فیبروز ریه نام گروهی از بیماری‌هاست که در آن، بافت پشتیبان کیسه‌های هوایی نخست ملتهب و سپس زخمی می‌شود؛ همین بافت، دیواره‌ای است که اکسیژن از میان آن به خون می‌گذرد و هرچه سفت‌تر شود، عبور اکسیژن سخت‌تر است. ریه زخمی مانند بادکنک کهنه و سفت باز نمی‌شود و حجم هوایی که هر نفس پر می‌شود کم می‌ماند؛ تنگی نفس از همین کم‌شدن می‌آید، نه از بسته شدن راه هوا، و تفاوتش با انسداد ریه در همین نکته است. شناخته‌شده‌ترین شکل این گروه، فیبروز پیشرونده بی‌علت یا IPF است، ولی شکل‌های التهابی و علتمند هم وجود دارند و تفکیک این دو، درمان را از زمین تا آسمان عوض می‌کند. سالانه حدود ۲۰ تا ۳۰ مورد فیبروز بی‌علت در هر ۱۰۰ هزار نفر شناسایی می‌شود.
سه واقعیت در نخستین ویزیت
زخم فیبروتیک با هیچ دارو و هیچ تمرین و هیچ رژیمی به بافت سالم برنمی‌گردد؛ آنچه درمان می‌شود سرعت پیشرفت، علامت‌ها و توان جسمی است و این را باید در نخستین ویزیت صادقانه شنید. فیبروز ریه عفونت نیست و به خانواده سرایت نمی‌کند، ولی شکل خانوادگی هم دارد و در خانواده‌ای که چند نفر درگیرند، اختلال در سازوکار نگهداری انتهای کروموزوم‌ها شناسایی شده است. بیماری معمولاً پس از ۵۰ سالگی علامت می‌دهد و در مردان و در افراد سیگاری بیشتر دیده می‌شود.
مکانیسم: از مرز هوا و خون تا قلب
در مرز میان هوا و خون، لایه‌ای بسیار نازک قرار دارد و ضخیم و زخمی شدن همین لایه، انتقال اکسیژن را کم می‌کند؛ به همین دلیل نخست عددی که در آزمون تنفس افت می‌کند، ظرفیت انتقال گاز است، نه حجم هوا (DLCO).
سفت شدن بافت، فشار خون ریه را بالا می‌برد و در شکل پیشرفته، بخش راست قلب برای هل دادن خون به ریه سفت، تحت فشار می‌ماند و خستگی و تورم پا از همین‌جا می‌آید.
ضربه‌های ریز مکرر و سرفه خشک
نظریه اصلی این است که در فرد مستعد، ضربه‌های ریز و مکرر به سطح کیسه‌های هوایی، ترمیم ناکافی و در پایان زخم می‌سازد؛ التهاب بلند یکی از مسیرهای دیگر است. سرفه این بیماران خشک، تیکلی و خسته‌کننده است، چون گیرندهای سرفه در دیواره سفت، آستانه پایین‌تری دارند و ترشحات چندان وجود ندارد؛ همین خشکی، آن را از برونشیت متمایز می‌کند. در حساسیت به پرندگان و قارچ، حذف منبع، ورود ذرات را می‌بندد و بافت می‌تواند بخشی از کارکرد را بازگرداند؛ در فیبروز بی‌علت چنین فرصتی نیست و درمان، کند کردن شیب افت است.
تنگی نفس پله‌پله
تنگی نفس، پله‌پله می‌آید: نخست در سربالایی و پله، سپس در راه هموار و بعد در حرف زدن هنگام راه رفتن و در پایان، در حالت نشسته و استراحت. سرفه خشک، تیکلی و خسته‌کننده، اغلب نخستین علامتی است که بیمار ماه‌ها آن را با حساسیت یا سرماخوردگی توضیح می‌دهد و به همین دلیل تشخیص عقب می‌ماند. افت اشباع اکسیژن، بیشتر در پیاده‌روی و پله آشکار می‌شود؛ عدد سنجیده شده در حالت نشسته می‌تواند طبیعی باشد در حالی که بیماری پیش رفته است.
