در التهاب لوزالمعده یا همان پانکراتیت، آنزیم‌های گوارشی لوزالمعده به‌جای آنکه در ابتدای روده فعال شوند، درون خود غده روشن می‌شوند و غده، بافت خودش را می‌خورد؛ التهاب از همان‌جا آغاز می‌شود. این بیماری یکی نیست: در شکل حاد، یک حمله‌ی ناگهانی می‌آید و با درمان درست غده می‌تواند به کار خود برگردد، و در شکل مزمن، حملات بارها تکرار می‌شوند و جای خود را با بافت سفت و با سوءهاضمه و با قند خون بالا می‌گذارند.
دو پرسش که هر پرونده را تعیین می‌کند
دو پرسش هر پرونده را تعیین می‌کند: آیا غده همین حالا در حال آسیب دیدن است و آیا علتی وجود دارد که باید برای همیشه برداشته شود. بیشتر حملات خفیف‌اند و در چند روز می‌گذرند، ولی همان اقلیت شدید در ساعت‌ها به نارسایی چند اندام می‌رسد و به‌همین دلیل هیچ حمله‌ای بی‌خطر حساب نمی‌شود.
چگونه غده خود را می‌خورد
سنگی که برای مدتی کوتاه در دهانه‌ی مشترک خروجی صفرا و لوزالمعده گیر می‌کند، یا آسیب الکلی و متابولیک، آنزیم تریپسین را درون خود سلول‌های ترشح‌کننده فعال می‌کند. همان فعال‌سازی زودهنگام، غده را به خودخوردی می‌کشاند و التهاب از بافت لوزالمعده به اطرافش می‌زند و چربی و رگ‌های نزدیک را درگیر می‌کند.
در بیشتر بیماران، التهاب همان‌جا می‌ماند و با مایع و کنترل درد و آرام شدن غده، ظرف چند روز خاموش می‌شود. در اقلیت شدید، پیام‌های التهابی به خون می‌ریزند و مویرگ‌ها در سراسر بدن نافذ می‌شوند؛ مایع از رگ بیرون می‌رود و فشار خون و ادرار پایین می‌آیند. پس از آن، ریه با تنگی نفس و کلیه با افت ادرار پاسخ می‌دهند و همین توالی، نارسایی چند اندام نام می‌گیرد؛ آنچه می‌کشد این نشت است و نه درد.
در حملات مکرر، بافت غده سفت و بی‌کار می‌شود: آنزیم گوارشی کم می‌آید و مدفوع چرب و بدبو می‌شود و قند خون بالا می‌رود، چون بخش هورمونی هم آسیب دیده است.
علت‌ها؛ ماجرای سنگ در صفحه‌ی خودش است
سنگ کیسه‌ی صفرا شایع‌ترین علت است و در هر حمله، جست‌وجوی آن با سونوگرافی بالای شکم بخشی از بررسی‌ست و نه انتخاب؛ جزئیاتش را در سنگ کیسه صفرا بخوانید. نوشیدنی الکلی علت دوم است و مصرفش در ایران از شرم گفتن پنهان می‌ماند؛ گفته نشدنش هم از تکرار جلوگیری نمی‌کند و هم گفت‌وگوی پیشگیری را از پرونده حذف می‌کند.
چربی خون بسیار بالا و کلسیم خون بالا، دو علت متابولیک‌اند که با آزمون خون شناخته می‌شوند و درمانشان را باید جدا از خود حمله چید؛ اندازه‌ی چربی خون در صفحه‌ی چربی خون بالا آمده است. برخی داروها، پس از روش‌های درمانی نزدیک مجاری، پس از جراحی‌های شکم و پس از ضربه، علت‌های کم‌شمار ولی شناخته‌شده‌اند و بازبینی داروها کار پزشک است. عفونت‌ها و بیماری‌های خودایمنی و زمینه‌ی خانوادگی، در فهرست بررسی می‌مانند و در حمله‌ای که علتش پیدا نشده، همان فهرست در پیگیری دوباره خوانده می‌شود.
