ادم یعنی تجمع آب و نمک اضافی در فضای میان بافتی؛ هر ورمی ادم نیست و هر ادمی هم نشانه بیماری قلب یا کلیه نیست. ادم می‌تواند موضعی باشد، یعنی یک پا، یک دست یا یک نیمه صورت، یا فراگیر، یعنی هر دو پا، بیضه‌ها، دیواره شکم و پشت؛ شکل فراگیر را آناسارک می‌گویند و همیشه بررسی فوری می‌خواهد. پف صبحگاهی پلک و ورم شبانه مچ پا، دو الگوی ساعتی متفاوت‌اند: پلک بیشتر به پروتئین ادرار و کلیه فکر می‌کند و مچ، به جاذبه، ورید و قلب.
ادم چیست و چه شکلی دارد
چاله‌گذار و چاله‌نگذار
ادم چاله‌گذار که فرورفتگی‌اش پس از فشار انگشت چند ثانیه می‌ماند، از آب اضافی می‌آید؛ ادم چاله‌نگذار، سفت و لاستیکی، بیشتر کار مسیر لنف است. فرورفتگی ۲ تا ۵ ثانیه پس از فشار انگشت، چاله‌گذار خوانده می‌شود و شدتش را با درجه ۱ تا ۴ ثبت می‌کنند.
ادم با چربی یا توده فرق دارد
ادم با پف بافت چربی و با بزرگ بودن موضعی ناشی از توده فرق دارد؛ معیارهای ساده، تغییر سایز کفش و جای لاستیک جوراب روی پوست‌اند. افزایش وزن در چند روز، بدون بیشتر خوردن، یعنی مایع در بدن مانده است و با رژیم فرق دارد؛ در ویزیت، روند وزن را بگویید نه فقط ظاهر پا را.
مکانیزم‌ها: پنج راه رسیدن آب به بافت
فشار مویرگ و تنگی ورید
بالا رفتن فشار داخل مویرگ، آب را به بافت هل می‌دهد: نارسایی قلب، ایستادن و نشستن طولانی، تنگی ورید و لخته، همه از همین راه عمل می‌کنند.
پروتئین خون و آلبومین
کم بودن پروتئین خون، به‌ویژه آلبومین، نیروی نگه‌دارنده آب درون رگ را کم می‌کند؛ در سندرم نفروتیک، در بیماری پیشرفته کبد و در کم‌تغذیه‌ای، ادم از همین راه می‌آید. آلبومین خون معمولاً زیر حدود ۲.۵ تا ۳.۰ گرم بر دسی‌لیتر است که ادم آشکار می‌سازد، چون نیروی نگه‌دارنده آب درون رگ از بین می‌رود.
انسداد لنف و التهاب و دارو
انسداد مسیر لنف، پروتئین و آب را در بافت حبس می‌کند؛ این نوع تورم چاله نمی‌گذارد و با بالا نگه داشتن عضو، زود برنمی‌گردد. التهاب و برخی دارو، نفوذپذیری رگ‌های ریز را زیاد می‌کنند؛ پس ادم می‌تواند بدون هیچ بیماری قلب یا کلیه، فقط با یک نسخه جدید ظاهر شود.
سدیم، پتاسیم و سیکل قاعدگی
بازجذب سدیم و پتاسیم در کلیه، با هورمون‌های گردشی و با برخی داروها تغییر می‌کند؛ در سیکل قاعدگی و در بارداری، همین مکانیزم تورم موقت می‌سازد.
الگوهای شایع و معمولاً بی‌خطر
نشستن یا ایستادن طولانی، به‌ویژه در پروازهای بیشتر از ۳ ساعت و در اتوبوس بین‌شهری، ورم هر دو مچ می‌سازد که با بالا گذاشتن پا و حرکت صبح بهتر می‌شود. در هوای گرم، رگ‌ها گشاد می‌شوند و ادم فصلی پدید می‌آید؛ در تابستان اندازه کفش و حلقه واقعاً بزرگ‌تر می‌شود و این الگو با آمدن پاییز عقب می‌نشیند.
