تجمع خون درون جمجمه (هماتوم مغز)

تجمع خون درون جمجمه یعنی خون در فضایی بسته که دیوارش استخوان سخت است جمع شود و بر مغز فشار آورد؛ سه شکل مشخص دارد: خون میان استخوان و پرده، خون روی سطح مغز و زیر پرده، و خون در بافت مغز. بیشتر این تجمع‌ها پس از خوردگی سر می‌آیند، ولی در سالمند و در مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته، یک خورده‌ی ساده در خانه هم تجمع می‌سازد و همین، دلیل مراجعه‌ی همان روز در این دو گروه است.

اپیدورال معمولاً شریانی است، اغلب همراه شکستگی استخوان شقیقه می‌آید، در جوان سریع بالا می‌رود و می‌تواند با دوره‌ای کوتاه از هوشیاری کامل و سپس افت ناگهانی ظاهر شود. سوب‌دورال از کشیده و پاره شدن وریدهای نازکی می‌آید که مغز را به پرده‌ی داخلی جمجمه وصل می‌کنند؛ شکل حادش پس از ضربه‌ی شدید است و شکل مزمنش گاه پس از خورده‌ای که هیچ‌کس جدی نگرفت. این سه شکل را در هم نمی‌ریزیم: تشخیص، زمان تصویر و نیاز به عمل، در هر شکل فرق دارد.

سه شکل، سه مسیر تصمیم

اپیدورال: خون میان استخوان و پرده

خون میان استخوان جمجمه و پرده‌ی دور مغز جمع می‌شود؛ معمولاً سریع، معمولاً با شکستگی، و کشنده اگر در همان ساعت دیده نشود.

سوب‌دورال حاد: خون روی سطح مغز

سوب‌دورال حاد، خون روی سطح مغز پس از ضربه‌ی شدید است و با افت هوشیاری در ساعت‌ها یا روزهای نخست می‌آید.

سوب‌دورال مزمن: تجمع هفته‌ها بعد

سوب‌دورال مزمن تجمعی آروم است که هفته‌ها پس از یک خورده‌ی کوچک علامت می‌دهد و در سالمند، گیجی، تغییر شخصیت و راه رفتن ناپایدار می‌سازد؛ در این گروه با گیجی تدریجی، تشخیص با معاینه‌ی عصبی و تصویر گذاشته می‌شود و برچسب زوال عقل، بدون تصویر، کار را عقب می‌اندازد، در حالی که بسیاری از همین تجمع‌ها مزمن و برگشت‌پذیرند.

خون در بافت مغز

ریزرگ‌ها در دل بافت می‌پارند و علامت عصبی از همان لحظه می‌آید؛ در بیشتر موارد پشت آن فشار خون بالا کنترل‌نشده ایستاده است و آنوریسم مغز هم خونریزی می‌سازد، ولی بدون ضربه و با سردردی که از همان نخستین ثانیه به اوج می‌رسد. ترکیب این شکل‌ها هم ممکن است؛ در ضربه‌ی شدید، تجمع روی مغز و خون در بافت هم‌زمان دیده می‌شوند و هر کدام وزن خودشان را در تصمیم دارند. هیچ‌یک از این شکل‌ها با «ضربه خورد و خوب شد» رد نمی‌شود و هیچ‌کدام با اندازه‌ی زخم پوست سر سنجیده نمی‌شود.

فشار در جعبه‌ای بسته

جمجمه جعبه‌ای بسته است و هر حجم تازه‌ای که در آن بیاید، فشار داخل را بالا می‌برد، مغز را فشرده می‌کند و خون‌رسانی خودش را تنگ می‌کند؛ به همین دلیل فشار درون جمجمه، خودش خطر را زیاد می‌کند. علامت‌ها با ترتیب فشار بالا می‌آیند: سردرد رو به بدی با استفراغ، سپس کم شدن تدریجی هوشیاری، سپس بزرگ شدن یک مردمک با ضعف در طرف مخالف، و در پایان، بی‌نظمی تنفس.

