استرپتوکوک گروه بی (GBS) باکتری‌ای است که در روده و واژن حدود ۱ نفر از هر ۴ بزرگ‌سال سالم زندگی می‌کند و در همان‌جا، بی‌آنکه بیماری بسازد، ماندگار می‌ماند. دلیل اهمیت این باکتری، بیماری‌زا بودنش برای خود بزرگ‌سال نیست؛ آن چیزی که اهمیت دارد، نخستین علت پیشگیری‌شدنی عفونت جدی باکتریایی در نوزاد است. انتقال بیشتر در زایمان و هنگام عبور نوزاد از کانال تناسلی رخ می‌دهد و همین واقعیت، زمان مداخله پیشگیری را تعیین می‌کند: نه پیش از آن و نه پس از آن.
کلونیزاسیون، نه بیماری و نه نشانه بی‌نظافتی
کلونیزاسیون یعنی حضور باکتری بدون عفونت: نه بیماری است، نه عفونت مقاربتی و نه نشانه بی‌نظافتی یا بی‌توجهی بهداشتی، و سرزنش کردن فقط مانع پیگیری می‌شود. حضور باکتری می‌تواند در یک بارداری باشد و در بارداری بعد نباشد و برعکس؛ به همین دلیل نتیجه بارداری پیشین، جای نمونه‌برداری همان بارداری را نمی‌گیرد. شستن زیاد و بهداشت سخت‌گیرانه، کلونیزاسیون را از بین نمی‌برد و نبودش را هم نمی‌سازد؛ باکتری بخشی از فلور طبیعی گروهی از زنان است و حدود ۱ نفر از هر ۴ بزرگ‌سال سالم، بی‌آنکه بداند، حامل آن است.
از کانال تناسلی تا خون نوزاد
نوزاد مایع آلوده را می‌بلعد یا به درون راه‌های هوایی می‌کشد و باکتری از سطوح مخاطی می‌گذرد و به خون می‌رسد؛ پاسخ ایمنی نارس نوزاد، راه را باز می‌گذارد. بخش بزرگ محافظت نوزاد از آنتی‌بادی مادر از نوع IgG می‌آید که از جفت عبور می‌کند؛ اگر این انتقال کم باشد، نوزاد در همان ساعات نخست بی‌دفاع می‌ماند. به همین دلیل، پرسش درست در بارداری این نیست که مادر بیمار است یا نه، بلکه این است که نوزاد در ساعت تولد چقدر آماده دفاع است.
بیماری زودرس؛ هفته نخست و بیشتر ۲۴ ساعت اول
بیماری زودرس، در هفته نخست و بیشتر در ۲۴ ساعت نخست می‌آید و شکل آن، سپسیس و ناراحتی تنفسی است، با یا بدون درگیری پرده‌های مغز. بیش از نیمی از موارد زودرس، در ۲۴ ساعت نخست زندگی علامت می‌دهند و بیشترشان در هفته نخست. نوزاد بیمار، معمولاً در ۶ تا ۱۲ ساعت نخست بدتر می‌شود و به همین دلیل پایش ساعات پس از تولد معنا دارد، نه ترخیص بی‌پایش.
بیماری دیرهنگام؛ پایان هفته نخست تا حدود ۳ ماهگی
بیماری دیرهنگام از پایان هفته نخست تا حدود ۳ ماهگی می‌آید و در آن، درگیری پرده‌های مغز و عفونت‌های کانونی بیشتر است، و همین بازه، مراقبت علامت‌ها را پس از ترخیص هم ادامه‌دار می‌کند. بخش کوچکی از عفونت‌ها پس از تولد و با تماس با نگهدارنده‌ای که خودش حامل باکتری است رخ می‌دهد؛ به همین دلیل پیشگیری هنگام زایمان، همه موارد را نمی‌گیرد.
پیشگیری چگونه کار می‌کند
پیشگیری با آنتی‌بیوتیک وریدی در خود زایمان، بار باکتری را در کانال و در مایع دور جنین کم می‌کند و دارو را از جفت به نوزاد می‌رساند تا پیش از تولد، سطح کافی آنتی‌بیوتیک در بدن نوزاد باشد؛ زمان‌بندی، بخشی از اثر درمان است. اگر آنتی‌بیوتیک تنها چند ساعت پیش از تولد آغاز شود، محافظت کمتر است و این نکته باید دانسته شود تا نتیجه نادرست تفسیر نشود. در عمل، پیشگیری دو گام بیشتر ندارد: دانستن وضعیت مادر با نمونه‌برداری در پنجره ۳۵ تا ۳۷ هفته و آنتی‌بیوتیک وریدی به‌موقع در خود زایمان.
