درد رشد پا در کودک

درد رشد پا در کودک، درد دوره‌ای و تکرارشونده در اندام کودک سالم است که در هر دو پا، در عصر یا شب می‌آید، تا صبح بی‌اثر می‌شود و در فاصله دوره‌ها، معاینه کاملاً نرمال است. بخش اصلی تعریف، بی‌اثر بودن صبح است: کودک فردا مثل دیروز می‌دود و بازی می‌کند و هیچ محدودیت حرکتی ندارد. درد رشد یک بیماری ساختاری نیست و آسیبی ماندگار نمی‌گذارد؛ تشخیصش از الگو می‌آید، نه از آزمایش، و کار بالینی در آن رد کردن علت‌های دیگر است.

چه سنی و چند درصد از کودکان

این الگو بیش‌تر میان حدود ۳ تا ۱۲ سال دیده می‌شود، با دو اوج در پیش‌دبستانی و نوجوانی، و تا حدود ۲۰ درصد کودکان در دوره‌ای از کودکی آن را تجربه می‌کنند. اوج نخست در حدود ۳ تا ۵ سالگی و اوج دوم در حدود ۸ تا ۱۲ سالگی است، هر چند از ۲ سالگی هم گزارش شده. در برآوردهای رایج، بین ۱۰ تا ۲۰ درصد کودکان این الگو را دارند و در برخی پژوهش‌ها تا حدود ۳۵ درصد، چون تعریف‌ها یکی نیست. کودکانی که در خانواده میگرنی‌اند یا شلی مفاصل دارند، چند برابر بیشتر گزارش می‌شوند.

چرا رشد، علت این درد نیست

نام، گمراه‌کننده است: هیچ شواهدی نشان نمی‌دهد که رشد استخوان درد بسازد و دوره‌ها با جهش رشد هم‌زمان نمی‌آیند؛ استخوان در حال رشد، خود درد ندارد. نظریه‌ای که پشتوانه بیشتری دارد، تفاوت در پردازش درد است: این کودکان در مواجهه با محرک‌های درد، آستانه پایین‌تری نشان می‌دهند و این، با میگرن هم‌خانواده است. همراهی‌ها، همین مسیر را تقویت می‌کند: در این کودکان سردرد دوره‌ای و دل‌درد دوره‌ای و رنگ‌پریدگی در همان شب‌ها بیشتر از سایر کودکان گزارش می‌شود. شلی مفاصل، عامل دوم بحث‌برانگیز است؛ در کودکی که مفاصلش بیش از اندازه باز می‌شود، عضله برای نگهداری مفصل کار بیشتری می‌کند و شب‌ها خسته‌تر است. روزهای پرتحرک و ورزش سنگین، تشدیدکننده‌اند نه علت؛ کم کردن بار یک‌روزه، در برخی کودکان فاصله دوره‌ها را زیاد می‌کند. هیچ کمبود ویتامین یا کمبود کلسیمی به‌روشنی، علت درد رشد ثابت نشده و این را باید صادقانه گفت: پاسخ آزمایش، معمولاً نرمال است.

الگو؛ سه بخشی که تشخیص را می‌سازند

الگو ۳ بخش دارد: هر دو پا، عصر یا شب، و بی‌اثر تا صبح؛ این سه با هم تشخیص را می‌سازند و به‌هم‌ریختن هر سه، بررسی را لازم می‌کند.

کجا درد می‌کند

درد در جلوی ران، در ساق و در پشت زانو حس می‌شود، روی خود مفصل نیست و یک نقطه ثابت ندارد که کودک با انگشت نشانش دهد. درد را در عضله حس می‌کند نه در مفصل و روی دو پا راه می‌رود و لنگ نمی‌ماند. در دوره، هیچ تورم و قرمزی و گرمی و محدودیت حرکتی نیست و پوست پا، معمولی است.

چقدر می‌ماند و با چه فاصله

یک دوره، معمولاً ۱۰ تا ۳۰ دقیقه می‌ماند و نادر است که بیش از ۱ ساعت طول بکشد یا به صبح برسد؛ در مجموع، چند دقیقه تا حدود ۱ ساعت و به‌ندرت بیش از چند ساعت ادامه می‌یابد و با ماساژ، آشکارا بهتر می‌شود. الگوی شایع، هفته‌ای ۱ تا ۳ دوره است، با ماه‌هایی که هیچ دوره‌ای نیست. دوره‌ها ممکن است چند بار در هفته یا ماهی یک‌بار بیایند و سپس ماه‌ها غایب باشند.

