پارگی پرده صماخ گوش

پارگی پرده صماخ یعنی سوراخ شدن لایه‌ای نازک و کشیده که دهانه گوش بیرونی را از فضای میانی جدا می‌کند و با لرزیدن در برابر موج صدا، استخوانچه‌ها را به حرکت درمی‌آورد. یک سوراخ روی این پرده، دو آسیب هم‌زمان می‌زند: رساندن صدا به گوش میانی کم می‌شود و سد محافظ برداشته می‌گردد و آب و میکروب راهی به فضای میانی پیدا می‌کنند. خبر خوب این است که بخش بزرگ پارگی‌هایی که با ضربه یا شیء ایجاد می‌شوند، در چند هفته خودبه‌خود بسته می‌شوند و هیچ تصمیم جراحی، پیش از سپری شدن ۶ تا ۸ هفته منطقی نیست. کم‌شنوایی این پارگی از نوع رسانشی است و یعنی حلزون و عصب شنوایی سالم مانده‌اند؛ همین نکته، احتمال بازگشت شنوایی را پس از بسته شدن پرده واقعی می‌کند. میزان افت شنوایی تابع اندازه سوراخ، محل آن و وضعیت گوش میانی است و پرده‌ای که تنها ۲ میلی‌متر سوراخ دارد، می‌تواند شنوایی را نزدیک به طبیعی نگه دارد. پارگی گاهی پایان یک عفونت است، نه آغاز آن: چرکی که زیر فشار می‌ماند، پرده را می‌شکافد و آمدن ترشح، درد را ناگهانی آرام می‌کند.

پرده چگونه صدا را بالا می‌برد و سوراخ چه را خراب می‌کند

پرده سالم با یک نسبت سطحی کار می‌کند: سطح بزرگ آن، فشار را روی پنجره بیضوی متمرکز می‌کند و سوراخ، همین تمرکز را کم‌اثر و افت صدا را پایدار می‌سازد. اگر زنجیره استخوانچه نیز از ضربه یا عفونت طولانی آسیب ببیند یا قطع شود، افت شنوایی از اندازه سوراخ فراتر می‌رود و بستن پرده به‌تنهایی آن را برنمی‌گرداند. پرده سوراخ‌شده، راه آب استخر و مواد شوینده را باز می‌گذارد و گوش میانی بارها عفونت می‌کند؛ چرخه التهاب، لبه‌های سوراخ را ضخیم و پوسته‌ای می‌کند و بسته شدن خودبه‌خود را مسدود می‌سازد. موج فشاری انفجار و تغییر ناگهانی فشار در پرواز و شیرجه، پرده را به درون می‌راند و در شکل شدید، علاوه بر پارگی، استخوانچه‌ها را جابه‌جا و پنجره گرد را می‌شکند و همان‌جا کم‌شنوایی حسی و سرگیجه، در کنار هم ظاهر می‌شوند. در کلسترئاتوما، کیسه پوستی درون گوش میانی استخوان را می‌سایاند و پرده را از لبه می‌خورد؛ این سوراخ با هیچ قطره‌ای بسته نمی‌شود و تنها جراحی آن را متوقف می‌کند.

علت‌ها: از گوش‌پاک‌کن و کف دست تا ترقه و شیرجه

شیء و ضربه، دو علت آشنا

پاک کردن گوش با گوش‌پاک‌کن، خلال، سنجاق سر و کلید، شایع‌ترین علت پارگی در بزرگسال است و در همان لحظه درد تیز و وزوز می‌سازد. ضربه کف دست، مشت، برخورد توپ و چپ‌شدن سر روی گوش، هوای مجرا را مانند پمپ فشرده و پرده را می‌شکافند؛ در ورزش‌های رزمی و خوردن توپ به گوش، همین الگو بارها دیده می‌شود. در کودکان گذاشتن دانه، تکه اسفنج و قطعه اسباب‌بازی در مجرا، و همچنین عفونت حاد گوش میانی، دو مسیر اصلی پارگی‌اند؛ شرح آن عفونت و تب و درد گوش کودک در نوشتار عفونت گوش میانی (درد و تب کودک) آمده است.

