آریتمی قلب (نامنظمی ضربان)

آریتمی قلب یعنی اختلال در نرخ یا در مبدأ یا در سیم‌کشی الکتریکی قلب و سه چهره دارد: خیلی کند، خیلی سریع و بی‌نظم. بیشتر آریتمی‌ها در قلب سالم تهدید زندگی نیستند و آنچه خطر را تعیین می‌کند، قلبی است که زیر ریتم قرار دارد، نه شدت احساس بیمار.

تعریف آریتمی و مرز آن با تپش

تپش قلب، یعنی آگاه شدن از ضربان، با آریتمی یکی نیست؛ تپش می‌تواند در ریتم کاملاً طبیعی رخ دهد و ریتم نامنظم هم می‌تواند بدون هیچ تپشی بماند. تفکیک تعیین‌کننده این است: قلبی که از بیرون خود تند می‌زند، یعنی از تیروئید یا تب یا کم‌خونی یا محرک، با رفع همان علت آرام می‌شود، در مقابل ریتمی که خودش بیماری قلب است.

فیبریلاسیون دهلیزی و برادیکاردی، صفحه‌های جداگانه‌ای در این راهنما دارند و آنچه اینجا مشترک است نامنظمی ضربان، راه تشخیص آن و مرز خطر است؛ همان دو پرونده در فیبریلاسیون دهلیزی و برادیکاردی باز شده‌اند. آریتمی می‌تواند حمله‌ای باشد، یعنی ناگهانی آغاز و ناگهانی پایان یابد، یا پیوسته بماند و بیمار به آن عادت کند؛ همین الگو انتخاب آزمون ثبت را تعیین می‌کند.

چهره‌های اصلی نامنظمی

ضربان زودرس، همان حس تپ و مکث کوتاه در سینه، در قلب سالم بیشتر بی‌ضرر است و تنها وقتی بارش زیاد شود یا با سرگیجه و درد سینه بیاید بررسی لازم دارد. فیبریلاسیون دهلیزی شایع‌ترین ریتم نامنظم جدی است و خطر اصلی آن لخته و سکته‌ی مغزی است.

در کندی ضربان، اگر مبدأ یا اتصال دهلیز و بطن نتواند فرمان را برساند، بیمار سرگیجه و غش دارد و درمانش ضربان‌ساز است و نه داروی کاهنده‌ی ضربان. تندروی‌هایی که با ضربان منظم و بسیار تند می‌آیند و ناگهانی می‌ایستند، بیشتر از یک مسیر حلقه‌ای در دهلیز یا بطن برمی‌گردند و درمان ریشه‌ای‌شان با متخصص قلب بحث می‌شود. ریتم‌های بطنی در عضله‌ای که جای زخم دارد جدی‌ترین گروه‌اند و در بیمار با سابقه‌ی حمله‌ی قلبی یا بیماری عضله‌ی قلب، هر غش یا تپش شدید ارزیابی فوری می‌خواهد؛ همان زمینه‌ی زخم که در کاردیومیوپاتی شرح آمده.

سه جایی که مدار خراب می‌شود

سه چیز می‌تواند خراب شود: کانونی که بی‌درخواست فرمان می‌دهد، مداری که موج را به عقب برمی‌گرداند و در حلقه نگهش می‌دارد، و اتصالی که فرمان را منتقل نمی‌کند. کانون‌های خودگردان تحت آدرنالین و هورمون تیروئید و محرک‌ها فعال می‌شوند و به‌همین دلیل یک ترس یا یک نوشیدنی کافئین‌دار می‌تواند حمله را در زمینه‌ساز آغاز کند.