آنچه خانواده در نوزاد باید ببیند
در نوزاد، نخستین نشانه‌ها مبهم‌اند: خوب نخوردن، بی‌حالی و سخت بیدار شدن، نوسان دما و رنگ‌پریدگی یا لک‌لک شدن پوست. تب ممکن است نباشد؛ در نوزاد، افت دما همراه بی‌حالی و دست و پای سرد، به همان اندازه نشانه خطر است. بی‌قراری با جیغ بلند و تیز و چشمان خیره یا یک پرش ناگهانی بدن، از نشانه‌های درگیری مغز و پرده‌های آن است.
ناله هنگام بازدم، نفس‌نفس زدن، فرورفتگی میان دنده‌ها و قطع‌های کوتاه تنفس، نشانه درگیری جدی است و همان ساعت معاینه می‌خواهد؛ این الگو را به التهاب راه‌های هوایی ریز نوزاد نسبت دادن، در هفته‌های نخست خطای رایج و پرهزینه‌ای است. نوزاد آلوده ممکن است در نخستین ساعت، تقریباً نرمال به نظر برسد و این ویژگی سپسیس نوزادی است: بدتر شدن در چند ساعت، نه در چند روز. در بیمار دیرهنگام، تب و بی‌خوردی و بیدار نشدن و گاهی تورم و درد یک مفصل یا بی‌قراری هنگام در آغوش گرفتن، می‌آید.
نوزاد زودرس و کم‌وزن، آستانه پایین‌تر
نوزاد زودرس و کم‌وزن، در معرض بیشتر است و آستانه دیدن پزشک در او پایین‌تر از نوزاد تمام‌وقت و با وزن مناسب است.
غربالگری؛ پنجره‌ای که نتیجه را تازه نگه می‌دارد
غربالگری با نمونه‌برداری از واژن و انتهای راست‌روده در پنجره‌ای میان هفته ۳۵ تا ۳۷ بارداری انجام می‌شود و نمونه‌برداری زودتر از آن، برای زمان زایمان بی‌اعتبار است. پنجره نمونه‌برداری در راهنماهای مختلف، هفته ۳۵ یا ۳۶ تا ۳۷ بارداری است و هدف آن، تازه ماندن نتیجه تا زمان زایمان است. منفی بودن نمونه‌برداری نزدیک به زایمان دلگرم‌کننده است، ولی تضمین نیست؛ کلونیزاسیون می‌تواند در فاصله باقی‌مانده برگردد و نبود باکتری در یک نمونه، به معنا نبودش در ساعت زایمان نیست.
ثبت نتیجه، کاری که پیشگیری را ممکن می‌سازد
روش استاندارد، کشت است و در برخی مراکز آزمون سریع مولکولی هم انجام می‌شود؛ نتیجه باید در پرونده زایمان ثبت شود تا تیم زایمان، به‌موقع اقدام کند. نتیجه مثبت، برچسبی است که روی پرونده و روی بازوبند مادر در بخش زایمان ثبت می‌شود تا پرستار و ماما و پزشک کشیک، یک‌صدا عمل کنند.
کجا پیشگیری مستقل از نتیجه نمونه‌برداری داده می‌شود
زایمان زودرس، پارگی بیش از ۱۸ ساعت پرده‌ها و تب در زایمان، سه عاملی‌اند که خطر انتقال را زیاد می‌کنند و پیشگیری را مستقل از نتیجه نمونه‌برداری لازم می‌سازند؛ اگر پارگی پرده‌ها بیش از ۱۸ ساعت طول بکشد، خطر انتقال بالا می‌رود و در همان وضع پیشگیری لازم است. وجود همین باکتری در کشت ادرار بارداری، نشانه بار زیاد باکتری در مادر است و همان جای پیشگیری در زایمان را باز می‌کند. زنی که در بارداری پیشین نوزاد بیمار داشته، در بارداری بعدی بی‌آنکه منتظر نتیجه آزمایش باشد، در گروه پیشگیری قرار می‌گیرد؛ همان حکم درباره زنی که در این بارداری نمونه‌برداری نشده و تب در زایمان یا پارگی طولانی پرده‌ها یا زایمان زودرس دارد، اجرا می‌شود.
