التهاب لثه (ژنژیویت)

التهاب لثه، واکنش بافت لثه به لایه‌ی باکتریایی چسبیده به دندان است، بدون از‌دست‌رفتن استخوان و رباطی که دندان را نگه می‌دارند؛ همین تعریف، کل مسئله‌ی بالینی است. ژنژیویت برگشت‌پذیر است و پریودنتیت نه؛ جدا کردن این دو، مهم‌ترین تصمیم در این پرونده است. در ژنژیویت، لثه سرخ، متورم و خونریز می‌شود، ولی دندان جای خود و تکیه‌گاه خود را از دست نمی‌دهد. با برداشتن پلاک و جرم و با مراقبت خانگی درست، لثه به حالت سالم بازمی‌گردد و این خبر خوب، بخش اصلی پیام است. خبر دوم هم باید همان‌جا گفته شود: این بیماری، مسئله‌ی زیبایی نیست، چون همان لثه‌ی خونریزان، دروازه‌ی پریودنتیت، جیب لثه و لقی دندان است.

ژنژیویت چیست و چه چیزی آن را از پریودنتیت جدا می‌کند

بیمار معمولاً با یک علامت و یک نگرانی می‌آید: لثه‌ام خون می‌آید، نکند دندانی را از دست بدهم؟ پاسخ، به یک اندازه‌گیری بستگی دارد. تا وقتی تکیه‌گاه دست‌نخورده مانده، نام پرونده التهاب لثه است و درمان، بازگشت کامل دارد؛ وقتی استخوان و رباط کم کرده‌اند، نوشتار پریودنتیت همانجا شروع می‌شود.

خط جدای بالینی: استخوان و رباط

خط جدا، استخوان است: در ژنژیویت، تکیه‌گاه دست‌نخورده می‌ماند و پس از درمان، لثه به ارتفاع طبیعی بازمی‌گردد. پریودنتیت، با جیب عمیق، عقب‌رفتن لثه و شلی همراه است و استخوان از‌دست‌رفته بازنمی‌گردد؛ درمان آن، پیشروی را متوقف می‌کند. ژنژیویت درمان‌نشده، پله‌ی نخست همان مسیر است؛ خونریزی امروز، سال‌ها بعد با لقی دندان پاسخ می‌دهد. با مسواک، نخ دندان و جرم‌گیری، خونریزی در چند هفته می‌رود؛ پس‌زدن همه‌چیز به سن، راه درست نیست.

بی‌دردی، نشانه‌ی سبکی نیست

بی‌دردی، نشانه‌ی سبک‌بودن نیست: پریودنتیت سال‌ها بی‌درد پیش می‌رود و نخست با جابه‌جایی و لقی دندان شناخته می‌شود. بنابراین نبود درد، نه التهاب را رد می‌کند و نه بی‌نیاز از معاینه می‌کند.

بیوفیلم چگونه لثه را ملتهب می‌کند

پلاک، بیوفیلم زنده‌ای است که در لبه‌ی لثه و بین دندان‌ها جمع می‌شود و با بزاق و غذا، روز به روز پخته‌تر می‌گردد. فرآورده‌های باکتری، پاسخ التهابی لثه را روشن می‌کنند: مویرگ‌ها گشاد می‌شوند، بافت متورم می‌گردد و با کمترین تماس خونریزی می‌کند. تا پلاک و جرم فیزیکی برداشته نشوند، هیچ مایعی آن‌ها را حل نمی‌کند؛ این، منطق ساده‌ی همین بیماری است.

از پلاک مانده تا جرم زبر

پلاک مانده، با املاح بزاق سخت می‌شود و جرم می‌سازد؛ سطح زبر جرم، خود جای بهتر برای پلاک تازه است و التهاب عمیق‌تر می‌شود. این حلقه، خودگردان است و به همین دلیل برداشتن جرم، کاری نیست که مسواک بتواند بکند.

چرا دو نفر با پلاک یکسان، یکی خونریزی دارد

شدت پاسخ، فردبه‌فرد فرق می‌کند: با پلاک یکسان، خونریزی و تورم در دو نفر یکی نیست و همین، پیگیری منظم را لازم می‌کند. بزاق، پاک‌کننده‌ی طبیعی دهان است؛ خشکی آن، پلاک را چسبنده‌تر و لثه را آسیب‌پذیرتر می‌کند.

