مسمومیت بارداری یا پره‌اکلامپسی، بالا رفتن تازه فشار خون پس از هفته ۲۰ بارداری در زنی است که پیش از آن فشار خون نرمال داشته و همراه آن پروتئین در ادرار یا درگیری یک اندام دیگر آمده است. مرز زمانی اهمیت بالینی دارد: فشار خون بالای ۲۰ هفته، بیماری بارداری است و فشار خون زیر آن هفته بیشتر به فشار خون مزمن مادر مربوط می‌شود و هر دو راه پیگیری جدا دارند. پروتئین ادرار یکی از دو راه اثبات درگیری است و نبود آن رد کردن بیماری نیست، چون درگیری اندام دیگر هم به‌تنهایی تشخیص را می‌سازد و نوار ادرار، به‌تنهایی شاهد ضعیفی است. تشنج در این بیماری، اکلامپسی نام دارد و شکلی از آن با تخریب گلبول‌های قرمز و افت پلاکت و آنزیم کبدی بالا، یک اورژانس تیمی است و نه وضعی که در خانه مدیریت شود. این بیماری می‌تواند پس از زایمان هم آغاز یا بدتر شود و به همین دلیل دوره مراقبت تا حدود ۶ هفته پس از زایمان ادامه دارد.
ریشه در بستر جفت
ریشه وضع در بستر جفتی است که در بارداری سالم، عروق ریز مادر در آن باز و گشاد می‌شوند و در این بیماری باز نمی‌شوند و جفت در محیطی کم‌خون و تحت فشار می‌ماند. بافت جفتی که این‌طور ساخته نشده، پروتئین‌هایی به خون مادر می‌فرستد که به پوشش نازک تمام ریزرگ‌های بدن مادر آسیب می‌رسانند و این‌جا است که بیماری یک اندام نیست و در مغز و جفت و کبد و کلیه علامت می‌دهد.
پس از همان آسیب پوشش رگ‌ها، رگ‌ها تنگ می‌شوند و مایع از دیواره به بافت نشت می‌کند و فشار خون بالا می‌رود و تورم و پروتئین در ادرار ظاهر می‌شود. فشار خون در این بیماری علامت است و نه علت، به همین دلیل پایین آوردن عدد فشار در خانه، وضع را درمان نمی‌کند و نشانه‌های مغز و کبد و کلیه هم با آن خاموش نمی‌شوند. در همین مسیر، پلاکت‌ها مصرف می‌شوند و آنزیم‌های کبدی بالا می‌روند و درد زیر دنده‌ها می‌آید و بخش‌هایی از جفت خون کمتری می‌گیرد و جنین کندتر رشد می‌کند. آسیب‌دیدگی ریزرگ‌ها در مغز، سردرد و جرقه دیدن و در شکل شدید تشنج می‌سازد و در ریه‌ها مایع می‌نشیند و تنگی نفس می‌آید و این دو نشانه‌اند که مرز اورژانس را تعریف می‌کنند؛ نشانه‌های مغزی و درد بالای شکم را از شکایت‌های معمول بارداری جدا نگه دارید و زمینه فشار خون را در نوشتار فشار خون بالا بخوانید.
نشانه‌هایی که جای شکایت معمول نمی‌نشینند
بسیاری از زنان هیچ علامتی ندارند و اولین چیزی که می‌شنوند یک عدد فشار خون است، پس حضور منظم در مراقبت بارداری بخشی از تشخیص است و نه یک روتین اداری. سردرد شدید یا سردرد تازه پس از هفته ۲۰ که با استراحت و مسکن معمولی آرام نمی‌شود، در این بیماری علامت پیشرفت است و نه یک سردرد بارداری. تاری دید، دیدن جرقه و نقطه‌های نورانی و کم شدن دید کناری، به‌ویژه همراه سردرد، نشانه درگیری مغز است و همان روز دیدن لازم دارد.