مدار حلقه‌ای توضیح بیشتر حملات تندی است که ناگهانی آغاز و ناگهانی پایان می‌یابند و همان مسیری است که با درمان ریشه‌ای بسته می‌شود. خروجی قلب حاصل ضرب نرخ در حجم هر ضربه است و وقتی ضربان از حد می‌گذرد زمان پرشدن کم می‌ماند و فشار خون می‌افتد؛ از همین رو تندی می‌تواند با سرگیجه بیاید. زخم و فیبروز عضله‌ی قلب بستر ریتم‌های خطرناک است؛ هرچه بیماری زیرین جدی‌تر باشد، همان نامنظمی به‌ظاهر بی‌خطر پیامد جدی‌تری دارد. نرخی که برای هفته‌ها بالا می‌ماند خود عضله را ضعیف می‌کند و به نارسایی می‌رساند و این نارسایی با کنترل ریتم می‌تواند تا اندازه‌ای برگردد؛ همان حلقه‌ای که در نارسایی قلب توضیح آمده است.

محرک‌هایی که آستانه را پایین می‌آورند

کم‌خونی، پرکاری تیروئید، تب، کم‌آبی و پایین بودن کالیوم و منیزیم، قلب را مستعد می‌کنند و اصلاح همان علت‌ها تندی را آرام می‌کند، بی‌آنکه ریتم خودش بیماری باشد؛ همان پرکاری که در پرکاری تیروئید مستقل بررسی شده است. کافئین و نوشیدنی‌های انرژی‌زا و تنباکو و برخی داروهای سردرد و قطره‌های بینی محرک‌اند و در بیمار مستعد، هر یک آستانه‌ی حمله را پایین می‌آورند.

الکل، حتی در ۲ روز پرمصرف آخرهفته، می‌تواند فیبریلاسیون دهلیزی را در قلب سالم آغاز کند و کم‌کردنش یکی از تصمیم‌های اصلی پیشگیری است. آغاز تپش در میانه‌ی ورزش همیشه غیرطبیعی است و دیده شدن فوری می‌خواهد، در حالی که تپشی که پس از ساعت‌ها بی‌حرکتی و استرس می‌آید، تصویر دیگری دارد.

حمله چگونه حس می‌شود

شکل شایع، حس کوبیدن یا بالابالان ضربان در سینه یا گردن است، همراه با احساس خالی‌بودن یک لحظه. سرگیجه و سبکی سر در میانه‌ی حمله از افت موقت برون‌ده می‌آید و اگر به غش برسد علامت مهمی است و نه یک ضعف ساده؛ همان سبکی سر که در سرگیجه و سبکی سر جدا بررسی شده است. تنگی نفس و بی‌قراری در حمله‌ی تندی شایع‌اند و همین است که بسیاری آن را با حمله‌ی اضطرابی اشتباه می‌گیرد.

در کندی ضربان، به‌جای تپش، خستگی و بی‌حالی و کاهش تحمل پیاده‌روی می‌آید و بسیاری آن را به سن نسبت می‌دهد. بخشی از آریتمی‌ها هیچ علامتی ندارند و تنها در نوار قلبی که به علت دیگر گرفته شده یا پس از سکته‌ی مغزی کشف می‌شوند. درد فشاری خفیف سینه و تعریق گاه همراه تندی است و این دو را هیچ‌گاه با فرض بی‌خطر بودن کنار نگه ندارید.

غش قلبی و غش بی‌خطر

غش قلبی بدون هیچ علامت هشداری یا هنگام فعالیت یا در حالت خوابیده می‌آید، در حالی که غش وازوواگال با تهوع و گرم شدن و رنگ‌پریدگی، معمولاً در ایستادن و پس از درد یا اضطراب می‌آید. غش هنگام سرفه یا بلع یا ادرار، نوع وازوواگال و کم‌خطر است؛ غش در میانه‌ی ورزش یا بدون هیچ علامت هشدار، قلبی حساب می‌شود و در همان روز ارزیابی می‌خواهد.

تکان‌های کوتاه عضلات پس از غش، آن را تشنج نمی‌کند و تشخیص را عوض نمی‌کند؛ آنچه اهمیت دارد علت غش است. در سالمند، غش می‌تواند تنها علامت کندی ضربان یا اثر یک دارو باشد و نسبت دادنش به پیری، راه زمین‌خوردن و شکستگی را باز می‌گذارد.