آنچه بیمار نخست متوجه می‌شود

خونریزی هنگام مسواک یا نخ دندان، نخستین و قابل‌اتکاترین علامت است و اغلب پیش از هر دردی می‌آید. لثه سرخ یا ارغوانی و متورم می‌شود و سطحی که پیش‌تر بافت پوست‌پرتقالی داشت، صاف و براق می‌گردد. بوی دهان پایدار و مزه‌ی فلزی، شکایتی است که اطرافیان زودتر از خود بیمار می‌گویند. درد و حساسیت لثه، کم است و همین بی‌دردی، علت اصلی غفلت و دیر مراجعه‌کردن است. برآمدگی میان دندان‌ها بادی و گرد می‌شود و در معاینه، لبه‌ی لثه با لمس آرام خونریز می‌گردد. لثه در بیشتر موارد عقب نمی‌رود و دندان لق نمی‌شود؛ اگر این دو هست، نام پرونده عوض شده است.

یک قاعده را همین‌جا نگه دارید: خونریزی هنگام مسواک، دلیل برای کم‌کردن مسواک نیست.

عامل‌هایی که التهاب را تشدید می‌کنند

التهاب لثه تقریباً همیشه از پلاک می‌آید، ولی چند عامل، شدتش را تعیین می‌کنند.

• تمیزنکردن کامل، به‌ویژه در سطوح بین دندانی و پشت دندان‌های پایین جلو، رایج‌ترین علت است و در بسیاری افراد، تنها علت
• سیگار، با تنگ‌کردن عروق، خونریزی را پنهان و علائم التهاب را کم‌نمایش می‌کند؛ لثه‌ی یک فرد سیگاری که خونریزی ندارد، سالم نیست
• دیابت، رابطه‌ای دوطرفه با عفونت لثه دارد: کنترل ضعیف قند، التهاب را زیاد می‌کند و عفونت لثه، کنترل قند را دشوار می‌سازد؛ همان دو‌طرفه‌ای که در نوشتار دیابت توضیح داده شده است
• بلوغ، قاعدگی و بارداری، با نوسان هورمون، پاسخ لثه به همان پلاک را پر‌واکنش می‌کنند
• کجی و روی‌هم‌افتادگی دندان، جای تمیزنشدنی می‌سازد و پروتز، برچسب و ترمیم بی‌کیفیت، پلاک را نگه می‌دارند
• تنفس دهانی و خشکی شبانه، به‌ویژه در کودک با آدنوئید بزرگ، لثه را ملتهب می‌کند

به این فهرست، چند داروی رایج را هم باید افزود که بزاق را کم و دهان را خشک می‌کنند؛ این را نه بهانه‌ی قطع دارو، بلکه موضوع گفت‌وگو با تجویزکننده بدانید.

تشخیص بالینی: رنگ، شکل برآمدگی، خونریزی و عمق

تشخیص، بالینی است: رنگ لثه، شکل برآمدگی‌های میان دندانی و خونریزی با لمس آرام، سه ستون معاینه‌اند. خونریزی در نقاط مشخص، نقشه‌ی التهاب را نشان می‌دهد و نبود خونریزی، در دهانی با بهداشت ضعیف، به معنای سلامت نیست. دندان‌پزشک، علت‌های خونریزی عمومی را هم می‌پرسد: داروی ضدانعقاد، بیماری خون و تغییر تازه‌ی دارویی. خونریزی یک نقطه با درد، با خونریزی همه‌جا و بی‌درد یکی نیست؛ تفکیک همین الگو، بخشی از تشخیص است.

عمق‌سنجی و جیب کاذب

عمق‌سنج لثه، فاصله‌ی میان لبه‌ی لثه و کف شیار را اندازه می‌گیرد؛ آنچه ژنژیویت را از پریودنتیت جدا می‌کند، کم‌شدن چسبندگی و استخوان است، نه عدد عمق به‌تنهایی. این نکته را باید صریح گفت: تورم، لبه‌ی لثه را بالا می‌برد و عدد عمق را بدون آنکه استخوان رفته باشد زیاد نشان می‌دهد، یعنی جیب کاذب می‌سازد. پس یک عدد بزرگ روی برگه، به‌خودی‌خود حکم پریودنتیت نیست و تراز بودن لبه‌ی لثه با استخوان، همان چیزی است که تصمیم را می‌سازد.