تب در زایمان، پیش از هر چیز باید علت‌های دیگر را کنار بگذارد و در همان زمان، تصمیم پیشگیری درباره نوزاد گرفته شود؛ تب در زایمان، بی‌علت نمی‌ماند و دیدن آن در نوشتار تب و لرز به همان اصل برمی‌گردد: پیش از تسکین، علت.
سزارین؛ استثنا و شرطش
سزارین پیش از شروع زایمان و با پرده‌های سالم، معمولاً انتقالی رخ نمی‌دهد و پیشگیری لازم نیست؛ اما سزارین پس از شروع زایمان یا پس از پارگی پرده‌ها، این استثنا را ندارد.
عفونت در خود مادر، همان باکتری در جای دیگر
التهاب جفت و پرده‌ها و عفونت پس از زایمان و عفونت زخم، در خود مادر هم می‌تواند جدی باشد؛ این باکتری، فقط خطر نوزاد نیست. عفونت ادراری در بارداری، یکی از راه‌های بروز همین باکتری در مادر است و کشت روتین بارداری، آن را آشکار می‌کند. دیابت بارداری کنترل‌نشده و بیماری‌های زمینه‌ای مادر، خطر عفونت پس از زایمان را در خود مادر زیاد می‌کنند، و بررسی و کنترل دیابت بارداری بخشی از همان ایمنی است.
روزهای پس از زایمان
تب با رحم دردناک و سفت در روزهای پس از زایمان، ارزیابی همان روز می‌خواهد، چون عفونت رحم و پرده‌ها می‌تواند به خون برسد. ترشح بدبو و خونریزی رو به زیاد پس از زایمان، با تب یا بدون تب، همان روز ویزیت می‌خواهد؛ خوردن آنتی‌بیوتیک باقی‌مانده از دوره پیش، تفسیر را خراب می‌کند. قرمزی و تورم و درد خط بخیه یا محل برش سزارین با تب، ارزیابی زخم و شروع درمان تخصصی لازم دارد و نه پماد خانگی.
تب و درد پهلو در بارداری
تب و لرز و درد پهلو در بارداری، نشانه درگیری کلیه است و همان ساعت ارزیابی می‌خواهد؛ کشت ادرار، پیش از هر دوز، نمونه گرفته می‌شود. ادرار دردناک و تب در بارداری، کشت لازم دارد و درمانش با پزشک بارداری است، نه با دمنوش و آب زیاد.
درمان؛ تصمیم تیم، نه تصمیم خانه
پیشگیری، آنتی‌بیوتیک وریدی در خود زایمان است که تیم زایمان نوع و زمان و ادامه آن را تعیین می‌کند؛ این کاری نیست که مادر در خانه با قرص انجام دهد. درمان خوراکی در بارداری برای پاک کردن کلونیزاسیون، جای پیشگیری زایمانی را نمی‌گیرد، چون باکتری برمی‌گردد و بار باکتری در زمان زایمان دوباره بالا می‌رود. نوزاد بیمار، بستری در بخش نوزادان و آنتی‌بیوتیک وریدی می‌خواهد؛ انتخاب دارو بر پایه پروتکل بخش و نتیجه کشت است و تغییر آن، کار پزشک نوزادان است.
در مادر تب‌دار در زایمان و در مشکوک بودن به عفونت جفت و پرده‌ها، آنتی‌بیوتیک با تصمیم تیم مادر و جنین داده می‌شود و این درمان، پیشگیری نوزاد نیست. درمان نوزاد معمولاً دست‌کم ۱۰ تا ۱۴ روز ادامه می‌یابد و در درگیری پرده‌های مغز، طولانی‌تر است؛ قطع زودهنگام، بازگشت می‌آورد. اگر مادر حساسیت به پنی‌سیلین دارد، تیم زایمان جایگزین را بر پایه نوع حساسیت انتخاب می‌کند؛ ثبت دقیق و بی‌تعمیم حساسیت دارویی، بخشی از همان پیشگیری است.