فشار هوا، انفجار و شلیک نزدیک

سفر هوایی، فرود سریع، شیرجه و تفاوت فشار هوای بیرون و فضای میانی، پرده را می‌پاره؛ کسی که با سرماخوردگی یا آلرژی شدید شیرجه می‌رود، در بیش‌ترین خطر است. انفجار، ترقه و شلیک نزدیک، الگوی مشخصی دارند: پرده در مرکز یا پشت آن می‌پاره و چون موج فشاری هم از مجرا و هم از راه دهان و شیپور استاش می‌آید، آسیب گوش درونی همسایه همین صحنه است.

عفونت، بیماری مزمن و سوختگی

عفونت حاد گوش میانی، به‌ویژه درمان‌نشده پس از ۴۸ ساعت، با تجمع چرک پرده را می‌شکافد و ترشح خونی‌چرکی ظاهر می‌شود. بیماری مزمن گوش میانی با سوراخ ماندگار، سوختگی شیمیایی با قطره‌های تند و الکل‌دار، آسیب حرارتی، برش عمدی پرده برای گذاشتن لوله تهویه، و شکستگی استخوان شقیغه نیز در این فهرست می‌آیند.

نشانه‌ها: درد ناگهانی، وزوز و کلماتی که در همهمه گم می‌شوند

درد تیز یک‌طرفه با شروع ناگهانی و سپس وزوز و احساس پری گوش، نخست‌نشانه‌های پارگی ناشی از شیء یا ضربه‌اند. افت شنوایی بیشتر به این شکل گزارش می‌شود که صداها را می‌شنوم، ولی کلمات را درست نمی‌گیرم و بیمار در جمع‌های شلوغ، پشت سر هم سؤال تکرار می‌کند. ترشح می‌تواند خونی، آبکی یا چرکی باشد و چند قطره خون روی بالش پس از ضربه، نشانه‌ای است که بسیاری آن را جدی نمی‌گیرند. سرگیجه چرخشی و تهوع، به‌ویژه هنگام ورود آب یا هوای سرد به گوش میانی، دیده می‌شود و اغلب در ۲۴ ساعت و حداکثر تا ۲ روز فروکش می‌کند؛ اگر چرخشی بودن ادامه یافت، نوشتار سرگیجه و سبکی سر و نوشتار سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (BPPV)، مسیر بررسی را جدا می‌کنند. سرفه یا تهوع و درد هنگام تمیز کردن مجرا، بازتاب عصب واگ است و همان‌جا در مطب هم رخ می‌دهد. برخی پرده‌های سوراخ‌شده هیچ علامتی ندارند و در معاینه تصادفی دیده می‌شوند؛ در این حالت سوراخ با معاینه میکروسکوپی پرده دیدنی است و تیمپانومتری و شنوایی‌سنجی، سوراخ و اثرش را تأیید و اندازه می‌گیرند.

یک سوراخ کوچک، پیامد بزرگ در کلاس درس و جلسه کاری

با یک گوش سالم، درک گفتار در همهمه آسان است و با گوش سوراخ‌شده، کلاس درس و جلسه کاری و مهمانی خانوادگی به آزمون صبر تبدیل می‌شود. ممنوعیت شنا و ترس از آب حمام، سال‌ها برنامه زندگی فردی را که سوراخ ماندگار دارد تنظیم می‌کند. وزوز پایدار و احساس پری، بی‌خوابی و تحریک‌پذیری می‌سازند و گاهی اضطراب حاصل از آن‌ها بی‌درمان می‌ماند. در کودک، افت شنوایی یک‌طرفه روی یادگیری واژه و پیشرفت درسی اثر می‌گذارد و نخستین نشانه‌اش بی‌حوصلگی و برچسب بی‌توجهی است. کم‌شنوایی دوگوشه، حتی با سوراخ‌های کوچک، پیامد بزرگ‌تری دارد و فرد را زودتر به کمک شنیداری می‌رساند.