شب چگونه می‌گذرد و صبح چگونه شروع می‌شود

کودک شب، هر دو پا را بغل می‌کند و می‌گوید درد می‌کند و پس از چند دقیقه نوازش، آرام می‌خوابد و صبح، خود دوره را فراموش می‌کند. گاه کودک را از خواب بیدار می‌کند و گاه او پیش از خواب شکایت می‌کند و پس از نوازش، خوابش می‌برد و صبح هیچ‌چیز یادش نمی‌ماند. در معاینه صبح، هیچ چیزی نیست: راه رفتن نرمال، مفاصل آزاد، بدون تورم و بدون کبودی و بدون درد روی استخوان. در برخی دوره‌ها، سردرد و رنگ‌پریدگی و دل‌درد همراه درد پا می‌آید و همین همراهی، الگو را در خانواده میگرنی آشنا می‌کند. بین دوره‌ها، رشد و وزن و بلوغ و فعالیت ورزشی کودک، دست‌نخورده و طبیعی می‌ماند.

آنچه درد رشد نیست

این فهرست، بخش ایمنی نوشتار است و هر یک از خط‌های آن، الگو را می‌شکند:

• دردی که صبح هست و در طول روز می‌ماند، درد رشد نیست؛ صبحگاهی بودن یعنی مفصل یا بافت دیگری درگیر است و وقت همان هفته است.
• درد یک‌طرفه که همیشه به همان نقطه برمی‌گردد، از فهرست بیرون است و باید استخوان و مفصل آن نقطه دیده شود.
• تورم و گرمی و قرمزی و کم شدن حرکت یک مفصل، نشانه التهاب یا عفونت مفصل است و با درد رشد قابل توضیح نیست.
• لنگیدن یا امتناع از گذاشتن وزن روی پا، به‌ویژه در صبح، بخشی از درد رشد نیست.
• تب و کاهش وزن و تعریق شبانه، سه‌گانه‌ای‌اند که الگو را می‌شکنند و همان هفته آزمون خون می‌خواهند.
• درد کمر در کودک، به‌ویژه همراه شب‌دردی و علامت عصبی، هرگز به رشد نسبت داده نمی‌شود.
• سردرد همراه استفراغ و تاری دید، نشانه فشار داخل جمجمه است و اگر کودک شب‌ها از درد پا شکایت دارد، علت باید جدا بررسی شود.
• راش یا کبودی بی‌دلیل و رنگ‌پریدگی با درد استخوان شبانه، مسیر بیماری‌های خون را باز می‌کند و شمارش خون لازم دارد.
• درد مداوم روی یک استخوان خاص که کودک را شب بیدار می‌کند، عکس همان هفته می‌خواهد تا تومور استخوان و آسیب صفحه رشد رد شوند.
• درد پس از یک ضربه مشخص و بیداد کردن کودک روی پا، شکستگی است نه درد رشد؛ آسیب صفحه رشد در کودک، پیش از رباط می‌شکند.

خط تمایز این است که درد رشد، عضله را درگیر می‌کند و درد جدی، استخوان، مفصل یا یک بیماری کل بدن را. اگر رنگ‌پریدگی و خستگی همراه شب‌دردی باشد، کم‌خونی فقر آهن هم باید روی میز بررسی بیاید و اگر درد، شب‌ها روی یک استخوان خاص بماند و روزبه‌روز سنگین‌تر شود، سرطان استخوان تا رد شدن، جدی فرض می‌شود. پس از افتادن یا ضربه، مسیر به شکستگی صفحه رشد می‌رود، نه به تسکین خانگی. در نوجوان و بزرگ‌سال هم درد کشیده روی برجستگی استخوانی با بار مکرر، الگوی آزردگی تاندون است، مانند درد درونی آرنج، و نباید با این فهرست یکی گرفته شود.

تشخیص؛ الگو، معاینه و آزمون‌های لازم‌نیامده

تشخیص، از الگو و از معاینه نرمال در خارج دوره می‌آید و هیچ آزمون مشخصی برای اثبات آن وجود ندارد. کار بالینی، رد کردن است نه اثبات؛ هر ویژگی غیرمتعارف، مسیر را عوض می‌کند و همین که یک بخش از الگو می‌شکند، آزمون لازم می‌شود. وقتی الگو کامل است و معاینه نرمال، عکس رادیولوژی و شمارش خون (CBC) و فاکتورهای التهابی (CRP) توصیه نمی‌شوند. نرمال بودن عکس و آزمایش، تشخیص درد خوش‌خیم اندام را سست نمی‌کند بلکه محکم‌تر می‌کند، ولی انجام روتین آن‌ها در الگوی کامل، ارزش اضافه ندارد. پزشک راه رفتن و تک‌تک مفاصل و ستون فقرات و پوست و شکم را می‌بیند و قد و وزن را روی نمودار می‌گذارد؛ این معاینه، جای آزمون را می‌گیرد. تاریخ‌نگاری خانواده از دوره‌ها، از هر آزمون گران‌تر ارزش دارد: چه ساعتی، کدام پا، چند دقیقه، چه کاری بهترش کرد و چه چیزی همراهش آمد. یک معاینه کامل و ثبت قد و وزن روی نمودار، پیش از تشخیص کافی است و در الگوی تیپیک، پیگیری در فاصله ۶ تا ۱۲ ماه کفایت می‌کند.

