صفحه رشد، لایه غضروفی نرمی است که نزدیک دو سر استخوان‌های دراز کودک جا گرفته و از میان همان لایه، استخوان بلند می‌شود؛ به همین دلیل این لایه، هم جای رویش استخوان و هم ضعیف‌ترین حلقه زنجیره اسکلت کودک است. در کودک، این لایه از رباط‌های همسایه و از خود استخوان سست‌تر است و همان پیچی که در بزرگ‌سال تنها مچ پا را می‌خورد، در کودک می‌تواند سر استخوان را از تنه جدا کند. حدود ۳۰ درصد شکستگی‌های دوران کودکی از صفحه رشد می‌گذرند و به همین دلیل هر درد استخوانی نزدیک مفصل در کودک، نخست باید با این لایه توضیح داده شود.
چرا این شکستگی با شکستگی بزرگ‌سال فرق دارد
آسیب صفحه رشد، شکستن یک نقطه از استخوان نیست، بلکه شکستن ناحیه رویشی است و درمان موفق آن تنها جوش خوردن نیست، بلکه نگه داشتن قد و شکل اندام در چند سال آینده است. پیک این آسیب، دوره جهش رشد است و در دختران چند سال زودتر از پسران می‌آید: در دختران حدود ۱۱ تا ۱۳ و در پسران حدود ۱۳ تا ۱۵ سالگی، چون لایه‌های دختران زودتر بسته می‌شوند.
در هر سر استخوان، غضروف نوین ساخته و سپس به استخوان تبدیل می‌شود و همین خط تولید، بلند شدن استخوان را ممکن می‌کند؛ با آسیب، این خط می‌تواند در یک نقطه متوقف شود. اگر در نقطه‌ای آسیب‌دیده، استخوان میان دو سر لایه پل بزند، آن نقطه از رشد می‌ایستد و اگر تنها یک نیمه لایه بایستد، اندام به همان سمت کج می‌شود. آسیب گاهی رشد را موقتاً زیاد هم می‌کند و اندام شکسته‌شده کمی بلندتر می‌شود؛ این شکل بیشتر در شکستگی ران کودک دیده می‌شود و بخش بزرگی از آن، خودش اصلاح می‌گردد. میزان تهدید، به فاصله کودک از پایان رشد بستگی دارد: کودک ۶ ساله سال‌ها رشد در پیش دارد و کودک ۱۵ سالهای که لایه‌هایش بسته شده‌اند، تقریباً نه. ضربه مستقیم، پیچش، کشش ناگهانی و فشار طولی، چهار ساز مکانیکی این آسیب‌اند و هر یک، الگوی متفاوتی می‌سازد.
پنج الگوی شناخته‌شده
پنج الگوی اصلی این آسیب توصیف شده‌اند: شکاف تنها از میان لایه، از لایه و یک سطح استخوان، از لایه تا درون مفصل، شکافی که مفصل و لایه و تنه را هم‌زمان می‌شکافد و کوبیده شدن خود لایه؛ هرچه الگو درگیرکننده‌تر باشد، خطر بیشتر است.
الگوی نخست، جدا شدن از میان لایه غضروفی است و چون غضروف در عکس رادیولوژی دیده نمی‌شود، ممکن است هیچ شکستگی روی عکس معلوم نباشد در حالی که کودک درد دارد و اندامش را به کار نمی‌برد. الگوی دوم، شایع‌ترین شکل این مجموعه است: شکاف از میان لایه می‌گذرد و یک براده مثلثی از استخوان تنه را با خود می‌برد و همین براده روی عکس، تشخیص را روشن می‌کند.
الگوی سوم و چهارم: مفصل هم درگیر است
الگوی سوم، شکافی است که از لایه به درون مفصل می‌رسد و سطح مفصل را می‌شکافد؛ در این الگو، جابه‌جایی در حد چند میلی‌متر هم مهم است و اغلب به میخ و پیچ نیاز دارد. درد کشیده مفصل پس از آن، در نوشتار آرتروز آمده است. الگوی چهارم، سخت‌ترین الگوی قابل تشخیص است: شکاف، مفصل و لایه و تنه استخوان را هم‌زمان می‌شکافد و احتمال بستن زودهنگام لایه در آن چند برابر است.
