شکستگی لگن (استخوان ران)

شکستگی لگن یعنی بالای استخوان ران بشکند؛ در سالمند، این یک اورژانس است نه یک درد ساده. در فرد مسن، این شکستگی از افتادن در همان ارتفاع ایستادن می‌آید و یافته‌ی اصلی، استخوان پوک است نه شدت ضربه. پیامی که خانواده باید بفهمند این است: شکستگی لگن یعنی بستری شدن و جراحی، نه استراحت در خانه و کمپرس سرد. هر ساعتی که بیمار بی‌حرکت روی زمین می‌ماند، به درد و به خطر بی‌حرکتی اضافه می‌کند؛ تماس با ۱۱۵، نخستین اقدام است نه کار فرعی. این شکستگی سرآغاز یک پرونده است: همان استخوانی که اینجا شکست، پوکی درمان‌نشده و خطر شکستگی بعدی را ثابت می‌کند.

چرا استخوان پوک با یک افتادن می‌شکند

مقاومت استخوان با سن، افت استروژن پس از یائسگی، بی‌تحرکی و کمبود ویتامین D پایین می‌آید و همان استخوانی که مچ دست را می‌شکند، گردن ران را هم می‌شکند؛ شرح همان شکستگی در نوشته‌ی شکستگی مچ دست آمده است. تعادل، دید، افت فشار خون هنگام برخاستن، ریتم بی‌نظم قلب و داروی خواب‌آور، علت زمین‌خوردن را می‌سازند و سبکی سر که در نوشتار سرگیجه و سبکی سر آمده، یکی از همین محرک‌هاست؛ بیشتر پیشگیری از شکستگی لگن، پیشگیری از افتادن است. افتادن روی لبه‌ی بیرونی ران، بار را مستقیم روی گردن استخوان می‌گذارد و وقتی این بار از توان استخوان بیشتر شود، همان‌جا می‌شکند. در شکستگی گردن، خون‌رسانی سر استخوان ممکن است قطع شود؛ همین، دلیل آن است که گاه به‌جای میخ و پیچ، تعویض مفصل انتخاب می‌شود. پس از شکستگی، بی‌حرکتی آسیب را می‌سازد: عفونت ریه، لخته‌ی ورید عمقی و آمبولی ریه، زخم فشاری، آب‌رفتن عضله و گیجی حاد، همه از همان روزهای اول بستر می‌آیند.

دو خانواده‌ی شکستگی و یک استخوان بیمار

شکستگی داخل پوشش مفصل، یعنی در گردن استخوان ران؛ خون‌رسانی سر استخوان در آن تهدید می‌شود و سن بیمار، وزن و فعالیتش، انتخاب عمل را عوض می‌کند. شکستگی بیرون از پوشش مفصل، در ناحیه‌ی میان دو برآمدگی بالای ران است؛ خون‌رسانی سر استخوان معمولاً سالم می‌ماند ولی خون‌ریزی اطراف شکستگی بیشتر است. شکستگی بدون هیچ افتادن، یا همراه کاهش وزن و سابقه‌ی سرطان، شکستگی ناشی از بیماری خود استخوان است، مثلاً تومور یا پخش شدن سرطان در استخوان، آن‌چنان‌که در نوشتار سرطان استخوان توضیح داده شده. آسیب نزدیک صفحه‌ی رشد در کودک و نوجوان، صفحه‌ی دیگری دارد؛ آن بحث در این نوشته نمی‌آید و به نوشته‌ی شکستگی صفحه رشد استخوان واگذار شده است.

چه چیزی شبیه شکستگی لگن است

کوفتگی و پیچ‌خوردگی، تفاوت اصلی‌شان با شکستگی لگن در تحمل وزن است: کسی که می‌ایستد و چند قدم راه می‌رود، کمتر احتمال شکستگی دارد ولی باز باید معاینه شود. شکستگی‌های دیگر حوضچه‌ی لگن، درگیری مفصل و شکستگی تنه‌ی کمری، همان درد و همان ناتوانی پس از افتادن را می‌دهند و تشخیصشان با تصویر است نه حدس. دررفتگی لگن بیشتر پس از ضربه‌ی شدید می‌آید و پا در وضعیت مشخصی قفل می‌شود؛ کشیدن و صاف‌کردن پا، کار خانه نیست. سکته‌ی مغز، قند خون پایین یا عفونت، علت زمین‌خوردن را عوض می‌کنند؛ اگر ضعف یک‌طرفه، گیجی یا بی‌حالی پیش از افتادن بوده، آن هم همان ساعت ارزیابی می‌خواهد. درد کشان از کمر به ران بدون ناتوانی در ایستادن، بیشتر ریشه‌ی عصبی است تا شکستگی؛ ولی در سالمندی که بلند نمی‌شود، شکستگی را رد نمی‌کند.