یک حمله از نزدیک
درد بالای شکم، ناگهانی و شدید، که به پشت می‌تیرکشد و با خوردن و در حالت دراز کشیده بدتر و با جلو خم شدن کمی بهتر می‌شود. تهوع و استفراغ، همراه تقریباً همیشگی همان دردند و استفراغی که پس از آن درد کم نمی‌شود، نشانه‌ی جدیت است. شکم در معاینه حساس و سفت است و بیمار بی‌قرار می‌نشیند و جای راحتی برای خودش پیدا نمی‌کند. تب خفیف و ضربان تند و افت فشار خون، در حمله‌ی شدیدتر می‌آیند و به کم‌شدن ادرار می‌رسند.
در بیمار مسن، درد و نفخ و بی‌اشتهایی و چند روز بی‌حرکتی، الگویی است که با یک گوارش ساده قاطی می‌شود و اشتباه آن پرهزینه است. در شکل مزمن، کاهش وزن و مدفوع چرب و شناور و بدبو و قند خون بالای تازه، سه نشانه‌ی همان غده‌ی آسیب‌دیده‌اند.
چگونه تشخیص داده می‌شود
درد، آنزیم و تصویر
تشخیص از سه چیز می‌آید: درد با همان الگو، لیپاز یا آمیلاز خون دست‌کم ۳ برابر بالاترین حد مرجع آزمایشگاه و تصویر تأییدکننده آن‌جا که لازم شود. آزمون‌های خون، علت و شدت را هم نام می‌برند: بیلی‌روبین و آنزیم‌های کبدی برای سنگ، تری‌گلیسرید، کلسیم، کراتینین و پروتئین واکنشی (CRP) در ۴۸ ساعت.
سونوگرافی برای همه، سی‌تی‌اسکن با زمانش
سونوگرافی بالای شکم برای همه انجام می‌شود، چون سنگ صفرا شایع‌ترین علت است و دیدن آن، مسیر درمان را در همان هفته عوض می‌کند. سی‌تی‌اسکن با تزریق در ۴۸ تا ۷۲ ساعت نخست یا در کسی که رو به بدی نیست انجام می‌شود و نه در دقیقه‌ی ورود، چون بافت مرده در روز اول خودش را نشان نمی‌دهد.
نوار قلب و آندوسکوپی مجاری
نوار قلب (ECG) برای هر بیمار بالای ۴۰ سال با درد بالای شکم گرفته می‌شود، چون سکته‌ی قلبی می‌تواند دقیقاً همین درد را بسازد و خطایش کشنده است. آندوسکوپی درمانی مجاری صفراوی (ERCP) تنها آن‌جا لازم است که سنگ، مجاری صفراوی را عفونی کرده باشد و زمان و شایستگی آن را تیم تخصصی تعیین می‌کند.
تصویر به‌تنهایی تصمیم را نمی‌گیرد: تصویر سی‌تی‌اسکن، راه تغذیه و بستر مراقبت ویژه و نیاز به مداخله را تعیین نمی‌کند و این سه، تصمیم تیم بالینی‌اند.
بدل‌هایی که پیش از برچسب باید رد شوند
سکته‌ی قلبی با درد بالای شکم و تهوع و تعریق می‌آید و در بالای ۴۰ سال، نوار قلب و آنزیم‌های قلبی پیش از هر برچسب گوارشی انجام می‌شوند. التهاب پوشش معده و سوءهاضمه، با سوزش و درد خفیف‌تر و با ارتباط به وعده می‌آیند و آنزیم لوزالمعده را ۳ برابر نمی‌برند و صفحه‌ی جداگانه دارند؛ آن صفحه التهاب پوشش معده است.
درد صفراوی و التهاب کیسه‌ی صفرا، درد راست بالای شکم با تب را می‌سازند و هر دو در این راهنما صفحه‌ی خودشان را دارند و تفاوت در آنزیم و در شدت و در ادامه‌ی درد است؛ نوشتارش در التهاب کیسه صفرا. آپاندیسیت با درد و تهوع و تب شبیه می‌آید، ولی محل و سیرش جداست و هر دو تصویر، همان ساعت دیده شدن می‌خواهند. انسداد روده با اتلاف شکم و استفراغ و بند آمدن مدفوع می‌آید و معاینه و تصویر، آن را از حمله‌ی لوزالمعده جدا می‌کنند.