آنچه پزشک می‌شنود و می‌بیند
صدای ریز و متناوب در پایه‌های ریه که در معاینه، مانند باز شدن چسب شنیده می‌شود، نشانه‌ای است که پزشک می‌شنود، نه بیمار. انگشت چماقی و ناخن محدب، در چند درصد بیماران دیده می‌شود و گاهی پیش از هر شکایت، در معاینه دست پیدا می‌شود. خستگی و کاهش وزن و بی‌اشتهایی و بیدار شدن‌های مکرر با سرفه شب، در کنار تنگی نفس می‌آیند و بخش بزرگی از افت کیفیت زندگی از همین‌هاست.
فاصله نخستین علامت تا تشخیص، در بسیاری بیماران بیش از ۱ سال و گاه ۲ سال است، چون نشانه‌ها مبهم‌اند و عکس اولیه نرمال.
علت‌هایی که درمان را عوض می‌کنند
در بخش بزرگی از بیماران هیچ علتی پیدا نمی‌شود و همان شکل بی‌علت، IPF نام دارد؛ بی‌پاسخ ماندن این پرسش، بخشی از واقعیت بیماری است و نشانه بی‌کفایتی پزشک نیست.
غبار شغلی
آزبست و سیلیس و غبار سنگ و ذغال و برش کاشی و فلزات، با فاصله ۲۰ تا ۴۰ سال پس از تماس، زخم ریه می‌سازند و پرسش از شغل‌های گذشته، هر چند دور، بخشی از تشخیص است.
منابع ذرات آلی در خانه
پرورش پرندگان در حیاط و بالش و لحاف پر و مرطوب‌کننده و دستگاه بخوری که تمیز نمی‌شود و کپک دیوار و سقف، منابع ذرات آلی‌اند که تنفس مکرر آن‌ها، التهاب و سپس زخم می‌سازد.
داروها و پرتودرمانی
بعضی داروهای شیمی‌درمانی، بعضی داروهای تنظیم ضربان قلب، نیتروفورانتوئینی که سال‌ها برای عفونت ادراری داده می‌شود و بعضی داروهای روماتیسمی، در فهرست متهمان‌اند و نکته مهم این است که آسیب می‌تواند ماه‌ها پس از قطع دارو ظاهر شود. پرتودرمانی سینه و گردن، پس از چند ماه تا چند سال، بافت ریه را در میدان پرتو زخمی می‌کند و همین الگو، در پیگیری بیماران سر و گردن دیده می‌شود.
بافت همبند و رفلاکس بی‌صدا
روماتیسم مفصلی و اسکلرودرمی و شوگرن و بعضی التهاب‌های عضله، می‌توانند ریه را درگیر کنند و درگیری ریه گاهی پیش از علامت مفصلی می‌آید. رفلاکس بی‌صدای محتوی معده به راه هوایی، در این بیماران شایع است و نقش آن بیشتر همراه و تشدیدکننده است تا علت اصلی؛ درمانش تصمیم پزشک است.
شبیه‌های تنگی نفس
COPD و آسم، تنگی نفس با تنگ شدن راه هوایی می‌سازند و هوا در ریه می‌ماند، برخلاف فیبروز که حجم کم می‌شود؛ اسپیرومتری، این دو را از هم جدا می‌کند. نارسایی قلب و مایع در ریه، یعنی ادم ریه، تنگی نفس شبانه و تورم پا می‌سازند و اکوکاردیوگرافی و معاینه قلب، تشخیص را عوض می‌کند و این، درمان متفاوتی دارد. آمبولی ریه، تنگی نفس و درد سینه را در چند ساعت می‌آورد و نه در چند سال؛ الگوی زمانی، جهت بررسی را تعیین می‌کند.
تشخیص: از سی‌تی‌اسکن تا آزمون راه رفتن
عکس ساده و الگوی زخم مشبک
عکس ساده قفسه سینه می‌تواند طبیعی باشد و طبیعی بودن آن، فیبروز را رد نمی‌کند؛ همین نکته، دلیل اصرار بر سی‌تی‌اسکن در تنگی نفس تدریجی همراه سرفه خشک مزمن است. سی‌تی‌اسکن با برش‌های نازک، ستون تشخیص است؛ الگوی زخم مشبک در زیر سطح ریه و در پایه‌ها، همراه با کشیدگی راه‌های هوایی، در شرایط مناسب، فیبروز بی‌علت را بدون نمونه‌برداری ثابت می‌کند.