چهره‌ی بالینی پس از افتادن

پای آسیب‌دیده کوتاه‌تر به‌نظر می‌آید و نوک پا به بیرون افتاده است؛ این دو کنار هم، چهره‌ی رایج شکستگی گردن ران است. بیمار نمی‌تواند وزن روی پا بگذارد و درد را در کشاله‌ی ران و کنار لگن حس می‌کند، نه در زانو. گاه شکستگی گیر‌کرده است: بیمار راه می‌رود و درد دارد و چند روز این‌طور می‌ماند؛ همان چند روز، جایی است که تشخیص از دست می‌رود. در کسی که نمی‌تواند شکایت کند، بی‌قراری، امتناع از تکان‌دادن پا و درد هنگام پوشیدن جوراب، نشانه‌های جایگزین‌اند. تورم و کبودی پهلو و کشاله ممکن است دیر ظاهر شود و نبود آن، شکستگی را رد نمی‌کند.

ترتیب تشخیص در اورژانس

رادیوگرافی حوضچه‌ی لگن و همان لگن، بیشتر شکستگی‌ها را ثابت می‌کند و نخستین تصویر در اورژانس همین است. ناتوانی پیوسته در راه‌رفتن با رادیوگرافی طبیعی، یعنی شکستگی پنهان: MRI تا ۲۴ تا ۴۸ ساعت انجام می‌شود و نباید به استراحت و دوباره آمدن موکول شود. اگر تصویر دقیق‌تر در دسترس نباشد، تصمیم میان CT، تکرار تصویر و محدود‌کردن وزن، کار تیم ارتوپدی است نه انتخاب بیمار. در پذیرش، شمارش خون، گروه و ذخیره‌ی خونی، عملکرد کلیه، نمک‌ها، نوار قلب و بررسی داروی ضدانعقاد انجام می‌شود، چون همین‌ها بیهوشی را ایمن یا ناایمن می‌کنند. نوع شکستگی و جای آن، عمل را تعیین می‌کند: تثبیت با میخ و پیچ در برابر تعویض نیمه یا تمام مفصل، بر پایه‌ی جابه‌جایی قطعات، سن، بیماری همراه و کیفیت استخوان. پیش از عمل، علت افتادن هم جست‌وجو می‌شود: افت فشار خون هنگام برخاستن، ریتم بی‌نظم، عفونت ادراری و داروی خواب‌آور؛ نشستن روی همان علت، افتادن دوباره می‌سازد.

مرزهای عددی و زمانی

از لحظه‌ی پذیرش، هدف این است که جراحی در ۲۴ تا ۴۸ ساعت انجام شود و این هدف، تصمیم تیم است نه خواسته‌ی خانواده. در سالمندانی که شکستگی لگن داشته‌اند، مرگ در سال نخست چیزی حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد ذکر می‌شود؛ عدد ایرانی نمی‌سازیم و پیش‌آگهی را تیم معالج برای همان بیمار توضیح می‌دهد. راه‌اندازی نخست، معمولاً در ۱ تا ۲ روز بعد از عمل و با اجازه‌ی تیم است، ولی ساعت دقیقش را جراح تعیین می‌کند. سه ماه، مرز رایج برای سنجیدن توانایی بازگشت به راه‌رفتن مستقل است و فاصله‌ی جلسه‌های توان‌بخشی را فیزیوتراپیست تنظیم می‌کند. شماره‌ی اورژانس ۱۱۵ است و در شکستگی لگن، همین یک تماس از بردن سالمند با خودروی شخصی ایمن‌تر است. بیشتر این شکستگی‌ها در بالای ۶۵ سال و از افتادن در همان خانه می‌آید، نه از تصادم و ضربه‌ی شدید.