شدت را درد نمی‌گوید
شدت در ساعت‌های نخست با وضعیت کلیه و تنفس و فشار خون داوری می‌شود و نه با میزان درد، چون درد، اندازه‌ی آسیب را نمی‌گوید. بالا رفتن کراتینین و کم‌شدن ادرار، نشانگر بیرون رفتن مایع از رگ‌هاست و بستری با پایش همان ساعت لازم دارد. پروتئین واکنشی خون، در ۴۸ ساعت یکی از معیارهای جدی بودن است و بالاتر از حدود ۱۵۰ میلی‌گرم در لیتر، پزشک را به سوی شکل شدید می‌برد.
در شکل شدید، بخشی از بافت غده می‌تواند بمیرد و اگر همان بافت عفونی شود، خطر مرگ چند برابر می‌شود؛ عدد را همان تیم برای همان بیمار می‌گوید. نیاز به بستر مراقبت ویژه و زمان آن، بر پایه‌ی تنفس و فشار خون و عملکرد کلیه داوری می‌شود و نه تصویر.
عوارضی که پس از حمله می‌آیند
مایع اطراف غده می‌تواند پس از چند هفته به کیسه‌ای تجمع‌یافته تبدیل شود که بیشتر با اندازه و با علائم سنجیده می‌شود و نه با شدت درد. عفونی شدن بافت مرده، تب مداوم و بدتر شدن را می‌آورد و مداخله‌ی تخصصی لازم دارد؛ زمان و روش آن را تیم جراحی و گوارش می‌گذارد. خونریزی و آسیب روده و بسته‌شدن مجاری صفراوی، عارضه‌های کم‌شمار ولی جدی‌اند و هر یک علامت تازه‌ی خود را دارند. پس از حملات بارها، دیابت و سوءهاضمه‌ی چربی می‌آیند و آن‌ها درمان جدی می‌خواهند و نه یک پدیده‌ی فرعی؛ همان قند خون که در دیابت آمده است.
عددهایی که مسیر حمله را روشن می‌کنند
معیار آنزیمی، لیپاز یا آمیلاز دست‌کم ۳ برابر بالاترین حد مرجع آزمایشگاه است و پایین‌تر از آن، در درد روشن، پرونده را نمی‌بندد بلکه دوباره باز می‌گذارد. حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد حملات خفیف‌اند و در چند روز می‌گذرند، هرچند مراقبت بیمارستانی در همان روزها لازم است و حدود ۱ حمله از هر ۵، شدید است و به مراقبت ویژه و پایش چند اندام می‌رسد.
نشانه‌ی بیوشیمیایی شدت، یعنی پروتئین واکنشی خون، در ۴۸ ساعت خوانده می‌شود و عدد تفسیری‌اش با پزشک است. شروع غذا خوردن در ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از حمله و با تحمل بیمار برنامه می‌شود و نه با روزه‌داری در خانه. خطر مرگ در حمله‌ی خفیف پایین است و با عفونی شدن بافت مرده به چند برابر می‌رسد؛ خانواده این عدد را از تیم درمان خودش باید بشنود. مقدار مایع و نام و مقدار دارو و نیاز به آنتی‌بیوتیک و زمان پاک‌سازی بافت مرده، همه تصمیم متخصص‌اند و این صفحه هیچ برنامه‌ای برای مصرف خانگی نمی‌نویسد.
درمان: بیمارستان، نه خانه
درمان در بیمارستان آغاز می‌شود: مایع وریدی با برنامه‌ی تیم، کنترل درد با تصمیم پزشک و پایش تنفس و کلیه؛ هیچ‌یک از این‌ها در خانه جایگزین ندارند. غده را با ناخوردنی طولانی بی‌کار نگه داشتن، باور کهنه و زیان‌بار است؛ تغذیه، مرحله‌به‌مرحله و با نظر تیم آغاز می‌شود و بدن برای ترمیم به انرژی نیاز دارد.
آنتی‌بیوتیک بی‌هدف داده نمی‌شود و مصرف آن تنها زمانی مطرح می‌شود که عفونی شدن ثابت یا به‌قوت مشکوک شود و تصمیمش با پزشک است. اگر علت سنگ بوده باشد، برداشتن کیسه‌ی صفرا در حمله‌ی خفیف معمولاً در همان بستری انجام می‌شود و زمانش را جراح تعیین می‌کند؛ جزئیات آن بر عهده‌ی صفحه‌ی سنگ‌هاست. در شکل شدید، بستر مراقبت ویژه و حمایت تنفسی و پیگیری چند اندام بخشی از درمان‌اند و جابه‌جایی میان بیمارستان‌ها در این مسیر واقعی است. ترک الکل و کنترل چربی خون و وزن و پرهیز از سیگار، همان اقداماتی‌اند که از حمله‌ی بعدی جلوگیری می‌کنند و برنامه‌شان با پزشک نوشته می‌شود؛ همان زمینه، در صفحه‌ی سیروز کبد هم آمده است.
