آپاندیسیت: علائم، درد سمت راست شکم و درمان

آپاندیسیت یعنی التهاب آپاندیس، و شایع‌ترین دلیلی است که یک بزرگ‌سال را با شکم باز به اتاق عمل اورژانس می‌برد. دردش الگوی مشخصی دارد: از اطراف ناف مبهم شروع می‌شود و در ۱۲ تا ۲۴ ساعت به پایین و سمت راست شکم می‌نشیند، تیز و نقطه‌ای می‌شود و با سرفه بدتر است. هر ساعت تأخیر، خطر پارگی را بالا می‌برد، پس شک به آپاندیس را با مسکن در خانه سپری نکنید.

آپاندیسیت چیست؟

آپاندیس کیسه‌ای باریک و چند سانتی‌متری است که از ابتدای رودهٔ بزرگ آویزان می‌ماند و کار ضروری مشخصی برای بدن ندارد. التهاب معمولاً با انسداد داخل مجرای آن شروع می‌شود؛ سنگک آپاندیس، بزرگ‌شدن بافت لنفاوی پس از یک عفونت ویروسی، و در مناطق پرخطر انگل، سه عامل انسدادند. پشت همان انسداد، باکتری‌های روده تکثیر می‌شوند، دیواره متورم و چرکی می‌شود و اگر راهی برای تخلیه نباشد، پارگی می‌آید.

بیشتر موارد در ۱۰ تا ۳۰ سالگی رخ می‌دهد، ولی در هر سنی ممکن است؛ خطر مادام‌العمر برای هر نفر حدود ۷ تا ۸ درصد است. در بارداری، آپاندیسیت شایع‌ترین علت جراحی غیرزایمانی محسوب می‌شود.

علائم آپاندیس

الگوی کلاسیک، همان دردی است که جابه‌جا می‌شود: درد مبهم اطراف ناف که در ۱۲ تا ۲۴ ساعت به پایین و سمت راست شکم جابه‌جا، موضعی و تیز می‌شود، همراه با بی‌اشتهایی، تهوع و تب خفیف ۳۷.۵ تا ۳۸.۵ درجه. درد با سرفه، راه‌رفتن یا تکان‌های ماشین بدتر می‌شود، برای همین بیمار آرام دراز می‌کشد و زانو را می‌شکند. نقطهٔ مک‌برنی، یعنی یک‌سوم فاصلهٔ خار جلویی لگن تا ناف، به لمس حساس است.

همهٔ موارد کلاسیک نیستند. قرارگیری انتهای ورم‌کرده پشت رودهٔ بزرگ یا درون لگن، علامت‌ها را عوض می‌کند: درد کمر، درد پهلو، یا درد بالای استخوان شرمگاهی، و گاهی فقط بی‌اشتهایی و تهوع بدون درد سمت راست. در بارداری، رحم بزرگ آپاندیس را به بالا هل می‌دهد و درد جابه‌جا حس می‌شود. در کودک، سالمند و زن باردار تشخیص دیر می‌افتد و همین علت اصلی پارگی در این سه گروه است.

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

درد شکمی که تازه شروع شده، بدتر می‌شود، با تهوع و تب همراه است و اجازهٔ غذا خوردن نمی‌دهد، در همان روز دیده می‌شود؛ اگر درد از ناف به سمت راست رفته باشد، این شک به یقین نزدیک می‌شود.

• درد شدید شکم با تب، استفراغ مکرر، شکم سفت و حساس به لمس، یا علائم شوک مثل تپش، افت فشار و بی‌قراری یعنی اورژانس؛ با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید و تا معاینه شدن چیزی نخورید و نیاشامید.
• درد شکم در بارداری، در سالمند، یا در کسی که کورتون یا داروی سرکوب‌کنندهٔ ایمنی مصرف می‌کند، با علامت‌های خفیف هم خطرناک است و باید همان روز دیده شود.
• بی‌اشتهایی کامل همراه با درد راست شکم در کودک، از مطمئن‌ترین نشانه‌هاست و نباید ویروس فرض شود.

