اندومتریوز (بافت رحم در جای نادرست)

اندومتریوز یعنی بافتی شبیه پوشش داخلی رحم، بیرون رحم و روی پرده‌ی شکم و تخمدان و رباط‌های لگن رشد می‌کند و به هورمون‌های چرخه‌ی قاعدگی پاسخ می‌دهد. این بافت در هر قاعدگی خونریزی و التهاب می‌کند، اما راه خروج ندارد؛ نتیجه، التهاب مزمن و چسبندگی و تغییر آناتومی لگن است و نه یک دوره‌ی درد موقت. شدت درد هم‌اندازه‌ی مقدار ضایعه‌ی دیده‌شده نیست: ضایعه‌ی کم می‌تواند درد فلج‌کننده بدهد، در حالی که ضایعه‌ی زیاد بی‌علامت مانده است. اندومتریوز بیماری مزمن است و نه یک مرحله، و فقط درد قاعدگی هم نیست؛ رابطه‌ی جنسی و اجابت مزاج و ادرار و باروری و انرژی روزمره را درگیر می‌کند و از ۱۳ سالگی، یعنی از نخستین چرخه‌ها، آغاز می‌شود.

در لگن چه رخ می‌دهد

هر بار که ضایعه در پاسخ به هورمون‌های چرخه خونریزی میکروسکوپی می‌کند، موادی آزاد می‌شوند که پایانه‌های عصبی لگن را حساس می‌کنند، و بیشتر درد از همان التهاب می‌آید و نه از خود ضایعه. التهاب پیوسته فیبرین و چسبندگی می‌سازد و اندام‌های لگن را به هم می‌چسباند؛ وقتی روده یا مثانه به رحم و تخمدان بچسبند، درد با اجابت مزاج و ادرار شکل می‌گیرد.

بیماری عمیق نفوذکننده

در نوع عمیق، بافت به فضای پشت رحم، رباط‌های رحمی و دیواره‌ی میان واژن و روده نفوذ می‌کند و دردش با رابطه‌ی جنسی و با نفوذ بیشتر، شدیدتر و پایدارتر است؛ در این حالت جای نفوذ باید پیش از عمل دقیق تعیین شود.

کیسه‌ی خون کهنه در تخمدان

کیسه‌ی تخمدانی پر از خون کهنه که اندومتریوما نام دارد، می‌تواند به بیش از ۸ سانتی‌متر برسد و با پیچ‌خوردن تخمدان یا پارگی‌اش، درد ناگهانی و اورژانسی بسازد.

وقتی خود سیستم درد تغییر می‌کند

درد طولانی، سیستم پردازش درد را تغییر می‌دهد و پس از ماه‌ها مغز سیگنال‌های معمولی لگن را هم به‌صورت درد تفسیر می‌کند؛ همین دلیل اهمیت درمان زودهنگام است.

درد قاعدگی‌ای که با مسکن آرام نمی‌شود

درد قاعدگی اندومتریوز ۲۴ تا ۴۸ ساعت پیش از شروع خون می‌آید و با نخستین روز خونریزی به اوج می‌رسد و با مسکن معمولی آرام نمی‌شود. دردی که از روز اول شروع می‌شود و بیش از ۳ روز در هر چرخه ادامه دارد و درس و کار و خواب را می‌بندد، دیگر قاعدگی طبیعی نیست.

درد عمیق هنگام رابطه‌ی جنسی

درد عمیق هنگام رابطه‌ی جنسی، به‌ویژه با نفوذ بیشتر و در موضع‌های خاص و در روزهای قاعدگی، از نشانه‌های راهنمای درگیری پشت رحم و رباط‌هاست. بسیاری از بیماران این شکایت را سال‌ها نمی‌گویند، حال آن که الگوی آن به تعیین موضع ضایعه کمک می‌کند.

درد با اجابت مزاج و با ادرار

درد هنگام اجابت مزاج یا ادرار که فقط در روزهای قاعدگی می‌آید، نشانه‌ی درگیری عمیق لگن است و اغلب سال‌ها به‌حساب سندرم روده‌ی تحریکی توضیح داده می‌شود. اگر دفع هم سخت و کم شده باشد، یبوست جداگانه بررسی می‌خواهد و توضیحش در نوشتار یبوست (دفع کم و مدفوع سفت) آمده است؛ بیرون نبودن علامت از چرخه‌ی قاعدگی، مرز اصلی تفکیک است.