بدل‌هایی که ریتم را تقلید می‌کنند

حمله‌ی اضطرابی و آریتمی هر دو با تپش و تنگی نفس می‌آیند و آنچه آن‌ها را جدا می‌کند ثبت ریتم در همان لحظه است، نه تفسیر پس از آرام شدن؛ اگر همان ثبت، ریتم را نرمال نشان دهد، پرونده با خط ۱۴۸ برای فشار روانی پیگیری می‌شود و نه با برچسب بی‌خطر. سرگیجه‌ی وضعیتی، یعنی چرخان‌دیدن با چرخش سر در رختخواب، با افت فشار ناشی از ریتم فرق دارد و معاینه‌ی گوش مسیر بررسی را عوض می‌کند.

تنگی نفس و خستگی ممکن است از کم‌خونی و از بیماری ریه و از اضطراب بیاید و نوار قلب تنها، هیچ‌یک از این‌ها را اثبات یا رد نمی‌کند. سکته‌ی مغزی و افت قند خون، دو توضیح دیگر برای افت هوشیاری‌اند و در هر غش، قند و فشار و معاینه‌ی عصبی در همان ساعت سنجیده می‌شوند.

تشخیص: نوار قلب در میانه‌ی علامت

نوار قلب (ECG) در میانه‌ی علامت محور تشخیص است؛ نوار قلبی که پس از تمام شدن حمله گرفته شود می‌تواند کاملاً نرمال باشد و چیزی را رد نکند. ترتیب استاندارد، نوار قلب در مطب، سپس آزمایش تیروئید و الکترولیت و شمار خون و سپس اکوکاردیوگرافی برای دیدن ساختار قلب است. اگر حملات هر چند روز یک‌بار می‌آیند، ضبط ۲ تا ۷ روزه لازم است و اگر تقریباً هر روز تکرار می‌شوند، نوار قلب ۲۴ ساعته کافی است؛ انتخاب روش بر پایه‌ی فاصله‌ی حملات انجام می‌شود.

در غش، نوار قلب و معاینه و سنجش فشار خون در حالت نشسته و خوابیده انجام می‌شود و در پرخطرهای قلبی، پایش ۲۴ تا ۴۸ ساعته در بخش بستری بحث می‌شود. آپنه‌ی خواب و پرکاری تیروئید دو زمینه‌ساز درمان‌پذیرند و در هر بیمار با تپش‌های تکراری، جست‌وجوی آن‌ها بخشی از بررسی است.

چه ضبطی، برای کدام فاصله

ضبط سیار سه بازه دارد: نوار قلب ۲۴ ساعته، چسب ضبط ۷ تا ۱۴ روزه و دستگاه همراهی که تا چند سال فعال می‌ماند و هر بازه برای فاصله‌ای از حملات ساخته شده است. ثبت‌کننده‌ی زیر پوست برای حملاتی است که ماه‌ها یک‌بار می‌آیند و در غش ناگهانی و بدون علامت هشدار، اغلب تنها راه دیدن همان لحظه است. دلیل رایج بی‌تشخیص ماندن، کوتاه بودن ضبط است: اگر حملات ماهی یک‌بار می‌آیند، ضبط ۴۸ ساعته هرگز آن‌ها را نمی‌بیند و طول دوره باید از فاصله‌ی حملات بیشتر باشد.

ساعت هوشمند می‌تواند فیبریلاسیون دهلیزی را در بیمار پرخطر نشان دهد، ولی تندروی‌های بطنی را نمی‌گیرد و پیام آن جای نوار قلب بالینی را نمی‌گیرد. دفترچه‌ی علائم را حداقل ۴ هفته ادامه دهید و ساعت آغاز و پایان و کاری که در آن لحظه می‌کردید را بنویسید؛ ارزش این دفترچه به اندازه‌ی یک دستگاه گران است.