در هفته پیش از قاعدگی، چند سانتی‌متر افزایش دور شکم و پف مچ، الگویی شایع و خودمحدود است و با شروع خونریزی برمی‌گردد. واریس و نارسایی وریدی، پا را در پایان روز ورم می‌کند، همراه سنگینی، خارش و تیره‌شدن پوست ساق؛ این الگو سال‌ها می‌تواند تنها علامت باشد. ورم یک‌پایه که با استراحت و بالا نگه داشتن کم می‌شود و هیچ علامت دیگری ندارد، در جوانان اغلب بی‌خطر است؛ ولی بی‌خطر بودن یک بار با بررسی تأیید می‌شود، نه با حدس.
داروهایی که پا را ورم می‌کنند
فهرست داروهای شناخته‌شده در ایجاد ادم: داروهای فشار خون از خانواده مسدودکننده‌های کانال کلسیم، کورتیکواستروئیدها، مسکن‌های ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID)، داروهای هورمونی و ضدبارداری، داروهای خانواده گاباپنتین و برخی داروهای قند از خانواده تیازولیدین. ادم دارویی معمولاً دوطرفه، بدون تنگی نفس و بدون کاهش حجم ادرار است و در ۲ تا ۶ هفته پس از افزودن داروی تازه ظاهر می‌شود؛ همین ترتیب زمانی، نخستین سرنخ است.
قطع یا کم کردن داروی تجویز‌شده به‌خاطر ورم، کاری است که هرگز نباید خودسرانه انجام شود؛ پزشک یا دارو را عوض می‌کند یا دوز را تنظیم می‌کند یا علت دیگری می‌یابد. در ادم دارویی، برگشت تورم پس از تغییر درمان، چند روز تا چند هفته طول می‌کشد؛ انتظار تغییر یک‌شبه، منطقی نیست.
الگوهای جدی و جدا کردن آن‌ها
قلب: دو مچ، تنگی نفس، بالش اضافی
ورم هر دو مچ همراه تنگی نفس هنگام فعالیت، سرفه شبانه و نیاز به بالش اضافی برای خوابیدن، به سمت نارسایی قلب می‌رود. هرگاه ورم پا با نفس‌کم‌آوردن در حالت نشسته و سرفه‌های شبانه همراه شد، مایع به ریه رسیده است؛ این وضعیت اورژانس است و با ورم معمولی پای شب یکی نیست. آن را در نوشتار ادم ریه و کاردیومیوپاتی بخوانید.
کلیه: کف ادرار و پف هر دو پلک
ادم همراه کف‌آلودگی ادرار و پف هر دو پلک در صبح، یعنی پروتئین از کلیه دفع می‌شود و بررسی ادرار، گام نخست است. دفع پروتئین ادرار در سطح سندرم نفروتیک، یعنی بیش از ۳.۵ گرم در ۲۴ ساعت، از علت‌های مهم ادم فراگیر است و با یک ظرف ۲۴ ساعته اندازه گرفته می‌شود؛ پیامد آن در نوشتار نارسایی پایان‌یافته کلیه آمده است.
کبد: زردی و آب آزاد شکم
ادم همراه زردی پوست، بزرگ شدن شکم به دلیل آب آزاد، رگ‌های عنکبوتی روی تنه و بی‌اشتهایی، تصویر بیماری پیشرفته کبد است و در نوشتار سیروز کبد آمده است.
لخته: یک ساق، درد، گرمی
ورم یک ساق همراه درد، گرمی و سرخی، تا اثبات خلاف، لخته ورید عمقی است؛ ماساژ دادن و صبر کردن، هر دو در این حالت خطرناک‌اند. شرح کامل آن در نوشتار لخته خون در ورید عمقی پا (DVT) آمده است.
لنف‌ادم و آلرژی
ورم یک دست پس از جراحی پستان و برداشتن غدد لنفاوی، یا ورم یک پا پس از جراحی و پرتودرمانی، الگوی لنف‌ادم است و درمانش با قرص آب فرق دارد. پف صورت و لب همراه کهیر، خارش و احساس گرفتگی گلو، واکنش آلرژیک است و در آن دقیقه‌ها اهمیت دارند.
نشانه‌های همراه که ارزش گزارش دارند
- تنگ شدن کفش و جوراب، جای کش روی پوست، سنگینی و درد مبهم ساق، و کاهش ظریف حجم ادرار در روز.