باد شکم و سنگینی دوره‌ی لگن

باد شکم و سنگینی لگن که در روزهای قاعدگی بدتر می‌شود و لباس را تنگ می‌کند، از شکایت‌های واقعی و کم‌گفته‌ی این بیماری‌اند.

آنچه جز درد است

خستگی شدید و بی‌انرژی بودن، حتی پس از خواب کافی، در بیشتر بیماران گزارش می‌شود و گاه بیش از خود درد، زندگی را محدود می‌کند. اختلال تمرکز و مه‌آلودگی ذهنی که بیماران توصیف می‌کنند، و اضطراب و افسردگی هم‌راه با درد مزمن، بخشی از همان چرخه‌ی درد هستند و باید نام‌گذاری شوند.

لکه‌بینی، بی‌نظمی چرخه و خون در مدفوع

لکه‌بینی پیش از شروع خون و بی‌نظمی چرخه، و در درگیری روده، خون در مدفوع تنها در ۲ تا ۳ روز قاعدگی، از علامت‌های کمتر شناخته‌شده‌اند. قاعدگی سنگین و طولانی هم می‌تواند هم‌راه باشد؛ معیارهای شمارش خونریزی در نوشتار قاعدگی سنگین و طولانی آمده است.

بیماری بی‌درد

بخشی از زنان مبتلا، به‌ویژه در مراحل آغازین، هیچ درد و علامتی ندارند و بیماری فقط در ارزیابی ناباروری یا در حین جراحی و تصویربرداری دیده می‌شود.

تشخیص چگونه گذاشته می‌شود

تشخیص نخست از شرح‌حال ساخته می‌شود: الگوی درد نسبت به چرخه، درد رابطه، و پاسخ ناقص به مسکن، همان‌ها هستند که پزشک را به اندومتریوز می‌رسانند. سونوگرافی معمولی لگن در بسیاری موارد نتیجه‌ی نرمال می‌دهد و نتیجه‌ی نرمال این بیماری را کنار نمی‌گذارد؛ این نکته ستون اصلی تأخیر چندساله است.

معیار قطعی و اینکه چرا پیش از آن درمان می‌شود

لاپاراسکوپی با برداشتن تکه‌ای بافت برای بررسی، معیار قطعی تشخیص است، اما برای شروع درمان لازم نیست و در شرح‌حال کلاسیک، پزشک پیش از هر جراحی درمان را آغاز می‌کند.

نقش MRI و سونوگرافی تخصصی

MRI لگن با پروتکل اختصاصی برای نقشه‌برداری بیماری عمیق و درگیری روده و مثانه و اندومتریوما به کار می‌رود و پیش از جراحی، برنامه‌ریزی را عوض می‌کند. سونوگرافی از راه واژن که توسط کسی انجام شود که این بیماری را می‌شناسد، ضایعه‌های عمیق و کیسه‌های تخمدانی را نشان می‌دهد و بخشی از نیاز به جراحی تشخیصی را برمی‌دارد.

چرا سال‌ها میان درد و تشخیص فاصله می‌افتد

در بیشتر بیماران، میان نخستین درد و تشخیص قطعی، سال‌ها فاصله می‌افتد؛ عادی خواندن درد قاعدگی، تصویربرداری نرمال و سرگردانی میان تخصص‌ها علت‌های این فاصله‌اند. هر بار که بیمار شنیده نمی‌شود و تنها یک مسکن می‌گیرد، تنها مدرک در دست او دفتر درد و ثبت الگوی خود اوست؛ این مستندسازی را از نخستین چرخه شروع کنید. نوجوانی که در هر ماه چند روز از مدرسه می‌ماند و مسکن کافی جوابش نمی‌دهد، باید در همان سال‌ها ارزیابی شود و نه پس از یک دهه تأخیر.