روزهای پس از ترخیص
در شکل خفیف، درد و تهوع در چند روز نخست آرام می‌شود و ترخیص با همان روند سنجیده می‌شود و نه با یک عدد ثابت. پس از ترخیص، وعده‌های کوچک و کم‌چرب و پرهیز از الکل و سیگار در هفته‌های نخست برنامه است و نوع و مقدارش را متخصص تغذیه می‌گوید. ادامه‌ی درد یا تب یا استفراغ پس از ترخیص، بازگشت به همان اورژانس را می‌خواهد و نه صبر تا ویزیت برنامه‌ریزی‌شده.
شکل مزمن، آنچه از حملات بارها می‌ماند
حملات بارها، بافت غده را سفت می‌کنند و کار گوارشی و هورمونی آن را پایین می‌آورند؛ آنچه می‌ماند سوءهاضمه‌ی چربی و قند خون بالا و دردی است که برنامه‌ی جدی می‌خواهد. در شکل مزمن، آنزیم‌های جایگزین گوارشی و برنامه‌ی غذایی و کنترل قند، ستون‌های درمان‌اند و نام و مقدارشان را متخصص گوارش تعیین می‌کند. سیگار و الکل، پیشرفت شکل مزمن را تند می‌کنند و ترک آن‌ها مؤثرتر از هر فرآورده‌ای است؛ برنامه‌ی ترک را با پزشک بچینید.
نشانه‌هایی که ساعت نمی‌بخشند
درد شدید بالای شکم با تهوع و استفراغ و ادرار نکردن در ۶ تا ۸ ساعت: با ۱۱۵ تماس بگیرید و در همان ساعت به بیمارستانی بروید که هم پوشش جراحی و هم بخش مراقبت ویژه دارد، چون جابه‌جایی میانی گران‌تر است. زردی چشم با تب و لرز: همان ساعت به اورژانس، چون عفونت مجاری صفراوی در این تصویر است و با ۱۱۵ و با ارجاع به مرکز درمانی تخصصی پاسخ می‌خواهد.
غش یا نزدیک به غش، عرق سرد، گیجی یا تنگی نفس در بیمار با درد شکم: ۱۱۵ در همان دقیقه، چون این‌ها نشانه‌ی شوک و بیرون رفتن مایع از رگ‌اند و نه شدت درد. تب مداوم یا بدتر شدن در چند روز پس از آغاز درمان، به‌ویژه در بیمار دیابتی: همان روز ارزیابی لازم دارد، چون عفونی شدن بافت مرده در فهرست احتمال است. استفراغ خونی یا مدفوع سیاه همراه درد شکم: با ۱۱۵ در همان دقیقه، چون خونریزی دستگاه گوارش باید هم‌زمان بررسی و مهار شود و پرونده‌ی خودش را دارد.
تنگی نفس و درد شکم و تعریق در بیمار مسن، حتی اگر آنزیم بالا نباشد: با ۱۱۵ در همان دقیقه، چون سکته‌ی قلبی در همین چهره پنهان می‌شود.
باورهای غلط
- می‌گویند این یک دل‌ریختگی غذایی است و با چای گرم و یک شربت گیاهی رد می‌شود؛ غلط، خودخوردی غده در بیمارستان درمان می‌شود و روش‌های خانگی، ساعت‌های تصمیم‌ساز را می‌خورند.
- می‌گویند لوزالمعده باید یک هفته بی‌کار بماند و هیچ نخورید؛ غلط، تغذیه با تحمل بیمار از سر گرفته می‌شود و روزه‌داری خانگی، ترمیم را عقب می‌اندازد.
- می‌گویند یک مسکن خریدنی کافی است و اگر درد ایستاد یعنی چیزی نبود؛ غلط، آرام شدن درد، شدید بودن حمله را پنهان می‌کند و افت ادرار و تنگی نفس را نشان نمی‌دهد.
