قطع طحال، ارجاع فوری می‌خواهد. نوزاد زیر ۳ ماه با هر دمای غیرعادی، به‌ویژه اگر مادر ضایعه تبخال فعال داشته باشد یا کسی نوزاد را ببوسد، همان ساعت به اورژانس می‌رود.

باورهای غلط که وقت می‌خرند

• «(CT) طبیعی یعنی مغز سالم و استراحت خانگی کافی.» این خطرناک‌ترین باور درباره این بیماری است؛ مراحل بعدی، (MRI) و نمونه نخاع‌اند.
• «آنتی‌بیوتیک، التهاب ویروسی بافت مغز را درمان می‌کند.» نمی‌کند و مصرف سرخودش فقط تشخیص را عقب می‌اندازد.
• «تب زیاد اشکالی ندارد چون بیمار هوشیار است.» در آنسفالیت، هوشیاری متغیر است و افتش در ساعت رخ می‌دهد نه در روز.
• «شربت گیاهی، عسل و قطره‌های ضدویروس خانگی کمک می‌کند.» این‌ها بافت در حال التهاب را نجات نمی‌دهند و تنها کاری که می‌کنند خریدن وقت به قیمت جان است.
• «کودک تشنج کرد و حالا خوب است.» اولین تشنج در زمینه تب با گیجی، نیازمند بستری و ارزیابی است نه خوابیدن در خانه زیر نظر خانواده.

راه‌های تشخیص و درمان در ایران

در ایران، (MRI) مغز در مراکز استان و شهرهای بزرگ در دسترس است و بخش‌های عفونی و مغز و اعصاب کودکان در بیمارستان‌های آموزشی، مرجع مورد مشکوک‌اند؛ در شهرستان، ارجاع با ۱۱۵ از همان ساعت انجام می‌شود. کیت (PCR) مایع نخاع برای تبخال ساده در همه آزمایشگاه نیست و گاهی نمونه به مرکز ارجاع می‌رود؛ هزینه این پنل و داروی ضدویروسی وریدی، برای خانواده کم‌درآمد سنگین است و پوشش بیمه‌ای متغیر. آنسفالیت پشه‌ای در تیر و مرداد در استان‌های شمالی و غربی بیشتر گزارش می‌شود و شبکه بهداشت، مورد مشکوک را ثبت و ریشه‌یابی می‌کند. دوز دوم واکسن سرخک، اوریون و سرخجه در برنامه ملی رایگان است و جاافتادن آن، شایع‌ترین لایه آسیب‌پذیری در مواردی است که به بخش بستری می‌رسند؛ گفتاردرمانی و کاردرمانی پس از ترخیص در شهرستان محدود است و ۱۲۳ برای بحران اجتماعی خانواده، ۱۴۸ برای مشاوره روان‌شناختی و خیریه امید، در تأمین دارو و تجهیزات توان‌بخشی همراه این خانواده‌هاست.

جمع‌بندی اعداد کلیدی آنسفالیت

پرسش‌های پرتکرار

سی‌تی مغز طبیعی بود؛ می‌توانم به خانه برگردم؟

خیر. یک سی‌تی‌اسکن (CT) طبیعی، آنسفالیت را رد نمی‌کند و ناهمواری رفتار یا تشنج تازه، با وجود آن نتیجه، هنوز اورژانس است. تصمیم به خانه رفتن با معاینه، (MRI) و نمونه نخاع گرفته می‌شود، نه با یک تصویر ساده.

چرا درمان را پیش از جواب آزمایش آغاز می‌کنید؟

چون تبخال ساده، ساعت‌ها را بی‌رحم می‌گیرد و آسیب ماندگار می‌گذارد؛ تصویربرداری و آزمون علت‌یابی را نمی‌توان مانع شروع کرد. بیمارستان، پزشک بخش عفونی و راه‌اندازی دارو در رگ، هر سه در این مسیر نقش دارند و تصمیم‌شان در بستری گرفته می‌شود.

آنتی‌بیوتیک برای التهاب مغز کافی نیست؟

خیر. آنتی‌بیوتیک، التهاب ویروسی بافت مغز را درمان نمی‌کند؛ تا روشن نشدن مننژیت باکتریایی پوشش ضدباکتریایی داده می‌شود، ولی درمان اصلی ویروس، ضدویروسی وریدی و مراقبت ویژه است.

نوزاد خواب است و بیدار نمی‌شود؛ طبیعی است؟

تبی که با نوازش آرام نمی‌شود، نخوردن شیر و خوابی که بیدار کردنش دشوار است، در نوزاد پرچم سرخ‌اند. زیر ۳ ماه، هر دمای غیرعادی همان ساعت ارزیابی می‌خواهد و تماس با ۱۱۵ را عقب نیندازید.

پس از ترخیص، کی می‌توانم رانندگی کنم؟

تا پزشک صریح اجازه ندهد، نشستن پشت فرمان و کار با دستگاه‌های خطرناک ممنوع است، زیرا یک تشنج خاموش بدون علامت هشدار می‌تواند برگردد. بازگشت به کار و درس هم پلکانی و در کنار توان‌بخشی برنامه‌ریزی می‌شود، نه با یک بهبودی ظاهری.

واکسیناسیون فرزندم را چطور کامل کنم؟

دوز دوم سرخک، اوریون و سرخجه و دوز آبله‌مرغان در برنامه ملی رایگان‌اند و کامل نبودنشان، شایع‌ترین زمینه موارد بستری است. برای نوع حشره‌ای، پزشک بهداشت مسافر، واکسیناسیون مناطق پرخطر را تنظیم می‌کند.

این نوشتار برای آگاهی از آنسفالیت، توالی نشانه‌ها و مسیر اورژانس آن است و جای معاینه، تصویربرداری و تصمیم درمانی پزشک را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی را در خانه شروع یا قطع نکنید و در تردید، با ۱۱۵ تماس بگیرید.

منابع

• راهنمای بالینی انجمن عفونی آمریکا درباره‌ی آنسفالیت تبخال ساده و درمان ضدویروسی وریدی
• سازمان جهانی بهداشت، بخش واکسن سرخک، اوریون، سرخجه و آنسفالیت ژاپنی
• انجمن مغز و اعصاب و انجمن عفونی ایران، پروتکل بستری و نمونه‌گیری نخاع
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، برنامه ملی واکسیناسیون و شبکه ثبت موارد مشکوک
• همچنین بخوانید: تکان مغز (کونکوشن) و سردرد خوشه‌ای (درد شدید یک‌طرفه چشم)