الگوی پنجم، کوبیده و ساییده شدن خود لایه است که در روزهای نخست اغلب عکس مشخصی ندارد و تشخیصش از راه پیگیری و دیدن کجی یا کوتاهی در ماه‌های بعد می‌آید. در مچ پای نوجوان، دو الگوی گذرای خاص دیده می‌شود؛ چون لایه در حال بسته شدن است، شکاف کج می‌شود، سطح مفصل باز می‌ماند و اندازه‌گیری با سی‌تی‌اسکن و تثبیت با پیچ، مسیر درمان است.
کجاها می‌شکند
انتهای پایین استخوان ساعد در مچ دست، شایع‌ترین جای این آسیب است و زمین خوردن با دست باز، ساز مشترک بیشتر آن‌هاست؛ جزئیاتش در نوشتار شکستگی مچ دست است. مچ پا و قوزک‌ها، دومین جای پرتکرارند و در این ناحیه، لایه پشت استخوان ساق، بیش از هر چیز دیگر درگیر می‌شود. انگشتان دست و پا هم لایه رشد دارند و آسیب آن‌ها، هر چند کوچک، می‌تواند انگشت را در سالهای بعد کج کند.
نشانه‌ها و ظاهری که گمراه می‌کند
درد و تورم نزدیک مفصل و بی‌میلی به راه رفتن یا به کار بردن دست، سه نشانه اصلی‌اند و درد روی خود لایه، ارزش تشخیصی بیشتری از تورم دارد. کودک با آسیب صفحه رشد ممکن است ظاهری تقریباً نرمال داشته باشد: بدون بدشکلی، با تورم کم و تنها با یک نقطه دردناک و دستی که از شانه آویزان می‌ماند.
کودکی که می‌گوید عکس من تمیز است و درد ندارم، در معرض بدترین تصمیم خانواده قرار دارد؛ بی‌اعتنایی یک‌روزه، گاهی جای یک سال پیگیری را می‌گیرد. بی‌حسی و سوزن‌سوزن شدن انگشتان پس از ضربه، نشانه فشار بر عصب است و باید در همان ملاقات ثبت و اندازه‌گیری شود؛ بی‌حسی ماندگار کف دست را در نوشتار سندرم تونل کارپال بخوانید. در کودک خردسال که نمی‌تواند بگوید، گریه هنگام حرکت دادن اندام و بی‌حرکتی یک‌طرفه، تنها نشانه است و والد نباید به آن شک بکند.
زمینه‌ها و راه‌های آسیب
ورزش‌های توپی و پرشی، دوچرخه و اسکوتر، اسکیت و زمین لغزان، چهار زمینه پرتکرار زمین خوردن با دست باز در کودکانند. بار تمرینی تکراری در ورزشکار در حال رشد، بدون روزهای استراحت، خود لایه را ملتهب و دردناک می‌کند و این زودتر از هر شکستگی می‌آید. کودکانی که پیش‌تر در همان اندام آسیب دیده‌اند، در همان نقطه احتمال دوباره دارند و پیگیری‌شان دقیق‌تر می‌ماند.
تشخیص: عکس نخست، همه چیز را نمی‌گوید
توصیه کلیدی این است: درد دقیق روی لایه رشد، همراه ناتوانی از به کار بردن اندام و حتی بدون بدشکلی، عکس رادیولوژی با دو نما می‌خواهد. عکس مقایسه‌ای از اندام سالم، در مچ دست و مچ پای کودک کمک می‌کند تا شکاف باریک لایه از خط رشد طبیعی جدا شناخته شود.