عکس دندان و مرزهای خونریزی

عکس دندان، وقتی گرفته می‌شود که شک به کم‌شدن استخوان یا جیب باشد؛ در ژنژیویت خالص، استخوان سالم است. در همین ویزیت، اگر ورم یا زخمی یک‌طرفه باشد یا ضایعه‌ای روی مخاط دهان بسته نشود، بررسی سرطان دهان مطرح می‌شود و خونریزی لثه، توضیح پیش‌فرض نخواهد بود.

بارداری و لثه

در بارداری، نوسان هورمون، پاسخ لثه به همان پلاک را پر‌واکنش می‌کند و خونریزی تازه، می‌تواند تنها از همین‌جا باشد. برآمدگی خونریزان لثه در بارداری، پیگیری و درمان می‌خواهد و بیشتر پس از زایمان آرام می‌شود. جرم‌گیری و معاینه در بارداری مجاز است؛ ویزیت را به پس از زایمان موکول نکنید و به پزشک زنان هم اطلاع دهید. درباره‌ی بی‌حسی و دارو، دندان‌پزشک با پزشک زنان تصمیم می‌گیرد؛ جزئیات دارویی در این نوشته نمی‌آید. در بارداری، التهاب لثه‌ی درمان‌نشده با زایمان پیش از ۳۷ هفته مرتبط دانسته شده است و همین، دلیل درمان به‌موقع در بارداری است.

درمان: نخست برداشتن حرفه‌ای بیوفیلم

برداشتن حرفه‌ای پلاک و جرم، با ابزار اولتراسونیک و با دست، نخستین اقدام است و در ژنژیویت معمولاً در ۱ جلسه تمام می‌شود. اگر جیب و کم‌شدن چسبندگی باشد، پرداخت ریشه و مرحله‌های تخصصی‌تر لازم می‌شود و برنامه‌اش کار متخصص پریودنتی است. اصلاح برچسب زبر و ترمیم بد، بخشی از درمان است، نه کار زیبایی؛ لبه‌ی ناصاف، پلاک را نگه می‌دارد. کنترل قند با پزشک، تغییر داروی کاهنده‌ی بزاق فقط با تصمیم تجویزکننده، و ترک سیگار، هر سه در همین پرونده می‌آیند. در بیمار پرخطر، بازدید و تمیزکردن حرفه‌ای فشرده‌تر از حالت عادی برنامه‌ریزی می‌شود و فاصله‌اش را دندان‌پزشک تعیین می‌کند.

روش خانگی تعیین‌کننده

روش خانگی تعیین‌کننده، مسواک با سر مایل به لبه‌ی لثه و حرکت آرام است؛ فشار بیشتر، فایده ندارد و گردن دندان را می‌ساید. تمیزکردن بین دندانی، روزی ۱ بار، با نخ یا با برس بین‌دندانی اندازه‌ی همان فاصله، همان جایی است که مسواک به آن نمی‌رسد. در فضای باز میان دندانی، برس بین‌دندانی، نخ را کنار می‌زند و اندازه‌ی درست آن در ۱ جلسه‌ی آموزش انتخاب می‌شود؛ اندازه‌ی اشتباه، لثه را می‌آزارد.

دهان‌شویه و خمیر گیاهی: چه می‌توانند و چه نمی‌توانند

هیچ دهان‌شویه‌ای، بیوفیلم را از بین نمی‌برد و درمان ژنژیویت نیست؛ تا پلاک فیزیکی نرود، التهاب می‌ماند. دهان‌شویه‌های ضدعفونی، افزودنی موقتی‌اند، معمولاً در ۲ تا ۴ هفته‌ی نخست درمان و با دستور دندان‌پزشک، و جای پاک‌کردن مکانیکی را نمی‌گیرند. خمیر و پودر گیاهی، لثه را درمان نکرده‌اند؛ محصولی که ادعای بازسازی استخوان می‌کند، خودش نشانه‌ی هشدار است. استفاده‌ی طولانی دهان‌شویه‌های ضدباکتری، لکه و تغییر حس چشایی می‌سازد و بی‌درمان مکانیکی، بی‌فایده می‌ماند.