ارزیابی اولیه: چه آزمونی و چرا

• شمارش خون و بررسی ذخیره‌ی آهن و آزمایش بارداری در هر زن باروری‌سن، و در شک به عفونت، کشت و آزمایش‌های مربوط، بخشی از ارزیابی‌اند و جای تصویربرداری را نمی‌گیرند؛ اگر ذخیره‌ی آهن افت کرده باشد، پرونده‌ی کم‌خونی (آنمی) هم باز می‌شود.
• بررسی گوارشی و ادراری زمانی لازم است که علامت بیرون از چرخه‌ی قاعدگی هم وجود داشته باشد؛ الگوی دوره‌ای، راهنمای اصلی تفکیک است.
• ثبت حداقل ۲ چرخه با امتیاز درد و شمار روزهای از کار افتاده، ابزاری است که با آن پاسخ به درمان سنجیده می‌شود و تغییر برنامه توجیه می‌گردد.
• هیچ آزمایش خونی برای تشخیص این بیماری وجود ندارد و تبلیغ کیت‌های خانگی و نشانگرهای خون، جای شرح‌حال دقیق و تصویربرداری هدفمند را نمی‌گیرد.

آنچه پزشک باید از اندومتریوز جدا کند

آدنومیوز، یعنی ورود همان بافت غددی به درون عضله‌ی رحم، دردی شبیه و رحم بزرگ و دردناک می‌سازد و در بخش بزرگی از موارد با اندومتریوز هم‌زمان است؛ با این حال آدنومیوز در این نوشتار، تشخیصی جدا از اندومتریوز می‌ماند. سندرم روده‌ی تحریکی، مثانه‌ی دردناک بینابینی، عفونت مزمن لگن، کیسه‌ی تخمدان و درد عضلانی و اسکلتی کف لگن، همان‌هایی‌اند که پزشک باید از هم جدا کند.

درد دیواره و عضله

درد لگنی که تنها با تغییر موضع و فشار روی عضله بدتر می‌شود و به چرخه وابسته نیست، بیشتر به دیواره و عضله مربوط است تا به ضایعه‌ی داخل شکم؛ همینجا کمردرد عضلانی و اسکلتی هم وارد فهرست می‌شود و مسیرش در نوشتار کمردرد (درد کمر و ستون فقرات) توضیح داده شده است.

تفکیک با زمان‌بندی

تفکیک این‌ها با الگوی زمانی و معاینه‌ی لگن و در صورت نیاز تصویربرداری هدفمند انجام می‌شود و برچسب زدن سریع، درمان درست را چند سال عقب می‌اندازد.

درمان: کنترل بیماری، نه حذف آن

هیچ درمانی که بیماری را کامل از بین ببرد وجود ندارد؛ هدف، کنترل درد و کند کردن پیشرفت و حفظ باروری است و برنامه‌ی درمان شخصی و طولانی می‌ماند. گزینه‌های هورمونی سه خانواده‌اند: ترکیب‌های هورمونی مشترک، پروژسترون‌ها، و خانواده‌ی داروهای خاموش‌کننده‌ی فرمان تخمدان از هیپوفیز که برای محافظت استخوان و کنترل علائم شبیه یائسگی، داروی بازگشتی هم نیاز دارد.

چه چیزی را درمان می‌کند و چه چیزی را نمی‌کند

درمان‌های هورمونی بیماری را کنترل می‌کنند و باروری را درمان نمی‌کنند؛ پس از قطع، بازگشت علائم رایج است و عوارض هر روش فردی است و با پزشک سنجیده می‌شود.

مسکن، پیش از رسیدن درد به اوج

مسکن ساده باید طبق برنامه‌ای که با پزشک توافق شده و پیش از رسیدن درد به اوج مصرف شود؛ در بیماری کلیه و زخم معده و اختلال انعقادی، انتخاب و مقدار این داروها فقط با تجویز پزشک است.

اقدام‌های واقعی ولی ناقص

فیزیوتراپی کف لگن و درمان‌های دستی برای درد عضلانی هم‌راه و برای درد رابطه مفیدند؛ این‌ها بیماری را از بین نمی‌برند اما دردی را کم می‌کنند که هورمون‌درمانی آن را ندارد. گرمای موضعی و خواب منظم و فعالیت بدنی ملایم و پیوسته و پشتیبانی روانی، اقدام‌های واقعی‌اند و در کنار درمان تخصصی جای می‌گیرند؛ کنار گذاشتن درمان پزشک به نام این‌ها اشتباه است.