سرعت و حجم تعیین‌کننده‌اند: خونریزی آروم وریدی در مغز مسن ممکن است هفته‌ها بی‌صدا بماند، و خونریزی شریانی در همان ساعت‌های نخست کشنده باشد. در مغز مسن، فضای میان مغز و جمجمه بیشتر شده است، پس وریدهای نازک کشیده‌ترند، پاره‌شدنشان آسان‌تر است و علامت، دیرتر می‌آید. داروی ضدلخته و داروی ضدپلاکت، خورده‌ی کوچک را بزرگ می‌کنند؛ همان ضربه‌ای که در فرد سالم بی‌اهمیت است، در این‌ها خونریزی ادامه‌دار می‌سازد. کسی که پیش از بهبودی دوباره ضربه می‌خورد، در معرض بدتر شدن سریع است و همین دلیل، بیرون بودن از ورزش و کار سنگین در روزهای نخست است.

چه کسانی با یک ضربه‌ی کوچک در معرض‌اند

مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته یا ضدپلاکت، سالمند، کسی که الکل مصرف می‌کند، کسی که جراحی مغز داشته و کسی که بیماری عروق یا تومور مغزی دارد، همگی با ضربه‌ی کوچک در معرض تجمع خون‌اند و فیبریلاسیون دهلیزی یکی از همان دلایل مصرف داروی ضدلخته است. تصادف موتورسیکلت و دوچرخه، افتادن از پله و نردبان، و زمین خوردن در خانه‌ی سالمند، سه راه اصلی ورود به این پرونده‌اند و کلاه ایمنی، سهم بزرگی از آن را کم می‌کند. فشار خون کنترل‌نشده، علت اصلی خون در بافت مغز است و کنترل آن، ارزان‌ترین پیشگیری در این شکل به‌شمار می‌آید. مصدومی که پیش‌تر تکان مغز داشته و هنوز علامت دارد، برای ضربه‌ی دوم آسیب‌پذیرتر است و بازگشت به ورزش و کار، پرسش پزشک معالج است نه اجازه‌ی خود فرد. کودکی که با ضربه‌ی سر و بی‌حالی می‌آید، در همان معاینه‌ی اورژانس برای آسیب‌های دیگر هم بررسی می‌شود؛ این بخشی از کار پزشک است، نه اتهام به خانواده.

علامت‌ها چه شکلی می‌آیند

سردردی که در ۲۴ ساعت پس از ضربه بدتر می‌شود، با استفراغ همراه می‌آید و با مسکن معمولی آرام نمی‌شود، نشانه‌ی فشار رو به بالا داخل جمجمه است. دوره‌ی روشن: پس از ضربه، فرد چند دقیقه تا چند ساعت هوشیار و حرف‌زن است و سپس گیج یا بی‌هوش می‌شود؛ این بهتر شدن ظاهری، نشانه‌ی امنیت نیست. ضعف یک دست یا یک پا، کج شدن صورت، گفتار نادرست، دید دوتایی و نابرابری مردمک‌ها، می‌توانند از همان ساعت یا با تأخیر چند ساعته بیایند. تشنج پس از ضربه سر، حتی یک بار و کوتاه، یعنی مغز درگیر شده و بررسی فوری می‌خواهد؛ صرع پایدار نوشته‌ی خود را دارد و اینجا تکرار نمی‌شود.

در تجمع مزمن سالمند: فراموشی هفته‌های اخیر، تغییر خلق، کند شدن راه رفتن، بی‌قراری شبانه و گاه بی‌اختیاری؛ تصویری که خانواده آن را پیری می‌نامند. در شیرخوار: برآمدگی ملاج، شیر نخوردن، بی‌قراری که به کرختی می‌رسد و تشنج؛ بزرگ شدن پیوسته‌ی دور سر، نشانه‌ی تجمع است و همان ساعت سنجیده می‌شود.

نشانه‌هایی که معطلی ندارند

سردردی که بعد از ضربه، بدتر و بدتر می‌شود و با بالا آوردن همراه است، نشانه‌ی فشار درون جمجمه است: درنگ تا صبح جایز نیست، با ۱۱۵ تماس بگیرید و در اورژانس بررسی شوید.