چه کسانی بیشتر در خطرند

کودکان، ورزشکاران تماسی، خلبانان و مهمانداران، شیرجه‌سواران، نیروهای نظامی و کارکنان صنعتی با سر و صدای ضربه‌ای، در بالاترین خطرند. سوراخی که ۳ ماه یا بیشتر باز مانده یا بارها ترشح کرده، خود مهم‌ترین عامل خطر عفونت‌های تکرارشونده و بزرگ‌تر شدن پارگی است. دیابت، نقص ایمنی و پیرگوشی، احتمال عفونت مکرر گوش میانی و آسیب ماندگار در پرده سوراخ‌شده را بالا می‌برند. ریختن خودسر قطره الکل‌دار، روغن گرم و پماد داخل گوش، روی پرده باز، پرخطرترین تصمیم خانگی است. تمیز کردن گوش در آرایشگاه‌ها و حمام‌های عمومی با اجسام فلزی تیز، یکی از راه‌های رایج پارگی و انتقال عفونت است و همان کاری که در نوشتار عفونت گوش بیرونی (گوش شناگر)، در نوشتارش به عنوان عامل خارش و تورم مجرا آمده است.

بررسی‌ها: از معاینه میکروسکوپی تا تیمپانومتری

معاینه میکروسکوپی پرده، نخست‌گام است و اندازه و محل سوراخ و نوع ترشح و وضعیت گوش مقابل ثبت می‌شود. شنوایی‌سنجی با مسیر هوایی و استخوانی، فاصله میان آن دو را می‌نمایاند و نوع رسانشی را از ترکیبی و حسی جدا می‌کند. تیمپانومتری با منحنی تخت و حجم مجرایی غیرطبیعی، سوراخ را تأیید می‌کند؛ این آزمون بی‌درد است و در کمتر از ۱۰ دقیقه انجام می‌شود. پزشک باید عصب صورت، استخوان ماستوئید و هوشیاری را هم بسنجد، چون پارگی یک گوش می‌تواند نشانه آسیب سر یا بیماری گسترده‌تر باشد. هر پارگی پس از ضربه سر با ترشح روشن و آبکی، ارزیابی فوری برای نشت مایع مغزی‌طنابی می‌خواهد و نباید آن را عفونت گوش دانست و قطره داد. ترشح مزمن یا بدبو، جست‌وجوی کلسترئاتوما را لازم می‌کند: توده صدفی در بخش بالای گوش میانی، فرورفتگی آن ناحیه و سی‌تی‌اسکن استخوان شقیغه، سه سرنخی‌اند که کار را جلو می‌برند. کشت ترشح و حساسیت‌سنجی، فقط در عفونت طولانی یا مقاوم گرفته می‌شود و به‌تنهایی تشخیص پارگی محسوب نمی‌شود.

درمان: صبر همراه پیگیری، وصله و تیمپانوپلاستی

در پارگی تازه و تمیز، درمان اصلی خشک نگه داشتن گوش و پیگیری است و داروی ضدعفونت فقط وقتی اضافه می‌شود که عفونت گوش میانی یا ترشح چرکی وجود داشته باشد و پزشک تصمیم بگیرد. عفونت فعال با تمیز کردن گوش زیر میکروسکوپ و قطره‌ای که برای پرده باز بی‌خطر دانسته شده درمان می‌شود و نوع و مدت آن را پزشک تعیین می‌کند، نه خود بیمار یا فروشنده داروخانه. برای سوراخ کوچک ماندگار، گذاشتن وصله کاغذی یا ژلاتینی روی لبه‌های سوراخ در مطب گزینه‌ای است که در برخی بیماران، یک مرحله جراحی را حذف می‌کند. وقتی سوراخ پس از ۳ ماه بسته نشده یا ترشح با بستن برنمی‌گردد، تیمپانوپلاستی با بافت خود فرد پیشنهاد می‌شود و موفقیت آن بالا ولی قطعی نیست. اگر زنجیره استخوانچه آسیب دیده باشد، بازگرداندن شنوایی ممکن است به عمل دوم و در مرحله‌ای جدا از بستن پرده نیاز داشته باشد. در کسی که پرده قابل بستن نیست ولی کم‌شنوایی زندگی‌اش را مختل کرده، کمک‌شنیداری و دستگاه استخوان‌رسان، راه غیرجراحی بازیافت شنوایی است.