درد در بالای شکم یا زیر دنده راست، همراه تهوع و استفراغ، از درد کبدی این بیماری است و نه از سوءهاضمه و نه از سنگ صفرا و نباید آن را با جوشانده و مسکن خانگی آرام کرد؛ تشخیص سنگ و التهاب کیسه صفرا را در نوشتار التهاب کیسه صفرا می‌توانید بخوانید. تورم ناگهانی و زیاد شده صورت و دست و پا، به‌ویژه اگر در چند روز بیاید و با پرهیز از نمک پایین نیاید، نشانه بیماری است؛ تورم خفیف مچ پا در اواخر بارداری، تنها و بدون فشار خون بالا، ارزش کمتری دارد؛ ادم بیماری‌زا در نوشتار ادم جدا شده است.
کم شدن حرکت جنین و رشد کندتر از حد انتظار در سونوگرافی، نشانه‌هایی‌اند که مادر، و نه پزشک، زودتر احساس می‌کند و همان روز باید گفته شوند. تنگی نفس، سرفه و بی‌قراری در بارداری، نشانه نشست مایع در ریه است و اورژانس همان ساعت می‌خواهد.
آزمون‌هایی که او باید ببیند
فشار خون درست گرفته شده، پایه تشخیص است: بعد از چند دقیقه آرامش، با دست‌بند متناسب با اندازه بازو و نه مچ، و نه بلافاصله پس از چای و پیاده‌روی و درد و پر بودن مثانه. تشخیص با دو اندازه‌گیری با فاصله دست‌کم ۴ ساعت تأیید می‌شود و یک عدد بالا در یک ویزیت نگران‌کننده است و نه حکم قطعی، مگر فشار بسیار بالا که فوراً اقدام می‌خواهد.
پروتئین ادرار یا با جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته یا با نسبت پروتئین به کراتینین روی همان ادرار تأیید می‌شود و نوار ادرار تنها نشانه اولیه است و جای این دو را نمی‌گیرد. پلاکت، کراتینین و آنزیم‌های کبدی در همان ارزیابی اولیه گرفته می‌شوند، چون همین سه جواب، تشخیص درگیری اندام را بدون پروتئین ادرار می‌سازند و شدت بیماری را تعیین می‌کنند. سونوگرافی رشد و نوار قلب جنین، خون‌رسانی جفت و حال جنین را نشان می‌دهند و نتیجه آن‌ها در کنار فشار خون و آزمایش مادر، زمان پایان بارداری را تعیین می‌کند. بازبینی داروهای مصرفی و پیشینه پزشکی مادر، از جمله بیماری کلیه و دیابت و بیماری‌های انعقادی و خودایمنی، بخشی از ارزیابی است و نه اضافه‌کاری.
معیارهای عددی
مرز تشخیصی ۱۴۰ بر ۹۰ میلی‌متر جیوه یا بالاتر در دو اندازه‌گیری با فاصله دست‌کم ۴ ساعت است و مرز شکل شدید ۱۶۰ بر ۱۱۰؛ این عدد به‌تنهایی، بی‌علامت دیگر، نشانه اورژانس بودن وضع است. درگیری اندام با پروتئین ادرار حدود ۳۰۰ میلی‌گرم در ادرار ۲۴ ساعته یا نسبتی نزدیک به ۰.۳ تأیید می‌شود و پلاکت کمتر از حدود ۱۰۰۰۰۰ در میلی‌متر مکعب، کراتینین بیشتر از حدود ۱.۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و آنزیم کبدی ۲ برابر بالای حد نرمال، سه عدد اعلام درگیری اندام‌اند. نشانه‌های خطرناک تا حدود ۶ هفته پس از زایمان می‌توانند ظاهر شوند و تنگی نفس و مایع در ریه‌ها و سردرد با جرقه دیدن، پیش از بیشتر تشنج‌ها می‌آیند. فاصله اندازه‌گیری فشار، تعداد سونوگرافی‌ها و زمان پایان بارداری را پزشک معالج بر پایه شدت وضع و هفته بارداری تعیین می‌کند.