در بزرگ‌سال با بیماری زمینه‌ای مانند دیابت، این باکتری به‌ندرت عفونت خون و مفصل و بافت نرم می‌سازد و در آن وضع، درمان بستری لازم دارد.
پایش پس از تولد و شیردهی
نوزاد مادر مثبت، پس از تولد بر پایه ریسک پایش می‌شود و ترخیص بی‌پایش جایگاه ندارد؛ مدت و شکل پایش، تصمیم تیم نوزادان است نه ساعت ترخیص. در نوزاد مشکوک، کشت خون و در صورت نیاز نمونه مایع مغزی‌نخاعی، پیش از نخستین دوز آنتی‌بیوتیک گرفته می‌شود و زمان آن را تیم نوزادان تعیین می‌کند. کلونیزاسیون، شیردهی را ممنوع نمی‌کند و شیر مادر برای این نوزادان سودمند است؛ تنها در عفونت تهاجمی مادر، تیم درمان درباره شیردهی تصمیم می‌گیرد.
لایه دوم ایمنی، در خانه ساخته می‌شود
پیشگیری مؤثر هنگام زایمان، بیماری زودرس را بسیار کم کرده است، ولی رقم آن در کشورهای مختلف فرق می‌کند و در هیچ‌جا به صفر نمی‌رسد. پیشگیری هنگام زایمان، پس از تولد حفاظت پیوسته‌ای برای نوزاد نمی‌سازد و همه بیماری‌های دیرهنگام را هم نمی‌گیرد؛ به همین دلیل شناخت علامت در هفته‌های پس از ترخیص، لایه دوم ایمنی است. برای بیماری دیرهنگام، هیچ واکسن تأییدشده‌ای وجود ندارد. در خانه‌ای که نوزاد تازه‌متولد دارد، شستن دست پیش از تماس، ساده‌ترین راه کم کردن عفونت‌های پس از تولد است و ربطی به نتیجه کشت مادر ندارد.
نشانه‌هایی که همان ساعت معاینه می‌خواهند
- نوزادی که خوب نمی‌خورد، زود از شیر خسته می‌شود و بیدار کردنش سخت است، در همان ساعت معاینه لازم دارد؛ صبر تا صبح یا تا وعده واکسن، در نوزاد خطرناک‌ترین راهنماست.
- ناله بازدمی و فرورفتگی دیواره سینه یا هر قطع تنفسی در نوزاد، همان ساعت اورژانس می‌خواهد و نباید آن را با رفلاکس توضیح داد.
- نوزاد سرد و رنگ‌پریده با پوست لک‌لک، حتی بدون تب بالا، در همان ساعت دیده می‌شود؛ سپسیس نوزادی همیشه با تب آغاز نمی‌شود.
- تشنج یا جیغ تیز یا خواب‌آلودگی غیرعادی در نوزاد سه‌ماهه، همان ساعت بستری می‌خواهد، حتی اگر یک‌بار رخ داده و تمام شده باشد.
- نوزادی که در دو هفته نخست بی‌اشتها و خواب‌آلود و زرد شده و وزنش برنگشته، همان روز باید دیده شود و نه در وعده یک‌ماهه.
- هر بدتر شدن ناگهانی در نوزادی که دیروز خوب به نظر می‌رسید، با ۱۱۵ در همان ساعت؛ در نوزاد، ساعت تعیین‌کننده است نه درجه علامت.
چه‌طور با ۱۱۵ تماس بگیریم و تا رسیدن امداد چه کنیم
نوزاد یک‌هفته‌ای که سرد و بی‌حال است و نفسش با ناله و قطع‌های کوتاه می‌آید: با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس نوزادان می‌رود و تا رسیدن امداد، با پتو گرم نگهش دارید و چیزی به او نخورانید. نوزاد سه‌هفته‌ای با تب و یک پرش ناگهانی بدن و پوست لک‌لک، با ۱۱۵ در همان ساعت منتقل می‌شود؛ معاینه نخست می‌تواند نرمال باشد و همین، فریبنده‌ترین بخش سپسیس نوزادی است.
مادر زایمان‌کرده با تب و لرز و درد شدید زیر شکم و ترشح بدبو، با ۱۱۵ در همان ساعت به اورژانس می‌رود، چون عفونت پس از زایمان سریع به خون می‌رسد. نوزاد با نفس‌نفس و لب کبود، در وضعیت نیمه‌نشسته در آغوش و با تماس هم‌زمان به ۱۱۵ به اورژانس می‌رسد؛ در نوزاد، کبودی نشانه دیر رسیدن است.