در خود دوره چه کار کنیم

درمان در خود دوره، ماساژ آرام عضله و گرمای موضعی و کشش آرام ساق و پشت ران است و همین سه، بیشتر دوره‌ها را می‌شکنند. بخش مهم درمان، آرامش خود والد است: وحشت شما به کودک منتقل می‌شود و اطمینان شما، مسکن قوی‌تری است. اگر ماساژ و گرما کافی نبود، پزشک یا داروساز، مسکن و مقدار آن را بر پایه وزن کودک تعیین می‌کند؛ مسکن بزرگ‌سال را جای آن نگذارید و خودسرانه تکرار نکنید. مکمل کلسیم و منیزیم و ویتامین D و آهن، در کودکی که کمبود اثبات‌شده ندارد، دوره‌ها را کم نمی‌کنند و درمان درد رشد نیستند. پیشگیری دارویی وجود ندارد؛ آنچه کمک می‌کند، خواب منظم و پخش کردن بار ورزشی در ۵ روز هفته است، نه دارو. تمرین کششی که فیزیوتراپیست آموزش می‌دهد، در کودکانی که شلی مفاصل دارند، گاه فاصله دوره‌ها را زیاد می‌کند. هیچ جایگاهی برای آنتی‌بیوتیک و ماساژ حرفه‌ای پرهزینه و سونوگرافی بافت نرم و کمربند و کفش ارتوپدی خاص در درد رشد وجود ندارد.

ماساژ، گرما و کشش؛ درست و بی‌خطر

• ماساژ را با دست گرم و روی عضله بدهید، نه با فشار روی استخوان و نه آن‌قدر محکم که درد بیشتر شود.
• کمپرس گرم یا حمام گرم در زمان خواب، بی‌آنکه پوست را بسوزاند؛ پد حرارتی را مستقیم روی پوست کودک نبندید.
• پیش از خواب، کشش آرام ساق و پشت ران را با شمارش آرام تا ۱۰ انجام دهید و کودک را به هیچ کار دردناکی وادار نکنید.

برگه دوره‌ها و آنچه به خانه و مهدکودک می‌گوییم

به کودک بگویید این درد تمام می‌شود و چیزی در پای شما خراب نشده است؛ گفتن همین جمله، لوس کردن کودک نیست و باور نکردن شکایت او، اعتماد کودک را می‌شکند. در همان شب، جمله کوتاه باشد: «پایت درد می‌کند، من پیش تو هستم و چند دقیقه طول می‌کشد.» کنارش بنشینید و عجله نکنید، چون کودک اضطراب را از چهره شما می‌خواند. برای پدربزرگ و مادربزرگ یک خط کافی است: این دوره‌ها در کودک سالم می‌آیند، صبح بی‌اثر می‌شوند، نه با کلسیم درمان می‌شوند و نه با نشستن طولانی در رختخواب. به مربی مهدکودک یا معلم بنویسید که شب، درد پا داشته و صبح معمولی است؛ محدود کردن بازی و حذف زنگ ورزش، تصمیم ما نیست. در روز پس از دوره، اگر کودک می‌تواند راه برود، مدرسه و بازی را محدود نکنید؛ بی‌حرکتی، فایده‌ای ندارد و نگرانی را زیاد می‌کند. برگه ساده‌ای برای ۲ هفته داشته باشید: تاریخ، ساعت، کدام پا، چند دقیقه، چه کاری بهترش کرد و چه همراهی داشت و آن را در ویزیت نشان دهید.