اعداد و فاصله‌های زمانی درمان و پیگیری

پلاک، چند ساعت پس از مسواک دوباره شکل می‌گیرد و بیوفیلم پخته، در حدود ۲۴ تا ۷۲ ساعت ساختار تازه می‌سازد؛ به همین دلیل دو بار مسواک، پایه است. با درمان درست و پیوسته، خونریزی معمولاً در ۱ تا ۲ هفته کم می‌شود و رنگ لثه در چند هفته برمی‌گردد. در بیمار پرخطر، بازدید و جرم‌گیری هر ۳ ماه یک‌بار و در حالت عادی، سال ۱ یا ۲ بار، برنامه‌ی رایج است. مسواک ۲ بار در روز، هر بار حدود ۲ دقیقه، و تمیزکردن بین دندانی ۱ بار در روز، حداقل لازم است. در بیمار دیابتی، فاصله‌ی بازدید معمولاً به ۳ ماه کوتاه می‌شود و پاسخ، با عمق‌سنجی تکراری سنجیده می‌گردد. در فرد سیگاری، پاسخ به جرم‌گیری ضعیف‌تر است و فاصله‌ی بازدید کوتاه‌تر از ۶ ماه تنظیم می‌شود؛ تصمیم، کار دندان‌پزشک است.

پیشگیری و پیگیری پس از درمان

پیوستگی، مهم‌تر از هر دوره‌ی پرفشار است؛ روشی که هر روز انجام شود، برنده است. مسواک نرم با سر کوچک، به لبه‌ی لثه می‌رسد و آسیب نمی‌زند؛ مسواک سخت، راه حل نیست. سرک مسواک هر ۳ تا ۴ ماه عوض می‌شود و لیف‌خوردگی آن، نشانه‌ی بی‌اثرشدن است. ترک سیگار، کنترل قند و آب کافی، سه چیزی‌اند که پاسخ لثه را از بیرون دهان اصلاح می‌کنند؛ نوشیدنی شیرین را هم کم کنید.

پس از درمان نخست، معاینه‌ی تکراری با عمق‌سنجی، نتیجه را می‌سنجد و برنامه را از نو تعریف می‌کند. بازگشت خونریزی پس از ۲ یا ۳ هفته بی‌تمیزی، پلاک دوباره است و نشانه‌ی بدتر‌شدن ساختار نیست؛ با اصلاح روش، برمی‌گردد. در بیمار دیابتی و در کسی که سابقه‌ی پریودنتیت دارد، فاصله‌ی بازدید را دندان‌پزشک کوتاه می‌کند. هیچ معاینه‌ای، جای شکایت بیمار را نمی‌گیرد؛ اگر با وجود مسواک منظم، خونریزی ۱ نقطه ادامه دارد، همان نقطه را در ویزیت نشان دهید.

نشانه‌هایی که معطلی ندارند

سرخی، ورم و درد لثه با تب و ورم صورت یا گردن، یعنی عفونت در حال پخش؛ همان روز به دندان‌پزشک برسید و اگر ورم با تنگی نفس یا بلع دشوار پیش رفت، فوراً با ۱۱۵ تماس بگیرید. لبه‌ی لثه‌ی به‌شدت دردناک و زخمی با بوی بسیار بد و پوشش خاکستری، در فرد پر‌استرس یا کم‌ایمن، شکل ویرانگر التهاب است و درمان همان روز لازم دارد. بیمار شیمی‌درمانی یا کم‌خونی تازه با تب و خونریزی لثه، همان ساعت به اورژانس می‌رود و با ۱۱۵ تماس می‌گیرد؛ این خونریزی، درمان خانگی ندارد.

دو وضعیت دیگر هم روزشان مهم است. خونریزی بی‌دلیل لثه با کبودی در جای دیگر بدن، یا در کسی که داروی ضدانعقاد مصرف می‌کند، آزمایش خون می‌خواهد؛ دندان‌پزشک و پزشک، هر دو. لثه‌ی سرخ و متورم اطراف دندان عقل نیمه‌بیرون‌زده، همراه دشواری بازکردن دهان یا طعم بدمزه، همان روز ارزیابی می‌خواهد و نمی‌تواند ۱ هفته عقب بیفتد.