- ادم مزمن، پوست ساق را براق، سفت و کم‌کشش می‌کند و زخم‌های سطحی دیر خوب می‌شوند؛ مراقبت از پوست، بخشی درمان است نه آرایش.
- در ادم، ترازو بالا می‌رود در حالی که بافت چربی کم نشده است؛ همین موضوع، برنامه غذایی و ورزشی بیمار را گمراه می‌کند.
۵ پرسش که مسیرها را از هم جدا می‌کند
نیمی از تشخیص در تاریخچه است و همین ۵ پرسش، مسیرها را از هم جدا می‌کند.
- ورم از چه زمانی آغاز شده است، امروز، این هفته، یا پس از داروی تازه؟
- یک پا ورم کرده یا دو پا؛ یک دست و یک پا یا همه بدن؟
- با داروی تازه شروع شده یا بی‌آن؟
- صبح نزدیک بیدار شدن بیشتر است یا شب در پایان روز؟
- همراه تنگی نفس، سرفه شبانه یا درد ساق است یا بدون آن؟
معاینه شامل فشار خون، ضربان و ریتم، صدای قلب و ریه، ورید گردن، شکم و چاله‌گذار بودن تورم است؛ این معاینه آزمایش را جایگزین نمی‌کند بلکه همراه آن خوانده می‌شود.
آزمایش‌ها و تصویربرداری
آزمایش ادرار و نسبت پروتئین به کراتینین ادرار، نخستین و کم‌هزینه‌ترین گام برای افتراق منشأ کلیوی‌اند. آلبومین، آنزیم‌های کبدی، عملکرد کلیه، شمارش خون، TSH و در شک به قلب، نوار قلب و اکوکاردیوگرافی و تصویر قفسه سینه درخواست می‌شوند. اگر شک به لخته باشد، سونوگرافی داپلر ورید پا در همان روز ویزیت درخواست می‌شود؛ گذاشتن آن برای نوبت بعدی، ریسک حرکت لخته را به همراه دارد.
آنچه نرمال بودن رد نمی‌کند
اکوکاردیوگرافی طبیعی، هر علت ورم مچ را رد نمی‌کند؛ واریس، لنف‌ادم، اثر دارو و چاقی، با تصویر نرمال قلب هم پاها را ورم می‌کنند و باید جدا سنجیده شوند. عکس ریه در کسی که همراه ورم مچ، نفس‌کمی دارد، می‌تواند بزرگ بودن قلب و آب در پرده را آشکار کند و از همان راه، ارزیابی قلبی را هموار می‌سازد. سنجش BNP در کسی که هم ورم دارد و هم تنگی نفس، بین منشأ قلبی و ریوی تمایز می‌گذارد؛ نتیجه آن با بالین و اکو خوانده می‌شود، نه به‌تنهایی. در تورم یک‌طرفه، مقایسه دور ساق در دو پا ارزش دارد؛ تفاوتی بیش از ۳ سانتی‌متر، یافته‌ای است که معاینه را قابل پیگیری می‌کند. اندازه‌گیری دور ساق در یک نقطه ثابت و هفته‌ای یک‌بار، تغییر ادم مزمن را پیش از آنکه بیمار متوجه شود ثبت می‌کند. در بیشتر ادم‌های دارویی و وضعیتی، بررسی اولیه در یک یا دو ویزیت و با چند آزمایش ساده کامل می‌شود و نیاز به تصویربرداری پرهزینه ندارد.
درمان، درمان علت است
درمان ادم، درمان علت است: اگر قلب در کار باشد برنامه نارسایی، اگر کلیه باشد کنترل دفع پروتئین، اگر کبد باشد مراقبت کبدی، و اگر دارو باشد بازنگری نسخه با تجویزکننده. دیورتیک‌ها کلاسی دارویی‌اند که پزشک با توجه به علت، عملکرد کلیه و نمک‌های خون انتخاب می‌کند؛ دوز، زمان مصرف و پایش آن در این نوشته نمی‌آید و مصرف از روی تجربه دیگران خطر دارد.