آزمون‌های تنفسی و شیب افت
آزمون‌های تنفسی، حجم کاهش‌یافته و افت انتقال گاز را نشان می‌دهند و تکرار منظم آن‌ها، شیب افت را که مهم‌ترین عدد پیش‌آگهی است، اندازه می‌گیرد. ریه سالم در هر سال، حجم بازدمی خود را در حدود ۲۵ تا ۳۰ میلی‌لیتر کم می‌کند و در فیبروز پیشرونده، این افت چند برابر است.
آزمون راه رفتن ۶ دقیقه
آزمون راه رفتن ۶ دقیقه با سنجش اکسیژن خون، مقدار افت در فعالیت و نیاز به اکسیژن را مشخص می‌کند و ساده‌ترین عدد قابل‌اتکا در پیگیری است. در همین آزمون، افت اشباع اکسیژن به زیر ۸۸ درصد، نشانه‌ای است که تصمیم اکسیژن بلندمدت و ارزیابی پیوند را جلو می‌اندازد.
آزمایش خون و نمونه‌برداری
آزمایش خون برای بیماری‌های بافت همبند و پرسش دقیق شغلی و خانگی، باید همراه تصویربرداری باشد، چون یافتن علت، درمان را از سرکوب ایمنی به حذف منبع تغییر می‌دهد. دیدن راه‌های هوایی و شستن و شمارش سلول‌های داخل ریه، در مشکوک به عفونت و خونریزی و التهاب به کار می‌آید و نمونه‌برداری جراحی یا با سوزن از ریه، تنها وقتی لازم است که سی‌تی‌اسکن و آزمایش‌ها تصمیم را روشن نکنند و بیمار توان تحمل آن را داشته باشد.
تصمیم نهایی در نشست چندتخصصی، با همکاری متخصص ریه و تصویربرداری و بیماری‌های بافت همبند گرفته می‌شود و بررسی فشار ریه با اکو، بخشی از همان پرونده است.
درمان: کندن شیب افت
درمان به دو پرسش پاسخ می‌دهد: علت چیست و زخم تا کجا پیش رفته؛ اگر شکل التهابی و علتمند باشد، سرکوب ایمنی درمان درست است و اگر فیبروز بی‌علت باشد، همین داروها زیان می‌رسانند و به همین دلیل انتخاب، فقط با متخصص ریه انجام می‌شود. نوع دارو و مقدار آن و زمان شروع و قطعش، تنها توسط پزشک تنظیم می‌شود و هیچ تغییر خودسرانه‌ای در این برنامه جایز نیست، چون پاسخ و تحمل، میان بیماران بسیار متفاوت است.
داروهای ضدفیبروز
داروهای ضدفیبروز، شیب افت حجم تنفسی را در حد نزدیک به نصف کم می‌کنند و زخم موجود را برنمی‌گردانند. یکی از این داروها با حساسیت به آفتاب شناخته می‌شود و دیگری با تهوع و اسهال و افت آنزیم‌های کبدی؛ همین عوارض، دلیل پایش منظم خون و پوشاندن پوست در آفتاب است.
درمان علت، توان‌بخشی و واکسن
در شکل‌های علتمند، درمان علت: حذف پرنده و بالش پر و مرطوب‌کننده، بازنگری داروی متهم با پزشک معالج و کنترل بیماری بافت همبند و در این گروه، بافت می‌تواند بخشی از کارکرد را بازگرداند. توان‌بخشی ریوی، قوی‌ترین شاهد را برای کم کردن تنگی نفس و بهتر شدن کیفیت زندگی دارد و شامل تمرین عضلات تنفسی و پیاده‌روی راهنمایی‌شده و آموزش تنفس حین فعالیت است. واکسیناسیون آنفلوآنزا در هر سال و واکسن ذات‌الریه بر پایه نظر پزشک، چون هر عفونت تنفسی می‌تواند یک پله افت دائمی بسازد؛ واکسن، خود زخم را درمان نمی‌کند.
اکسیژن بلندمدت
اکسیژن بلندمدت وقتی تجویز می‌شود که افت اشباع در استراحت یا در فعالیت، به عددی که پزشک معیار دانسته برسد و این سنجش در مطب و در آزمون راه رفتن انجام می‌گیرد، نه با قضاوت خانگی. دستگاه و کپسول و شیوه تنظیم آن، انتخابی فنی و تصمیم پزشک و کارشناس تجهیزات تنفسی است؛ عدد و ساعت مصرف، کار بیمار و فروشگاه نیست.