باورهای غلط که درمان را عقب می‌اندازند

1. «لثه‌ی خونریزان را نباید مسواک زد»؛ درست به‌عکس: همان جا، جای انباشت پلاک است و بی‌تمیزکاری، خونریزی را بیشتر می‌کند.
2. «محکم مسواک بزنم، بهتر تمیز می‌شود»؛ فشار زیاد، لثه را می‌برد و گردن دندان را می‌ساید و التهاب را کم نمی‌کند.
3. «بیماری لثه فقط مسئله‌ی زیبایی و بوی دهان است»؛ همین التهاب، راه پریودنتیت، جیب لثه و لقی دندان است.
4. «جرم‌گیری، مینا را نازک و دندان را شل می‌کند»؛ جرم‌گیری، رسوب زبر و ماندۀ بزاق را برمی‌دارد و شلی و لکه، اگر باشد، از التهاب درمان‌نشده است، نه از ابزار.
5. «دهان‌شویه و خمیر گیاهی، لثه را درمان می‌کنند»؛ بیوفیلم با هیچ مایعی حل نمی‌شود و تا مکانیکی برداشته نشود، التهاب بازمی‌ماند.
6. «خونریزی نمی‌بینم، پس سالمم»؛ نبود علامت، نبود بیماری نیست و در مصرف‌کننده‌ی دود، رگ‌ها تنگ می‌مانند و خونریزی را نشان نمی‌دهند.

درمان لثه در ایران: هزینه، دسترسی و تبلیغ

در ایران، جرم‌گیری در بخش خصوصی، هزینه‌ی آزاد دارد و در مراکز دانشگاهی و درمانگاه‌های دولتی، تعرفه‌ی پایین‌تر است؛ پرسیدن هزینه در تماس نخست، مسیر را روشن می‌کند. متخصص پریودنتی، بیرون از کلان‌شهرها کم است و ارجاع، معمولاً به مرکز استان می‌رود؛ در مراحل ژنژیویت، همان دندان‌پزشک عمومی کار را انجام می‌دهد. تبلیغ خمیر و پودر گیاهی با وعده‌ی درمان قطعی لثه، در عطاری و فضای مجازی کشور رایج و بی‌پشتوانه است؛ بیوفیلم با تبلیغ نمی‌رود. خیریه برای کسی که به‌سبب هزینه، نخستین جرم‌گیری و درمان را عقب می‌اندازد یاری می‌کند؛ درخواست با نامه‌ی دندان‌پزشک معالج مطرح می‌شود. در بسیاری بیمه‌های پایه، خدمات پیشگیرانه و جرم‌گیری دوره‌ای، پوشش یکنواخت ندارد و همین، بیمار را به خرید دهان‌شویه‌های تبلیغی می‌کشاند. در شهرهای کوچک، دسترسی به عمق‌سنجی و عکس دندان در هر مطب نیست؛ پرسیدن این دو در تماس نخست، یک سفر بی‌نتیجه را حذف می‌کند.

جمع‌بندی عددی التهاب لثه

پرسش‌های پرتکرار

لثه‌ام هنگام مسواک خون می‌آید؛ مسواک را کم کنم؟

نه، و این دقیقاً همان جایی است که بیماران عقب می‌نشینند. مویرگ‌های همان ناحیه متورم و به سطح نزدیک شده‌اند و تماس آرام، آن‌ها را می‌شکند. با کم‌کردن مسواک، لایه‌ی باکتریایی سر جای خود می‌ماند و خونریزی چند روز بعد بدتر می‌شود. روش را درست ادامه دهید و رسوب را بردارید: در بیشتر پرونده‌ها، چند هفته تا خاموش‌شدن خونریزی طول می‌کشد.

سیگار می‌کشم و لثه‌ام هیچ‌وقت خون نیامده؛ یعنی سالم است؟

خیر. دود، رگ‌های ریز لثه را تنگ نگه می‌دارد و به همین دلیل نشانه‌ای که باید ظاهر شود، ظاهر نمی‌شود؛ نبود خونریزی در دهان یک مصرف‌کننده‌ی دود، تنها بی‌نمایش‌بودن التهاب است. به همین سبب، معاینه با عمق‌سنجی در این افراد مهم‌تر است و پاسخ به تمیزکردن حرفه‌ای هم کندتر می‌آید. فاصله‌ی ویزیت‌ها را دندان‌پزشک فشرده‌تر می‌چیند و ترک سیگار، در همین پرونده، بخشی از درمان است.