باورهای غلط که پیگیری را می‌بندند
- «استرپتوکوک گروه بی یک عفونت مقاربتی است.» این باکتری از فلور طبیعی روده و واژن است و راه انتقال اصلی‌اش تماس در زایمان است، نه رابطه جنسی.
- «مثبت شدن کشت یعنی مادر بهداشت را رعایت نکرده است.» کلونیزاسیون به نظافت ربطی ندارد و سرزنش، فقط مانع آزمایش و پیشگیری در بارداری بعد می‌شود.
- «باید در بارداری قرص خورد تا باکتری پاک شود.» درمان خوراکی پیش از زایمان، وضعیت را در ساعت زایمان عوض نمی‌کند و درمان درست در خود زایمان انجام می‌شود.
- «نوزاد در ۶ ساعت اول خوب بود، پس دیگر خطر ندارد.» بیماری زودرس می‌تواند دیرتر بیاید و دیرهنگام تا ۳ ماهگی ممکن است و لایه دوم ایمنی، شناخت علامت است.
- «پیشگیری انجام شد، پس نیازی به دیدن نوزاد نیست.» پیشگیری بیماری دیرهنگام را نمی‌گیرد و جای پایش و مراقبت خانواده را تنگ نمی‌کند.
- «سزارین، نوزاد را از این خطر مصون می‌کند.» تنها سزارین پیش از شروع زایمان با پرده‌های سالم احتمال را بسیار کم می‌کند و در غیر این صورت، همان قانون پیشگیری پابرجاست.
- «واکسنی برای این باکتری هست که در بارداری بزنند.» واکسن تأییدشده‌ای وجود ندارد و پیشگیری، همان نمونه‌برداری و آنتی‌بیوتیک به‌موقع است.
در ایران؛ چه بخواهیم و چه آماده کنیم
در ایران، غربالگری همگانی استرپتوکوک گروه بی در همه مراکز مراقبت بارداری انجام نمی‌شود؛ اگر باردار هستید و آزمون پیشنهاد نشد، درباره آن با پزشک یا ماما گفت‌وگو کنید و نتیجه را در پرونده ثبت کنید. بیشتر مراقبت‌های روتین بارداری در خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت انجام می‌شود و همین، دلیل آن است که نتیجه کشت باید در کارت مراقبت بارداری نوشته شود تا در ساعت زایمان دم دست باشد. در زایشگاه‌ها، برچسب پرخطر در پرونده و بازوبند روی دست مادر، راه عملی اطمینان از پیشگیری به‌موقع است؛ نتیجه آزمون را هنگام رفتن به زایشگاه همراه داشته باشید.
در زایمان خانگی یا زایمان بدون مراقبت ماما، نه آنتی‌بیوتیک وریدی در ساعت لازم امکان‌پذیر است و نه پایش ساعات نخست نوزاد؛ در این وضع، آستانه بردن نوزاد به اورژانس باید پایین باشد. نرخ سزارین در ایران بالاست، ولی سزارین به‌تنهایی پیشگیری نیست؛ تصمیم زایمان با تیم مادر و جنین گرفته می‌شود و جای نمونه‌برداری و پایش را نمی‌گیرد. بخش نوزادان در شهرهای کوچک در دسترس نیست و ارجاع به مرکز استان با زمان همراه است؛ در نوزاد علامت‌دار، با ۱۱۵ تماس بگیرید و منتظر نوبت کلینیک نمانید. هزینه کشت و پایش ساعات نخست نوزاد، در زایشگاه دولتی پایین و در بخش خصوصی بالاست؛ اگر خانواده توان این پرداخت را ندارد، حمایت خیریه‌ای می‌تواند آن را تأمین کند تا پایش، انجام‌نشده نماند.