سیر بلند؛ آنچه کودک پشت سر می‌گذارد

بیشتر کودکان با بزرگ شدن از این دوره‌ها بیرون می‌آیند و هیچ آسیب ماندگاری در استخوان یا مفصل یا قد باقی نمی‌ماند. در بیشتر کودکان، این دوره‌ها تا ۲ تا ۳ سال ادامه می‌یابد و پیش از پایان نوجوانی، بی‌آنکه آسیبی بگذارد قطع می‌شود. دوره‌ها پیش‌بینی‌شدنی نیستند و ممکن است چند ماه برنگردند؛ نبود دوره، نشانه خوب شدن قطعی نیست و حضورش هم نشانه بیماری جدید نیست. هر دوره‌ای که بیش از ۳ روز طول بکشد یا هر روز تکرار شود، دیگر الگوی درد رشد نیست و وقت همان هفته است. در برخی کودکان، درد پا در بزرگ‌سالی ادامه می‌یابد و بیشتر همان الگوی میگرن یا شلی مفاصل است که باید جدا درمان شود. هیچ شواهدی نشان نمی‌دهد که درد رشد، شکل پا را کج یا قد را کوتاه کند و کفش طبی خاصی لازم باشد.

نشانه‌هایی که وقت همان هفته است

• دردی که در ۱ هفته بارها کودک را از خواب بیدار می‌کند و شدتش روزبه‌روز بالا می‌رود، الگوی درد رشد نیست و همان هفته بررسی می‌خواهد.
• کاهش وزن و تب و تعریق شبانه و رنگ‌پریدگی در کودک با درد پا، همان هفته آزمون خون لازم دارد.
• لنگیدن صبحگاهی که با راه رفتن بهتر می‌شود، نشانه التهاب مفصل است و وقت هفته، نه وعده سه‌ماهه.
• درد ثابت روی یک استخوان، به‌ویژه درد کمر یا لگن، یا دردی که با مسکن معمولی آرام نمی‌شود، تصویربرداری همان هفته می‌خواهد.

اورژانس؛ همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید

مفصل متورم و قرمز و گرم با تب، به‌ویژه اگر کودک اجازه حرکت ندهد، عفونت درون مفصل است و همان ساعت اورژانس لازم دارد؛ این مورد، فهرست همان هفته را کنار می‌گذارد. کودک با تب بالا و زانو یا مچ پای قرمز و متورم که از درد جیغ می‌زند و اجازه تکان دادن نمی‌دهد: با ۱۱۵ در همان ساعت، چون عفونت درون مفصل در چند ساعت، مفصل را خراب می‌کند. کودک رنگ‌پریده و بی‌حال با کبودی‌های پراکنده و درد استخوان و تب، با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس می‌رود؛ این ترکیب، الگوی بیماری خون است نه درد شبانه.

کودکی که پس از افتادن از ارتفاع یا تصادف، پا را تکان نمی‌دهد یا بدشکل شده، با ۱۱۵ و بدون جابه‌جایی پا به اورژانس می‌رسد؛ شکستگی صفحه رشد، با تسکین خانگی رد نمی‌شود. تب و لرز و گیجی و تنفس سریع در کودکی که چند شب از درد پا شکایت داشته، با ۱۱۵ در همان ساعت ارزیابی می‌شود، حتی اگر پای کودک هیچ علامتی نداشته باشد.

باورهای غلط که بی‌جهت بررسی و بی‌جهت دارو می‌سازند

1. «کلسیم و ویتامین D و مکمل آهن، درد رشد را درمان می‌کند.» بدون کمبود اثبات‌شده، هیچ مکملی دوره‌ها را کم نمی‌کند و مصرف اشتباه، زیان خودش را دارد.
2. «درد رشد، درد استخوان در حال رشد است و علتش رشد سریع است.» هیچ پیوندی میان جهش رشد و زمان دوره‌ها پیدا نشده و نام، فقط یک نام قدیمی است.
3. «کودک برای جلب توجه دروغ می‌گوید و برای نرفتن به مدرسه بهانه می‌آورد.» درد او واقعی است و انکار کردن، هم رابطه را خراب می‌کند هم تشخیص را.
4. «هر درد شبی باید عکس بگیرد.» در الگوی تیپیک با معاینه نرمال، عکس چیزی به تشخیص اضافه نمی‌کند و پرتو و هزینه و نگرانی بی‌دلیل است.
5. «درد رشد، مفصل را خراب و قد را کوتاه می‌کند.» این درد هیچ آسیب ساختاری نمی‌گذارد و هیچ کفش و بریس و تمرین اصلاحی لازم ندارد.
6. «آزمایش خون نرمال یعنی چیزی نشده و باید اسکن استخوان و ام‌آر‌آی گرفت.» در الگوی کامل، آزمون‌های پیشرفته بی‌فایده‌اند و اگر الگو کامل نیست، تصمیم با پزشک است.