موفقیت جراحی را عدد بگوییم، نه قول

در دست جراح باتجربه، ۸۵ تا ۹۵ درصد پرده‌ها پس از نخستین عمل بسته می‌مانند و همین عدد بالا هنوز تضمین قطعی نیست؛ در بخشی از بیماران، یک مرحله برای بازگرداندن شنیدن بس نیست و جراحی دوم لازم می‌شود.

اعدادی که مسیر را تعیین می‌کنند

حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد پارگی‌های کوچک و متوسط ناشی از تروما، در ۴ تا ۸ هفته نخست و بدون هرگونه جراحی بسته می‌شوند. سوراخ بزرگ‌تر از ۵ میلی‌متر، یا لبه‌هایی که به درون تا خورده‌اند، شانس بازنشودن خودبه‌خود را پایین می‌آورند و مهلت منطقی انتظار را تا ۳ ماه محدود می‌کنند. افت شنوایی یک پرده سوراخ، بیشتر ۱۰ تا ۳۰ دسی‌بل است و در سوراخ وسیع یا همراه با آسیب استخوانچه، تا حدود ۴۰ دسی‌بل می‌رسد. کنترل نخست اغلب ۲ هفته پس از آسیب است و ارزیابی نهایی با شنوایی‌سنجی در ۶ تا ۸ هفته انجام می‌شود. پس از تأیید بسته شدن پرده، شنا و حمام کردن معمولاً از هفته ششم و با اجازه پزشک ممکن می‌شود، نه زودتر. آسیب حلزون در حدود ۵ درصد پارگی‌های ساده دیده می‌شود، ولی در انفجار و ضربه سر، سهمش چند برابر می‌شود و بستن پرده، آن را برنمی‌گرداند.

مراقبت خانگی: آنچه تا بسته شدن پرده باید رعایت شود

• گوش را مطلق خشک نگه دارید: در حمام تکه پنبه آغشته به وازلین در دهانه مجرا بگذارید یا از کلاه حمام استفاده کنید و این کار را ۶ تا ۸ هفته ادامه دهید.
• تا تأیید بسته شدن پرده، شنا، جکوزی و شستن سر به عقب ممکن نیست و چکیدن آب داخل گوش، همان چیزی است که سوراخ را باز نگه می‌دارد.
• هیچ شیء وارد مجرا نکنید؛ نه گوش‌پاک‌کن، نه خلال، نه موچین و نه انگشت، و پوسته بیرونی را فقط با دستمال کاغذی دهانه مجرا پاک کنید.
• بدون تجویز پزشک قطره گوش نریزید و اگر پیش‌تر قطره‌ای مصرف کرده‌اید، نام و تاریخ آن را با خود به معاینه ببرید، چون بعضی قطره‌ها از پرده باز می‌گذرند و به گوش درونی آسیب می‌رسانند.
• بینی را محکم فین نکنید، هنگام عطسه دهان را باز بگذارید، تا ارزیابی پزشک پرواز را به تعویق بیندازید و از شیرجه پرهیز کنید.
• برای درد، انتخاب مسکن و مدت مصرفش را به پزشک یا داروساز بسپارید و از گذاشتن روغن، پیاز و سیر داخل گوش خودداری کنید.

اورژانس: همان روز، و با سرگیجه و استفراغ، همان ساعت

ترشح روشن و آبکی پس از ضربه سر، نشانه عفونت گوش نیست؛ خطر نشت مایع مغزی‌طنابی است و باید در همان روز با اورژانس ۱۱۵ به مرکز مجهز برسید. کاهش ناگهانی شنوایی همراه با سرگیجه شدید و استفراغ پس از ضربه یا انفجار، نشانه آسیب گوش درونی است و همان روز، و با استفراغ و سرگیجه شدید در همان ساعت با ۱۱۵، معاینه تخصصی می‌خواهد؛ تا فردا صبر نکنید. ضعف صورت در همان سمت گوش، پس از ضربه یا عفونت، یعنی عصب صورت در مجرای استخوانی تحت فشار است؛ با ۱۱۵ برسید، چون زمان، تصمیم جراحی را همان ساعت تعیین می‌کند. تب بالا با سفتی گردن و سردرد شدید و گیجی، در کسی که گوشش ترشح دارد، نشانه گسترش عفونت به پرده‌های مغز است و با ۱۱۵، اورژانس مغز و اعصاب را در همان ساعت می‌خواهد.