ضعف تازه‌ی دست یا پا، گفتار نادرست، مردمک نابرابر، خواب‌آلودگی که کامل بیدار نمی‌شود یا تشنج پس از ضربه: فوراً با ۱۱۵، بدون امتحان کردن مسکن و بدون رفتن با تاکسی. هر ضربه‌ی سر در کسی که داروی ضدلخته یا ضدپلاکت مصرف می‌کند، در همان ۲۴ ساعت سی‌تی‌اسکن می‌خواهد، حتی اگر هیچ علامتی نداشته باشد؛ قطع خودسرانه‌ی همان دارو هم ممنوع است. بین ۱ تا ۴ هفته پس از یک خورده‌ی کوچک، گیجی تازه، تغییر شخصیت یا راه رفتن ناپایدار، در روزهای بعد به جراحی مغز ارجاع داده می‌شود و تصویر می‌خواهد؛ این‌ها پیری و زوال عقل نیستند. در شیرخوار: برآمدگی ملاج، شیر نخوردن، تشنج یا خواب‌آلودگی غیرعادی، فوراً با ۱۱۵؛ خواباندن و صبر کردن در این تصویر، زمان را می‌سوزاند. مصدومی که پس از ضربه بارها بالا آورده، سردردش بدتر شده و به پرسش‌های ساده پاسخ اشتباه می‌دهد، در خانه نگه داشته نمی‌شود و همان ساعت به اورژانس می‌رود.

بررسی: از سی‌تی‌اسکن تا پایش ساعتی

سی‌تی‌اسکن ساده‌ی سر در چند دقیقه تصمیم را می‌دهد و آزمون نخست برای شک به تجمع خون است؛ بدون ماده حاجب، سریع و در بیشتر اورژانس‌ها در دسترس. نمره‌ی گلاسکو، پایه‌ی سنجش هوشیاری در اورژانس و در بخش است و تیم در فاصله‌های منظم آن را تکرار می‌کند؛ پایین آمدن همین نمره، نشانه‌ی بدتر شدن است. آزمون انعقاد خون، شمارش خون و گروه خونی در پذیرش گرفته می‌شوند، چون زمان جراحی و نیاز به تصحیح انعقاد را روشن می‌کنند.

پایش پیوسته‌ی عصبی در ساعت‌های نخست، از یک نوبت تصویر بیشتر ارزش دارد: هوشیاری، اندازه‌ی مردمک‌ها، توان حرکت و روند سردرد، مسیر را می‌سازند. تصمیم برای تکرار تصویر، ام‌آر‌آی و آزمون عروق، کار پزشک معالج است و زمان تکرار را روند بیمار تعیین می‌کند، نه خواسته‌ی خانواده. ضربه به سر به‌ندرت تنها آسیب است؛ پیش از تمرکز بر جمجمه، راه تنفس، نبض و فشار خون، قفسه سینه، شکم و ستون فقرات گردنی هم بررسی می‌شوند. رادیوگرافی ساده‌ی جمجمه هیچ پرسش درمانی را پاسخ نمی‌دهد و نباید جای سی‌تی‌اسکن گرفته شود یا خیال خانواده را راحت کند. طبیعی بودن سی‌تی‌اسکن و معاینه‌ی کامل پس از ضربه‌ی کم‌خطر، رفتن به خانه را مجاز می‌کند؛ اما در مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته این قاعده راه ندارد و تصویر در همان روز لازم است.

درمان: زیر نظر گرفتن یا تخلیه‌ی خون

درمان دو مسیر دارد: زیر نظر گرفتن با پایش و تصویر، و تخلیه‌ی خون با جراحی؛ انتخاب میان این دو بر پایه‌ی اندازه و جای تجمع، هوشیاری و پاسخ به درمان، تصمیم جراح مغز و اعصاب است. در نیاز به جراحی، شیوه‌ی کار با نوع تجمع فرق می‌کند و در تجمع مزمن سالمند، اغلب با بی‌حسی موضعی و از راه ۱ یا ۲ مسیر کوچک تخلیه انجام می‌شود؛ گام‌های آن در این نوشته نمی‌آید.