شکل شدید، همان ساعت
فشار ۱۶۰ بر ۱۱۰ یا بالاتر در استراحت، حتی بدون سردرد و تاری دید، یک اورژانس است و باید در همان ساعت در واحد زایمان دیده شوید. سردرد شدید و تازه در بارداری یکی از معیارهای خود بیماری شدید است و نه یک شکایت فرعی و ارزش آن را پزشک یا ماما در همان روز تعیین می‌کند، نه اطرافیان. درد بالای شکم یا زیر دنده راست، همراه تهوع و استفراغ، درگیری کبد را می‌گوید و همان روز بررسی لازم دارد و نه صبر تا صبح.
تنگی نفس و ناتوانی از دراز کشیدن و سرفه، نشانه مایع در ریه‌ها و اورژانس همان ساعت است و مسیر درمان آن در نوشتار ادم ریه آمده است. کم شدن ادرار و تورم زیاد شده در چند روز، نشانه افت کارکرد کلیه است و همان روز دیدن می‌خواهد. کاهش حرکت جنین در بارداری پرخطر، همان روز ارزیابی لازم دارد و نه وعده هفته بعد.
درمان، در بیمارستان و با تیم مادر و جنین
درمان قطعی این بیماری، پایان بارداری و بیرون آمدن جفت است و زمان و روش آن، تصمیم تیم مادر و جنین است و نه ساعتی که خود بیمار انتخاب کند. تزریق پیشگیری از تشنج و داروهای پایین‌آورنده فشار خون، در بیمارستان و با پایش انجام می‌شوند و هیچ‌کدام داروی خانگی نیستند و مقدار و ادامه‌شان با تیم درمان است. در شکل خفیف و پیش از موعد، گاهی مراقبت نزدیک و استراحت و آزمون‌های منظم پیشنهاد می‌شود تا جنین به هفته قابل قبول برسد؛ برنامه پایش را پزشک تعیین می‌کند و بیمار در خانه نسخه نمی‌نویسد.
تصمیم درباره زایمان زودرس و آماده کردن ریه جنین و انتخاب بخش نوزادان، پیش از آن و با تیم تخصصی گرفته می‌شود و به همین دلیل ارجاع به مرکز مجهز بخشی از درمان است. کاهش وزن و حذف کامل نمک و قطع داروهای تجویز‌شده، نه درمان است و نه کمکی به جنین می‌کند و فقط وضع را بی‌آزمون نگه می‌دارد.
در خانه، تنها کار درست
اگر نشانه هشدار دارید، تنها کار درست سه چیز است: از کار بایستید، به پهلو چپ دراز کشید، خود را به واحد زایمان برسانید و تا آن‌جا آب و چای و مسکن نخورید. خودسازی فشار خون در خانه، جای ویزیت را نمی‌گیرد و اگر نشانه خطر دارید، عدد گرفتن دوباره و صبر برای پایین آمدن فشار، همان کاری است که نباید بکنید.
پس از ترخیص، دستور استراحت و فاصله اندازه‌گیری فشار را دقیق اجرا کنید و در همان فاصله به مراقبت برگردید، نه پس از بهتر شدن. اگر سردرد و جرقه دیدن و درد زیر دنده دارید، در خانه با اندازه‌گیری دوباره و دمنوش نمانید؛ همان روز با واحد زایمان تماس بگیرید. مراقبت نوزاد زودرس سخت است و در همین روزها یادتان بماند که نشانه‌های خودتان هم تا ۶ هفته پس از زایمان می‌آیند. در خانه، همسر یا یک همراه را با خودتان بگذارید که در تماس تلفنی با واحد زایمان، نشانه‌ها را همان‌طور که شما می‌گویید نقل کند و تصمیم را به تعویق نیندازد.
پس از زایمان هم پرونده باز است
بیشتر زایمان‌های با تشخیص پره‌اکلامپسی، در ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از زایمان پایش فشار خون و علامت‌ها را لازم دارند و ترخیص بی‌برنامه، بخشی از ماجرا را عقب می‌اندازد. سردرد و جرقه دیدن و درد بالای شکم و تنگی نفس در روزهای پس از زایمان و تا شش هفته بعد، همان ارزش روزهای بارداری را دارند و باید همان‌قدر جدی گرفته شوند. نوزاد مادر بیمار، در هفته‌های نخست از نظر فشار خون و رشد دنبال می‌شود و این پیگیری، کار متخصص اطفال است و نه تصمیم خانوادگی.