در لنف‌ادم، درمان با فشار مداوم، ورزش تخصصی لنف و مراقبت پوست انجام می‌شود و قرص ادرارآور جایی در آن ندارد؛ تشخیص نادرست، درمان نادرست می‌سازد. در ادم وریدی، جوراب فشاری، بالا نگه داشتن پا و حرکت مچ، ستون درمان‌اند و دارو فقط در موارد مشخص به آن‌ها افزوده می‌شود. تخلیه آب شکم یا مایع اطراف ریه با سوزن، اقدامی است که علت را درمان نمی‌کند و باید با تصمیم متخصص و همراه درمان زمینه انجام شود.
خودمراقبتی، با حد و مرز روشن
پا را روزی چند بار و هر بار ۱۵ تا ۳۰ دقیقه، بالاتر از سطح قلب قرار دهید؛ این کار به‌ویژه در پایان روز و پس از نشستن طولانی اثر دارد. در نشستن طولانی هر ۱ ساعت بلند شوید، چند دقیقه راه بروید و مچ پا را ۱۰ بار بالا و پایین ببرید؛ عضله ساق، پمپ بازگشت ورید است. در سفر طولانی، هر ۱ تا ۲ ساعت چند دقیقه راه رفتن، خطر لخته و ورم را کم می‌کند.
کم کردن نمک آشپزخانه کافی نیست: بیشتر سدیم روزانه در نان، پنیر، سوسیس، ترشی، کنسرو و غذای آماده است و باید از همان‌ها کم شود. ژوراب فشاری فقط وقتی مجاز است که بیماری سرخرگی اندام توسط پزشک بررسی و رد شده باشد؛ در تنگی شریان، فشار بیرونی خون‌رسانی پا را بدتر می‌کند. ژوراب فشاری برای ادم وریدی معمولاً با فشار ۲۰ تا ۳۰ میلی‌متر جیوه در مچ پا در نظر گرفته می‌شود؛ شماره و نوع آن را پزشک تعیین می‌کند. پوست ساق را مرطوب نگه دارید، کفش تنگ و جوراب با کش سفت نپوشید، و هر زخم یا سرخی رو‌به‌راه را همان روز به پزشک نشان دهید.
پیگیری و زمان تکرار ارزیابی
اگر ادم با درمان علت در ۴ تا ۶ هفته بهتر نشد، یا در حال درمان دوباره پیش رفت، ارزیابی باید تکرار شود؛ یا علت درست پیدا نشده یا بیماری عوض شده است. در کسی که دیورتیک مصرف می‌کند، اندازه‌گیری دوره‌ای نمک‌ها و عملکرد کلیه بخشی از پیگیری است؛ گرفتگی عضله، سرگیجه و تپش قلب را گزارش کنید. اگر آب بیشتر از نمک از دست برود، سدیم خون بالا می‌رود و این با بالا رفتن قند خون فرق دارد؛ تفسیر این آزمایش‌ها، کار پزشک است. کاهش وزن و ترک سیگار، فشار وریدی و توان پمپاژ قلب را بهتر می‌کنند و در ادم مزمن، بخشی از درمان به شمار می‌آیند.
اورژانس: چه زمانی با ۱۱۵ تماس بگیریم
هرگاه ورم هر دو پا با نفس‌تنگه در حالت استراحت یا بیدار شدن شبانه همراه شد، یعنی مایع به ریه رفته است: در همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید و منتظر نوبت مطب نمانید. ورم ناگهانی یک ساق همراه درد و گرمی، به‌ویژه پس از سفر طولانی، جراحی، بستری یا زایمان، یعنی همان روز سونوگرافی و ارزیابی لخته؛ ماساژ ندهید و سفر نکنید.
پف صورت، لب، زبان یا گلو همراه گرفتگی صدا، خفگی، کهیر یا افت فشار، واکنش آلرژیک خطرناک است: فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید و داروی ضدالرژی تجویز‌شده را بی‌درنگ به کار ببرید. ادم همراه ادرار بسیار کم، یعنی کمتر از ۱۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت، یا همراه درد قفسه سینه و گیجی، اورژانس است و باید با ۱۱۵ یا اورژانس بیمارستان رسیدگی شود. اگر همراه ساق متورم و دردناک، تنگی نفس ناگهانی، درد تیز قفسه سینه یا سرفه خونی پدید آمد، یعنی لخته به ریه رفته است؛ بی‌درنگ با ۱۱۵ تماس بگیرید و خودتان رانندگی نکنید.