جراحی لاپاراسکوپی کجا لازم می‌شود

در اندومتریوما و چسبندگی شدید و بیماری عمیق، جراحی لاپاراسکوپی با برداشتن ضایعه و آزاد کردن چسبندگی انجام می‌شود و نتیجه به تجربه‌ی تیم و کامل بودن برداشتن بستگی دارد. تکرار جراحی در فاصله‌ی کمتر از ۱۲ ماه و بدون درمان سرکوب‌کننده‌ی پس از آن، برنامه‌ی بدی است؛ هر عمل تازه چسبندگی بیشتر و آسیب ذخیره‌ی تخمدان می‌آورد.

درگیری روده یا مثانه

در بیماری عمیق با درگیری روده یا مثانه، جراحی به تیم چندتخصصی و برنامه‌ریزی از پیش نیاز دارد و گاه مرحله‌ای انجام می‌شود.

برداشتن رحم و تخمدان

پاک کردن کامل همه‌ی بافت بیماری ممکن نیست و در موارد بسیار شدید و بی‌پاسخ، برداشتن رحم و تخمدان روی میز می‌آید؛ این تصمیم حلقه‌ی آخر است و نه پاسخ اول.

باروری و اندومتریوز

در بیماری خفیف، تلاش طبیعی محتمل است؛ در بیماری متوسط تا شدید، ارجاع زودهنگام به متخصص باروری بهتر از چند سال تلاش بی‌پاسخ است. جراحی ضایعه‌ها می‌تواند شانس بارداری را بالا ببرد، اما در اندومتریوما، برداشتن کیسه ذخیره‌ی تخمدان را کم می‌کند و پیش از عمل باید درباره‌ی حفظ تخمک گفت‌وگو شد. لقاح آزمایشگاهی (IVF) در بیماری شدید که لوله‌ها و بستر لگن درگیرند، بی‌نیاز از عبور تخمک از لوله است و گزینه‌ی اصلی محسوب می‌شود؛ زمان و روش آن را متخصص باروری تعیین می‌کند.

چند عدد که تصویر را روشن می‌کند

اندومتریوز در حدود ۱۰ درصد زن‌ها در سنین باروری دیده می‌شود و در گروهی که درد لگنی مزمن دارند این سهم بسیار بالاتر می‌رود. میانگین تأخیر تشخیص، در مطالعات حدود ۷ تا ۱۰ سال گزارش می‌شود؛ در نوجوانی که از نخستین چرخه‌ها درد فلج‌کننده دارد، این فاصله بی‌دلیل نیست. در حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد زنان مبتلا، بیماری در مسیر ارزیابی ناباروری کشف می‌شود و نه در مسیر شکایت درد. حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد بیماران با بیماری عمیق، درد رابطه گزارش می‌کنند و در حدود یک‌سوم آن‌ها درد با اجابت مزاج هم وجود دارد. در ارزیابی پاسخ درمانی، کاهش ۵۰ درصدی امتیاز درد و بازگشت به نیمی از روزهای از دست رفته، هدفی واقع‌بینانه در ۳ ماه پیگیری است.

زندگی با بیماری مزمن و آماده شدن برای ویزیت

دفتر درد و خونریزی برای حداقل ۲ چرخه‌ی اخیر، مهم‌ترین مدرک شما در ویزیت است و لیست داروهای مصرفی را هم همراه ببرید. برای ویزیت کوتاه سه جمله آماده کنید: درد چه روزی از چرخه شروع می‌شود، چه چیزی بدتر و چه چیزی بهترش می‌کند، و چه کارهایی از زندگی حذف شده‌اند. کار و تحصیل را با آگاهی مدیر یا مشاور مدرسه و با برنامه‌ای برای روزهای بحرانی تنظیم کنید؛ درخواست مرخصی درمانی برای روزهای شدید، کم‌آبرویی نیست. رابطه‌ی جنسی را می‌توان با انتخاب موضع و زمان مناسب از چرخه و گفت‌وگو با شریک از حالت دردزا بیرون آورد؛ تحمل اجباری درد، بخشی از درمان نیست.