عکس نخست می‌تواند تمیز باشد و این، آسیب صفحه رشد را رد نمی‌کند؛ اگر درد روی لایه و بی‌استفادگی باقی است، اندام بی‌حرکت نگه داشته و معاینه و عکس دوباره در ۱ تا ۲ هفته بعد انجام می‌شود. در عکس تکراری، خط کلسیمی التیام همان چیزی است که شکستگی پنهان را ثابت می‌کند و اگر خطی دیده نشد، معاینه بالینی همچنان حکم را دارد. وقتی پرسش، سطح مفصل یا یک براده غضروفی آزاد در مفصل است، ام‌آر‌آی افزوده می‌شود و برای شکاف‌های سه‌بخشی مچ پا، سی‌تی‌اسکن نقشه جراحی را می‌دهد. پزشک باید حس و حرکت انگشتان و نبض و پوست را هم بسنجد و در آسیب با انرژی بالا بپرسد ضربه از ارتفاع یا تصادف بوده است یا نه، چون آسیب همراه اسکلتی و شکمی محتمل است. برچسب پیچ‌خوردگی در کودک، پیش از دیدن و ثبت وضعیت لایه نباید زده شود، چون در این سن، استخوان پیش از رباط می‌شکند.
درمان: بی‌حرکتی، جااندازی و میخ
در آسیب جابه‌جا شده، صاف کردن بدون برش با بی‌حسی مناسب انجام می‌شود و نوع بی‌حسی و شیوه آرام کردن کودک، تصمیم تیم درمان و متخصص بیهوشی کودک است، نه انتخاب والد. بی‌حرکتی با گچ یا بریس، معمولاً ۴ تا ۶ هفته است و در آسیب‌های مفصلی ممکن است طولانی‌تر شود.
اگر سطح مفصل باز مانده یا شکاف از مفصل می‌گذرد، تثبیت با میخ یا پیچ انجام می‌شود تا سطح مفصل دقیق جا بیفتد؛ بی‌دقتی در حد یک میلی‌متر در این الگو، آینده مفصل را عوض می‌کند. میخ‌ها اغلب پس از ۴ تا ۶ هفته و در یک جلسه کوتاه با بی‌حسی، بیرون آورده می‌شوند و ماندن همیشگی آن‌ها قصد درمان نیست. تا پزشک اجازه نداده است، کودک نباید وزن بر اندام تثبیت‌شده بیندازد، هر چقدر حالش خوب باشد و هر چقدر بگوید دردی ندارد.
فیزیوتراپی و ارجاع
فیزیوتراپی در آسیب مچ و آرنج، کمتر از انتظار والد لازم است و حرکت تدریجی خودبه‌خود برمی‌گردد، ولی در زانو و مچ پا، برنامه راهنمایی‌شده برای رفع خشکی ضروری است. ارجاع به جراح ارتوپدی کودک، برای هر آسیب جابه‌جا شده، هر آسیب مفصلی و هر الگوی کوبیده لازم است و نه فقط برای موارد بد. در اختلال رشد اثبات‌شده، دو مسیر وجود دارد: برداشتن پل استخوانی برای آزاد کردن رشد باقی‌مانده، یا بستن عمدی لایه سالم و اندام مقابل تا کجی و کوتاهی جمع نشود و در بدشکلی ماندگار، برش اصلاحی استخوان انجام می‌شود.
گچ در خانه
در ۴۸ ساعت نخست، اندام روی بالش بالاتر از سطح قلب نگه داشته می‌شود تا تورم، گچ را تنگ نکند. هیچ چیز وارد گچ نکنید؛ نه خط‌کش و نه خلال و نه چوب‌گشاد برای خارش، چون پوست زیر گچ در چند روز زخم و عفونت می‌شود. انگشتان را چند بار در روز حرکت دهید و رنگ و گرمای آن‌ها را هر صبح و شب نگاه کنید؛ همین کار ساده، فشار بر عصب و رگ را زود آشکار می‌کند. برای خارش، هوای خنک را از بیرون به دهانه گچ بگیرید و از پودر و روغن و اسپری داخل گچ بپرهیزید. گچ را خشک نگه دارید و در حمام با کیسه محافظ بپوشانید؛ گچ خیس، هم نرم و بی‌اثر می‌شود و هم پوست را نرم و مستعد زخم می‌کند.