علائم هشدار که معطلی ندارند
- ادمی که در چند روز به ران، شکم و بیضه‌ها می‌رسد و با تنگی نفس همراه می‌شود، تجمع فراگیر است و ارزیابی فوری می‌خواهد.
- تورم پا همراه تب، سرخی و درد پوست، نشانه عفونت بافت نرم است و در بیمار دیابتی همان ساعت اهمیت دارد.
- ورم همراه ادرار کف‌آلود و پف هر دو پلک در صبح، در کودک یا بزرگ‌سال، همان هفته آزمایش ادرار می‌خواهد نه ماه آینده.
- ادم ناگهانی در زن باردار، به‌ویژه همراه سردرد، دیدن دو تصویر و فشار خون بالا، می‌تواند مسمومیت بارداری باشد و ویزیت همان روز لازم است.
باورهای غلط که بیماران را به خطر می‌اندازد
- «قرص آب همسایه ضرر ندارد.» دیورتیک بدون شناخت علت، آب و نمک را با هم می‌گیرد، پتاسیم را به هم می‌ریزد و عملکرد کلیه را پایین می‌آورد؛ هرگز بدون نسخه شروع نکنید.
- «ورم پا یعنی حتماً کلیه از کار افتاده.» بیشتر موارد واریس، دارو، گرما و وضع نشستن‌اند، و در مقابل ادم می‌تواند نخستین نشانه یک بیماری قلبی یا کبدی باشد؛ به یک علت تن ندهید.
- «ماساژ ساق متورم و دردناک بی‌ضرر است.» اگر لخته‌ای در ورید باشد، ماساژ و فشار، احتمال حرکت آن به ریه را زیاد می‌کند؛ تا سونوگرافی، دست نزنید.
- «کم کردن نمک بی‌فایده است چون دارو مصرف می‌کنم.» نمک، حجم خون و اثر دارو را خنثی می‌کند و پایین آوردن آن، بخشی از همان درمانی است که برایش نسخه گرفته‌اید.
- «مایع را با سوزن خارج می‌کنند و مسئله تمام می‌شود.» تخلیه مایع بدون درمان علت، موقتی است و پروتئین و نمک بیمار را هم با خود می‌برد.
در ایران: از مطب تا اورژانس
در ایران نخستین ارزیابی ادم در مطب پزشک عمومی یا داخلی انجام می‌شود و ارجاع به قلب، کلیه یا عروق بر پایه همان یافته‌های اولیه است؛ گرفتن آزمایش ادرار و آلبومین پیش از ویزیت، مسیر تشخیص را کوتاه می‌کند. سونوگرافی داپلر و اکوکاردیوگرافی در مراکز استان در دسترس‌اند، ولی در شهرهای کوچک پذیرش اورژانس قلب و کلیه می‌تواند چند ساعت مسیر داشته باشد؛ برای ورم ناگهانی و دردناک یک ساق، به نزدیک‌ترین اورژانس بروید نه به مطب.