پرچم‌هایی که تماس فوری می‌خواهند

• پس از افتادن، اگر بیمار نمی‌تواند بایستد یا وزن روی پا بگذارد، درد لگن و کشاله دارد یا پا به بیرون چرخیده، همان لحظه با ۱۱۵ تماس بگیرید و او را بی‌حرکت و گرم نگه دارید.
• تنگی نفس ناگهانی، درد سینه یا ورم و سرخی و درد یک ساق، پس از عمل، همان لحظه با ۱۱۵ تماس می‌خواهد، چون لخته‌ی ورید و آمبولی ریه در راه است؛ همان دو خطر را نوشتار لخته خون در ورید عمقی پا و آمبولی ریه شرح می‌دهند.
• گیجی تازه، بی‌قراری یا توهم در بیمار بستری، همان روز به تیم بخش گفته می‌شود، چون گیجی حاد درمان‌پذیر است و نشانه‌ی پیری نیست.
• بی‌حسی، سردی یا رنگ‌باختگی پا پس از افتادن، همان ساعت اورژانس است و منتظر وقت کلینیک نمانید.
• شکستگی لگن در کسی که داروی رقیق‌کننده‌ی خون مصرف می‌کند، همان روز ارزیابی می‌خواهد و خانواده هرگز خودسرانه آن را قطع یا دوباره شروع نمی‌کند.
• اگر همراه افتادن، ضربه به سر بوده یا هوشیاری بیمار کم شده، تماس با ۱۱۵ بر هر ترتیب دیگری مقدم است.

در دقیقه‌های نخست در خانه

نخستین کار، تماس با ۱۱۵ و گفتن این جمله است که سالمند پس از افتادن نمی‌تواند بایستد؛ همان تلفن، مسیر و زمان را تعیین می‌کند. بیمار را همان‌جایی که افتاده بی‌حرکت نگه دارید و با پتو یا روپوش گرمش کنید؛ کشیدن روی زمین و گذاشتن بالش زیر زانو، درد را زیاد می‌کند. پا را صاف نکنید، به هم نکشید و خم نکنید و برای آزمایش، سعی نکنید او را بلند کنید یا راه بیندازید. بیمار را در خودروی شخصی با پای تا‌شده نبرید؛ این همان اشتباه رایجی است که جابه‌جایی قطعه‌ی شکسته و درد را بدتر می‌کند. تا رسیدن تیم، خوراکی و نوشیدنی ندهید، چون ممکن است جراحی زودتر از آنچه فکر می‌کنید لازم شود، و مسکن خانگی را هم خودسرانه ندهید.

تصمیم‌های درمانی که تیم می‌گیرد

تأخیر در عمل، تقریباً همیشه یعنی تصحیح چیزی که بیهوشی را ناایمن می‌کند؛ پس بی‌دلیل نیست و خانواده باید علت تأخیر را از تیم بپرسد. شیوه‌ی نگه‌داشتن یا خنثی‌کردن اثر داروی رقیق‌کننده‌ی خون، تصمیم تیم بیهوشی و ارتوپدی است و خانواده هرگز خودسرانه دارو را قطع یا از سر نمی‌گیرد. انتخاب تثبیت با میخ و پیچ در برابر تعویض مفصل، به نوع شکستگی، جابه‌جایی، سن و بافت استخوانی بیمار بستگی دارد و هیچ‌کدام نسخه‌ی خانوادگی نیست. روش بیهوشی، زمان مجاز بودن وزن‌گذاشتن روی پا و مدت پیشگیری از لخته، هر سه تصمیم تیم درمان‌اند و در این نوشته هیچ مقدار و برنامه‌ی دارویی نمی‌آید. کنترل درد از همان ساعت‌های نخست و با نظارت تیم انجام می‌شود؛ افزودن داروی آرام‌بخش برای خواب، در سالمند گیجی حاد را زیاد می‌کند و باید پزشک از آن باخبر باشد. تغذیه، مایع، درمان یبوست و مراقبت پوست زیر نقطه‌ی فشاری، بخشی از همان درمان‌اند نه مراقبت فرعی.

گیجی حاد پس از عمل، نشانه‌ی پیری نیست

گیجی حاد در روزهای نخست پس از عمل رایج است و با نوسان ساعتی می‌آید: صبح آرام، شب بی‌قرار و گاه اشتباه‌کردن چهره‌ی نزدیکان. درد کنترل‌نشده، کمبود اکسیژن، عفونت، یبوست و حبس ادرار، داروی تازه و محیط بی‌آشنای بخش، محرک‌های گیجی‌اند و هر یک درمان می‌خواهد. عینک، دندان مصنوعی و سمعک را به بیمار برگردانید؛ حضور یک چهره‌ی آشنا و روشن بودن چراغ در شب، بخشی از درمان است. گزارش همان روز به تیم، تفاوت میان گیجی برگشت‌پذیر و چند هفته بستری اضافه است و «پیر شده، طبیعی است» پیام درست نیست.