فشاری که پس از زایمان پایین نمی‌آید، می‌تواند نشانه فشار خون مزمن کشف‌نشده باشد و در فاصله‌ای که پزشک تعیین می‌کند دوباره دیده می‌شود. خطر پره‌اکلامپسی در بارداری بعد پایین نیست، به‌ویژه در کسی که زودتر از ۳۴ هفته بیمار شده باشد و در بارداری بعدی، پیگیری زودتر و فشرده‌تر چیده می‌شود.
پرچم‌هایی که وعده هفته بعد ندارند
سردرد شدید یا هر سردرد تازه پس از هفته ۲۰ که با مسکن ساده و استراحت برطرف نمی‌شود، همان روز با واحد زایمان تماس می‌خواهد و نه روز بعد. جرقه دیدن و تاری و کم شدن دید کناری، به‌ویژه با سردرد، پیش‌آگهی تشنج است و همان روز و فوری دیده شدن لازم دارد. هر درد زیر دنده راست یا بالای شکم با تهوع و استفراغ: همان روز با واحد زایمان تماس بگیرید و آن را به حساب سنگ صفرا و سوءهاضمه نگذارید.
فشار استراحت ۱۶۰ بر ۱۱۰ یا بالاتر و هر تنگی نفس، بی‌آنکه منتظر علامت دیگری بمانید، اورژانس همان ساعت است. هر تشنج در بارداری، اکلامپسی است و با ۱۱۵ در همان دقیقه تماس بگیرید و بیمار را در همان حال و در خانه دراز کشیده نگه دارید. کاهش حرکت جنین، تورم ناگهانی و زیاد شده صورت و دست‌ها و افت ادرار، هر سه همان روز دیدن می‌خواهند و نه وعده هفته بعد.
چهار صحنه‌ای که ساعت را تعیین می‌کند
تشنج در بارداری یا در روزهای پس از زایمان: با ۱۱۵ در همان دقیقه، بیمار را به پهلو بخوابانید، چیزی در دهانش نگذارید، سرش را محافظت کنید و تا رسیدن امداد تنهاش نگذارید. فشار خون ۱۶۰ بر ۱۱۰ همراه سردرد شدید و جرقه دیدن در منزل: با ۱۱۵ و همان ساعت به نزدیک‌ترین واحد زایمان بروید، به پهلو چپ دراز بکشید و چیزی نخورید و با خودروی شخصی و بدون همراه رانندگی نکنید.
سردرد با تاری دید و استفراغ در هفته ۳۲ بارداری: همان ساعت با واحد زایمان تماس بگیرید و منتظر ویزیت فردا نمانید، چون همین سه علامت مسیر تشنج را نشان می‌دهند. تنفس کم‌عمق و ناتوانی از دراز کشیدن در مادر باردار با فشار خون بالا و تورم صورت: با ۱۱۵ در همان ساعت و در وضعیت نیمه‌نشسته منتقل شوید و منتظر بهتر شدن در خانه نمانید.
باورهای غلط
- «تورم پا و کمی پروتئین در ادراری که در خانه گرفته شده و سردرد، بخشی از بارداری طبیعی است.» این سه در مسمومیت بارداری، دقیقاً همان معیارهای تشخیصی‌اند و نه شکایت‌های معمول بارداری.
- «فقط زنی که قبل از بارداری فشار خون داشته، مبتلا می‌شود.» بیشتر نخستین رخدادها در زنی رخ می‌دهد که پیش‌تر فشار خون نرمال داشته و بارداری نخست و چندقلو و سن بالا خطر را زیاد می‌کنند.
- «استراحت مطلق و حذف نمک و عرقیات گیاهی، بیماری را درمان می‌کند.» درمان قطعی، پایان بارداری با تصمیم تیم است و این‌ها وضع را بی‌درمان و بی‌پایش نگه می‌دارند.