وضعیت‌هایی که همان ساعت اورژانس می‌خواهند

درد ناگهانی و بسیار شدید یک‌طرفه‌ی لگن که در ۱ ساعت به اوج می‌رسد، همراه تهوع و ناتوانی در راحت نشستن، می‌تواند پیچ‌خوردن تخمدان یا پارگی اندومتریوما باشد و همان ساعت اورژانس می‌خواهد. با ۱۱۵ تماس بگیرید اگر درد لگن همراه غش یا رنگ‌پریدگی شدید و ضربان تند است؛ در خونریزی درونی، خودتان پشت فرمان ننشینید. تب همراه درد لگن و ترشح بدبو پس از جراحی، همان روز معاینه می‌خواهد چون آبسه‌ی لگن در فهرست احتمال است.

نشانه‌هایی که روایت را عوض می‌کنند

دردی که الگوی چرخه را می‌شکند و بی‌توجه به قاعدگی و در نیمه‌ی شب هم بیدارتان می‌کند، یا با کاهش وزن بیش از ۵ کیلوگرم و تغییر اجابت مزاج همراه شده، باید جدا از این بیماری بررسی شود. خونریزی بسیار زیاد همراه سرگیجه و سیاهی رفتن چشم در روزهای قاعدگی، یعنی ارزیابی فوری همان روز و نه صبر تا پایان دوره. زنی که باردار شده و درد شدید یک‌طرفه با لکه‌بینی دارد، همان روز برای بارداری خارج از رحم دیده می‌شود؛ این بیماری یکی از زمینه‌های آن است. بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع، یا ضعف و بی‌حسی پا و ناحیه‌ی تناسلی همراه درد لگن، نشانه‌ی درگیری عصبی است و همان ساعت اورژانس می‌خواهد؛ آن را در نوبت هفته‌ای نگذارید.

باورهای غلط که تأخیر می‌سازند

1. «بارداری، اندومتریوز را درمان می‌کند.» بارداری فقط چند چرخه را بی‌صدا می‌کند و پس از زایمان بیماری به همان الگوی خود برمی‌گردد.
2. «یائسگی، درد همه را تمام می‌کند.» در بیشتر بیماران بله و در بخشی نه، به‌ویژه اگر درمان هورمونی پس از یائسگی ادامه یابد یا ضایعه‌ی عمیق باقی مانده باشد.
3. «برداشتن رحم، پاسخ اول است.» حال آن که حلقه‌ی آخر است و بیشتر بیماران با درمان هورمونی و جراحی حفظ‌کننده کنترل می‌شوند و این عمل باروری را برای همیشه می‌بندد.
4. «زنی که این اندازه درد دارد، مشکلی در ذهنش دارد.» این جمله رایج‌ترین دلیل تأخیر تشخیص است و درد لگنی مزمن، بیماری با فیزیولوژی شناخته‌شده است.
5. «نرمال بودن تصویربرداری یعنی بیماری نیست.» سونوگرافی نرمال در حضور الگوی درد کلاسیک به معنی نبود ضایعه نیست و پزشک بر پایه‌ی همان الگو درمان را آغاز می‌کند.
6. «اگر درد با برنامه‌ی مسکن کنترل نمی‌شود، مشکل از تحمل شماست.» مشکل از درمان ناقص است و وقت آن رسیده که برنامه با پزشک تغییر کند.

مسیر تشخیص و درمان در ایران

در ایران مسیر تشخیص، مطب متخصص زنان و زایمان و در بیماری عمیق، کلینیک‌های لاپاراسکوپی و ناباروری بیمارستان‌های آموزشی است و ارجاع از پزشک عمومی شروع می‌شود. MRI اختصاصی لگن و سونوگرافی هدفمند از راه واژن در همه‌ی شهرها در دسترس نیست و هزینه‌ی آن‌ها مانع پیگیری می‌شود؛ این خیریه تصویربرداری تخصصی بیمارانی که دردشان سال‌ها بی‌پاسخ مانده تأمین می‌کند. در کنار درمان درد مزمن، روان‌درمانی شناختی و رفتاری و گروه‌های پشتیبانی بیماران در شهرهای بزرگ در دسترس‌اند و برای راهنمایی تلفنی، شماره ۱۴۸ بهزیستی رایگان کار می‌کند. داروهای هورمونی در داروخانه‌ها با پوشش بیمه در دسترس‌اند، اما تغییر برند و نوسان قیمت، پیگیری طولانی‌مدت را برای بسیاری بیماران دشوار می‌کند.