علائم هشداری که درمان خانگی را کنار می‌گذارند

• ترشح چرکی بدبو با فرورفتگی بخش بالای پرده، نشانه کلسترئاتوماست و با هیچ قطره‌ای درمان قطعی نمی‌شود
• سوراخی که پس از ۳ ماه بسته نشده، باید دوباره معاینه و شنوایی‌سنجی شود و درمان خانگی کنار گذاشته شود
• سرگیجه‌ای که هفته‌ها ادامه دارد، یا با سردرد و تاری دید همراه می‌شود، از یک پارگی ساده نیست
• درد شبانه شدید در گوش فرد دیابتی، همراه با ترشح، نشانه عفونت پیشرونده استخوانی است و اورژانس تخصصی می‌خواهد
• خونریزی بی‌وقفه از گوش پس از ضربه، همراه با کبودی پشت گوش یا کاهش هوشیاری، شکستگی قاعده جمجمه را مطرح می‌کند و با ۱۱۵ بررسی می‌شود

باورهای غلط که ترمیم را به خطر می‌اندازند

1. «هر سوراخ پرده باید جراحی شود.» سخن درست این است که بیشتر پارگی‌های تازه در چند هفته خودبه‌خود بسته می‌شوند و عمل فقط برای موارد ماندگار یا همراه با آسیب دیگر است.
2. «گوش باید سرنگ و شسته شود تا تمیز بماند.» این کار نه سوراخ را می‌بندد، بلکه میکروب و ذرات را به گوش میانی می‌رساند و گاهی پارگی را بزرگ‌تر می‌کند.
3. «با بسته شدن پرده، همه شنوایی برمی‌گردد.» اگر حلزون یا عصب شنوایی آسیب دیده باشد، بستن پرده آن بخش را برنمی‌گرداند و این دو مسئله از هم جدا هستند.
4. «قطره گوش برای هر گوشی بی‌ضرر است.» در پرده سوراخ‌شده، قطره‌های الکل‌دار و بعضی آنتی‌بیوتیک‌های گوش می‌توانند به گوش درونی آسیب برسانند.
5. «شمع گوش (کندل گوش)، موم و عفونت را بیرون می‌آورد.» در عمل، این‌ها و شست‌وشوی خانگی، جزو علت‌های سوختگی مجرا و پارگی تازه‌اند و نقشی در ترمیم پرده ندارند.
6. «گوش بدون گوش‌پاک‌کن تمیز نمی‌شود.» فیزیولوژی مخالف این سخن است، چون پرده خودش پوسته را به بیرون هل می‌دهد و مجرا خودتمیزشونده است.

در ایران: بافت پیوند، هزینه و ارجاع

در ایران بستن پرده صماخ با بافت خود فرد انجام می‌شود، اغلب از لایه ماهیچه شقیغه یا غضروف برآمدگی جلوی گوش، و همین نیاز به بانک بافت را حذف می‌کند. جراحی تیمپانوپلاستی در بیمارستان‌های دانشگاهی و بخش خصوصی هر دو در دسترس است و تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی در هزینه آن چندبرابر است. حمایت خیریه‌ای می‌تواند هزینه عمل پیوند پرده و شنوایی‌سنجی را برای بیماران بی‌بضاعت پوشش دهد؛ پرس‌وجو درباره‌ی شرایطش را پیش از تعیین تاریخ عمل انجام دهید. در شهرهای کوچک، معاینه میکروسکوپی و شنوایی‌سنجی ممکن است به مرکز استان ارجاع بخواهد و این تأخیر، درمان ترشح مزمن را عقب می‌اندازد. بسیاری از بیماران پیش از مراجعه، قطره گوش بدون نسخه یا داروی مانده از تجویز پیشین را مصرف کرده‌اند و همین، تفسیر ترشح را سخت می‌کند؛ هرچه در گوش ریخته‌اید را به پزشک بگویید. اگر داستان آسیب با آنچه روی پرده دیده می‌شود نمی‌خواند، به‌ویژه در کودک با پارگی بارها تکرارشونده، احتمال آزار جسمی باید مطرح و با اورژانس اجتماعی ۱۲۳ هماهنگ شود.