هزینه ژوراب فشاری اصل، که باید هر چند ماه تعویض شود، برای بسیاری بیماران وریدی و لنف‌ادمی مانع پیگیری می‌گردد؛ خیریه در تأمین این ملزومات و در آزمایش‌های پایش مصرف دیورتیک یاری می‌کند. داروهای ادرارآور در کشور ارزان و در دسترس‌اند و همین، مصرف خودسرانه و بدون پایش را رایج کرده است؛ شروع این داروها بدون نسخه‌نویسی، هم خطرناک است و هم تشخیص را برای پزشک بعدی دشوار می‌کند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی ادم
| معیار یا یافته | عدد | معنی آن برای شما |
|---|---|---|
| آلبومینی که ادم آشکار می‌سازد | زیر ۲.۵ تا ۳.۰ گرم بر دسی‌لیتر | نیروی نگه‌دارنده آب درون رگ از بین می‌رود |
| دفع پروتئین در سندرم نفروتیک | بیش از ۳.۵ گرم در ۲۴ ساعت | با ظرف ۲۴ ساعته اندازه گرفته می‌شود |
| چاله‌گذار بودن تورم | فرورفتگی ۲ تا ۵ ثانیه | شدت آن با درجه ۱ تا ۴ ثبت می‌شود |
| ادم دارویی پس از داروی تازه | ۲ تا ۶ هفته | ترتیب زمانی، نخستین سرنخ است |
| تفاوت دور ساق در دو پا | بیش از ۳ سانتی‌متر | در تورم یک‌طرفه، یافته‌ای قابل پیگیری |
| ژوراب فشاری در ادم وریدی | ۲۰ تا ۳۰ میلی‌متر جیوه در مچ | شماره و نوعش را پزشک تعیین می‌کند |
| راه رفتن در سفر طولانی | هر ۱ تا ۲ ساعت | چند دقیقه حرکت مچ، خطر لخته را کم می‌کند |
| ادرار بسیار کم با ورم | کمتر از ۱۰۰ میلی‌لیتر در ۲۴ ساعت | اورژانس، با تماس ۱۱۵ |
| بهتر نشدن با درمان علت | ۴ تا ۶ هفته | ارزیابی باید تکرار شود |
| پرسش‌های جداساز مسیرها | ۵ پرسش | زمان آغاز، یک پا یا دو پا، دارو تازه، ساعت روز، تنگی نفس |
پرسش‌های پرتکرار
پاهایم ورم می‌کند ولی قلبم سالم است؛ باز هم بررسی لازم است؟
بله. تصویر نرمال قلب، واریس، لنف‌ادم، اثر دارو و چاقی را توضیح نمی‌دهد و هر یک سنجش جدا می‌خواهد؛ روند وزن و تغییر سایز کفش را در ویزیت بگویید.
ورم یک ساق دارم؛ ماساژ بدهم یا صبر کنم؟
هیچ‌کدام. تا وقتی سونوگرافی داپلر لخته را رد نکرده است، دست نزنید و سفر نکنید و همان روز ارزیابی شوید. اگر تنگی نفس ناگهانی یا درد تیز قفسه سینه یا سرفه خونی آمد، لخته حرکت کرده و با ۱۱۵ تماس می‌گیرید.
ژوراب فشاری را از فروشگاه بخرم؟
خیر. خرید از فروشگاه، جای اندازه‌گیری مطب و نظر پزشک را نمی‌گیرد و نوع و شماره مناسب، با دیدن ضربان پا انتخاب می‌شود؛ پوشیدن آن را با توصیه همان پزشک و از صبح، پیش از بلند شدن از رختخواب و پیش از ورم گرفتن پا، شروع کنید.
همسایه قرص آب می‌دهد؛ اشکالی دارد؟
چیزی که علتش روشن نیست، تعادل املاح را به هم می‌زند و می‌تواند مسیر تشخیص را خراب کند. تجویز، ادامه و پایش این دارو فقط با پزشک است و نوشته‌های آگاهی‌بخش، جای نسخه را نمی‌گیرند.
ورم صبحگاهی پلک مهم است؟
بله. الگوی ساعتی، حدس علت را تنگ‌تر می‌کند و پلک در صبح بیشتر به دفع پروتئین فکر می‌کند؛ ادرار کف‌آلود همراه آن، همان هفته آزمایش لازم دارد.
این نوشتار الگوهای ادم، آزمایش‌های لازم و مرز اورژانس را توضیح می‌دهد و جای معاینه پزشک، اندازه‌گیری دور ساق و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد؛ هیچ دارویی، به‌ویژه دیورتیک و ژوراب فشاری، را بدون ویزیت شروع یا قطع نکنید.
منابع
- راهنمای بالینی انجمن قلب آمریکا در نارسایی قلب و تجمع مایع
- راهنمای انجمن قلب اروپا در تشخیص و پیگیری نارسایی قلب
- خانواده راهنماهای کیدگو درباره ارزیابی پروتئین ادرار و سندرم نفروتیک
- راهنمای بالینی انجمن لنف‌ادم و انجمن زخم اروپا در درمان فشاری
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، مسیر ارجاع قلب و کلیه