پیگیری، سال‌ها پس از برداشتن گچ
برداشتن گچ، پایان درمان نیست؛ لایه آسیب‌دیده تا ماه‌ها و گاه تا پایان رشد، بی‌قرار می‌ماند و برنامه پیگیری را جراح ارتوپدی کودک تعیین می‌کند. پایش از چند ماه تا بیش از یک سال ادامه می‌یابد و در کودکی که سال‌ها رشد در پیش دارد، معاینه و عکس در فاصله‌های منظم تکرار می‌شود، گاهی تا بسته شدن کامل لایه‌ها. سال نخست پس از برداشتن گچ، دست‌کم ۲ ویزیت و عکس پیگیری می‌خواهد و در کودکی که ۴ سال تا پایان رشد فاصله دارد، پیگیری تا همان اندازه ادامه می‌یابد.
اندازه‌گیری طول دو پا و زاویه اندام در هر ویزیت ثبت می‌شود و والد باید بداند این عددها، نه ظاهر دست، سرنوشت درمان را نشان می‌دهند. کوتاه شدن تدریجی پا، لنگش تازه، کف کفش نامتقارن و پایین آمدن یک شانه، سه نشانه‌ای‌اند که والد زودتر از نوبت بعدی باید گزارش کند. اگر اختلال رشد نیاز به عمل داشته باشد، میزان رشد باقی‌مانده و سن استخوانی کودک، زمان عمل را تعیین می‌کند و این تصمیم هرگز در هفته نخست آسیب گرفته نمی‌شود.
عددهایی که انتظار را تنظیم می‌کنند
- بیش از نیمی از این آسیب‌ها در دست و مچ دست رخ می‌دهند و زانو و مچ پا، دو جای بعدی‌اند
- انتهای پایین استخوان ران سالی حدود ۹ میلی‌متر و سر بالایی استخوان ساق سالی حدود ۶ میلی‌متر به قد اندام می‌افزایند و به همین دلیل آسیب زانو جدی‌ترین تهدید قدی است
- الگوی ساده و بدون جابه‌جایی، در حدود ۵ درصد موارد با اختلال رشد تمام می‌شود و در الگوهای کوبیده و سه‌بخشی، این سهم چند برابر است
- التیام مچ دست در کودک ۵ ساله حدود ۳ هفته و در نوجوان نزدیک به ۶ هفته است
پرچم‌های سرخ: همان ساعت، همان هفته
- انگشتانی که پس از گذاشتن گچ سرد، رنگ‌پریده یا کبود شده‌اند یا حس خود را از دست می‌دهند، همان ساعت ارزیابی می‌خواهند
- درد بی‌رحمانه‌ای که با مسکن آرام نمی‌شود و بدتر شدن آن با حرکت انگشتان، نشانه فشار درون پوشش عضله است و در همان ساعت تصمیم جراحی لازم می‌کند
- بوی بد و ترشح و تب در کودکی که گچ دارد، نشانه عفونت پوست زیر گچ است و باید در همان روز بازبینی شود
- پوستی که از درون برآمده و سفید شده و استخوان زیر آن حس می‌شود، یعنی استخوان پوست را می‌فشارد و این در همان ساعت، ارزیابی تخصصی لازم دارد
- لنگش تازه و کج شدن مچ یا زانو در ماه‌های پس از آسیب، نشانه اختلال رشد است و وقت همان هفته است، نه صبر تا نوبت شش ماه بعد
اورژانس: چه چیزی با ۱۱۵ حل می‌شود
اندام کودک پس از ضربه بدشکل و دردناک است و انگشتانش سرد یا بی‌حس شده‌اند: با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس برسید و پیش از آن، اندام را در همان وضعی که هست ثابت نگه دارید. استخوانی که پوست را سوراخ کرده یا زخم باز نزدیک شکستگی، با ۱۱۵ به اورژانس می‌رود؛ زخم را با پارچه تمیز بپوشانید و هیچ‌چیز را به درون برنگردانید.
کودکی که از ارتفاع یا در تصادف آسیب دیده و هم‌زمان از شکم و کمر درد دارد، با ۱۱۵ و بدون خم و راست کردنش به اورژانس می‌رسد، چون شکستگی لایه تنها آسیب او نیست. تب بالا با لرز و بی‌قراری در کودکی که هفته پیش شکستگی داشته و هنوز گچ دارد، با ۱۱۵ و در همان ساعت به اورژانس می‌رود تا عفونت استخوان و بافت عمیق بررسی شود.