اعداد کلیدی آریتمی قلب

ضربان طبیعی در حالت استراحت حدود ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه است و در بزرگ‌سال، بالاتر از ۱۰۰ در استراحت تند و پایین‌تر از ۶۰ کند حساب می‌شود؛ ورزشکاران و کسانی که داروی کاهنده‌ی ضربان مصرف می‌کنند ممکن است ضربان استراحت نزدیک ۵۰ بار در دقیقه داشته باشند. محدوده‌ی ۶۰ تا ۱۰۰، عدد بزرگ‌سال است و در نوزاد و کودک نرخ طبیعی بالاتر می‌رود؛ آستانه‌های کندی و تندی را پزشک همان سن تفسیر می‌کند.

حد نرخی که تهدید حساب می‌شود، کسر بیرون‌راندنی که شایستگی دستگاه را تعیین می‌کند و فاصله‌ی بازدیدها، همه با متخصص قلب است و این راهنما عددی برای خودسنجی نمی‌نویسد.

درمان: پیش هر چیز، درمان علت

درمان، درمان علت است: اگر تیروئید یا کم‌خونی یا محرک، پشت حمله باشد، با رفع همان، ریتم آرام می‌شود و داروی قلب لازم نمی‌ماند. وقتی خود ریتم بیماری است، گزینه‌ها سه دسته‌اند: دارو برای کنترل نرخ یا ریتم، برق‌درمانی برنامه‌ریزی‌شده برای بازگرداندن ریتم و درمان ریشه‌ای مسیر حلقه‌ای.

نام و مقدار دارو و برنامه‌ی شروع و قطع آن، تصمیم متخصص قلب است؛ برخی از این داروها پایش منظم می‌خواهند و مصرف خودسرانه‌شان خطرناک‌تر از خود آریتمی است. در فیبریلاسیون دهلیزی، داروهای کاهنده‌ی لخته بخش اصلی پیشگیری از سکته‌اند و اینکه کدام بیمار آن‌ها را لازم دارد، داوری پزشک بر پایه‌ی سن و بیماری‌های همراه است. در کندی علامت‌دار، ضربان‌ساز درمان قطعی است و در ریتم‌های خطرناک، دستگاه‌های شوک‌دهنده کاشته می‌شوند و هر دو تصمیم با متخصص قلب گرفته می‌شود. درمان ریشه‌ای برخی تندروی‌ها با سوزاندن نقطه‌ی مسیر و تنها در مراکز تخصصی انجام می‌شود و کاندید بودن بیمار، با همان مرکز بحث می‌شود.

احتیاط‌های ایمنی

تا روشن شدن علت غش یا تندی همراه سرگیجه، رانندگی و کار با ماشین‌آلات و شنای تنها را کنار بگذارید؛ این احتیاط موقت است و مهلتش را پزشک تعیین می‌کند. داروی ریتم را چون حالم خوب است قطع نکنید؛ برخی از آن‌ها محافظ جان‌اند و قطع ناگهانی می‌تواند حمله را برگرداند یا بدترش کند.

هر داروی جدید، از قطره‌ی بینی تا فرآورده‌ی گیاهی، را پیش از مصرف با پزشک خود هماهنگ کنید، چون برخی ضربان را و برخی اثر داروی ریتم را عوض می‌کنند. بالا و پایین رفتن کالیوم و منیزیم، هر دو ریتم را بی‌ثابت می‌کنند؛ مکمل معدنی را خودسرانه مصرف نکنید و مقدارش را با آزمایش تعیین کنید.