جرم‌گیری مینا را نازک نمی‌کند؟

نمی‌کند، و این رایج‌ترین نگرانی بی‌مورد است. آنچه از سطح دندان جدا می‌شود، رسوب سخت‌شده‌ی بزاق است که خودش جای نشستن پلاک تازه بوده و ابزار، مینا را نمی‌ساید. اگر پس از تمیزکردن، فاصله‌ای میان دو دندان افتاده به نظر برسد، آن حس از برداشتن رسوب و فروکش‌کردن ورم است، نه از رفتن تکیه‌گاه.

عمق جیبم زیاد اندازه گرفته شده؛ یعنی پریودنتیت دارم؟

نه، و اینجا عدد بدون زمینه گمراه می‌کند. وقتی بافت لثه پف‌کرده باشد، لبه‌ی آن بالاتر از جای همیشگی‌اش می‌ایستد و دهانه‌ی شیار را بلندتر نشان می‌دهد، بی‌آنکه استخوان جابه‌جا شده باشد. دندان‌پزشک جای لبه را با سطح استخوان مقایسه می‌کند و تصویربرداری را فقط در شک به رفتن تکیه‌گاه لازم می‌داند.

دیابت دارم؛ فاصله‌ی ویزیت دندان‌پزشکی‌ام فرق می‌کند؟

آری، چون ارتباط دو سر دارد. قند کنترل‌نشده، پاسخ بافت لثه را سنگین‌تر می‌کند و در مقابل، جیب‌های آلوده کنترل قند را دشوارتر می‌سازند. بنابراین برنامه‌ی این بیماران فشرده‌تر چیده می‌شود و سنجش دوباره‌ی عمق شیار نشان می‌دهد که پاسخ گرفته شده یا نه. تصمیم درباره‌ی هدف قند، با پزشک معالج است.

باردارم و لثه‌ام خونریزی تازه دارد؛ صبر کنم تا بعد از زایمان؟

نه. معاینه و برداشتن جرم در این دوره مجاز است و عقب انداختنش، التهاب را به هفته‌های پر‌خطرتر می‌برد. خونریزی تازه‌ای که در بارداری می‌آید اغلب فقط از نوسان هورمون است، اما همان پلاک، سوژه‌ی اصلی می‌ماند. برآمدگی‌های خونریز روی لثه باید دیده و درمان شوند و خیلی‌شان پس از زایمان خودبه‌خود فروکش می‌کند. گزینه‌ی بی‌حسی را دندان‌پزشک با نظر متخصص زنان می‌چیند.

دهان‌شویه‌ی ضدباکتری بخرم و لثه را درمان کنم؟

چنین درمانی وجود ندارد. مایع، لایه‌ی چسبیده را از سطح دندان جدا نمی‌کند و شست‌وشو بدون مسواک و نخ، فقط یک مرحله‌ی افزودنی است. استفاده‌ی طولانی هم لکه و تغییر حس چشایی می‌سازد. هر فرآورده‌ای که وعده‌ی ساختن دوباره‌ی استخوان فک بدهد، به‌خودی‌خود دلیلی برای بی‌اعتمادی است.

این نوشتار جای معاینه‌ی دندان‌پزشک، عمق‌سنجی لثه و تصمیم درمانی را نمی‌گیرد و فقط نشان می‌دهد خونریزی لثه کجا برگشت‌پذیر است و کجا نشانه‌ی رفتن تکیه‌گاه؛ درباره‌ی هر دارو، از جمله کاهنده‌ی بزاق یا ضدانعقاد، فقط با تجویزکننده تصمیم بگیرید.

منابع

• راهنمای فدراسیون اروپای پریودنتولوژی درباره‌ی پیشگیری و درمان التهاب لثه
• آکادمی پریودنتولوژی آمریکا، بخش طبقه‌بندی بیماری‌های لثه و پریودنتیت
• انجمن دندان‌پزشکی آمریکا، راهنمای مراقبت روزانه و تمیزکردن بین دندانی
• سازمان جهانی بهداشت، بخش سلامت دهان و بیماری‌های غیرواگیر
• انجمن پریودنتولوژی ایران
• انجمن دندان‌پزشکی ایران، راهنمای جرم‌گیری و مراقبت دوره‌ای
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای خدمات پیشگیرانه دهان و دندان