تا انگشتان کودک گرم و صورتی‌اند، دردش با مسکن آرام می‌شود و هیچ‌یک از این نشانه‌ها نیست: بی‌حسی، بوی بد، ترشح، تب، بدشکلی تازه یا لنگش، می‌توان تا نوبت بعدی ماند؛ با هر یک از آن‌ها، شب را صبح نکنید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.
پیشگیری در کودک در حال رشد
در کودک، استخوان پیش از رباط می‌شکند؛ به همین دلیل در ورزش و بازی، محافظت باید از اندام در حال رشد باشد و نه از تجربه بزرگ‌سال. الگوی درد با فعالیت و آرام شدن با استراحت در کودک ورزشکار، نشانه فشار روی لایه است و نه بی‌ارادگی. روزهای استراحت در هفته و کم کردن بار تکراری روی یک مفصل مشخص، ساده‌ترین راه پایین آوردن فشار روی لایه در حال رشد است. کلاه مناسب، محافظ مچ، کفش با کف ضدلغزش و بررسی زمین بازی و سالن، چهار عاملی‌اند که سهم شکستگی مچ کودک را کم می‌کنند.
باورهای غلط که والد را آرام می‌کنند و آسیب را باقی می‌گذارند
- «عکس تمیز یعنی پیچ‌خوردگی و تمام.» در کودک، لایه غضروفی در عکس دیده نمی‌شود و درد روی لایه با ناتوانی از به کار بردن اندام، حتی با عکس سالم، پیگیری می‌خواهد.
- «شکستگی کودک سه هفته خوب می‌شود و دیگر کاری نداریم.» التیام سریع‌تر از بزرگ‌سال است، ولی لایه آسیب‌دیده سال‌ها بی‌قرار می‌ماند و پیگیری‌اش جدا از گچ است.
- «آسیب صفحه رشد همیشه دست یا پا را کوتاه می‌کند.» در بیشتر موارد رشد نرمال برمی‌گردد و همین، پیگیری منظم را لازم می‌کند نه ترس دائمی.
- «گچ یعنی مدرسه تعطیل.» با یک دست در گچ، کودک به کلاس می‌رود و تنها تکالیف حرکتی و زنگ ورزش با نظر پزشک محدود می‌شود.
- «هرچه کودک جوان‌تر باشد، بدشکلی خودش صاف می‌شود و پیگیری لازم نیست.» قدرت بازسازی، برای کجی مفصلی و اختلال رشد لایه کار نمی‌کند.
- «بچه را تا پایان رشد باید بی‌حرکت نگه داشت تا استخوان جوش بخورد.» بی‌حرکتی طولانی، خشکی مفصل و ضعف عضله می‌آورد و برنامه حرکت و وزن‌گذاری، پزشک آن را تعیین می‌کند.
در ایران: فاصله، هزینه و برگه مدرسه
پیگیری ارتوپدی کودک در شهرهای کوچک محدود است و همین، عکس تکراری و اندازه‌گیری طول پا را عقب می‌اندازد؛ فاصله میان دو ویزیت را از پزشک بپرسید و خودسرانه جلو یا عقب نیندازید. هزینه عکس رادیولوژی در بخش دولتی پایین و در بخش خصوصی چند برابر است و همین تفاوت، تعداد عکس‌های پیگیری را برای خانواده تعیین می‌کند؛ همه نماها را نگه دارید تا پرتو تکراری کم شود. عمل‌های اصلاحی اختلال رشد، از برداشتن پل استخوانی تا برش اصلاحی استخوان، در مراکز دانشگاهی و بیمارستان‌های ارجاعی انجام می‌شود و حمایت خیریه‌ای می‌تواند هزینه آن را برای خانواده بی‌بضاعت پوشش دهد.