نشانه‌هایی که همان ساعت می‌خواهند

• غش در میانه‌ی ورزش یا هنگام دراز کشیدن یا بدون هیچ علامت هشدار، ارزیابی در همان ۲۴ ساعت لازم دارد و تا آن زمان رانندگی و کار با ماشین را کنار بگذارید.
• درد فشاری سینه یا تعریق یا افت هوشیاری در میانه‌ی ضربان تند یا نامنظم: با ۱۱۵ تماس بگیرید و در همان دقیقه به اورژانس بروید.
• تندی ضربان در استراحت که بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه نمی‌شکند، حتی اگر حال بیمار خوب باشد، همان ساعت دیدن می‌خواهد تا ثبت در میانه‌ی حمله انجام شود.
• تپش یا غش هنگام ورزش در جوان، یا مرگ ناگهانی خویشاوند درجه یک پیش از ۴۰ سال، ویزیت متخصص قلب در روزهای نخست می‌خواهد و نه شنیدن جمله‌ی بی‌خطر است.
• بیماری که دستگاه کاشته‌شده‌اش چند بار شوک داده است، همان روز با مرکز کاشتن تماس می‌گیرد و شوک‌های مکرر را با آرامش کنار نمی‌گذارد.
• ضعف یک‌طرف یا گفتار ناواضح یا کم‌شدن دید، همراه ضربان نامنظم: با ۱۱۵ و در همان دقیقه، چون سکته‌ی مغزی در همین ترکیب مطرح است.

باورهای غلط

1. می‌گویند هر ضربان نامنظم یعنی قلبم می‌ایستد؛ غلط، در قلب سالم بیشتر ضربان‌های زودرس بی‌ضررند و آنچه خطر را می‌سازد بیماری زیرین است.
2. می‌گویند نوار قلب نرمال یعنی همه‌چیز سالم است؛ غلط، ریتم باید در لحظه‌ی علامت ثبت شود و تفسیر پس از آرام شدن پرونده را نمی‌بندد.
3. می‌گویند چون حالم خوب است می‌توانم قرص ریتم را رد کنم؛ غلط، برخی از آن‌ها محافظ جان‌اند و هر تغییری، حتی یک نوبت، با پزشک است.
4. می‌گویند تپش قلب را با حبس نفس و زور زدن و فشار بر گردن خودم می‌شکنم؛ غلط، این کارها تکنیک تخصصی‌اند، برای برخی ریتم‌ها بی‌فایده‌اند و فشار بر گردن می‌تواند آسیب بزند.
5. می‌گویند دستگاه ساعت هوشمند همه‌ی ریتم‌ها را می‌گیرد؛ غلط، آن تنها بخشی از آن‌ها را نشان می‌دهد و پیامش جای معاینه و نوار قلب بالینی را نمی‌گیرد.
6. می‌گویند آریتمی فقط اعصاب است و بی‌ضرر؛ غلط، بخشی از آن درمان‌پذیر و بخشی خطرناک است و تنها ثبت ریتم، داوری را ممکن می‌کند.

در ایران

مانع اصلی در ایران، دیدن نوار قلب در میانه‌ی حمله است؛ بیشتر بیماران با نوار قلبی که پس از تمام شدن علامت گرفته شده بی‌پاسخ می‌مانند و تشخیص به تعویق می‌افتد. ثبت سیار چندروزه و چسب‌های ضبط، خدماتی محدود به شهرهای بزرگ با نوبت و پرداخت شخصی‌اند و دفترچه‌ی علائم، راه واقع‌بینانه‌ی بیشتر بیماران است.

ساعت هوشمند را بیمار خودش می‌خرد و در کشف فیبریلاسیون دهلیزی کمک می‌کند، ولی تندروی‌های بطنی را نمی‌گیرد و تفسیرش باید به پزشک برسد. درمان ریشه‌ای با سوزاندن نقطه‌ی مسیر و کاشت دستگاه‌های پیشگیری‌کننده در شمار کمی از مراکز انجام می‌شود و سخت‌افزار آن گران است و همین، مسیر ارجاع را طولانی می‌کند. این خیریه واقع‌بینانه کرایه‌ی دستگاه ثبت و پنل جست‌وجوی علل درمان‌پذیر، از تیروئید تا آهن، و در موارد خاص سهم بیمار از دستگاه کاشته‌شده را تأمین می‌کند. در شهرستان‌های کوچک، نخستین نوار قلب در درمانگاه محل گرفته می‌شود و فرستادن همان نوار قلب برای تفسیر متخصص، راه کوتاه‌تر از رفت‌وآمد چندباره است.