- می‌گویند با تمام شدن درد، پرونده بسته است؛ غلط، در حمله‌ای که علتش سنگ بوده، برداشتن کیسه‌ی صفرا معمولاً لازم است وگرنه حمله‌ی بعدی در راه می‌ماند.
- می‌گویند سی‌تی‌اسکن روز اول همه‌چیز را روشن می‌کند؛ غلط، بافت مرده در نخستین روز دیده نمی‌شود و تصویر، تصمیم تغذیه و بستر و مداخله را به‌تنهایی نمی‌گیرد.
- می‌گویند این بیماری فقط در نوشندگان الکل می‌آید و من که نمی‌خورم در امانم؛ غلط، سنگ و چربی خون و کلسیم و داروها و ضربه هم علت‌اند و علت، بررسی می‌خواهد و نه قضاوت.
تأخیرهای ایرانی این پرونده
تأخیر در ایران در خانه می‌افتد: یک چای و یک مسکن و یک شب صبر، پیش از آنکه بیمار با افت ادرار و تنگی نفس برسد، و همان شب گران‌ترین بخش پرونده است. نخستین بیمارستانی که بیمار به آن می‌رسد باید پوشش جراحی و مراقبت ویژه داشته باشد، چون در شکل شدید، جابه‌جایی میانی میان دو بیمارستان ساعت‌های تصمیم‌ساز را می‌خورد.
بخش مراقبت ویژه در بخش دولتی بستر محدود دارد و سی‌تی‌اسکن و MRI خصوصی با پرداخت شخصی‌اند؛ پرسیدن موجود بودن بستر و تجهیزات، پیش از حرکت کار درست خانواده است. به دلیل انگ، مصرف الکل انکار می‌شود و شمار زیادی از حملات بی‌علت برچسب می‌خورند و گفت‌وگوی پیشگیری از تکرار هرگز آغاز نمی‌شود. آندوسکوپی درمانی مجاری صفراوی عمدتاً در مراکز بزرگ انجام می‌شود، به‌همین دلیل عفونت مجاری در یک شهر کوچک یعنی ارجاع و سفر و نه درمان محل. این خیریه واقع‌بینانه هزینه‌ی عمل برداشتن کیسه‌ی صفرا پس از ترخیص و آزمون‌های تعیین علت و تصویر را پوشش می‌دهد و در انتخاب دارو و روش نقشی ندارد.
نکات ایمنی
- در درد شدید شکم، پیش از معاینه نه چیزی بخورید و نه مسکن قوی مصرف کنید، چون تصمیم درباره‌ی جراحی و بیهوشی به همان ساعت‌ها بستگی دارد.
- فرآورده‌های تبلیغ‌شده برای لوزالمعده و داروی شخص دیگر را مصرف نکنید، چون علت حمله روشن نشده و تکرار در راه است.
- در بارداری، هر درد شدید بالای شکم همان ساعت اورژانس می‌خواهد و هیچ برچسب گوارشی ساده‌ای آن را به ویزیت بعدی نمی‌سپارد.
- در بیمار دیابتی و در کسی که داروی کاهنده‌ی لخته مصرف می‌کند، درد بالای شکم ارزیابی فوری لازم دارد و تصمیم درباره‌ی داروها با پزشک است.
مرزهای عددی پانکراتیت
| سنجه | عدد | تفسیر |
|---|---|---|
| معیار آنزیمی | دست‌کم ۳ برابر بالاترین حد مرجع | لیپاز یا آمیلاز، همراه درد با همان الگو |
| حملات خفیف | حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد | در چند روز می‌گذرند، با مراقبت بیمارستانی |
| حملات شدید | حدود ۱ حمله از هر ۵ | مراقبت ویژه و پایش چند اندام |
| نشانه‌ی شدت | CRP بالای حدود ۱۵۰ میلی‌گرم در لیتر در ۴۸ ساعت | عدد را پزشک تفسیر می‌کند |
| شروع غذا | ۲۴ تا ۷۲ ساعت | با تحمل بیمار و با نظر تیم، نه روزه‌داری خانگی |
| سی‌تی‌اسکن با تزریق | ۴۸ تا ۷۲ ساعت نخست | بافت مرده در روز اول دیده نمی‌شود |
| نوار قلب | هر بیمار بالای ۴۰ سال | چون سکته‌ی قلبی همین درد را می‌سازد |
| بی‌ادراری همراه درد | ۶ تا ۸ ساعت | همان ساعت، با ۱۱۵ و با پوشش جراحی و مراقبت ویژه |
پیگیری پس از هر حمله
پس از هر حمله، یک ویزیت تخصصی برای روشن شدن علت و برای برنامه‌ی پیشگیری لازم است و نه تنها یک برگه‌ی ترخیص. اگر علت پیدا نشده باشد، چربی خون و کلسیم و تصویر کیسه‌ی صفرا و بازبینی داروها در همان پیگیری دوباره خوانده می‌شوند. در شکل مزمن، قند خون و وضعیت گوارشی و وزن و درد، پیگیری طولانی با تیم متخصص می‌خواهند.