در ایران؛ از خانه بهداشت تا نوبت متخصص اطفال

در ایران، نخستین جایی که کودک با درد شب پا دیده می‌شود، خانه بهداشت و مرکز جامع سلامت و مطب پزشک عمومی است و در الگوی تیپیک، همین ویزیت کافی است. نوبت متخصص اطفال در شهرهای بزرگ با انتظار همراه است؛ اگر علامت هشدار دارید، از پزشک بخواهید در همان هفته وقت تخصصی بنویسد و به نوبت عمومی اکتفا نکنید. هزینه عکس رادیولوژی و شمارش خون در بخش دولتی پایین و در بخش خصوصی چند برابر است و در الگوی تیپیک، این هزینه‌ها قابل صرفه‌جویی‌اند. بسیاری خانواده‌ها پیش از ویزیت، شربت کلسیم و مولتی‌ویتامین را خودسرانه شروع می‌کنند؛ نام هرچه کودک می‌خورد را به پزشک بگویید، چون برخی نشانه‌ها را می‌پوشاند. در کودک مدرسه‌ای، بی‌قریری صبحگاهی و غیبت، گاه از طرف مدرسه به بی‌حوصلگی نسبت داده می‌شود؛ برگه پزشک برای خانواده قابل استناد است و زنگ ورزش را نباید خودسرانه حذف کرد. تب و درد پا در کودک، در فصل‌های عفونت ویروسی، اغلب با همان عفونت توضیح داده می‌شود؛ الگوی چندماهه و تکرارشونده را از درد یک‌باره عفونت جدا کنید. در موارد غیرمتعارف، حمایت خیریه‌ای هزینه ویزیت متخصص اطفال و آزمون‌هایی مانند شمارش خون و عکس را تأمین می‌کند؛ پرس‌وجو درباره آن، پیش از انجام آزمون‌ها بهتر است.

جمع‌بندی عددی درد رشد پا

پرسش‌های پرتکرار

امشب هر دو پای کودکم درد کرد؛ تا صبح صبر کنم؟

اگر تورم و قرمزی و لنگیدن و تب نیست و الگو پیش‌تر همین بوده، بله؛ دست گرم و چند دقیقه نوازش کافی است. اگر امشب چیزی جز همیشه بود، همان شب ارزیابی را جدی بگیرید.

آیا برای خیال راحت یک عکس بگیرم؟

در الگوی کامل با معاینه نرمال، خیر. تصمیم تصویربرداری با ویژگی غیرمتعارف می‌آید، نه با نگرانی والد: نقطه ثابت، تورم، تب یا لنگیدن صبحگاهی.

مکمل ویتامین ضرری دارد؟

شروع خودسرانه شربت و قرص، نشانه‌های واقعی را می‌پوشاند و فهرست مصرفی را برای پزشک گیج‌کننده می‌کند. هرچه کودک می‌خورد را بنویسید و به ویزیت ببرید.

مربی مهدکودک باید بداند؟

یک یادداشت کوتاه کافی است: شب درد داشته، صبح نرمال است، محدودیت بازی لازم نیست. این یادداشت از نسبت دادن بی‌حوصلگی به کودک جلوگیری می‌کند.

چند شب پشت‌سرهم بیدار شد؛ طبیعی است؟

خیر. تکرار شبانه با شدت رو‌به‌بالا، در ۱ هفته بارها از خواب بیدار شدن، یا درد صبحگاهی، سه نشانه‌ای‌اند که پرونده را از فهرست خوش‌خیم بیرون می‌گذارند.

تا بزرگ شود خودبه‌خود تمام می‌شود؟

در بیشتر کودکان بله، پیش از پایان نوجوانی و بی‌آسیب. اگر دردی در بزرگ‌سالی بماند، بیشتر به میگرن یا شلی مفاصل برمی‌گردد و درمان جداگانه می‌خواهد.

این نوشتار الگو، خط‌های جداکننده و ترتیب بررسی درد رشد پا را توضیح می‌دهد و جای معاینه پزشک، دیدن راه رفتن کودک و تفسیر قد و وزن روی نمودار را نمی‌گیرد؛ هیچ مکمل یا مسکنی را بدون پرسش از پزشک یا داروساز به کودک ندهید.

منابع

• راهنمای انجمن روماتولوژی و روماتیسم کودکان درباره درد اندام خوش‌خیم
• انجمن اطفال آمریکا، بخش ارزیابی کودک با درد شبانه پا
• گروه ملی سلامت بریتانیا، راهنمای درد مزمن عضلانی‌اسکلتی در کودکان
• وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل مراقبت کودک سالم و خانه بهداشت
• انجمن ارتوپدی کودکان ایران و انجمن اطفال ایران