عوارض بی‌حرکتی

لخته‌ی ورید عمقی ساق و آمبولی ریه، دو رویدادی‌اند که پیشگیری از آن‌ها از روز اول شروع می‌شود و مدت پیشگیری را تیم تعیین می‌کند. عفونت ریه از تنفس سطحی و بی‌حرکتی می‌آید؛ نشاندن بیمار بر بالین و تمرین تنفسی که فیزیوتراپیست نشان می‌دهد، جلوی آن را می‌گیرد. زخم فشاری در پاشنه و نقطه‌ی نشیمنگاه، در همان روزهای بستر شکل می‌کند و تغییر وضعیت هر ۲ ساعت و سطح نرم، راه پیشگیری است. در شکستگی گردن، جوش‌نخوردن و از‌دست‌رفتن خون‌رسانی سر استخوان، ماه‌ها بعد با درد و کوتاه‌شدن پا می‌آید و گاه عمل دوم لازم می‌شود.

توان‌بخشی و خانه‌ی ایمن

مجاز بودن برای وزن‌گذاشتن روی پا، تصمیم جراح بر پایه‌ی نوع عمل است و فیزیوتراپیست آن را در تمرین روزانه اجرا می‌کند؛ حدس خانواده جایگزین نمی‌شود. واکر و نه عصا، و اندازه‌ی درست آن را تیم توان‌بخشی انتخاب می‌کند؛ مراحل بلند شدن و نام حرکت را در این نوشته نمی‌آوریم، چون باید حضوری آموزش دیده شوند. کف خانه: فرش‌لغزان را بردارید، راه شب به سرویس بهداشتی را نور بدهید و دستگیره‌ی کمکی کنار توالت بگذارید؛ بیشتر افتادن‌های دوباره در همین ۳ مورد است. بازگشت به پله، حمام تنها و خرید بیرون، مرحله‌به‌مرحله و با ارزیابی تیم توان‌بخشی و مددکار سنجیده می‌شود.

پیامدها و پیگیری پوکی استخوان

مرگ سال نخست در سالمند با شکستگی لگن جدی است و بخش بزرگی از آن به بیماری همراه و به بی‌حرکتی برگشت‌ناپذیر مربوط است، نه به خود میخ و پیچ. سهم زیادی از بیماران راه‌رفتن پیشین خود را بازنمی‌دارند و همین، دلیل فشار برای جراحی زود و راه‌اندازی زود است. کسی که پیش از افتادن مستقل زندگی می‌کرد، با توان‌بخشی پیوسته شانس برگشت بیشتری دارد و قطع پیوستگی، مسیر را برگشت‌ناپذیر می‌کند. پس از این شکستگی، سنجش تراکم استخوان و درمان پوکی باید پیگیری شود؛ شکستگی دوم، بی‌درمانی را نشان می‌دهد نه بدشانسی را.

باورهای غلط که زمان را می‌کشد

1. «انگشتان پا تکان می‌خورد پس چیزی نشکسته»؛ انگشتان را عضلاتی کنترل می‌کنند که پایین‌تر از جای شکستگی می‌چرخند، پس تکان‌خوردنشان چیزی را ثابت نمی‌کند.
2. «عکس طبیعی بود پس کوفتگی است»؛ تا وقتی بیمار نمی‌تواند وزن بگذارد، کار تصویر کامل نشده و نباید به یک عکس ساده اکتفا کرد.
3. «در این سن، عمل خطرناک‌تر از خوابیدن است»؛ بی‌حرکتی همان چیزی است که جان می‌گیرد و درمان بدون عمل فقط برای کسی انتخاب می‌شود که تیم، او را غیرقابل‌عمل بداند.
4. «دست‌شکن، باند محکم و ماساژ ایمن‌تر است»؛ این سه، جابه‌جایی، فشار روی خون‌رسانی و دیرکرد را می‌سازند و شکستگی لگن با هیچ‌کدام درست نمی‌شود.
5. «کلسیم و سوپ، استخوان را می‌جوشاند»؛ جوش‌خوردن به تثبیت و خون‌رسانی وابسته است و مقدار مکمل را پزشک تعیین می‌کند، نه وعده‌ی خانوادگی.