اکسیژن، ریه را تنبل و وابسته نمی‌کند و نشانه شکست درمان نیست؛ همان‌طور که عینک بینایی را ضعیف نمی‌کند، اکسیژن هم بدن را به خود نمی‌بندد. در خانه‌ای که اکسیژن روشن است، سیگار و قلیان و هر شعله باز و اجاق روشن در همان اتاق، ممنوع مطلق‌اند و این قانون را بیمار و مهمان و همه اعضای خانه باید بپذیرند. در پرواز و در سفر به ارتفاع و در پیاده‌روی کوهستانی، نیاز اکسیژن عوض می‌شود و برنامه آن را پیش از سفر با پزشک بچینید.
پیوند ریه: پرسش ماه‌های نخست
ارجاع برای ارزیابی پیوند ریه باید زود انجام شود، نه در روزهای ناامیدی؛ ارزیابی چند ماه زمان می‌برد و بسیاری بیماران، در همان فاصله از معیارهای جسمانی می‌افتند. پیوند، درمان قطعی و بی‌پایان نیست و عمر محدود دارد، ولی در بیماران مناسب، سال‌های بیشتری با کیفیت بهتر می‌افزاید و همین، تصمیم را جدی می‌کند.
معیارها شامل سن و توان قلب و کلیه و کبد و توان راه رفتن و ترک کامل سیگار و توانایی پایبندی به درمان پس از پیوند است و هر مرکز، چارچوب خودش را دارد. بیمار پس از پیوند، تا پایان عمر داروی سرکوب ایمنی و پیگیری منظم لازم دارد و عفونت و تنگی راه‌های هوایی، بخشی از همان مراقبت‌اند. در بیمار مسن یا با توان کم، پیوند گزینه نیست و توان‌بخشی و اکسیژن و مراقبت تسکینی، مسیر درست‌ترند؛ این انتخاب، رها کردن بیمار نیست.
بدتر شدن ناگهانی و علائم بی‌مهلت
در حدود ۱۰ درصد بیماران، بیماری به شکل بدتر شدن ناگهانی و سریع در چند روز می‌آید و این شکل، خطرناک‌ترین بخش مسیر است. بدتر شدن تنگی نفس در چند روز، به‌ویژه با سرفه تازه و تب، نشانه بدتر شدن حاد یا عفونت است و در همان روز معاینه و اکسیژن‌سنجی و تصویربرداری می‌خواهد. تنگی نفس ناگهانی با درد یک‌طرفه سینه در بیمار فیبروز، می‌تواند جمع شدن هوا در فضای جنب ریه باشد و همان ساعت اورژانس لازم دارد. خون در خلط، به‌ویژه در کسی که زخم ریه و سابقه سیگار دارد، باید برای تومور و عفونت در همان هفته بررسی شود. تورم و درد یک‌طرفه ساق همراه تنگی نفس، لخته ورید عمقی و آمبولی ریه را مطرح می‌کند و بررسی اورژانسی لازم دارد. غش و درد سینه و کبودی لب در بیمار فیبروز، فشار راست قلب و افت اکسیژن را می‌رساند و همان ساعت ارزیابی می‌خواهد؛ تنگی نفس در حالت نشسته و استراحت با ناتوانی در گفتن یک جمله کامل، با ۱۱۵ اورژانس است و بیمار برای رسیدن به خودرو قدم برندارد.
نفسی که دیروز فقط در سربالایی می‌آمد و امروز در نشستن هم بند می‌آید، در فیبروز ریه وقفه درمانی است: با ۱۱۵ در همان ساعت تماس بگیرید و داروی تازه برای آرام کردن نفس اضافه نکنید.
درد ناگهانی یک‌طرفه سینه با تنگی نفس تازه در بیمار فیبروز، با ۱۱۵ در همان ساعت تصویربرداری قفسه سینه لازم دارد، چون هوای آزادشده در این ریه‌ها بیشتر رخ می‌دهد. خون زیاد در خلط، با ۱۱۵ و در همان ساعت اورژانس می‌خواهد و اگر بیمار فقط خون کم می‌بیند هم همان روز معاینه لازم است، نه نوبت هفته بعد. تب با تورم و درد ساق و تنگی نفس روزبه‌روز بدتر در بیمار فیبروز، با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس می‌رود تا آمبولی ریه و عفونت، هم‌زمان بررسی شوند.