- «اگر فشارم را بارها اندازه بگیرم و پایین آمد، یعنی مشکلی نبود.» پایین آمدن عدد در خانه، درگیری مغز و کبد و جفت را رد نمی‌کند و در حضور نشانه‌های هشدار، تکرار اندازه‌گیری یعنی تاخیر.
- «با یک ویزیت خوب در هفته بیستم، دیگر خیال راحت است.» این بیماری در هر زمانی از نیمه دوم بارداری و تا شش هفته پس از زایمان می‌تواند آغاز شود و پیگیری منظم بخشی از تشخیص است.
- «زایمان زودرس از بیماری بدتر است.» در شکل شدید، ماندن در بارداری خطر مرگ مادر و جنین را بالا می‌برد و زمان زایمان را تیم مادر و جنین تعیین می‌کند.
در ایران
شبکه خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت، فشار خون و ادرار را در هر ویزیت بارداری بررسی می‌کند و همان چیزی است که باید این بیماری را پیش از علامت بگیرد؛ ویزیت را به تاخیر نیندازید. تأخیر در ثبت بارداری، ویزیت‌های از دست رفته و زایمان در خانه، سه جایی‌اند که این تشخیص در ایران از دست می‌رود و مادر با نشانه‌های پیشرفته به اورژانس می‌رسد. جمله‌ای که بیشتر زنان می‌شنوند این است که فشارش کمی بالا است و نگران نباشید، در حالی که سردرد و جرقه دیدن و درد زیر دنده، همان چیزی‌اند که نگرانی را درست می‌کنند.
در بیمارستان‌های دولتی، بستری مادر و روزهای مراقبت ویژه نوزاد، بخش بزرگی از هزینه را می‌سازد و خیریه می‌تواند همین دو و هزینه رفت‌وآمد و ویزیت تکمیلی را پوشش دهد. کمبود تخت و کادر در واحد‌های زایمان شهرستان، انتظار برای سونوگرافی و بررسی خون‌رسانی جفت را زیاد می‌کند؛ با نشانه‌های خطر، انتظار را کنار بگذارید و همان روز به مرکز دارای بخش نوزادان بروید. در خانه‌های کوچک و پرجمعیت، جایی برای استراحت به پهلو و اندازه‌گیری درست فشار نیست؛ نشستن چند دقیقه و تکیه دادن بازو روی میز، طوری که دست‌بند در ارتفاع قلب بماند، ساده‌ترین راه درست گرفتن فشار است. اگر در پرونده بارداری نوشته شد که فشار خونتان بالاست، از ماما و پزشک بپرسید کدام نشانه‌ها را باید همان روز گزارش دهید و شماره تماس واحد زایمان را در گوشی داشته باشید.
پیشگیری و گروه‌های پرخطر
در بارداری پرخطر، پیگیری زودتر و فشرده‌تر از هفته‌های نخست با پزشک چیده می‌شود و بخشی از پیشگیری، همان حضور منظم و اندازه‌گیری درست فشار خون است. تصمیم درباره داروی پیشگیری که در برخی گروه‌های پرخطر از هفته‌های نخست بارداری آغاز می‌شود، با پزشک معالج است؛ او نام و مقدار آن را تعیین می‌کند و در این صفحه نوشته نمی‌شود، نه در فضای مجازی. کنترل وزن و فشار خون و قند پیش از بارداری و درمان فشار خون مزمن کشف‌نشده، زمینه را کم می‌کند و ویزیت پیش از بارداری در این گروه‌ها ارزش دارد؛ قند بارداری در نوشتار دیابت بارداری پیگیری جدا دارد. نمک را به‌طور افراطی حذف نکنید و خود را در رژیم‌های سخت بارداری قرار ندهید، چون کاهش وزن شدید و کم‌آبی در بارداری، خطر را زیاد می‌کند و نه کم.