تصمیم برای بستن و از سر گرفتن داروی ضدلخته و زمان آن، کار تجویزکننده است؛ خانواده هرگز خودسرانه این دارو را قطع یا شروع نمی‌کند، حتی اگر خبر خونریزی را تازه شنیده باشد. کنترل فشار خون، قند خون، پایش تنفس و کم کردن تورم مغز در مراقبت ویژه انجام می‌شود و مقدار و ترتیب داروها، تصمیم تیم درمان است. پیش‌آگهی به ساعت رسیدن، به هوشیاری هنگام ورود و به نوع تجمع بستگی دارد و هیچ‌کدام از این‌ها با شدت ظاهری ضربه در محل حادثه قابل پیش‌بینی نیستند. در تکان مغز بدون هیچ تجمع در تصویر، مسیر بازگشت مرحله‌ای در نوشته‌ی خودش آمده است و در اینجا تکرار نمی‌شود.

۲۴ ساعت نخست پس از ترخیص در خانه

در ۲۴ ساعت نخست پس از ترخیص، بیمار نباید تنها بماند و یک نفر باید او را ببیند و حالش را با آنچه پزشک گفته مقایسه کند. پرسش‌هایی که پیش از ترک بیمارستان باید روشن شوند: اگر بدتر شد کجا برویم، چه علامتی یعنی بازگشت خطر، و با چه شماره‌ای تماس بگیریم. خوابیدن در شب نخست ممنوع نیست، ولی کسی باید در دسترس باشد؛ بیدار نگه‌داشتن پیوسته‌ی بیمار، آزمون ایمنی نیست. پرسیدن از پزشک درباره‌ی مسکن لازم است، چون بعضی داروهای بدون نسخه خونریزی را بدتر می‌کنند و بعضی دیگر، کم شدن هوشیاری را که باید سنجیده شود، پنهان می‌کنند.

عددهایی که مسیر را روشن می‌کند

نمره‌ی گلاسکو از ۳ تا ۱۵ است و هر عدد زیر ۹، آسیب شدید محسوب می‌شود؛ گذاشتن این عدد کار معاینه‌ی پزشک است نه محاسبه‌ی خانواده. دوره‌ی روشن در تجمع شریانی از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد و سپس افت هوشیاری می‌آید؛ همین فاصله، دلیل اعتماد به «حالم خوب است» نیست. سوب‌دورال مزمن معمولاً ۱ تا ۴ هفته پس از ضربه علامت می‌دهد و گاه ۲ تا ۳ ماه بعد؛ در سالمند و در مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته، این پنجره بازتر است. در هر ضربه‌ی سر با مصرف داروی ضدلخته یا ضدپلاکت، تصویر در همان روز انجام می‌شود، نه در نخستین وقت مطب. سی‌تی‌اسکن سر در اورژانس در چند دقیقه انجام می‌شود؛ آنچه معمولاً وقت می‌گیرد، رفت‌وبآمد و صف پذیرش است نه خود دستگاه. در ۲۴ تا ۴۸ ساعت نخست پس از ترخیص، مقایسه‌ی حال بیمار با معیارهای نوشته‌شده لازم است و در بدتر شدن، بازگشت در همان ساعت الزامی است.

باورهای غلط که زمان می‌سوزانند

1. «حرف زد و راه رفت، پس چیزی نیست»؛ دوره‌ی روشن بخشی از همان تجمع شریانی است و نبود علامت در ۲۴ ساعت نخست، بی‌خطر بودن را ثابت نمی‌کند.
2. «خون خودش جذب می‌شود»؛ برخی تجمع‌ها با پایش رها می‌شوند، ولی این داوری با تصویر و معاینه است، نه با صبر خانگی و نه با قضاوت همسایه.
3. «تا صبح صبر کنیم ببینیم چه می‌شود»؛ سردرد رو به بدی با استفراغ، در همان ساعت تصمیم می‌خواهد و صبح، زمان عمل بزرگ‌تر است.
4. «بیدار نگه‌داشتنش، آزمون ایمنی است»؛ آنچه تعیین‌کننده است، معاینه و روند هوشیاری است و بیدار نگه‌داشتن پیوسته، نه فشار را کم می‌کند نه خطر را نشان می‌دهد.
5. «ضربه‌ی سر فقط پوست سر را می‌شکافد»؛ زخم و خونریزی بیرونی می‌تواند زیاد به نظر برسد و تجمع درونی هیچ علامتی نداشته باشد، و بالعکس.
6. «سالمند فراموش‌کار شده و این طبیعی است»؛ گیجی تازه و راه رفتن ناپایدار پس از یک خورده‌ی کهنه، در تجمع مزمن برگشت‌پذیر است و تصویر می‌خواهد.