در مراجعهٔ دیرهنگام، پارگی آپاندیس در حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد موارد دیده می‌شود. خطر پارگی با هر ۱۲ ساعت تأخیر بالا می‌رود و پس از ۲۴ تا ۳۶ ساعت به‌وضوح بیشتر می‌شود؛ پارگی یعنی پریتونیت، آبسه و بستری طولانی‌تر.

علل و عوامل خطر

• انسداد مجرا با سنگک، بافت لنفاوی متورم پس از عفونت، و انگل؛ غذایی کم‌فیبر و یبوست مزمن هم در ادبیات پزشکی به‌عنوان عوامل همراه بحث شده‌اند.
• سن: اوج بروز در ۱۰ تا ۳۰ سال، ولی نوزاد، سالمند و زن باردار هم مصون نیستند.
• تأخیر در تشخیص: گروه‌هایی که علامت‌هایشان کلاسیک نیست، بیشترین پارگی را دارند.
• مصرف خودسرانه مسکن، ملین یا آنتی‌بیوتیک قبل از ویزیت، که تصویر را برای پزشک مبهم می‌کند.
• سابقهٔ خانوادگی و تنگی مجرای آپاندیس زمینهٔ فردی را بالا می‌برد.

تشخیص آپاندیسیت

آزمایش: شمار گلبول سفید با فرمول، پروتئین واکنشی، ادرار برای رد عفونت و سنگ، و در زنان آزمون بارداری و سونوگرافی لگن. گلبول سفید بین ۱۰۰۰۰ و ۱۸۰۰۰ در نیمی تا دوسوم موارد دیده می‌شود و شمار نرمال، تشخیص را رد نمی‌کند.

تصویربرداری به سن و وضعیت بیمار بستگی دارد. در کودک و زن باردار سونوگرافی انتخاب اول است و حساسیتی حدود ۸۶ تا ۹۰ درصد دارد؛ در بزرگسال برش‌نگاری شکم با مادهٔ حاجب دقتی بالای ۹۵ درصد دارد. در بارداری در صورت نیاز، ام‌آر‌آی بدون گادولینیوم جایگزین اشعه است.

امتیاد آلواردو به جابه‌جایی درد، بی‌اشتهایی، تهوع، حساسیت نقطهٔ راست، درد برگشتی، تب بالای ۳۷.۳، گلبول سفید بالای ۱۰۰۰۰ و غلبهٔ نوتروفیل امتیاز می‌دهد؛ ۵ تا ۶ مرزی و ۷ یا بیشتر بالا تلقی می‌شود. امتیاد پایین یعنی تصویربرداری و پیگیری، نه جراحی فوری؛ امتیاد بالا یعنی ارجاع فوری به جراح.

مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی این‌ها هستند: التهاب لوله‌های فالوپ، کیست تخمدان، التهاب رودهٔ بزرگ، لنفادنیت مزانتر، سنگ کلیه و گاستروانتریت. در مردان باید پیچ‌خوردگی بیضه رد شود؛ درد پایین شکم با تهوع در جوان همیشه این احتمال را هم در ذهن دارد. اگر به آنتی‌بیوتیک حساسیت داریده‌اید، همان اول بگویید، چون پیش از برش آنتی‌بیوتیک وریدی تجویز می‌شود.

درمان آپاندیسیت

استاندارد، برداشتن آپاندیس به روش لاپاراسکوپی است؛ روش باز هم گزینهٔ معتبر است و انتخاب با جراح و شرایط بیمار است. آنتی‌بیوتیک پیش از برش بخشی از روتین است و پس از جراحی ساده معمولاً ادامه لازم نیست، و اگر نیاز به ادامه شد، نوع و مدت را پزشک تعیین می‌کند. بخوردن دارو و غذا را در این مورد خودسرانه تنظیم نکنید.

در موارد انتخاب‌شده و بدون سنگک آپاندیس، درمان دارویی با آنتی‌بیوتیک هم ممکن است، ولی در سال اول حدود ۲۵ تا ۳۳ درصد عود می‌کند و جراحی نهایی می‌شود. سنگک آپاندیس، پریتونیت منتشر یا بدحالی، گزینهٔ غیرجراحی را از میز حذف می‌کند؛ پس «آنتی‌بیوتیک به‌جای جراحی» تصمیمی است که فقط با تصویربرداری کامل و نظر جراح گرفته می‌شود، نه با تجویز خانه.