پیش‌آگهی و پیگیری
در فیبروز بی‌علت درمان‌نشده، میانگین بقا از زمان تشخیص حدود ۳ تا ۵ سال گزارش می‌شود، ولی پراکندگی بسیار زیاد است و برخی بیماران ۱۰ سال و بیشتر با همان تشخیص زندگی می‌کنند؛ هیچ عددی برای شما حکم نیست. پایش معمولاً هر ۳ تا ۶ ماه با آزمون تنفسی و در فاصله‌های تعیین‌شده با تصویربرداری انجام می‌شود و آنچه اهمیت دارد، شیب افت است نه یک عدد واحد. هر بدتر شدن سریع در چند روز، تب، درد تازه سینه یا نیاز نو به اکسیژن، وقت معاینه را جلو می‌اندازد و نباید آن را تا نوبت بعدی نگه داشت. یادداشت خانگی دو عدد مفید دارد: چند متر پیش از تنگی نفس راه می‌روید و روزی چند ساعت اکسیژن لازم دارید؛ این یادداشت را در ویزیت نشان دهید.
سازگاری روزمره
- پله و شیب را از زندگی روزمره حذف کنید و به طبقه همکف یا خانه‌ای با آسانسور و مسیر بدون پله بروید؛ این سازگاری، علامت را کم و افتادن را عقب می‌اندازد.
- کارهای روزانه را به بخش‌های کوتاه با توقف تقسیم کنید و هنگام شستن ظرف و حمام و چای ریختن، نفس را حبس نکنید؛ تکنیک‌های همین کار را توان‌بخشی آموزش می‌دهد.
- هوای اتاق را متعادل و مرطوب نگه دارید و دود آشپزخانه و رایحه تند و بخار آب داغ را کم کنید، چون سرفه در این هوا تحریک می‌شود.
- غذای کم‌حجم و پرانرژی در چند وعده، بهتر از یک وعده حجیم است، چون شکم پرنفس را سخت‌تر می‌کند و در این بیماری، خوردن هم یک علامت است.
باورهای غلط
- «زخم یعنی ریه می‌خوابد و در هم می‌ریزد.» فیبروز راه هوایی را نمی‌بندد و ریه را خالی نمی‌گذارد، بلکه دیواره را سفت و کم‌بازشونده می‌کند.
- «اکسیژن، آخرین اقدام پیش از مرگ است.» اکسیژن درمان است و نشانه شکست نیست و بسیاری بیماران سال‌ها با آن زندگی فعال دارند.
- «نفس عمیق و ورزش گردن و دستگاه تمرینی، فیبروز را درمان می‌کنند.» تمرین، توان و علامت را بهتر می‌کند و زخم را برنمی‌گرداند.
- «اشباع اکسیژن نرمال روی دستگاه خانگی یعنی بیماری نیست.» افت در فعالیت و افت ظرفیت انتقال گاز، زودتر و دقیق‌تر می‌آیند.
- «دمنوش و عسل و زنجبیل و شربت‌های خانگی، ریه را از زخم پاک می‌کنند.» هیچ‌یک این ادعا را اثبات نکرده‌اند و بعضی با داروها تداخل دارند.
- «استراحت مطلق برای ریه فیبروتیک بهتر است.» بی‌حرکتی، عضله تنفسی و توان را می‌گیرد و توان‌بخشی، همان کاری است که باید انجام شود.