شکستگی لگن در ایران

نخستین حرکت خانواده در ایران، بردن بیمار با خودروی شخصی و پای تا‌شده است؛ به همین دلیل دستور تماس با ۱۱۵ باید بی‌ابهام گفته شود. مسیر سریع ویژه‌ی شکستگی لگن تقریباً هیچ‌جا وجود ندارد و معطلی در راهروی اورژانس برای تخت و برای تأییدیه‌ی پزشکی بیهوشی، همان‌جا است که هدف ۲۴ تا ۴۸ ساعت عقب می‌افتد. پروتز وارداتی است، جدا از هزینه‌ی عمل قیمت می‌گیرد و با نوسان ارز گران و ارزان می‌شود؛ بزرگ‌ترین هزینه‌ی آزاد که خانواده می‌پرسد، همین است. توان‌بخشی پس از ترخیص محدود است و مراقبت شبانه‌روزی بر دوش عضوی از خانواده می‌افتد که هیچ آموزشی ندیده است. خیریه در این پرونده هزینه‌ی پروتز، بخشی از بستری و پیگیری، و واکر یا تشک مواج را می‌پردازد و در هیچ تصمیم جراحی دخالت نمی‌کند.

نکات ایمنی که خانواده باید رعایت کنند

بیمار را روی زمین نکشید، با بلندکردن تنه جابه‌جا نکنید و برای پوشیدن کفش، پای آسیب‌دیده را به خود نپیچانید. هرگونه حرکت برای جاانداختن یا کشیدن پا را به تیم بگذارید؛ همین کار در خانه، خون‌رسانی و اعصاب را می‌برد. مقدار مسکن، برنامه‌ی پیشگیری از لخته، آستانه‌ی تزریق خون و تاریخ ترخیص را تیم بیمارستان تعیین می‌کند و هیچ‌کدام از این چهار چیز، دستور خانوادگی نیست.

جمع‌بندی عددی شکستگی لگن

پرسش‌های پرتکرار

پدرم افتاده و بلند نمی‌شود؛ اول به مطب ببرم یا آمبولانس؟

همان لحظه با ۱۱۵ تماس بگیرید. بردن سالمند با خودروی شخصی و پای تا‌شده، جابه‌جایی قطعه و درد را بدتر می‌کند و همین تماس، مسیر و زمان را تعیین می‌کند.

انگشتان پای آسیب‌دیده تکان می‌خورد؛ یعنی سالم است؟

خیر. کنترل انگشتان از عضلاتی می‌آید که آن‌طرف‌تر از خط شکستگی کار می‌کنند، پس جنبیدنشان بی‌خطر بودن را اثبات نمی‌کند و دیدن و تصویر لازم است.

عکس ساده طبیعی بود؛ می‌توانم به خانه برگردانم؟

تا وقتی بیمار وزن روی پا نمی‌گذارد، کار تصویر تمام نشده است. شکستگی پنهان ممکن است و تیم در همان ۲۴ تا ۴۸ ساعت تصویر دقیق‌تر را تصمیم می‌گیرد، نه صبر در خانه.

چرا جراحی را چند ساعت عقب انداختند؟

تأخیر تقریباً همیشه یعنی تصحیح چیزی که بیهوشی را ناایمن می‌کند، از جمله نگه‌داشتن یا خنثی‌کردن داروی رقیق‌کننده‌ی خون؛ علتش را از تیم بپرسید و خودسرانه دارو را قطع یا از سر نگیرید.

شب‌ها بی‌قرار و گیج شده؛ پیر شده است؟

این گیجی حاد است، نشانه‌ی پیری نه. همان روز به تیم بخش بگویید؛ درد کنترل‌نشده، عفونت، یبوست و محیط بی‌آشنا محرکش‌اند و برگشت‌پذیرند.

پوکی استخوان را بعداً درمان کنیم یا از همین حالا؟

از همین حالا پیگیری لازم است، نه پس از بهبودی؛ شکستگی دوم نشان می‌دهد درمان عقب مانده، نه بدشانسی. سنجش تراکم استخوان را از تیم بخواهید و مقدار مکمل را پزشک تعیین می‌کند.

این نوشتار شکستگی لگن را از افتادن تا توان‌بخشی توضیح می‌دهد و جای معاینه‌ی پزشک، تصویر و تصمیم تیم جراحی را نمی‌گیرد؛ در مشکوک‌بودن به شکستگی، ساعت را با خودروی شخصی تلف نکنید.

منابع

• راهنمای بالینی بنیاد بین‌المللی استخوان درباره‌ی شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان
• انجمن جراحان ارتوپد آمریکا، راهنمای مراقبت از شکستگی لگن در سالمند
• راهنمای انجمن ملی سلامت و پرستاران انگلیس درباره‌ی مسیر شکستگی گردن ران
• گروه کاری جهانی درباره‌ی مراقبت چندتخصصی شکستگی لگن و گیجی حاد
• انجمن ارتوپدی ایران و انجمن متابولیسم و استخوان ایران
• سازمان اورژانس پیش‌بیمارستانی و مدیریت بحران کشور، شماره‌ی ۱۱۵