اگر تودهٔ آپاندیسه با آبسه تشکیل شده باشد، گاهی نخست آنتی‌بیوتیک و تخلیه انجام می‌شود و جراحی با تأخیر ۶ تا ۸ هفته بعد قرار می‌گیرد. کسی که کورتون مصرف می‌کند، مثلاً در آسم یا بیماری روماتیکی، باید همان اول داروهایش را به تیم جراحی بگوید، چون علائم التهاب در این افراد کم‌روزن می‌ماند و نیاز به ارجاع زودتر دارد.

بهبودی پس از جراحی

• بستری پس از جراحی لاپاراسکوپیِ ساده، معمولاً ۱ تا ۲ روز است و بازگشت به فعالیت اغلب ۱ تا ۲ هفته؛ با جراحی باز ۲ تا ۴ هفته زمان لازم است.
• بازگشت به کار فیزیکی و بلندکردن بار سنگین پس از لاپاراسکوپی معمولاً در ۷ تا ۱۴ روز ممکن است، به شرطی که تب و درد فزاینده نباشد.
• عوارض جدی مانند آبسهٔ داخل شکمی در حدود ۲ تا ۵ درصد رخ می‌دهد و با تخلیه و آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود؛ آبسهٔ داخل شکمی پس از جراحی در حدود ۲ درصد و پس از جراحی باز کمی بیشتر دیده می‌شود.
• تب مداوم، درد فزاینده، ترشح زخم، بی‌اشتهایی و تورم شکم پس از جراحی نشانهٔ آبسه یا نشتی است و نیازمند بررسی فوری است.

گروه‌هایی که علامت‌شان فرق دارد

در کودک خردسال، درد اغلب جا ندارد: بچه شکم را نشان می‌دهد، زانو را در شکم می‌گیرد و غذا را رد می‌کند. پرسش «کجا درد می‌کند؟» جواب دقیق نمی‌دهد، برای همین به بی‌اشتهایی و بی‌قراری توجه کنید. در مهدکودک که چند ویروس هم‌زمان می‌چرخد، اشتباه رایج همین است: فرض گاستروانتریت. در سالمند، درد و تب هر دو خاموش‌ترند و اولین نشانه می‌تواند گیجی، بی‌اشتهایی یا افت فشار باشد.

در بارداری، آپاندیس با بزرگ شدن رحم جابه‌جا می‌شود و درد در سه‌ماههٔ دوم و سوم به پهلو یا بالای شکم می‌رود. چون در این دوره، سونوگرافی و در صورت نیاز ام‌آر‌آی بدون گادولینیوم در دسترس است، هیچ دلیلی برای عقب انداختن بررسی وجود ندارد؛ خطر پارگی در سه‌ماههٔ سوم بالاتر گزارش می‌شود و پیامدش برای مادر و جنین سنگین‌تر است.

در اورژانس چه اتفاقی می‌افتد؟

مسیر معمول کوتاه است: معاینهٔ شکم، گرفتن خون برای شمار گلبول سفید با فرمول و پروتئین واکنشی، آزمایش ادرار، آزمون بارداری در زنان، و سپس تصویربرداری. در همین فاصله رگ باز می‌شود، مایع وریدی و مسکن داده می‌شود و از شما خواسته می‌شود چیزی نخورید، چون بیهوشی با معدهٔ پر خطر دارد. آنتی‌بیوتیک پیش از برش بخشی از روتین است و نوعش را تیم جراحی انتخاب می‌کند. اگر امتیاد آلواردو و تصویربرداری با هم جور نشوند، بیمار را نگه می‌دارند و چند ساعت بعد دوباره معاینه می‌کنند؛ این «پیگیری» بی‌عملی نیست، بخشی از تشخیص است.

پیشگیری و سبک زندگی

راه مطمئنی برای پیشگیری از آپاندیسیت وجود ندارد، ولی دو کار، پیامدش را عوض می‌کند: زود رفتن، و درست رفتار نکردن را کنار گذاشتن. در روزهای نخست پس از جراحی، پیاده‌روی کوتاه چند بار در روز بهتر از بی‌حرکت مطلق است، نفخ زودتر می‌شکند و روده سریع‌تر به کار می‌افتد. تا چند هفته بلندکردن چیزی سنگین‌تر از یک کیس مسافرتی را عقب بیندازید. اگر در بیمارستان به شما گفته شد برنامهٔ غذایی را مرحله‌به‌مرحله بازگردانید، همان ترتیب را حفظ کنید؛ خوردن سریع و سنگین، تهوع می‌آورد و شما آن را به درد جراحی نسبت می‌دهید.