جمع‌بندی اعداد کلیدی پارگی پرده صماخ

پرسش‌های پرتکرار

توپ خورد به گوش دخترم و چند قطره خون آمد؛ تا فردا صبر کنم؟

خیر. همین چند قطره روی بالش را باید همان روز دید، چون شروع افت شنوایی و سرگیجه چرخشی، احتمال آسیب گوش درونی را مطرح می‌کند و پرونده، معاینه تخصصی همان روز می‌خواهد.

پرده بسته شد ولی هنوز در مهمانی بد می‌شنوم؛ طبیعی است؟

بله، و دو علت دارد: کم‌شنوایی حسی، که با بستن پرده برنمی‌گردد، و آسیب زنجیره استخوانچه، که گاه مرحله دوم جراحی می‌خواهد. تفکیک این دو، کار شنوایی‌سنجی با مسیر هوایی و استخوانی است.

هفته بعد پرواز دارم؛ سوار شوم یا نه؟

تا ارزیابی پزشک، پرواز را به تعویق بیندازید. تفاوت فشار هوای بیرون و فضای میانی، روی پرده‌ای که هنوز باز است، می‌تواند درد و افت شنوایی را بدتر کند.

برای تمیزی، مجرا را سرنگ کنم یا شمع بگذارم؟

هیچ‌کدام. هر دو، روی پرده باز، خطر سوختگی مجرا و بزرگ‌تر شدن سوراخ می‌آورند؛ تمیز کردن مجرا، کار مطب و زیر میکروسکوپ است.

به جای عمل، سمعک بگیرم؟

گاهی بله. اگر گزینه‌ی پوششی برای این وضعیت مناسب باشد، نوع و زمانش را متخصص تعیین می‌کند و در ترشح ماندگار یا کلسترئاتوما، سمعک، جای جراحی را نمی‌گیرد.

هزینه پیوند پرده برای خانواده‌ای که توان ندارد چیست؟

هزینه در بخش دولتی بسیار پایین‌تر از بخش خصوصی است و خیریه امید می‌تواند بخشی از بار آن را برای خانواده بی‌بضاعت تأمین کند؛ شرایطش را در همان ویزیت بپرسید.

این نوشتار برای شناخت پارگی پرده صماخ، مرز ترمیم خودبه‌خود با جراحی، و مراقبت از گوش تا بسته شدن پرده است و جای معاینه‌ی پزشک و دیدن مستقیم پرده را نمی‌گیرد؛ قطره گوش، مسکن و تصمیم عمل، تنها با نظر پزشک و داروساز است. در ترشح روشن و آبکی پس از ضربه سر، در کاهش ناگهانی شنوایی همراه سرگیجه شدید و استفراغ، و در ضعف صورت، همان روز و گاه همان ساعت با ۱۱۵ به اورژانس برسید و تا فردا صبر نکنید.

منابع

• راهنمای بالینی آکادمی جراحی سر و گردن و گوش، حلق و بینی آمریکا درباره‌ی پرده صماخ سوراخ‌شده
• انجمن گوش‌وپزشکی و جراحی پایه جمجمه آمریکا، بخش تیمپانوپلاستی و کلسترئاتوما
• مؤسسه‌ی ملی سلامت و تعالی بالینی بریتانیا، راهنمای کم‌شنوایی و ترشح گوش
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای خدمات شنوایی‌سنجی و اورژانس گوش
• انجمن گوش‌وپزشکی ایران و انجمن شنوایی‌سنجی ایران
• همچنین بخوانید: عفونت گوش بیرونی (گوش شناگر) و عفونت گوش میانی (درد و تب کودک)