در ایران کجا ساعت از دست می‌رود

در ایران، خانواده مصدوم را با تاکسی یا خودروی شخصی به اورژانس می‌رساند و به همین دلیل تصویر با تأخیر انجام می‌شود؛ تماس با ۱۱۵، پایش و هماهنگی مرکز مقصد را از همان مسیر آغاز می‌کند. در همه‌ی بیمارستان‌ها جراح مغز و اعصاب در شب در دسترس نیست؛ در همان تماس بپرسید کدام مرکز امشب جراحی مغز دارد و مقصد را همان‌جا بگذارید. انتقال میان دو بیمارستان، جایی است که ساعت‌ها از دست می‌رود؛ هماهنگی تلفنی پیش از حرکت، بخشی از درمان است نه تشریفاتی. هزینه‌ی سی‌تی‌اسکن برای بیشتر خانواده‌ها قابل پرداخت است، ولی جراحی و شب‌های مراقبت ویژه، همان بار مالی است که خانواده نمی‌تواند بدهد و کمک خیریه در این بخش واقع‌بینانه است. بسیاری، آسپرین بدون نسخه و فرآورده‌های غلیظ سیر و زعفران را به داروهای خود اضافه می‌کنند؛ بسته‌ی داروها و شیشه‌ی مکمل را با خود به اورژانس ببرید، چون پرسش از مصرف‌ها زمان می‌برد. در کارگاه و کار ساختمانی، همکاران مصدوم بی‌علامت را به کار برمی‌گردانند و همین تصمیم، در مصرف‌کننده‌ی داروی ضدلخته، تصویر همان روز را عقب می‌اندازد.

در مسیر رسیدن کمک

با شک به تجمع خون درون جمجمه، مصدوم را با خودروی شخصی به شهر دیگر نبرید؛ با ۱۱۵ تماس بگیرید و سر و گردن را تا رسیدن تیم بی‌حرکت نگه دارید. تا پس از ارزیابی، مصدوم گیج یا خواب‌آلود را تنها نمی‌گذاریم و به او رانندگی و کار با ماشین‌آلات اجازه نمی‌دهیم. در این نوشته هیچ برنامه‌ی ساعت‌بندی‌شده برای بیدار کردن بیمار در ۲۴ ساعت نخست نمی‌آید؛ اگر پایش خانگی لازم دانسته شود، دستورالعمل مکتوب همان مرکز را بخواهید. مسکن خودسرانه و رقیق‌کننده‌های خانگی پیش از ارزیابی داده نمی‌شوند و داروهای بیمار پنهان نمی‌مانند؛ آوردن فهرست داروها، بخشی از کار خانواده است.

نتیجه و آنچه بی‌خطر بودن می‌نامیم

در رسیدن به همان ساعت‌های نخست، تخلیه‌ی خون اغلب پیش‌آگهی را عوض می‌کند و آنچه از دست می‌رود، زمان است، نه فقط حجم خون. در تجمع مزمن درمان‌شده، گیجی و راه رفتن بسیاری از سالمندان بهتر می‌شود و همین دلیل است که «پیر شده» را نشانه‌ی قطعی نگیرید. ضعف، اختلال گفتار و دشواری حافظه پس از یک تجمع بزرگ، به توان‌بخشی نیاز دارند و مدت و برنامه‌ی آن را تیم تعیین می‌کند. بازگشت به کار، به رانندگی و به ورزش، پرسشی است که پاسخ آن بر پایه‌ی تصویر، هوشیاری و قانون گذاشته می‌شود؛ برای هیچ‌کدام عدد خانوادگی نگیرید.