باورهای غلط درباره آپاندیس

1. «مسکن دادن ممنوع است.» مسکن و ضدتهوع زودهنگام طبق شواهد تشخیص را پنهان نمی‌کند؛ پرهیز از مسکن یک باور کهنه و مضر است. درد را با خوردن قرص مسکن معمولی قابل تحمل کنید و بروید، نه اینکه خانه بمانید.
2. «ملین یا تنقیه که درد را باز می‌کند.» ملین، تنقیه و گرمای شدید شکم ممنوع است چون خطر پارگی را زیاد می‌کند.
3. «حتماً ویروس گرفته‌ام.» در کودک، بی‌اشتهایی کامل با درد راست شکم، ویروس نیست؛ در سالمند و بیمار با نقص ایمنی، علامت خفیف به معنای موضوع خفیف نیست.
4. «آپاندیس فقط سمت راست درد دارد.» قرارگیری پشت رودهٔ بزرگ یا لگنی، درد را به کمر، پهلو یا بالای استخوان شرمگاهی می‌برد.
5. «آپاندیس که فایده‌ای ندارد، پس بی‌اهمیت است.» بی‌اهمیت بودنِ عضو، به معنای بی‌خطر بودنِ التهابش نیست؛ پارگی و پریتونیت می‌تواند کشنده باشد.

جمع‌بندی اعداد کلیدی آپاندیسیت

پرسش‌های پرتکرار

درد شکمم، صبر کنم یا بروم اورژانس؟

اگر درد بیش از چند ساعت مانده، بدتر می‌شود، با تهوع یا تب همراه است، یا شکم سفت شده، صبر نکنید. در بارداری، سالمندی، و مصرف کورتون یا داروی سرکوب ایمنی، حتی درد خفیف هم همان روز باید معاینه شود.

آیا قبل از مراجعه مسکن بخورم؟

بله، طبق شواهد مسکن زودهنگام تشخیص را خراب نمی‌کند. چیزی که تشخیص را خراب می‌کند، ماندن در خانه و خوردن ملین یا آنتی‌بیوتیک مانده از قبل است. تا رسیدن به پزشک، غذای سنگین نخورید و مایعات را کم‌کم بنوشید.

آپاندیسیت با آنتی‌بیوتیک خوب می‌شود؟

در بخشی از موارد ساده بله، ولی حدود ۲۵ تا ۳۳ درصد در سال اول عود می‌کنند و به جراحی می‌رسند. وجود سنگک، پریتونیت منتشر یا بدحالی، این راه را می‌بندد و جراحی تنها گزینه می‌ماند.

بدون آپاندیس زندگی فرق دارد؟

خیر. برداشتن آپاندیس نیازی به رژیم ویژه یا داروی همیشگی ندارد و بیشتر بیماران در دو هفته اول به زندگی عادی می‌رسند. محل لاپاراسکوپی سه برش کوچک است و جای اسکار آن معمولاً ناچیز می‌ماند.

اگر در سفر یا شیفت شب درد گرفتم چه کنم؟

به نزدیک‌ترین اورژانس عمومی بروید و مسیر را با درخواست کمک طی کنید، نه با رانندگی خودتان. پیش از معاینه چیزی نخورید، چون ممکن است همان شب به اتاق عمل بروید؛ و به جراح بگویید چند ساعت از شروع درد می‌گذرد، چون این عدد تصمیم را عوض می‌کند.

این نوشته جای معاینهٔ پزشک و تصمیم جراح را نمی‌گیرد؛ شک به آپاندیسیت همیشه با ویزیت حضوری و در صورت نیاز بستری پاسخ داده می‌شود.

منابع

• سازمان جهانی بهداشت
• کالج جراحان آمریکا
• انجمن جراحی ایران
• مراکز ملی کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
• فهرست موضوعات مرتبط در فهرست بیماری‌ها