پیگیری و پیامد

فاصله‌ی بازدیدها و برنامه‌ی پایش دارو و دستگاه را متخصص قلب تعیین می‌کند و با هر تغییر علامت، همان برنامه بازبینی می‌شود. بیماری که داروی کاهنده‌ی لخته مصرف می‌کند باید در هر ویزیت فهرست داروها و خونریزی‌های تازه را گزارش کند، چون مدیریت این دو با هم تصمیم پزشک است. ثبت حافظه‌ی دستگاه کاشته‌شده در بازدیدها خوانده می‌شود و شوک‌های بی‌علامت یا نزدیک شدن به پایان باتری، از همان راه کشف می‌شوند.

پیامد را بیماری زیرین تعیین می‌کند: یک ریتم در عضله‌ی سالم و همان ریتم روی جای زخم، دو سرنوشت متفاوت دارند. در فیبریلاسیون دهلیزی، هدف اصلی پیشگیری از سکته است و نه فقط کم‌کردن احساس تپش. بسیاری از تندروی‌های دهلیزی با درمان ریشه‌ای کنترل می‌شوند و در کندی علامت‌دار، ضربان‌ساز علائم را برمی‌گرداند؛ آریتمی به معنی ناتوانی همیشگی نیست.

پرسش‌های پرتکرار

نوار قلبم نرمال بود، پس قلبم سالم است؟

نرمال بودن آن، پرونده را نمی‌بندد. اگر وقت گرفتن نوار، تمام شدن حمله بود، آن برگه هیچ چیزی را ثابت نمی‌کند و کاری که لازم است، شکار ریتم در لحظه‌ی علامت یا با ضبط چندروزه است.

تپش دارم ولی ساعت هوشمند چیزی نشان نمی‌دهد

چنین ساعتی بیشتر فیبریلاسیون دهلیزی را می‌گیرد و تندروی‌های بطنی را کنار می‌گذارد؛ آن برگه‌ی کوچک، جای دیدن پزشک و نوار بالینی را پر نمی‌کند و تفسیرش را به پزشک برسانید.

ضربانم تند شد، چقدر صبر کنم؟

اگر تندی در استراحت از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه بیشتر شد، همان ساعت دیدن لازم دارد؛ دلیلش این است که ثبت فقط وقتی معنا دارد که حمله هنوز برقرار است.

سرگیجه‌ام از گوش است یا از ریتم؟

اگر با چرخش سر و در رختخواب چرخان می‌بینید، احتمال وضعیتی گوش بیشتر است، اما اگر سبکی سر در میانه‌ی تپش می‌آید، افت موقت برون‌ده مطرح می‌شود و مسیر بررسی فرق می‌کند.

در روزهایی که اذیت نمی‌شوم، یک نوبت دارو را نخورم؟

نه؛ شماری از این داروها محافظ جان‌اند و حتی یک نوبت جاانداختن را با پزشک هماهنگ کنید، چون قطع خودسرانه می‌تواند حمله را برگرداند یا بدتر کند.

این نوشتار جای معاینه‌ی پزشک و ثبت ریتم را نمی‌گیرد؛ تا روشن نشدن علت غش یا تندی، رانندگی و کار با ماشین را کنار بگذارید و در تندی بی‌وقفه‌ی بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه یا درد سینه و تعریق همراه آن، همان ساعت با ۱۱۵ تماس بگیرید.

منابع

• انجمن قلب اروپا، راهنمای تشخیص و درمان فیبریلاسیون دهلیزی
• انجمن قلب آمریکا و کالج قلب آمریکا، راهنمای مدیریت آریتمی بطنی
• انجمن الکتروفیزیولوژی و آریتمی ایران، توصیه‌های ثبت سیار و درمان ریشه‌ای
• سازمان جهانی بهداشت، طبقه‌بندی اختلالات ریتم قلب
• وزارت بهداشت ایران، پروتکل کاشت دستگاه و درمان ریشه‌ای با سوزاندن نقطه‌ی مسیر