بارداری نخست، سن بالای ۳۵ سال، چندقلو و بارداری با روش‌های کمک‌باروری، خطر را زیاد می‌کنند و این گروه‌ها زودتر و فشرده‌تر پیگیری می‌شوند. فشار خون مزمن مادر و بیماری کلیه و دیابت و چاقی و بیماری‌های انعقادی و خودایمنی، زمینه‌سازان شناخته‌شده‌اند و این بیماری بر آن‌ها سوار می‌شود. پره‌اکلامپسی در بارداری پیشین یا سابقه آن در مادر و خواهر، خطر را به‌روشنی بالا می‌برد و باید در پرونده بارداری بعد نوشته شود. در این گروه‌ها، اندازه‌گیری فشار خون و آزمایش ادرار و پایش رشد جنین را خودتان مطالبه کنید و نتیجه را در کارت بارداری ثبت کنید.
جمع‌بندی اعداد کلیدی
| سنجه | عدد | معنا |
|---|---|---|
| مرز زمانی بیماری | پس از هفته ۲۰ | پیش از آن، فشار خون مزمن |
| مرز تشخیصی فشار خون | ۱۴۰ بر ۹۰ | دو اندازه‌گیری با فاصله دست‌کم ۴ ساعت |
| مرز شکل شدید | ۱۶۰ بر ۱۱۰ | به‌تنهایی اورژانس، بی‌علامت دیگر |
| پروتئین ادرار | ۳۰۰ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت | یا نسبتی نزدیک به ۰.۳ |
| پلاکت | کمتر از ۱۰۰۰۰۰ | یکی از سه عدد درگیری |
| کراتینین | بیشتر از ۱.۱ | میلی‌گرم در دسی‌لیتر، درگیری کلیه |
| آنزیم کبدی | ۲ برابر حد نرمال | همراه درد زیر دنده راست |
| دوره خطر پس از زایمان | تا ۶ هفته | بیماری می‌تواند تازه آغاز شود |
| پایش پس از زایمان | ۴۸ تا ۷۲ ساعت | ترخیص بی‌برنامه ماجرا را عقب می‌اندازد |
| تشنج | با ۱۱۵ در همان دقیقه | اکلامپسی، به پهلو و بدون خوراکی |
پرسش‌های پرتکرار
فشارم بالاست ولی پروتئین ادرارم منفی؛ باز هم مسمومیت بارداری است؟
بله؛ پروتئین لازم نیست و پلاکت و کراتینین و آنزیم کبد، درگیری را اعلام می‌کنند.
سردرد و جرقه دیدم؛ اول فشار را دوباره بگیرم؟
نه، همین دو نشانه معیار بیماری شدیدند و همان روز دیدن می‌خواهند، نه عدد دوباره.
درد زیر دنده راستم را با جوشانده آرام کنم؟
نه، این درد درگیری کبد را می‌گوید و با سنگ صفرا و سوءهاضمه قاطی می‌شود؛ همان روز تماس بگیرید.
زایمان شده؛ خطر تمام شد؟
تا شش هفته پس از زایمان می‌تواند آغاز یا بدتر شود و پایش فشار در ۴۸ تا ۷۲ ساعت نخست لازم است.
فشار خون نرمال پیش از بارداری خیالم را راحت می‌کند؟
خیر، بیشتر نخستین رخدادها در همین زنان می‌آید و خطر با بارداری نخست و چندقلو بالا می‌رود.
حرکت جنین کم شده و حال خودم خوب است؟
همان روز ارزیابی لازم دارد؛ این نشانه‌ای است که مادر زودتر از پزشک می‌فهمد.
این نوشتار برای شناخت مسمومیت بارداری و ساعت دیدن است و جای معاینه پزشک، اندازه‌گیری درست فشار خون، آزمایش ادرار و سونوگرافی را نمی‌گیرد؛ تصمیم درباره درمان و زمان زایمان با تیم مادر و جنین است.
منابع
- انجمن زنان و زایمان آمریکا، راهنمای پره‌اکلامپسی و اکلامپسی
- کارگروه ملی فشار خون بارداری، معیارهای تشخیص و تقسیم شدت
- انجمن مادر و جنین بریتانیا، پایش بارداری پرخطر
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، مراقبت‌های پیش از زایمان