توانایی حرف زدن، راه رفتن یا گریه‌کردن کودک، اندازه‌ی آسیب را نشان نمی‌دهد؛ آنچه مسیر را تعیین می‌کند، تصویر، نمره‌ی هوشیاری و روند علامت‌هاست. بدتر شدن تدریجی، آروم‌تر از بدتر شدن ناگهانی می‌آید؛ اگر خانواده بگوید «امروز بهتر از دیروز نیست و دیروز هم بد بود»، همین جمله نشانه‌ی پیگیری است. بی‌خطر بودن، نتیجه‌ی بررسی است نه نتیجه‌ی بی‌اعتنایی؛ ضربه‌ای که پزشک آن را کم‌خطر دانسته، با ضربه‌ای که اصلاً دیده نشده، یکی نیست. افت هوشیاری پس از ضربه همیشه از تجمع خون نیست؛ قند خون پایین، کم‌آبی، کم‌خونی و عفونت هم می‌توانند همین تصویر را بدهند و در پذیرش هم‌زمان سنجیده می‌شوند. پرسیدن از پزشک درباره‌ی ادامه‌ی مراقبت و زمان ویزیت بعدی، و نپذیرفتن پاسخ مبهم، بخشی از کار خانواده است.

جمع‌بندی اعداد کلیدی

پرسش‌های پرتکرار

مصدوم چند دقیقه بیهوش بود و حالا عادی حرف می‌زند؛ کافی است؟

خیر. بازگشت گفت‌وگو، پایان خطر نیست و داوری با تصویر و سنجش دوباره‌ی هوشیاری است.

پدربزرگم سه هفته پیش سرش خورد و حالا گیج است؛ به چه کسی بگوییم؟

به جراحی مغز و اعصاب، با تصویر؛ این الگو بیشتر به تجمع آروم و برگشت‌پذیر می‌خورد و «پیر شدن» پاسخ نیست.

مادرم داروی ضدلخته می‌خورد و به پله خورده؛ الان علامتی ندارد.

باز هم همان روز دیده می‌خواهد؛ نداشتن علامت به معنی نبود خونریزی نیست و تصمیم دارو، تنها کار تجویزکننده است.

شب، مدام بیداراش کنم تا مطمئن شوم؟

نه. بخوابد و فقط یک نفر نزدیکش باشد؛ ملاک، مقایسه‌ی نشانه‌ها با آنچه پزشک معیار شمرده، نه بیدار نگه‌داشتن پیوسته.

برای سردردش مسکن بدهم؟

خیر. چند مسکن خریدنی هم خونریزی را سنگین‌تر می‌کنند و هم افت هوشیاری را می‌پوشانند؛ انتخاب، پرسش پزشک معالج است.

عکس ساده‌ی جمجمه کافی است؟

کافی نیست و هیچ پرسش درمانی را پاسخ نمی‌دهد؛ تصمیم با سی‌تی‌اسکن ساده‌ی سر گذاشته می‌شود.

این نوشتار جای معاینه و تصویربرداری را نمی‌گیرد: تشخیص شکل تجمع، نمره‌ی هوشیاری، نیاز به تخلیه و سرنوشت داروی ضدلخته، همگی کار پزشک معالج و جراح مغز و اعصاب است. با سردرد رو به بدی پس از ضربه یا هر علامت تازه، در همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.

منابع

• انجمن جراحان مغز و اعصاب آمریکا، راهنمای آسیب تروماتیک مغز
• بنیاد آسیب‌های مغزی آمریکا، مراقبت پس از ضربه‌ی سر
• انجمن قلب آمریکا، بخش فیبریلاسیون دهلیزی و داروهای ضدلخته
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل اورژانس ۱۱۵ و انتقال بین‌بیمارستانی
• انجمن جراحان مغز و اعصاب ایران و انجمن اورژانس ایران