جمع‌بندی اعداد کلیدی اندومتریوز

پرسش‌های پرتکرار

سونوگرافی لگنم نرمال گزارش شد؛ یعنی بیماری ندارم؟

نه. پرونده‌ی شما با یک سونوگرافی بسته نمی‌شود، چون این آزمون ضایعه‌های سطحی و چسبندگی را ثبت نمی‌کند. با شرح‌حالی که الگوی کلاسیک داشته باشد، پزشک درمان را بی آن که منتظر معیار قطعی بماند آغاز می‌کند و تصویربرداری تخصصی تنها برای سنجش نفوذ عمیق و کیسه‌های تخمدانی به کار می‌آید.

آیا پیش از هر درمان باید عمل تشخیصی انجام شود؟

خیر. دیدن بافت در آزمایشگاه، قطعی‌ترین راه اثبات است، ولی پیش‌شرط هر نسخه نیست: اگر پرسش‌نامه‌ی درد و معاینه تصویر روشنی بدهند، درمان بی عمل آغاز می‌شود و برش تشخیصی برای موارد بی‌پاسخ یا شک به درگیری روده و مثانه می‌ماند.

هورمون‌درمانی باروری را برمی‌گرداند؟

نه. این داروها پیشرفت بیماری را آهسته و درد را کم می‌کنند، اما تخمک و لوله و رحم را برای بارداری درست نمی‌سازند. هر نسخه که کنار گذاشته شود، احتمال برگشت شکایت‌ها هست و تحمل عوارض هم از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند؛ اگر قصد بارداری دارید، این مسیر را جدا و با متخصص باروری بچینید.

برای ویزیت کوتاه چه چیزی همراه ببرم؟

قوی‌ترین مدرک شما برگه‌ای است که روزهای سخت را شماره‌گذاری می‌کند: امتیاز درد برای هر روز، چند روز درس یا کار از دست رفته، و چه چیزی حالتان را بد یا خوب می‌کند. فهرست داروهای مصرفی را هم بنویسید. با این دو، شدت شکایت قابل مقایسه می‌شود و تغییر برنامه توجیه پیدا می‌کند.

دردم خیلی شدید است؛ یعنی ضایعه‌ام زیاد است؟

خیر. رابطه‌ی خطی میان آنچه جراح می‌بیند و آنچه شما تحمل می‌کنید وجود ندارد؛ بعضی ضایعه‌های ریز ماه‌ها کار و خواب را می‌خوابانند و بعضی ضایعه‌های گسترده بی‌صدا می‌مانند. برای همین شدت شکایت شماست که مسیر درمان را تعیین می‌کند، نه اندازه‌ی ضایعه.

با یائسگی حتماً خوب می‌شوم؟

بسیاری پس از قطع شدن خونریزی قاعدگی آرام می‌شوند، ولی این قاعده همیشگی نیست؛ اگر داروی هورمونی دوره‌ی بعد از یائسگی ادامه داشته باشد یا توده‌ای نفوذکرده باقی بماند، شکایت می‌تواند سر جایش بماند. در آن دوره هم پیگیری توسط متخصص زنان را رها نکنید.

این نوشتار برای شناخت اندومتریوز و مسیر تشخیص و درمان آن است و جای معاینه‌ی پزشک، تصویربرداری هدفمند و تصمیم دارویی را نمی‌گیرد؛ هیچ هورمون‌درمانی یا مسکنی را بدون ویزیت آغاز یا قطع نکنید.

منابع

• راهنمای بالینی انجمن زنان و زایمان اروپا درباره‌ی اندومتریوز
• انجمن پزشکی باروری آمریکا، بخش اندومتریوز و ناباروری
• انجمن سلطنتی زنان و زایمان بریتانیا، راهنمای درد لگنی مزمن
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای کلینیک‌های زنان و ناباروری
• انجمن زنان و زایمان ایران و انجمن لاپاراسکوپی و بیماری‌های اندومتریوز ایران