در تصادف جاده‌ای و در جاده‌های کوهستانی برف‌زده، جابه‌جایی نادرست کودک با شکستگی، بخشی از نتیجه درمان را خراب می‌کند؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و اندام را تکان ندهید. برگه محدودیت فعالیت که پزشک برای زنگ ورزش و زنگ کار عملی می‌نویسد، در مدارس ایران قابل پیگیری است و نبود همین برگه، دلیل می‌شود کودک روی اندام تثبیت‌شده راه برود. اگر داستان آسیب با آنچه روی عکس دیده می‌شود نمی‌خواند یا آسیب‌ها بارها تکرار شده‌اند، احتمال آزار جسمی کودک باید مطرح و با اورژانس اجتماعی ۱۲۳ هماهنگ شود.
جمع‌بندی اعداد کلیدی شکستگی صفحه رشد
| معیار | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| سهم صفحه رشد از شکستگی کودکی | حدود ۳۰ درصد | هر درد نزدیک مفصل، نخست با این لایه توضیح داده می‌شود |
| پیک آسیب | دختران ۱۱ تا ۱۳، پسران ۱۳ تا ۱۵ سال | با جهش رشد می‌آید |
| تکرار معاینه و عکس | ۱ تا ۲ هفته بعد | عکس تمیز، آسیب لایه را رد نمی‌کند |
| بی‌حرکتی با گچ یا بریس | معمولاً ۴ تا ۶ هفته | در آسیب مفصلی طولانی‌تر، با تصمیم پزشک |
| بیرون آوردن میخ | پس از ۴ تا ۶ هفته | در یک جلسه کوتاه با بی‌حسی |
| اختلال رشد در الگوی ساده | حدود ۵ درصد | در کوبیده و سه‌بخشی، چند برابر |
| پیگیری سال نخست | دست‌کم ۲ ویزیت | اندازه‌گیری طول پا هر ۶ تا ۱۲ ماه |
پرسش‌های پرتکرار
عکس نخست سالم بود و کودک می‌دود؛ باز هم پیگیری لازم است؟
بله. لایه غضروفی روی عکس نمی‌آید و حکم، بر پایه درد روی لایه و بی‌استفادگی اندام است؛ معاینه و عکس دوباره در ۱ تا ۲ هفته بعد، بخشی از همان تشخیص است.
گچ باز شد؛ درمان تمام شده است؟
نه. سرنوشت لایه، ماه‌ها و گاه تا بسته شدن کامل آن روشن می‌شود و فاصله ویزیت‌ها را جراح ارتوپدی کودک تعیین می‌کند.
کودکم می‌گوید دردی ندارد؛ می‌تواند روی پا وزن بیاورد؟
تا پزشک اجازه نداده است، نه. حال خوب، نشانه استحکام تثبیت نیست و وزن زودهنگام بر اندامی که میخ دارد، جااندازی را خراب می‌کند.
انگشتان داخل گچ بی‌حس شده‌اند؛ صبر کنم؟
خیر. سردی، کبودی یا از دست رفتن حس انگشتان، همان ساعت ارزیابی می‌خواهد و دردی که با مسکن آرام نمی‌شود، فوریت تخصصی است.
مچ پای کودک کج شده و پزشک گفت صبر کنیم؛ چرا عمل نه؟
چون زمان عمل را میزان رشد باقی‌مانده و سن استخوانی تعیین می‌کنند، نه نگرانی هفته نخست والد.
این نوشتار جای معاینه پزشک، دیدن نماهای رادیولوژی و تصمیم بی‌حرکتی یا عمل را در شکستگی صفحه رشد هرگز نمی‌گیرد؛ هیچ برنامه حرکت و وزن‌گذاری را بدون نظر جراح ارتوپدی کودک تغییر ندهید.
منابع
- انجمن جراحان ارتوپدی کودک ایران، متون تشخیص و پیگیری آسیب صفحه رشد
- گروه ارتوپدی کودک در انجمن جراحی ارتوپدی آمریکا، راهنمای درمان شکستگی کودکان
- همکاری‌های پژوهشی بین‌المللی شکستگی کودک، دسته‌بندی الگوهای آسیب لایه رشد
- آکادمی اورتوپدی و ترومای کودکان در اروپا، پیگیری اختلال رشد پس از شکستگی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای اورژانس ۱۱۵ و حفاظت کودک
- سازمان جهانی بهداشت، پیشگیری از مصدومیت کودکان و ایمنی ورزش مدرسه‌ای