جمع‌بندی عددی استرپتوکوک گروه بی
| شاخص | عدد یا بازه | معنا در عمل |
|---|---|---|
| حمل باکتری در بزرگ‌سال سالم | ۱ از هر ۴ نفر | بی‌علامت است و بیماری محسوب نمی‌شود |
| پنجره نمونه‌برداری واژن و راست‌روده | هفته ۳۵ تا ۳۷ | زودتر از آن، برای ساعت زایمان بی‌اعتبار است |
| هدف پنجره در راهنماها | هفته ۳۵ یا ۳۶ تا ۳۷ | تازه ماندن نتیجه تا زایمان |
| اوج بیماری زودرس | ۲۴ ساعت نخست | بیش از نیمی از موارد اینجا علامت می‌دهند |
| بازه بیماری دیرهنگام | تا حدود ۳ ماهگی | مراقبت خانگی پس از ترخیص ادامه دارد |
| پارگی پرده‌ها | بیش از ۱۸ ساعت | پیشگیری، مستقل از نتیجه کشت |
| پایش ساعات نخست نوزاد | ۶ تا ۱۲ ساعت | بدتر شدن در ساعت، نه در روز |
| طول درمان نوزاد بیمار | دست‌کم ۱۰ تا ۱۴ روز | با درگیری پرده‌های مغز، طولانی‌تر |
| واکسن برای بیماری دیرهنگام | هیچ واکسن تأییدشده | لایه دوم، شناخت علامت توسط خانواده |
| شروع درمان پیش از تولد | چند ساعت | محافظت کمتر است و نتیجه نباید بد تفسیر شود |
پرسش‌های پرتکرار
کشت من مثبت شده؛ آیا من بیمارم؟
خیر. شما حامل باکتری هستید، نه بیمار، و این وضعیت مسری یا کثیف نیست. آنچه عوض می‌شود، برنامه ساعت زایمان است، نه جایگاه شما به‌عنوان مادر.
نمونه‌برداری منفی بود؛ چقدر می‌توان تکیه کرد؟
تا حد زیادی دلگرم‌کننده، اما نه سند بی‌خطایی. چون فلور واژن در هفته‌های آخر جابه‌جا می‌شود، تیم زایمان همچنان به پارگی پرده‌ها و دمای مادر در زایمان نگاه می‌کند.
سزارین برنامه‌ریزی‌شده دارم؛ پیشگیری لغو می‌شود؟
اگر زایمان آغاز نشده و پرده‌ها سالم‌اند، معمولاً بله. اگر درد یا پارگی پرده‌ها پیش از برش رخ داده باشد، همان قانون زایمان طبیعی جاری می‌ماند.
نوزاد در ۱۲ ساعت اول خوب بود؛ تا چه مدت مراقب باشیم؟
تا پایان هفته نخست برای زودرس و تا حدود ۳ ماهگی برای دیرهنگام. هر تغییر خوردن، بیدار شدن، رنگ پوست یا تنفس، دلیل دیدن فوری است، نه صبر تا وعده بعدی.
چرا در بارداری دارو نمی‌دهند و تا زایمان صبر می‌کنند؟
چون پاک کردن موقت، فایده‌ای ندارد: باکتری تا ساعت زایمان برمی‌گردد و دارو باید در همان پنجره‌ی کوتاه پیش از تولد، سطح کافی در بدن نوزاد بسازد.
شیر دادن در دوره پایش ممنوع است؟
نه. تغذیه با شیر را تنها یک وضعیت متوقف می‌کند: بیماری تهاجمی در مادر، که دارو و جداسازی موقتش را تیم درمان تعیین می‌کند. در غیر آن، شیر مادر برای نوزاد در معرض، ارزش دفاعی دارد و قطع آن را به نتیجه کشت مادر ربط ندهید.
این نوشتار برای شناخت زمان‌بندی نمونه‌برداری، پیشگیری زایمانی و نشانه‌های نوزاد است و جای معاینه پرستار و پزشک کشیک، دیدن ساعت‌های نخست نوزاد و تصمیم تیم مادر و جنین را نمی‌گیرد؛ هیچ قرص یا آنتی‌بیوتیکی را در بارداری یا پس از زایمان بدون ویزیت مصرف و قطع نکنید.
منابع
- راهنمای مشترک انجمن زنان و زایمان آمریکا و انجمن میکروبیولوژی بالینی درباره‌ی غربالگری استرپتوکوک گروه بی
- انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا، دستور پیشگیری پیرامون زایمان
- کالج سلطنتی مامایی بریتانیا، مراقبت نوزاد در ساعات نخست زندگی
- وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ایران، پروتکل مراقبت‌های بارداری و زایشگاه
- انجمن نوزادان ایران و انجمن عفونت کودکان ایران