پرسش‌های پرتکرار
درد بالای شکمم به پشت می‌زند؛ حتماً لوزالمعده است؟
الگو این احتمال را مطرح می‌کند، ولی برچسب را آنزیم و تصویر می‌گذارند. در بالای ۴۰ سال، پیش از هر برچسب گوارشی، نوار قلب و آنزیم‌های قلبی لازم‌اند، چون سکته‌ی قلبی دقیقاً همین درد را می‌سازد.
آزمایش آنزیمم کمی بالا بود؛ پرونده بسته است؟
نه. عدد پایین‌تر از ۳ برابر بالاترین حد مرجع، در دردی روشن، پرونده را نمی‌بندد و دوباره باز می‌گذارد؛ علت و شدت را آزمون‌های دیگر و معاینه می‌گویند.
چند ساعت پس از آرام شدن درد می‌توانم غذا بخورم؟
روزه‌داری خانگی طولانی زیان‌بار است. شروع غذا معمولاً در ۲۴ تا ۷۲ ساعت پس از حمله و با تحمل بیمار برنامه می‌شود و آن را تیم تعیین می‌کند، چون بدن برای ترمیم به انرژی نیاز دارد.
سی‌تی‌اسکن زودتر همه‌چیز را نشان نمی‌دهد؟
نه. بافت مرده در نخستین روز خودش را نشان نمی‌دهد، به‌همین دلیل تصویر با تزریق به ۴۸ تا ۷۲ ساعت موکول می‌شود و انتخاب بستر و راه تغذیه و نیاز به مداخله، کار تیم بالینی است.
حمله‌ی خفیف بود و علتش سنگ؛ پس کیسه‌ام را بردارم؟
بله؛ با همان علت، این کار معمولاً در همان بستری انجام می‌شود و زمانش را جراح می‌گذارد. رها کردن پرونده با تمام شدن درد، حمله‌ی بعدی را در راه می‌گذارد و جزئیاتش در صفحه‌ی سنگ‌ها آمده است.
مصرف الکل را بگویم، پرونده را عوض نمی‌کند؟
به نفع شماست. تا علت نام ببرید، تیم می‌تواند از حمله‌ی بعدی پیشگیری کند؛ انکار، پرونده را بی‌علت می‌گذارد و هیچ گفت‌وگویی درباره‌ی تکرار آغاز نمی‌شود.
این نوشتار جای معاینه‌ی پزشک و مراقبت بیمارستانی را نمی‌گیرد؛ مقدار مایع و نام و مقدار دارو و نیاز به آنتی‌بیوتیک و زمان پاک‌سازی بافت مرده، همه تصمیم متخصص است و درد بالای شکم همراه ادرار نکردن در ۶ تا ۸ ساعت، همان ساعت با ۱۱۵ می‌خواهد.
منابع
- انجمن گوارش آمریکا، راهنمای ارزیابی اولیه و درمان پانکراتیت حاد
- انجمن بین‌المللی پانکراس، طبقه‌بندی شدت و عوارض موضعی این بیماری
- گروه راهنمای اروپایی پانکراتیت، زمان تصویربرداری و تغذیه
- انجمن جراحی آمریکا، برداشتن کیسه‌ی صفرا در همان بستری
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، اورژانس ۱۱۵ و بخش‌های مراقبت ویژه
- انجمن گوارش ایران و انجمن جراحان ایران