فیبروز ریه در ایران
سی‌تی‌اسکن با برش نازک در مراکز استان و بیشتر شهرهای بزرگ در دسترس است، ولی تفسیر الگوی آن نیاز به ارجاع به متخصص ریه دارد و همین، فاصله میان عکس تا تصمیم را زیاد می‌کند. آزمون کامل تنفس با سنجش انتقال گاز، در ایران در هر کلینیکی انجام نمی‌شود و نبود همین آزمون، تشخیص را ماه‌ها عقب می‌اندازد؛ اگر تنگی نفس تدریجی با سرفه خشک دارید، پیگیری کنید تا انجام شود. بافت کهنه پس از سل و عفونت‌های درمان‌شده دیر، در تصویربرداری شایع است و باید آن را از فیبروز پیشرونده جدا کرد؛ همین تفکیک، مسیر درمان را عوض می‌کند. کارگران معدن و حفاری جاده و کارگاه‌های کاشی و سرامیک و سنگ‌بری و ساکنان خانه‌های عایق‌شده با ورق آزبست، در معرض غبار سیلیس و آزبست‌اند و در این مشاغل، سرفه خشک و تنگی نفس باید شغلی هم حساب شود. هزینه داروهای ضدفیبروز بالاست و بخشی از آن از پوشش بیمه بیرون می‌ماند؛ حمایت خیریه‌ای می‌تواند داروی مستمر و آزمون‌های پیگیری را برای بیمار بی‌بضاعت تأمین کند. پیوند ریه در چند مرکز کشور انجام می‌شود و صف ارزیابی و سنجش توان جسمی، زمان‌بر است؛ پرسش درباره ارجاع را در همان ماه‌های نخست تشخیص مطرح کنید.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| موضوع | عدد | کاربرد |
|---|---|---|
| فراوانی سالانه فیبروز بی‌علت | ۲۰ تا ۳۰ در هر ۱۰۰ هزار نفر | رو به افزایش |
| سن علامت‌دهی | پس از ۵۰ سالگی | مردان و سیگاری‌ها بیشتر |
| بقا در IPF درمان‌نشده | ۳ تا ۵ سال | برخی بیش از ۱۰ سال |
| افت سالانه حجم بازدمی | ۲۵ تا ۳۰ میلی‌لیتر | در فیبروز، چند برابر |
| اثر داروهای ضدفیبروز | نزدیک به نصف شیب افت | زخم برنمی‌گردد |
| آزمون راه رفتن | ۶ دقیقه | عدد قابل‌اتکا پیگیری |
| افت اشباع در آزمون راه رفتن | زیر ۸۸ درصد | تصمیم اکسیژن و پیوند |
| بدتر شدن ناگهانی | ۱۰ درصد بیماران | اورژانس و بستری |
| فاصله علامت تا تشخیص | بیش از ۱ سال، گاه ۲ سال | عکس اولیه نرمال |
| فاصله پایش | هر ۳ تا ۶ ماه | شیب افت، نه یک عدد |
پرسش‌های پرتکرار
عکس ساده نرمال بود؛ احتمال فیبروز هست؟
هست؛ حکم را سی‌تی‌اسکن با برش نازک می‌دهد، نه عکس ساده.
اکسیژن گرفتن یعنی درمان شکست خورده؟
نه؛ سنجش آن در مطب و در آزمون پیاده‌روی انجام می‌شود و تنظیم دستگاه، کار پزشک است.
سرکوب ایمنی برای همه مفید است؟
خیر، و این خطرناک‌ترین تفکیک پرونده است: در شکل علتمند درمان درست است، در فیبروز بی‌علت زیان می‌رساند.
سرفه خشک چند ماهه را از کجا ریه بدانم؟
از سه نشانه: صدای ریز چسب‌مانند در پایه‌ها، افت اشباع در پیاده‌روی و افت ظرفیت انتقال گاز.
فیبروز ریه به فرزندم منتقل می‌شود؟
سرایت نمی‌کند و تنها در خانواده‌ای که چند نفر درگیرند، پرسش ژنتیک مطرح می‌شود.
این نوشتار مسیر فیبروز ریه، علت‌ها و تصمیم‌های درمانی را شرح می‌دهد و جای معاینه پزشک را نمی‌گیرد؛ داروهای ضدفیبروز و سرکوب ایمنی بدون ویزیت متخصص ریه شروع یا قطع نشود.
منابع
- راهنمای انجمن قفسه سینه آمریکا و انجمن تنفس اروپا درباره فیبروز بی‌علت
- انجمن بیماری‌های ریه ایران، گروه بیماری‌های بینابینی ریه و توان‌بخشی ریوی
- انجمن جهانی ذات‌الریه، متون بار عفونت تنفسی در بیماری‌های مزمن ریه
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، مسیر ارجاع تصویربرداری و داروهای خاص ریوی